Недоразвитие на долната челюст (микрогения, ретрогнатия): причини, симптоми, диагноза, лечение

Вродената пълна липса на долната челюст или отделните ѝ фрагменти, както и „двойна“ челюст, са изключително редки в практиката. Обикновено хирургът се сблъсква или с недоразвитие, или с прекомерно развитие на долната челюст, т.е. микрогения или прогения.

Разпространението и тежестта на тези деформации при различните пациенти варират значително. Те могат да бъдат тотални, субтотални, частични; симетрични (двустранни) и асиметрични. Следователно, при анализа на деформацията на долната челюст в нашата клиника се предлага да се разграничат нейните компоненти: микрорамия (скъсяване на челюстния клон), микрободия (скъсяване на тялото на челюстта), както и макрорамиго и макрободия. Това ни позволява точно да определим същността на деформациите и целенасочено да уточним плана на лечение.

Диагностичните признаци и лечението на тези деформации са подробно проучени и описани от В. Ф. Рудко, А. Т. Титова и др. В. Ф. Рудко посочва, че при диагностициране на недоразвитието на долната челюст човек трябва да се ръководи от три основни критерия: външни прояви на деформация, състояние на захапката и рентгенологични прояви.

Вродената едностранна микрогения обикновено се комбинира с недоразвитие на цялата половина на лицето, макростомия и др., а при микрогения, придобита в ранна детска възраст, първичното скъсяване на челюстта се комбинира с вторични деформации на съседни здрави части на лицето.

Симптоми на недоразвитие на долната челюст (микрогнатия, ретрогнатия)

При комбинирани деформации на челюстите според типа микрогения могат да се наблюдават патологични промени в УНГ органите под формата на девиация на носна преграда, хроничен ринит и намалено обоняние.

Най-значимите промени във външното ухо се наблюдават при вродена микрогения. Такива пациенти понякога имат напълно липсваща ушна мида и външен слухов канал, нарушена проходимост на слуховата (евстахиевата) тръба, адхезивен или хроничен гноен отит, значително увреждане на слуха и индивидуални показатели на функцията на външното дишане (намален волт-осезателен обем и повишен волт-осезателен обем).

Лечение на недоразвитие на долната челюст (микрогнатия, ретрогнатия)

Недоразвитието на долната челюст може да се лекува хирургично само след като лекарят се е уверил, че ортодонтското лечение не може да даде желания резултат. Следователно, още преди хоспитализацията на пациента е необходимо да се консултира с висококвалифициран ортодонт. В този случай е необходимо, първо, да се установи степента на функционалните и козметични нарушения, за да се сравни със степента на винаги неизбежния хирургичен риск и очаквания ефект от планираната хирургична интервенция. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при всички реконструктивни операции в лицево-челюстната област.

Второ, необходимо е да се определи оптималното време за планираната интервенция. В това отношение мненията на учените са съвсем ясни. Например, А. А. Лимберг препоръчва ранни интервенции в случай на недоразвитие на долната челюст.

В. Ф. Рудко правилно смята, че ранната корекция на формата на челюстта позволява решаването на следните проблеми:

1. създаване на условия за по-правилния му по-нататъшен растеж;
2. предотвратяване на развитието на вторична деформация на горната челюст и цялата лицева част на черепа;
3. елиминиране на съществуващ козметичен дефект на лицето. Ако недоразвитието на долната челюст е комбинирано с анкилоза на темпоромандибуларната става, хирургът трябва едновременно да елиминира микрогенията и анкилозата.

Съществуват различни методи за хирургично лечение на недоразвитието на долната челюст. В някои случаи хирургичните интервенции се извършват под формата на изместване на цялата долна челюст напред чрез поставяне на парче ребреен хрущял между задния ръб на ставната глава и предния ръб на костния издатък при външния слухов канал; ако ретрогнатията е комбинирана с деформираща артроза, В. Хайс (1957) поставя ставен диск зад ставната глава, без да уврежда дисковата връзка.

