Бъбречна венозна хипертония

Реналната венозна хипертония е повишено налягане в системата на бъбречните вени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини бъбречна венозна хипертония

Честотата на бъбречната венозна хипертония е свързана със съдови бъбречни аномалии и други патологични състояния, които водят до обструкция на венозния отток от бъбрека.

Най-честата причина за бъбречна венозна хипертония е аортомезентериалната "пинсета". От чисто венозните съдови аномалии, бъбречната венозна хипертония най-често се причинява от пръстеновидната лява бъбречна вена (17% от случаите), ретроаортната лява бъбречна вена (3%). Изключително редки причини са вродената липса на перикавалната част на бъбречната вена и нейната вродена стеноза. Бъбречната венозна хипертония води до застой в бъбрека, появяват се протеинурия, микро- или макрохематурия. Варикоцеле също показва бъбречна венозна хипертония. Понякога, на фона на застой в бъбрека, се наблюдава повишаване на образуването на ренин и възниква артериална хипертония с нефрогенен характер.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Въз основа на резултатите от бъбречни флеботонометрични и флебографски изследвания, проведени при пациенти с артериално нормотония и хипертония с бъбречен и небъбречен генезис, е предложена следната концепция за механизмите на бъбречна венозна хипертония.

Венозната хемодинамика на бъбреците се определя от артериалния приток към бъбрека и състоянието на венозния отток в посока от бъбрека към сърцето. Нарушеният отток през бъбречната вена в резултат на стесняване на лумена на венозния ствол или негов клон води до застойна бъбречна венозна хипертония. Това е механизмът на повишено венозно налягане в бъбрека при нефроптоза, тромбоза на бъбречната вена, компресия от анормални артериални стволове, белегова тъкан и др.

Всяка обструкция от динамичен или органичен характер, която нарушава оттока през долната куха вена над сливането на бъбречните вени (сърдечна недостатъчност, компресия на долната куха вена от фиброзни лобове на черния дроб, мембранозна или цикатрична оклузия на долната куха вена на нивото на черния дроб или диафрагмата, тромбоза на долната куха вена и др.), води до хипертония в системата на долната куха вена и може да причини венозен застой и в двата бъбрека. Тази форма на бъбречна хипертония се определя изцяло от условията на венозен отток от бъбрека.

Системната артериална хипертония е характеризирана със съвсем различен механизъм на повишаване на венозното налягане в бъбреците. Той се основава на анатомичните и функционални особености на бъбречното съдово легло. Високото налягане в бъбречната артерия при системна артериална хипертония, повишеният тонус на симпатоадреналната система, причиняващ вазоконстрикция в кората, повишеният медуларен бъбречен кръвоток, гъвкавостта на артериовенозното шунтиране, осигуряващо приемането на голяма маса кръв от венозната мрежа при условия на повишеното ѝ артериално доставяне, са основните елементи на патогенезата на повишеното венозно налягане и в двата бъбрека на пациенти с неренална артериална хипертония, както и в контралатералния непокътнат бъбрек при пациенти с нефрогенна артериална хипертония. Когато част от бъбречната кръв се изхвърли чрез късо съединение в дъговидните вени или преминаване към негломеруларния път на кръвообращение, се създава много по-малко съпротивление на кръвния поток, отколкото при циркулация през гломерулната съдова мрежа. За бъбреците това е компенсаторно-адаптивен механизъм, който осигурява защита на гломерулите от разрушителното налягане на артериалната кръв.

Общата венозна хипертония при пациенти със системна артериална хипертония, като например нефрогенна хипертония, също играе определена роля за повишаване на венозното налягане в бъбреците.

