Атопичен дерматит

Атопичният дерматит е остро, подостро или хронично рецидивиращо възпаление на епидермиса и дермата, характеризиращо се със силен сърбеж и има определена възрастово обусловена динамика.

Терминът "атопичен дерматит" е предложен за първи път през 1923 г. от Subzberger за болна кожа, съпроводена с повишена сенсибилизация към различни алергени. Алергичните заболявания (сенна хрема, алергичен ринит, бронхиална астма) често се срещат в анамнезата или при близки роднини. Това определение е условно и в научната литература няма общоприето определение за атопичен дерматит, тъй като терминът не е приложим за някаква ясно дефинирана клинична ситуация, а за хетерогенна група пациенти с хронично повърхностно възпаление на кожата. Синоними на атопичен дерматит са атопична екзема, конституционална екзема, алергичен дерматит, невродермит, пруриго Rciibe, ексудативно-катарална диатеза, алергична диатеза, детска екзема. Разнообразието от термини отразява фазовата трансформация на кожните елементи и хроничния рецидивиращ ход на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Атопичният дерматит се среща във всички страни, при двата пола и в различни възрастови категории.

Честотата на атопичните заболявания се увеличава. Те засягат приблизително от 5 до 20% от населението, като най-често се проявяват като алергичен ринит и атопичен дерматит (приблизително 50%) и много по-рядко като бронхиална астма. Атопичният дерматит се проявява в повечето случаи още в ранна детска възраст, често между 2 и 3 месеца от живота. Заболяването може да се появи и в по-късна детска възраст. Според учените, атопичният дерматит е осмото най-често срещано дерматозно заболяване при хора под 25-годишна възраст. Заболяването се среща в ранна детска възраст, юноши и възрастни. Мъжете боледуват по-често в ранна детска възраст и детството, а жените - в края на детската възраст и в зряла възраст. Първичните прояви на атопичен дерматит след пубертета са сравнително редки.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини атопичен дерматит

Атопичният дерматит засяга предимно деца в развитите страни; поне 5% от децата в Съединените щати са засегнати. Подобно на астмата, той може да е свързан с проалергичен или провъзпалителен Т-клетъчен имунен отговор. Такива реакции са най-често срещани в развитите страни, които са склонни да имат по-малки семейства, по-добра хигиена на закрито и ранна ваксинация, която предпазва децата от инфекции и алергени, но потиска проалергичния Т-клетъчен отговор и води до толерантност.

Атопичният дерматит се развива под влиянието на фактори на околната среда, които провокират имунологични, обикновено алергични (напр. IgE-медиирани) реакции при хора с повишена генетична предразположеност. Причинните фактори включват храна (мляко, яйца, соя, пшеница, фъстъци, риба), инхалирани алергени (домашни акари, мухъл, пърхот) и колонизация на Staphylococcus aureus върху кожата поради липса на ендогенни антимикробни пептиди. Атопичният дерматит често има генетичен компонент, така че е фамилен.

Херпетиформната екзема на Капоши е често срещана форма на херпес симплекс, която се среща при пациенти с атопичен дерматит. Типични струпвания от мехури се образуват не само на мястото на обрива, но и върху здрава кожа. След няколко дни температурата се повишава и се развива аденопатия. Обривът често е инфектиран със стафилокок. Понякога се развива виремия и инфекция на вътрешните органи, което може да доведе до смърт. Както и при други херпесни инфекции, е възможен рецидив.

Гъбичните и нехерпетични вирусни кожни инфекции, като брадавици и molluscum contagiosum, също могат да усложнят атопичния дерматит.

Екзогенни (биологични, физични и химични) и ендогенни (стомашно-чревния тракт, нервната система, генетична предразположеност, имунни нарушения) фактори участват в развитието на атопичен дерматит. Водеща роля в патогенезата на атопичния дерматит има наследствената предразположеност. При 70-80% от децата с атопичен дерматит има високо ниво на IgE в серума, което е под контрола на гена IL-4. Ако популационният риск от развитие на атопичен дерматит е 11,3%, то при децата в пробация той е 44,8%. При пациенти с атопичен дерматит фамилната атопия се среща 3-5 пъти по-често, отколкото при здрави хора. Основно има връзка с атопични заболявания от страна на майката (60-70%), по-рядко - от страна на бащата (18-22%). Установено е, че атопичният дерматит се развива при 81% от децата, ако и двамата родители страдат от атопичен дерматит, и при 56%, когато страда само единият родител. Според някои учени атопичният дерматит се унаследява по полигенен начин.