За съжаление, такъв ретрокондиларен спейсър (хрущял, диск) може да наруши функцията на ставата и в крайна сметка да причини възпаление на цялата става и нейната анкилоза. Това не ни дава основание да препоръчаме подобна интервенция. По-обещаващ вариант може да бъде удължаването на целия алвеоларен процес според О. Хофер (1942) или Х. Коле (1959).

Често се използват операции, способни да удължат тялото на долната челюст: по метода на Г. Айзелсперг (1913), М. Грейр (1913), П. Гад (1910), В. Касанджиан (1924) или други интервенции, които едновременно решават два проблема: удължаване на тялото на долната челюст и елиминиране на отворената (или обратната) захапка.

За съжаление, всички те са свързани с неизбежна дисекция на лигавицата на венеца и следователно с инфекция на дисецираната костна тъкан, възможност за развитие на следоперативен остеомиелит и непредсказуем изход. Следователно, те могат да се провеждат само „под прикритието“ на ефективна антибактериална профилактика преди и след операцията.

В тази връзка по-малко „заплашителни“ са операциите на клона на челюстта, но извършвани чрез субмандибуларен достъп, т.е. екстраорално: остеотомия по В. Блеър (1920), А.А. Лимберг (1924), А. Линдеман (1922), Г. Пертес (1958), М. Васмунд (1953). Г. Пертес, Е. Склосман (1958), А.И. Евдокимов (1959), А. Смит (1953) (фиг. 277).

По-нататъшно развитие на идеята за интервенции върху клоновете на долната челюст се открива в трудовете на В. Калдвел, У. Аморал (1960), Х. Обвегесер (1960). Дал Понт (1961; фиг. 276, 279), както и в трудове по този проблем през 1961-1996 г.: К. Тома (1961), К. Чистенсен (1962), В. Конверс (1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачев (1977, 1984), А. Г. Кац (1981, 1984) и др.

Екстраоралният достъп има и съществени недостатъци: възможност за нараняване на клоните на лицевия нерв, клоните на външната каротидна артерия, паренхима на паротидната слюнчена жлеза; оставяне на „следа“ от операцията - белег върху кожата. Поради това, през последните години операциите на клоновете все по-често се извършват чрез интраорален достъп, но на фона на изучаване (преди операцията) на чувствителността на устната микрофлора към антибиотици и въвеждане на най-подходящите от тях непосредствено преди и след операцията.

М. М. Соловьов. В. Н. Тризубов и др. (1991) при мезиална захапка, когато празнината по сагиталната линия между централните резци достигне 10 мм или повече, за да се нормализира захапката, се извършва едновременно интервенция на двете челюсти - хоризонтална остеотомия на горната челюст и двустранна остеотомия в областта на клоновете на долната челюст с последващото им противоположно движение. Смятаме, че това може да се направи при две абсолютно необходими условия: липса на индикатори за намаляване на общата съпротива на тялото (фонови заболявания) у пациента и наличие на не само богат опит у хирурга, но и всички необходими инструменти, така че операцията да се извърши във възможно най-кратки срокове, с минимална кръвозагуба на пациента, на фона на високопрофесионална анестезиологична поддръжка за такава травматична операция, по време на която ще реагират всичките 12 двойки черепномозъчни нерви. В този случай е препоръчително да се използват най-щадящите техники за остеотомия.

В случай на комбинация от микрогения с анкилоза на темпоромандибуларната става, клонът на долната челюст се удължава едновременно и ставната глава се формира с помощта на лиофилизирана костна кост или автотрансплантат - короноидния израстък, метатарзалната кост с метатарзофалангеалната става или реброто.

През последните години често се използват и ендопротези, изработени от тантал или титан и др.

Различни дефекти само в областта на брадичката могат да бъдат елиминирани по метода на Х. Обвегесер, В. Конверс, Д. Смит, като се използва кост, взета от областта на брадичката или тялото на челюстта, пластмасов имплант, натрошен хрущял, Филатов ствол, мазнини и др.