Както показват проучванията, венозното налягане в бъбреците на пациенти с артериална хипертония зависи от нивото на системното артериално налягане по време на бъбречната флеботонометрия. В преходния стадий на артериалната хипертония, колебанията в артериалното налягане съответстват на интермитентна бъбречна венозна хипертония. Тази форма на бъбречна венозна хипертония е вторична на системната артериална хипертония. Това е компенсаторно-адаптивна реакция на бъбречното съдово легло към артериалната перфузия на органа под повишено налягане. Този тип хипертония се обозначава с термина „вторична бъбречна венозна хипертония със системен артериален генезис“.

Ако при системна артериална хипертония венозното налягане в бъбреците се повишава под действието на физиологичните маневриращи механизми на бъбречния кръвоток, то при вродени или придобити артериовенозни фистули, причиняващи преструктуриране на съдовата архитектура на бъбрека, налягането в бъбречното венозно легло се увеличава поради маневриране на кръвния поток по патологични артериовенозни комуникации. Кръвта от артериалното легло се изхвърля във венозното легло под необичайно за вените налягане. Развива се така наречената фистулна бъбречна венозна хипертония - вторична бъбречна венозна хипертония с локален артериален генезис.

Патологичният процес в бъбрека води до сложни промени във вътрешноорганната хемодинамика, генерирайки комбинирани нарушения на бъбречното венозно кръвообращение. Възникват смесени форми на бъбречна венозна хипертония, в механизма на които участват както локални фактори, така и общи, съществуващи преди заболяването или възникнали във връзка с него.

[ 12 ], [ 13 ]

Симптоми бъбречна венозна хипертония

Симптомите на бъбречна венозна хипертония зависят от състоянията, които възникват в резултат на това урологично заболяване.

При варикоцеле пациентите се оплакват от обемно образувание, подуване на половината от скротума, съответстващо на засегнатата страна. Възможни са оплаквания от тягостна болка. Често единственото оплакване е безплодие. При жени с разширени вени на яйчника са възможни менструални нарушения.

Хематурията при бъбречна венозна хипертония може да бъде с различна интензивност и характер. Най-често се наблюдава безболезнена хематурия, възникваща без провокация (особено при наличие на артериовенозна фистула) или по време на физическо натоварване. Интензивната хематурия може да бъде съпроводена с образуване на кръвни съсиреци с форма на червей. Преминаването на съсиреци може да провокира класическа бъбречна колика.

При остра тромбоза на бъбречната вена се появява болка в проекцията на засегнатия бъбрек и хематурия.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на няколко ситуации, при които може да се подозира бъбречна венозна хипертония с висока степен на вероятност.

Типична ситуация е, когато при наглед здрав, атлетичен тийнейджър с варикоцеле по време на медицински преглед или амбулаторно изследване преди планирано хирургично лечение се установи лека протеинурия от 600-800 mg/l (обикновено не повече от 1 g/ден). На такъв пациент, въпреки пълната липса на характерни клинични прояви, обикновено се поставя диагноза „нефрит?“ и се предлага стационарен преглед. Протеинурията при стационарно лечение се оказва значително по-малка или липсва напълно, което налага диагнозата да бъде отхвърлена. Описаното състояние лесно се обяснява с факта, че протеинурията при лека бъбречна венозна хипертония е строго свързана с физическата активност, която увеличава бъбречния лимфоток и причинява повишаване на налягането в системата на бъбречните вени, в резултат на което се наблюдава протеинурия, а понякога и хематурия. Стационарното лечение обикновено принуждава активния тийнейджър да лежи повече, отколкото да се движи. Варикоцеле при такива пациенти съществува от детството и прогресира много бавно.

Варикоцеле, което се появява в зряла възраст, особено отдясно, и прогресира бързо, е силно подозрително за бъбречна венозна хипертония поради компресия на бъбречната вена от бъбречен или ретроперитонеален тумор.

Рецидивираща хематурия, често без видима причина, при дете в предучилищна възраст или при лице, което наскоро е претърпяло тежка лумбална травма, предполага бъбречна артериовенозна фистула.