Според съвременните възгледи, най-важното място във функционирането на имунната система принадлежи на Т-клетките с хелперна активност и намаляване на броя и функционалната активност на Т-супресорите. Имунопатогенезата на атопичния дерматит може да се представи по следния начин: в резултат на нарушаване на целостта на биологичните мембрани, протича проникване на антиген (бактерии, вируси, химикали и др.) във вътрешната среда на организма и тези антигени се разпознават от антиген-представящи клетки - APC (макрофаги, Лангерхансови клетки, кератиноцити и левкоцити), които активират Т-лимфоцитите и процесът на диференциация на Т-хелпери от първи и втори ред се засилва. Ключовият момент е калциневринът (или калций-зависима фосфатаза), под чието влияние ядреният фактор на активираните Т-лимфоцити се гранулопластинира в ядрото. В резултат на това се активират Т-хелпери от втори ред, които синтезират и секретират провъзпалителни цитокини - интерлевкини (IL 4, IL 5, IL 13 и др.). IL 4 е основният фактор за индуциране на синтеза на IgE. Наблюдава се и повишаване на производството на специфични IgE антитела. Впоследствие, с участието на мастоцити, които произвеждат хистамин, серотонин, брадикинин и други биологично активни вещества, се развива ранната фаза на хиперергичната реакция. След това, при липса на лечение, се развива IgE-зависимата късна фаза, характеризираща се с инфилтрация на кожата от Т-лимфоцити, определяща хронизацията на алергичния процес.

При развитието на атопичен дерматит голямо значение се отдава на функционалното състояние на стомашно-чревния тракт. Разкрита е дисфункция на гастриновата регулаторна връзка, състояща се в несъвършенство на париеталното храносмилане, недостатъчна активност на ензимите при обработката на химуса и др. При деца от първата година от живота честа причина за атопичен дерматит е консумацията на кокоши яйца, протеини, краве мляко, зърнени храни. Ходът на атопичния дерматит се влошава от развитието на дисбактериоза поради неконтролираната употреба на антибиотици, кортикостероиди, наличието на огнища на хронична инфекция, алергични заболявания (астма, ринит), дисметаболитна нефропатия, хелминтоза.

Значението на моделите на наследяване при атопичен дерматит

Моделът на наследяване все още не е изяснен във всички детайли и не е свързан с един-единствен ген. Влиянието на HLA системата също очевидно отсъства. Вероятността за заболяване при дете с един родител с атопия се оценява на 25-30%. Ако и двамата родители са атопични, тя се увеличава значително и е 60%. Вероятно е наличието на полигенен тип наследяване. Не става въпрос за специфично атопично заболяване, което се предава по наследство, а за предразположение към атопична реакция на различни системи. Приблизително 60-70% от пациентите имат положителна фамилна анамнеза за атопия. Поради тази причина внимателното събиране на фамилна и индивидуална анамнеза, като се вземат предвид атопичните заболявания, има диагностична стойност за определяне на атопичния дерматит. В допълнение към наследствената предразположеност, важна роля играят и екзогенни, индивидуално осъзнати фактори. Сред факторите на околната среда, които провокират атопични заболявания на дихателните пътища или червата, значение имат не само инхалаторните (домашни прахови акари, растителен прашец, животинска козина) или хранителните (често заедно с алергична уртикария) алергени - като млечен протеин, плодове, яйца, риба, консерванти, но и индивидуални фактори като стрес или съпътстващи психовегетативни и психосоматични разстройства.

Вулгарна ихтиоза се наблюдава в около 30% от случаите, с още по-висока честота на суха кожа (астеатоза, себостаза) с променено липидно съдържание и повишена водопропускливост (нарушена бариерна функция). Много пациенти имат типична ихтиотична длан със силно изразен линеен модел - хиперлинеарност. Витилигото се среща по-често при пациенти с атопичен дерматит, а алопеция ареата при такива пациенти има неблагоприятна прогноза (атопичен тип алопеция). Заслужава да се отбележи също, макар и много рядко, образуването на очни аномалии като атопична катаракта, особено при млади хора, по-рядко кератоконус. Съществува връзка с дисхидроза, дисхидротична екзема на дланите и уртикария. Връзката с мигрена е дискутирана, но не се счита за надеждно установена.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рискови фактори

През последните години се наблюдава увеличение на честотата на атопичен дерматит. Това очевидно се дължи на честата употреба на алергенни храни, ваксинацията, приема на различни лекарства, особено антибиотици, и замърсяването на околната среда.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Атопичният дерматит е наследствено заболяване с мултифакторен характер с генетично обусловен дефицит на функцията на Т-лимфоцитните супресори, едновременно частично блокиране на бета-адренергичните рецептори и В-зависимия IgE-глобулинов механизъм на патологични имунни реакции. Основният симптом е сърбеж. Кожните лезии варират от умерена еритема до тежка лихенификация. Диагнозата се основава на анамнестични и клинични данни. При лечението се използват хидратиращи кремове и локални глюкокортикоиди. Освен това е необходимо да се избягват алергични и дразнещи фактори.

