Тромбоза на бъбречните вени

Тромбозата на бъбречната вена е рядко срещана при възрастни. Тромбът може да се образува в долната празна вена или в малки клонове на бъбречната вена.

Причини тромбоза на бъбречната вена

Лезията е най-често едностранна. Обикновено се появява на фона на:

• продължаваща възходяща тромбоза на долната празна вена;
• венозна конгестия, дължаща се на застойна сърдечна недостатъчност в стадий на декомпенсация;
• нарушения на системата за кръвосъсирване, състояния, водещи до сгъстяване на кръвта - нефротичен синдром, еритремия;
• мембранозна нефропатия;
• антифосфолипиден синдром.

Други причини за тромбоза на бъбречната вена включват рак на бъбреците и ретроперитонеални маси. При деца тромбозата на бъбречната вена може да възникне в резултат на тежка дехидратация с обилна диария.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми тромбоза на бъбречната вена

Симптомите на тромбоза на бъбречната вена се характеризират с оток, венозно увреждане на бъбреците и вторично увреждане на нефроните. Острата тромбоза на бъбречната вена се проявява с остра болка в лумбалната област от засегнатата страна, хематурия с различна интензивност, при двустранна тромбоза е възможно намаляване на диурезата; при увреждане от дясната страна се наблюдава болка от дясната страна.

Хроничната тромбоза на бъбречните вени се развива след остра начална фаза с болка и хематурия или като първично хронично състояние. Болката, ако е налице, е лека, тъпа, болезнена; хематурията е визуално незабележима в повечето случаи, но протеинурията, дължаща се на развитата бъбречна венозна хипертония, бързо достига нефротично ниво и води до характерен нефритен оток; артериална хипертония е възможна, но не е характерна.

При някои пациенти с бавно развиваща се тромбоза, адекватен кръвен поток през колатералните съдове има време да се формира и пациентите изобщо не представят никакви съществени оплаквания.

Форми

Тромбозата на бъбречните вени може да бъде едностранна или двустранна, остра или хронична.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диагностика тромбоза на бъбречната вена

При съмнение за това заболяване трябва да се обърне специално внимание на събирането на анамнеза, тъй като изолираната първична тромбоза на бъбречните вени е практически невъзможна. Въпросът за склонността към рецидивираща венозна тромбоза и тромбоемболия, както и за прилаганата терапия, е много важен. Тромбозата може да бъде провокирана от неадекватен прием на антикоагуланти. При явна клинична картина на кръвоносна недостатъчност трябва да се има предвид, че тромбозата се развива при тежка деснокамерна недостатъчност, което води до застой на кръвта във вените на системното кръвообращение. Нефротичният синдром, който може да доведе до венозна тромбоза, трябва да бъде изключително декомпенсиран.

Както при кръвоносна недостатъчност, така и при нефротичен синдром, тромбозата на бъбречните вени може да бъде провокирана от опит за постигане на компенсация чрез предписване на бримкови диуретици, особено в големи дози и за продължителен период от време. И накрая, всяка повтаряща се венозна тромбоза без видима причина, включително на бъбречните вени, е много характерна за злокачествените тумори, а първата проява на заболяването може да бъде тромбоза. Резултатът от заболяването е нефросклероза, но при адекватно лечение е възможно възстановяване на бъбречната функция.

При остра тромбоза на бъбречната вена, физикалните методи могат да открият болка в лумбалната област от засегнатата страна и кръв в урината.

При хронична тромбоза, нефротичен тип оток се открива чрез преглед и палпация. От съществено значение е да се обърне внимание на признаци на венозен застой в долните крайници, подуване на долната половина на тялото, което може да показва нарушение на кръвния отток през долната празна вена, както и развити венозни колатерали на предната коремна стена.

Лабораторна диагностика на тромбоза на бъбречната вена

В общия анализ на урината, острата тромбоза на бъбречните вени се характеризира с хематурия, която може да бъде много изразена. При хронична тромбоза на бъбречните вени се открива микрохематурия и най-важното - протеинурия, която може да достигне нефротични нива (повече от 3,5 g/ден). При пациенти с протеинурия естествено се откриват хиалинови цилиндри.

Определянето на дневната протеинурия е показано при всяко увеличение на екскрецията на протеини, за да се оценят действителните им загуби. При дневна протеинурия от 3,5 g или повече вероятността от развитие на нефротичен синдром е висока. Общ кръвен тест може да разкрие тромбоцитопения. Биохимичен кръвен тест може да разкрие повишено ниво на креатинин (особено при двустранна тромбоза), а при нефротичен синдром - хипопротеинемия, хиперлипидемия.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Инструментална диагностика на тромбоза на бъбречната вена

Огледалната и екскреторна урография в острата фаза на заболяването разкрива уголемяване на засегнатия бъбрек и характерно намаляване на неговата функция до пълната му липса. Понякога в бъбречното легенче се виждат дефекти в пълненето, дължащи се на кръвни съсиреци. По контурите на проксималната част на уретера понякога се виждат вдлъбнатини, съответстващи на разширени колатерални вени.

Цистоскопията, която е показана при наличие на хематурия, може да разкрие отделянето на оцветена с кръв урина през един от уретерите, което позволява да се определи страната на лезията, а също и ясно да се изключи гломерулонефрит.

Необходима е коагулограма възможно най-скоро, за да се оцени хемокоагулацията. Без коагулограма, прилагането на антикоагуланти или хемостатични лекарства при съмнение за тромбоза на бъбречната вена е противопоказано.

Ултразвукът на бъбреците с доплерография позволява бърза оценка на състоянието на бъбреците и главните бъбречни съдове. Ценността на този метод се състои в неговата относителна простота и достъпност денонощно.