Появата на болка в проекцията на бъбрека и хематурия при пациент с тежък нефротичен синдром, еритремия или декомпенсирана кръвоносна недостатъчност, освен най-честата причина - бъбречна колика - изисква изключване на тромбоза на бъбречната вена. Вероятността от тромбоза на бъбречната вена се увеличава на фона на вече развита тромбоза на вени с друга локализация. Струва си да се обърне внимание на протеинурията: значителната протеинурия не е характерна за бъбречната колика, но е естествена при тромбоза на бъбречната вена.

Наличието и тежестта на варикоцеле могат лесно да се определят чрез палпация.

Тежестта на хематурията и наличието и формата на кръвни съсиреци в урината се оценяват визуално.

Форми

Венозната бъбречна хипертония се разделя на четири групи според характеристиките на патогенезата.

• Застойна бъбречна венозна хипертония, свързана с нарушен отток на кръв през бъбречната вена поради намаляване на нейния лумен при следните състояния:
  • аномалии в развитието на кръвоносните съдове - аортомезентериални "пинсети" (най-често срещаната аномалия), пръстеновидна лява бъбречна вена, ретроаортна лява бъбречна вена, вродена липса на перикавалната част на бъбречната вена, вродена стеноза на бъбречната вена и др.;
  • компресия на бъбречната вена от тумор, белези или организиран хематом;
  • нефроптоза;
  • тромбоза на бъбречната вена.
• Фистуларна ренална венозна хипертония, произтичаща от образуването на артериовенозни фистули при следните състояния:
• съдови аномалии в развитието (най-честата причина);
• тумори на бъбреците;
• увреждания на бъбреците.
• при неренална артериална хипертония (двустранна);
• при бъбречна артериална хипертония, причинена от едностранно увреждане на контралатералния бъбрек.
• Вторична бъбречна венозна хипертония със системен артериален генезис:
• Смесена форма на бъбречна венозна хипертония.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика бъбречна венозна хипертония

Лабораторна диагностика на бъбречна венозна хипертония

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Общ анализ на урината

Типична е протеинурията от 300 до 600 мг/л, може да се появи малък брой цилиндри. Хематурията може да бъде с всякаква степен на тежест - от незначителна еритроцитурия до обилно кървене.

Еритроцитите не преминават през гломерулния филтър, така че се описват като непроменени. При бъбречна венозна хипертония реабсорбцията страда малко.

Определяне на дневна протеинурия

По-информативен за оценка на екскрецията на протеини, отколкото общия анализ на урината. Типичната протеинурия не надвишава 1000 mg/ден, като се увеличава с интензивна физическа активност. При тромбоза на бъбречната вена протеинурията може да бъде с всякаква тежест, включително нефротични нива.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Провокативни тестове

За диагностициране на бъбречна венозна хипертония, определянето на протеинурията е по-чувствителен диагностичен метод от определянето на еритроцитурия. Това се дължи на факта, че един от основните механизми на протеинурията при бъбречна венозна хипертония е повишаване на интрагломерулното налягане, докато за образуване на изразена хематурия е необходим съдов дефект. Очевидно е, че няма да има протеинурия, ако бъбречната венозна хипертония е напълно компенсирана по време на анализа, например чрез изхвърляне на кръв в тестикуларната вена. Това диктува необходимостта от провокативни тестове, които създават условия.

За декомпенсация на бъбречното кръвообращение.

• Маршируващ тест. Общ анализ на урината се извършва преди и след физическа активност. Появата или увеличаването на протеинурията или хематурията показва бъбречна венозна хипертония. Тестът е лесен за провеждане, но резултатите от него са доста трудни за интерпретиране, тъй като физическата активност в повечето случаи се дозира формално или изобщо не се дозира, а поносимостта ѝ силно зависи от физическата подготовка на организма.
• В спорни случаи се провежда допаминов тест. Лекарството се прилага като постоянна инфузия със скорост 1,5 мкг/(кг x мин) в продължение на 2 часа. Такава малка доза допамин не променя системната хемодинамика, но увеличава бъбречния кръвоток и увеличава SCF с 10-15% (нормално). Ако оттокът на кръв през бъбречната вена е нарушен, увеличеният бъбречен кръвоток може да доведе до поява или увеличаване на протеинурия или дори хематурия. Необходима е коагулограма възможно най-скоро, за да се оцени системата за кръвосъсирване. Без коагулограма, прилагането на антикоагуланти или хемостатични лекарства е силно нежелателно.