Ако захапката на пациента не е нарушена, е възможно да се ограничи до отстраняване на издатината на брадичката от недоразвитата страна и преместване на кожно-мускулния клап в желаната посока; за съжаление, при пациенти под 15-16 години подобна операция не постига желания резултат: след 2 години се разкрива известно сплескване на здравата страна (поради продължаващия ѝ растеж и изоставането в развитието на противоположната страна), което след това изисква корекция.

Хирургичната интервенция често се допълва с ортодонтско и ортопедично лечение.

За да се предотвратят различни грешки и усложнения по време на операции за недоразвитие на долната челюст, трябва да се спазват следните препоръки.

1. След задълбочен анализ на всички резултати, получени по време на прегледа на пациента (анамнеза, палпация, лабораторни изследвания, панорамна рентгенография, томография и др.), е необходимо да се изготви обоснован и ясно формулиран план за лечение, като се вземат предвид възрастта и пола на пациента, общото му състояние, степента на деформация на долната челюст и съседните области на лицето.
2. Ако пациентът е над 15 години и скъсяването на долната челюст не надвишава 1 см, при липса на изпъкналост на горната челюст и запазване на захапката, контурната пластична хирургия трябва да се ограничи.
3. Ако долната челюст е скъсена с повече от 1 см, което причинява външно обезобразяване на лицето и малоклузия, е необходимо да се коригира положението на долната челюст (на всяка възраст), а след това да се извърши контурна пластична хирургия и ортодонтска корекция на захапката.
4. Удължаването на челюстното тяло чрез костна присадка трябва да се извършва след завършване на основния период на формиране на лицевата част на черепа, т.е. при деца над 12-13 години.
5. Ако е необходимо удължаване на долната челюст, трябва да се отговори на следните въпроси:
   • Коя част от челюстта трябва да бъде удължена?
   • Достатъчно ли е да се направи пластична остеотомия за това или ще е необходима костна трансплантация?
   • Какъв ще бъде източникът на трансплантацията (авто-, ксено-, алографт)?
   • Ще има ли връзка между раната и устната кухина по време на операцията? Ще е необходима ли антибактериална терапия?
   • Каква е микрофлората на устната кухина и към кои антибиотици е най-чувствителна?
   • Как ще бъдат обездвижени долната челюст и трансплантатът след операцията?
   • Как ще бъде хранен пациентът и на каква диета ще бъде (чаша за пиене, лъжичка на Несмеянов и др.)?
   • Какъв вид облекчаване на болката е оптимален за този пациент?
   • Кой точно ще осигури индивидуални грижи и хранене за пациента през първите дни след операцията?

Хоризонтална остеотомия на челюстния клон

По-добре е хоризонталната остеотомия на челюстния клон да се извърши през вертикален интраорален разрез пред него. Фрагментите на клона могат да се закрепят с полиамидна нишка или хромиран кетгут. През последните години хирурзите почти никога не използват вертикална остеотомия на челюстния клон.

Стъпкова остеотомия на тялото на челюстта

Стъпковата остеотомия на тялото на челюстта може да се извърши чрез интраорален подход, като се избягват външни разрези, евентуално нараняване на маргиналния клон на долната челюст на лицевия нерв и забележимо следоперативно белези по кожата.

Това е доста травматична и сложна операция, така че трябва да се извърши от опитен хирург.

Вертикална остеотомия на тялото на челюстта

Вертикалната остеотомия на челюстното тяло (с последваща остеопластика) се извършва най-добре непосредствено зад зъбната дъга, където лигавицата, покриваща ретромоларната област и предния ръб на клона, е достатъчно подвижна и лесно се отделя. Това избягва комуникацията на раната с устната кухина. За укрепване на костния фиданка може да се използва хромиран (дълготраен) кетгут № 6-8, а за фиксиране на отделените фрагменти - зъбни телени шини с кукички за междучелюстно закрепване или титаниеви мини-пластини.