Атопичният дерматит се характеризира с възрастова вариабилност, хронично рецидивиращо протичане, сърбящи възпалителни кожни лезии с истински полиморфизъм (еритема, папули, везикули), лихенификация; симетрична топография на обривите, в зависимост от еволюционната динамика; често се комбинира с функционални нарушения на нервната система, имунни нарушения, атопични лезии на дихателните органи.

Атопичният дерматит (АД) е IgE-зависим (екзогенен в 70-80% от случаите) или IgE-независим (ендогенен в 20-30% от случаите) тип. IgE-зависимият е по-добре проучен; IgE-независимият атопичен дерматит е идиопатичен и без фамилна предразположеност към заболяването.

Сред дерматологичните заболявания, атопичният дерматит заема специално място в дерматологията поради неясната си етиопатогенеза, хронично протичане и свързаните с тях терапевтични проблеми. В литературата има около сто обозначения за това заболяване. За разлика от английската и френската литература, в които е установено понятието „атопичен дерматит“ или „атопична екзема“, немските източници по-често използват термините „атопична екзема“, „ендогенна екзема“, „дифузен невродермит“, „атопичен невродермит“. Такъв терминологичен калейдоскоп усложнява работата на практикуващите лекари и създава объркване при идентифицирането на заболяването. Препоръчително е да се придържаме към два равностойни и недвусмислени термина: „атопичен дерматит“ и „атопичен невродерматит“, въпреки че в англоезичните ръководства по дерматология често се използва и наименованието „атопична екзема“.

Трудността при прилагането на термина „атопично заболяване“ е, че алергичният ринит, алергичният конюнктивит и алергичната бронхиална астма са IgE-медиирани алергични реакции от незабавен тип (тип I според Coombs и Gell), докато атопичният дерматит най-вероятно е сложно взаимодействие на няколко имунологични и неимунологични фактора, някои от които все още са неизвестни. Този факт обяснява и трудностите с терминологията, които съществуват и до днес. Терминът невродермит, предложен от Brocq през 1891 г., сочи към предполагаема патогенетична връзка с нервната система, тъй като силният сърбеж се е считал за фактор, провокиращ заболяването. Синонимите конституционален или атопичен невродермит, използвани с това име, показват по-специално патогенетичното значение на фамилни или наследствени фактори, докато имената атопична екзема, ендогенна екзема или конституционална екзема са по-фокусирани върху екзематозни обриви.

Имунологичната теория е привлякла повече внимание, но събитията, причиняващи реакцията, все още не са идентифицирани. Както хуморалният, така и клетъчно-медиираният имунитет са анормални. IgE изглежда се стимулира от специфични антигени. Той е локализиран в мастоцитите и ги кара да освобождават възпалителни медиатори. Клетъчно-медиираните фактори се подкрепят от податливостта към и рецидивирането на вирусни инфекции, включително херпес симплекс, молюскум контагиозум и брадавици. Пациентите често са резистентни на сенсибилизация с динитрохлоробензен. Наличието на намален брой Т-лимфоцити може да показва дефицит в есенциалните Т-клетъчни подмножества, които контролират производството на имуноглобулини от В-клетките и плазмените клетки, така че нивата на производство на IgE са високи. Освен това фагоцитната активност е намалена и хемотаксисът на неутрофилите и моноцитите е нарушен. Друг фактор, който подкрепя имунологичната основа, е наличието на значителен брой стафилококи както върху болната, така и върху здравата кожа на пациенти с атопичен дерматит.

Бета-адренергичната теория се подкрепя от редица анормални кожни реакции. Те включват преувеличени кожни съдови констрикторни реакции, бял дермографизъм, забавено побеляване на кожата към холинергични стимули и парадоксален отговор към никотинова киселина. Намалените нива на цАМФ могат да увеличат освобождаването на медиатори от мастоцитите и базофилите.

Нарушения на хуморалния имунитет

Хората с наследствена предразположеност към атопия реагират на контакт с вещества от околната среда (алергени) с незабавна сенсибилизация. Такава сенсибилизация се потвърждава с незабавна уртикариална реакция по време на вътрекожен тест. Имунологично това е незабавна алергична реакция (тип I според Coombs & Gell). Здравият човек не реагира на контакт с такива вещества, намиращи се в околната среда. Същността на атопичния дерматит обаче не може да се сведе само до една такава алергична реакция на атопичния организъм.