Инструментална диагностика на бъбречна венозна хипертония

Цистоскопия

Хематурията с неясна етиология е индикация за цистоскопия. Отделянето на оцветена с кръв урина през един от уретерите позволява да се определи страната на лезията, както и ясно да се изключи гломерулонефрит.

[ 34 ]

Ултразвуково изследване на бъбреците с доплерография

Позволява да се оцени състоянието на бъбреците и главните бъбречни съдове. Изследването е особено показано при съмнение за тромбоза на бъбречните съдове. Понякога доплерографията може да открие артериовенозна фистула.

Радиоизотопна ренография и динамична нефросцинтиграфия

Тези изследвания се провеждат, за да се оцени симетрията на нефропатията. Бъбречната венозна хипертония се характеризира с асиметрично увреждане, докато при имунните нефропатии тя винаги е симетрична.

Селективна бъбречна венография

Основният диагностичен метод, който позволява надеждно да се определи естеството и степента на увреждане на бъбречните вени.

Флеботонометрия

Изследването се извършва по време на ангиография. Методът позволява да се оцени хемодинамичната значимост на откритите промени.

Показания за консултация с други специалисти

На всички лица със съмнение за бъбречна венозна хипертония се препоръчва консултация с уролог (ако няма такъв, съдов хирург) и рентгенолог - специалист по ангиография. Ако пациентът има протеинурия и е необходимо да се изключи гломерулонефрит, се препоръчва нефролог.

Диференциална диагноза

Венозната бъбречна хипертония трябва да се диференцира от всички заболявания, които естествено протичат с безболезнена хематурия, но без груба интоксикация.

Хроничният гломерулонефрит (особено мезангиопролиферативният) може да се появи с изолирана безболезнена хематурия. Основната разлика между всички имунни нефропатии е симетрията на бъбречното увреждане. Понякога се наблюдава ясна връзка между рецидивите на нефрит и остра респираторна вирусна инфекция, тонзилит и други подобни остри заболявания. Въпреки това, нито хематурията, нито протеинурията никога не се провокират от физическо натоварване. Много високата протеинурия, водеща до нефротичен синдром, може да се превърне в предразполагащ фактор за развитието на тромбоза на бъбречните вени.

Тумори на бъбреците и пикочните пътища. Туморите на бъбреците се наблюдават по-често при възрастни хора или, обратно, в ранна детска възраст. Характерно е наличието на палпируемо образувание в проекцията на бъбрека, повишена хематурия при почукване по лумбалната област от страната на лезията, възможни са симптоми на ракова интоксикация - слабост, загуба на тегло, намален или извратен апетит. Анемията, дължаща се на интоксикация, е хипопластична (хипорегенеративна), докато класическата постхеморагична анемия протича с висока ретикулоцитоза, т.е. е хиперрегенеративна. В повечето случаи туморът на бъбреците може да бъде изключен чрез ултразвук. При тумори на пикочните пътища е по-трудно - необходимо е пълно рентгеново изследване, компютърна томография, понякога уретроцистоскопия и уретеропиелоскопия с биопсия на подозрителни участъци.