Вертикална L-образна остеотомия на рамуса и тялото на челюстта

Вертикалната L-образна остеотомия започва в областта на предния отдел на челюстния клон на нивото на мандибуларния отвор, след което се спуска надолу по проекцията на мандибуларния канал и дисектира подлежащия отдел на клона и ъгъла на челюстта на предни и задни фрагменти, а в случай на интервенция върху тялото на челюстта - на горни и долни; на нивото на втория премолар или първия молар, линията на дисекция се завърта надолу и се довежда до долния ръб на челюстта. Подобна интервенция се извършва и от противоположната страна. След това брадичката се издърпва напред до необходимото ниво и след пробиване на отвори над и под линията на разреза на тялото на челюстта, фрагментите ѝ се свързват със стоманена тел, полиамидна нишка или дълготраен неабсорбиращ се кетгут.

Артропластика с двойно или тройно деепидермизиран кожен ламбо по Ю. И. Вернадски

Артропластиката с помощта на двоен или троен деепидермизиран кожен клап според Ю. И. Вернадски е показана само в случаи на относително леко (до 5 мм) недоразвитие на челюстта поради анкилоза.

Междукостна подложка от Филатовото стъбло според А. А. Лимберг

Интеросеалната подложка, изработена от стъблото на Филатов според А. А. Лимберг, изисква многоетапно хирургично лечение, така че е по-добре да не се използва, особено при деца и отслабени възрастни.

Ако е необходимо по-значително придвижване напред на челюстния клон, е по-добре да се използва костна или костно-хрущялна присадка вместо мекотъканни подложки.

Козметичната и функционална ефективност на операциите (при микрогения и анкилоза) с помощта на костно-пластична трансплантация е значително по-висока дори в дългосрочен план.

Възстановяване на челюстния клон чрез свободна трансплантация на автоложно ребро със създаване на става в областта на люспите на темпоралната кост според А. Т. Титова

Операцията е показана в случаи на микрогения, причинена от синдром на бранхиалната дъга II или остеомиелитично разрушаване на челюстния клон в детска възраст.

След изолиране на останалата част от челюстния клон от белеговата тъкан (ако има такава), короноидният израстък се пресича хоризонтално, клонът се спуска надолу и челюстта се придвижва напред, докато брадичката заеме правилната позиция.

В областта на венечния израстък се създава джоб със сляпо дъно с помощта на меки тъкани. За да се създаде легло за поставяне на авторебрената присадка (с хрущялната ѝ част нагоре), меките тъкани в областта на субвеноидната ямка на темпоралната кост между зигоматичния израстък и люспите на темпоралната кост се наслояват.

Костният край на фиданката се поставя върху ъгъла на челюстта, предварително лишена от кортикалната костна пластинка, и се зашива. Раната се зашива слой по слой, след което се поставя костна скоба за разтягане на челюстта за 10-12 дни (ако има дистанционер между зъбите) и се изработва шина на М. М. Ванкевич.

При тази форма на микрогения може да се използва и артропластика по В. С. Йовчев.

След остеопластика за микрогения, пациентът трябва да бъде насочен към ортодонт или ортопед за коригиране на захапката.

Резултати и усложнения от лечението на недоразвитието на долната челюст (микрогения, ретрогнатия)

Според наличните данни, приживяване след контурна пластична хирургия със смачкан автохрущял се наблюдава при 98,4% от пациентите, а възстановяване на естествените контури на лицето или максимален козметичен ефект се постига при 80,5% от пациентите.

При имплантиране на автодермални подкожни трансплантати и ксеногенни протеинови мембрани, козметичният ефект в непосредствения период (1-2 години) след операцията е задоволителен, но постепенно намалява поради резорбцията на трансплантата и неадекватното му заместване със съединителна тъкан.

След хирургично удължаване на челюстта, усложнения се появяват средно при 20% от пациентите под формата на секвестиране на краищата на долните челюстни сегменти, некроза на целия или част от разсада. Причината за тези усложнения е инфекция на ложето на разсада поради перфорация на устната лигавица при оголване на краищата на костния дефект и преместването му в правилната позиция.

Превенция на усложнения от недоразвитие на долната челюст (микрогнатия, ретрогнатия)

Превенцията на възпалителни усложнения се състои в целенасочена антибактериална терапия, започваща от първите часове след операцията.