Радиоизотопната ренография и динамичната нефросцинтиграфия се извършват рутинно главно за оценка на симетрията на нефропатията. При хронична тромбоза на бъбречните вени, дори двустранна, увреждането на бъбреците винаги е асиметрично, докато при имунните нефропатии то винаги е симетрично.

Компютърната томография (КТ) и ЯМР (магнитен резонанс) са информативни диагностични методи.

Селективната бъбречна венография е основният диагностичен метод, който позволява най-надеждно определяне на естеството и степента на увреждане на бъбречните вени, въпреки че понякога диагнозата може да се постави чрез извършване на каваграфия.

Показания за консултация с други специалисти

Всички лица със съмнение за бъбречна венозна хипертония трябва да се консултират с уролог (или, ако няма такъв, съдов хирург) и рентгенолог - специалист по ангиография. Ако пациентът има протеинурия и ако е необходимо да се изключи гломерулонефрит, трябва да се консултира нефролог.

Диференциална диагноза

Острата тромбоза на бъбречните вени трябва да се диференцира предимно от бъбречната колика. Основната разлика е протеинурията. Бъбречните колики не се характеризират със значителна протеинурия, докато при тромбоза на бъбречните вени тя е естествена. Обикновено ситуацията се разрешава чрез извършване на ултразвук (за предпочитане с Доплер). Тежката хематурия, особено със съсиреци, може да предполага евентуален тумор на бъбреците или пикочните пътища.

В случай на тежка протеинурия е необходимо на първо място да се изключат различни форми на хроничен гломерулонефрит, протичащ с нефротичен синдром. Този въпрос е доста сложен, тъй като самият нефротичен синдром може да бъде причина за венозна тромбоза. Тежката протеинурия с оскъден уринарен седимент може да изисква диференциална диагноза с бъбречна амилоидоза, особено ако пациентът има поне леко намаление на гломерулната филтрация. Бъбречната биопсия, която обикновено позволява ясно да се диференцират различни форми на гломерулонефрит, амилоидозата, ако се подозира заболяването, става опасна поради високия риск от кървене от разширени интраренални вени.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение тромбоза на бъбречната вена

Показания за хоспитализация

Острата тромбоза на бъбречните вени е абсолютно показание за хоспитализация. При съмнение за хронична тромбоза на бъбречните вени е показана и хоспитализация за стационарно изследване.

Освен това, тежестта на състоянието на такива пациенти с основното заболяване, на фона на което възниква тромбоза на бъбречната вена, като правило, също изисква стационарно лечение.

При тежка хематурия е показан строг режим на легло.

Медикаментозно лечение на тромбоза на бъбречната вена

Ако диагнозата се потвърди, е напълно легитимен опит за тромболиза с помощта на директни антикоагуланти - натриев хепарин или нискомолекулни хепарини, като натриев еноксапарин (Клексан) 1-1,5 mg/(kg x ден). Очевидно е, че подобно лечение на тромбоза на бъбречната вена е противопоказано при наличие дори на лека хематурия. Ефективна е и тромболизата, която може да доведе до възстановяване на бъбречната функция. В допълнение към антикоагулантната терапия, на децата е показана корекция на водно-електролитните нарушения.

Тежката хематурия е индикация за незабавно започване на хемостатична терапия, дори въпреки известна вероятност за прогресия на венозна тромбоза. Обикновено се започва с етамзилат 250 mg 3-4 пъти дневно интрамускулно или интравенозно.

Медикаментозното лечение на хронична тромбоза на бъбречните вени е изключително трудно. Ако протеинурията не е имунна, а е свързана изключително с бъбречна венозна хипертония, тогава имуносупресивната терапия (глюкокортикоиди, цитостатици) ще бъде очевидно неефективна. Предписването на диуретици е доста опасно, тъй като сгъстяването на кръвта, което те причиняват, естествено увеличава риска от прогресия на тромбозата. Ако е абсолютно необходимо, диуретиците могат да се предписват в комбинация с антикоагуланти. Антикоагулантната терапия за хронична тромбоза трябва да се провежда при всички пациенти, които нямат тежка хематурия.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Хирургично лечение на тромбоза на бъбречната вена

Хирургичното лечение на тромбоза на бъбречната вена включва отстраняване на тромба от бъбречната вена и възстановяване на нейната проходимост. При настъпване на необратими промени в бъбреците, при тежка хематурия, а също и ако състоянието на пациента е тежко поради основното заболяване, може да се наложи нефректомия. Очевидно е, че нефректомията е противопоказана в случай на двустранна тромбоза.

На пациент, прекаран с тромбоза на бъбречната вена, се предписва дългосрочен (почти доживотен) прием на индиректни антикоагуланти - варфарин 2,5-5 mg под контрола на международното нормализирано съотношение (INR, целево ниво на INR 2-3). Заслужава да се отбележи, че цялата група индиректни антикоагуланти, включително варфарин, има много лекарствени взаимодействия, които трябва да се вземат предвид при предписване на каквито и да е лекарства.

Предотвратяване

Скринингът не се извършва, тъй като състоянието е много рядко.

Тромбозата на бъбречните вени може да бъде предотвратена чрез адекватно лечение на заболяванията, които естествено се усложняват от това състояние - нефротичен синдром, антифосфолипиден синдром, декомпенсация на кръвоносна недостатъчност, еритремия и др.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноза

При тромбоза на бъбречната вена прогнозата обикновено се определя от основното заболяване, довело до такова усложнение. Трябва да се отбележи, че тази патология се развива само при тежко, изключително неблагоприятно протичане на основното заболяване.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]