Доброкачествената фамилна хематурия е рядко доброкачествено непрогресиращо наследствено бъбречно заболяване, което не се поддава на специфично лечение. В основата на патологията е вродено изтъняване на гломерулните базални мембрани. Често, след многобройни прегледи, такива пациенти се подлагат на ангиография, която не разкрива никакви промени в бъбречното съдово легло, или на бъбречна биопсия, която не разкрива промени, подобни на нефрит. За потвърждаване на диагнозата е необходима електронна микроскопия с измерване на дебелината на гломерулната базална мембрана. Това изследване се извършва само в най-големите нефрологични клиники.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Лечение бъбречна венозна хипертония

Цели на лечението на бъбречна венозна хипертония

Целта на лечението на ренална венозна хипертония зависи от проявата на заболяването - от предотвратяване на безплодие при варикоцеле до спасяване на живота на пациент с обилно форникално кървене.

Показания за хоспитализация

При съмнение за ренална венозна хипертония, началният етап на изследване може да се проведе амбулаторно. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран, за да се извърши ангиографско изследване и последващо хирургично лечение.

Спешна хоспитализация е необходима за всички пациенти с блудствено кървене и хематурия с неизвестна етиология.

Нелекарствено лечение на бъбречна венозна хипертония

Ограничаването на физическата активност е необходимо, ако тя провокира хематурия. В случай на тежка хематурия е показан строг режим на легло.

Медикаментозно лечение на бъбречна венозна хипертония

Ролята на медикаментозното лечение на бъбречна венозна хипертония е малка. При форникално кървене е показана хемостатична терапия. Обикновено лечението започва с интрамускулно или интравенозно приложение на етамзилат в доза от 250 mg 3-4 пъти дневно. Ако кървенето не се спре, е възможно да се предпишат лекарства с антифибринолитична активност - апротинин (контрикал, гордокс), аминометилбензоена киселина (амбен) и др. Употребата на антифибринолитици е рискована, особено при интензивна хематурия, поради факта, че ако не успеят бързо да спрат кървенето, лекарството ще премине през съдовия дефект заедно с кръвта - пациентът ще развие тампонада на бъбречното легенче, запушване на уретера с кръвни съсиреци, понякога дори тампонада на пикочния мехур.

При потвърдена тромбоза на бъбречната вена е съвсем логично да се предпишат директни антикоагуланти - хепарин или нискомолекулни хепарини, например еноксапарин натрий (Clexane) в дневна доза от 1-1,5 mg/kg.

Правилното лечение на пациента след реконструктивна операция на вени за бъбречна венозна хипертония е важно. За да се предотврати анастомотична тромбоза, директните антикоагуланти се предписват ежедневно в профилактични дози (напр. натриев еноксапарин във вена 20 mg/ден интрадермално) от момента на операцията до изписването от болницата. След изписването се използват антитромбоцитни средства в продължение на 1 месец или повече - ацетилсалицилова киселина в доза 50-100 mg/ден след хранене.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Хирургично лечение на бъбречна венозна хипертония

Основният метод за лечение на бъбречна венозна хипертония е хирургичният.

Цел на хирургичното лечение на бъбречна венозна хипертония

В зависимост от конкретната ситуация могат да се поставят различни цели - нормализиране на бъбречната хемодинамика и предотвратяване на прогресията на нефросклерозата от засегнатата страна, превенция и лечение на безплодие, спиране на кървенето.

Видове хирургично лечение на бъбречна венозна хипертония

• Реконструктивни операции, насочени към образуване на байпасна ренокавална анастомоза: тестикулоилиачна, тестикулосафнеална или тестикулоепигастрична анастомоза.
• Резекция на бъбрек поради единична артериовенозна фистула.
• Нефректомия при множествени артериовенозни фистули и форникационно кървене, резистентни на всички други лечения.
• Тромбектомия при тромбоза на бъбречната вена и неуспех на консервативната терапия.

Варикоцеле е признак на аномалия или заболяване на долната куха вена или на една от бъбречните вени, следователно операциите, които не осигуряват изтичането на венозна кръв от бъбрека, не са патогенетично оправдани. Те допринасят за венозна хипертония и могат да провокират появата на форникално кървене, влошаване на бъбречната функция и др. Ето защо, ако пациентът има потвърдена бъбречна венозна хипертония и варикоцеле, операцията на Иванисевич и рентгеновата ендоваскуларна оклузия на тестикуларната вена са противопоказани, тъй като това разрушава естествената байпасна ренокавална анастомоза. В резултат на изброените интервенции бъбречната хемодинамика е рязко декомпенсирана. Възможни са усложнения. В най-добрия случай се развива рецидив на варикоцеле, в най-лошия случай дългосрочната венозна хипертония може да доведе до прогресивна нефросклероза или рецидивираща форникална хематурия.

Най-физиологичните хирургични интервенции при варикоцеле са тези, насочени към създаване на съдови анастомози (проксимални тестикуларно-илиачни и тестикуларно-сафенозенни анастомози), запазвайки венозната ренокавална анастомоза при венозна бъбречна хипертония. Предложени са различни варианти на съдови анастомози между дисталния край на тестикуларната вена и проксималната част на дълбоката вена, обграждаща илиачната кост (проксимална тестикуларно-епигастрична анастомоза).

За подобряване на резултатите от съдовите операции се предлага използването на микрохирургичен метод. Чрез кожен разрез, успореден на ингвиналния лигамент, отстъпвайки от него 1,5-2 см нагоре, се изолира семенната връв. След това се изолират проксималният участък на дълбоката вена, обграждаща илиума, и долната епигастрична вена в продължение на 2-3 см. Определя се местоположението и адекватността на клапите в устията на вените, съдовете се пресичат на 10-12 см дистално от местоположението на клапите. Тестикуларната вена се пресича и се налагат анастомози между дисталния ѝ участък и проксималния участък на дълбоката вена, обграждаща илиума, както и между проксималните участъци на тестикуларната вена и долната епигастрична вена. Вената трябва да е с адекватен диаметър и да съдържа адекватност на клапите. Извършва се щателна ревизия и лигиране на допълнителни вени, които могат да бъдат причина за варикоцеле. Микрохирургичната корекция на кръвния отток при варикоцеле позволява да се отдели колатералният венозен отток от тестиса и да се намали влиянието на ретроградния кръвен поток по главния ствол на тестикуларната вена.

По-нататъшно управление

На пациент, претърпял реконструктивна операция на вени, се препоръчва да приема антитромбоцитни средства поне 1 месец след изписване от болницата (ацетилсалицилова киселина в доза 50-100 mg/ден), за да се предотврати анастомотична тромбоза.

Предотвратяване

Скринингът не се извършва, тъй като няма евтини и неинвазивни диагностични методи, които биха позволили да се направи заключение за наличието или отсъствието на бъбречна венозна хипертония с приемлива надеждност.

Венозната хипертония на бъбреците се предотвратява чрез профилактика на тромбоза на бъбречните вени. Тя се състои в адекватно лечение на заболявания, които естествено се усложняват от тромбоза (нефротичен синдром, антифосфолипиден синдром, декомпенсация на кръвоносната недостатъчност, еритремия и др.).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Прогноза

При адекватно лечение на бъбречната венозна хипертония прогнозата е благоприятна. Заболяването не е склонно към рецидив. Дългосрочното съществуване на лека бъбречна венозна хипертония без лечение води до бавно, но постоянно прогресиране на нефросклерозата от засегнатата страна. При адекватно хирургично лечение на артериовенозни фистули прогнозата е благоприятна. Ако хирургичното лечение е технически невъзможно (например в случай на множествени фистули), прогнозата е значително по-лоша. Тя се определя от честотата и тежестта на епизодите на хематурия. При тромбоза на бъбречната вена прогнозата обикновено се определя от основното заболяване, довело до такова усложнение. Струва си да се отбележи, че тромбозата на бъбречната вена се развива само при тежко, изключително неблагоприятно протичане на основното заболяване.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]