Положителните незабавни реакции към хранителни и инхалационни алергени се откриват чрез кожно тестване при пациенти още в ранна детска възраст. Процентът на положителните кожни реакции варира от 50 до 90%. Пациентите с алергична бронхиална астма или алергичен ринит значително по-често имат положителни вътрекожни реакции към инхалационни алергени, по-специално домашен прах, домашен прах (Dermatophagoides pteronyssinus), растителен прашец или животински алергени (животински косми и пърхот). Протеините от човешкия пърхот и потта също могат да действат като алергени. Въпреки че причинно-следствената роля на инхалационни алергени като провокатори на влошаване на атопичния дерматит все още не е напълно изяснена, всеки дерматолог знае, че сезонното обостряне на алергичния ринит е съпроводено с влошаване на кожните прояви и обратно. Хранителните алергени (млечен протеин, риба, брашно, плодове, зеленчуци) също често дават положителни тестови реакции, въпреки че не винаги съвпадат с клиничните симптоми. Освен това майките често отбелязват факта, че сърбежът и възпалителните кожни реакции при техните бебета често се провокират от определени храни (напр. мляко или цитрусови плодове). Проспективни проучвания показват, че храненето на бебето с майчино мляко, а не с краве мляко, през първите седмици от живота има положителен ефект върху атопичните деца; следователно, майчиното мляко се препоръчва през първите месеци от живота. Освен това, външният контакт с растителен прашец може да причини възпалителни кожни реакции и да провокира поленов вулвит при малки момичета.

По този начин, като цяло, въпреки че патогенетичното значение на незабавните реакции за развитието на атопичен дерматит все още не е напълно оценено, редица данни говорят в негова полза. Показани са и съответните интрадермални и in vitro тестове (RAST), като тестовите реакции трябва да се разглеждат критично, във връзка с цялостната клинична картина, което може да послужи като основание за евентуални допълнителни мерки, като например експозиционни тестове или елиминационна диета.

Определянето на IgE понастоящем най-често се извършва с помощта на PRIST метода. Повечето пациенти с тежък атопичен дерматит имат повишени серумни нива на IgE. Повишени нива на IgE се наблюдават особено при едновременни прояви в дихателните пътища (алергична астма, алергичен ринит). Въпреки това, тъй като някои отделни пациенти с широко разпространени кожни лезии може да имат нормални нива на IgE, определянето му, освен в случаите на съмнение за хипер-IgE синдром, няма патогномонична стойност, особено след като серумните нива на IgE се повишават и при други възпалителни дерматози. Следователно, липсата на серумен IgE не означава, че няма атопичен дерматит. Прави впечатление също, че повишените нива на IgE намаляват по време на ремисии на заболяването.

През последните години съвременните имунологични методи осигуриха по-добро разбиране на регулацията на образуването на IgE. Някои цитокини, продуцирани от активирани Т-лимфоцити, по-специално интерлевкин-4 (IL-4) и интерферон-7 (INF-γ), участват в сложна мрежа от регулаторни сигнали за синтеза на IgE от В-лимфоцитите. По-нататъшни изследвания в тази област биха могли да разкрият терапевтични последици, ако свръхпроизводството на IgE може да бъде инхибирано.

RAST методът предоставя на лекаря метод за доказване in vitro на наличието на алерген-специфични антитела към кръвния серум на пациента. Този метод може да демонстрира наличието на IgE антитела към редица инхалационни и хранителни алергени. При атопичен дерматит RAST или SAR са положителни в голям процент от случаите; тези методи могат да демонстрират наличието на циркулиращи антитела към алергени от околната среда, които не са били обхванати от интракутанния тест.

[ 18 ], [ 19 ]

Нарушения на клетъчния имунитет

При пациенти с атопичен дерматит, освен нарушения на хуморалния имунитет, се наблюдава и отслабване на клетъчния имунитет. Прави впечатление, че такива пациенти са податливи на вирусни, бактериални и гъбични кожни инфекции. Тези инфекции, от една страна, се срещат по-често при атопични пациенти, а от друга страна, протичат по-тежко. Екзема веррукатум, екзема молускатум, екзема коксациум, както и импетиго контагиоза и tinea corporis са известни като усложнения от този вид. При тежък атопичен дерматит са доказани ясно изразено намаляване на образуването на еритроцитни розетки, промяна в реакцията на Т-лимфоцитите към митогени, намаляване на in vitro стимулируемостта на лимфоцитите с бактериални и микотични антигени и намаляване на склонността към контактна сенсибилизация (обаче, с повишена честота на контактна алергия към никел), намаляване на броя или активността на естествените клетки убийци. Тежестта на заболяването корелира и с намаляването на супресорните Т-лимфоцити. От практиката е известно, че пациентите имат лека склонност към развитие на контактен дерматит след локално приложение на лекарства. Накрая, доказани са дефекти в неутрофилните гранулоцити (хемотаксис, фагоцитоза) и моноцитите (хемотаксис). Еозинофилите в кръвта се увеличават и реагират по-силно на стрес. Очевидно е повишен и броят на лимфоцитите, носещи IgE. Интерпретацията на тези данни е доста сложна. Хипотезата се основава на факта, че прекомерното образуване на IgE при пациенти с атопичен дерматит се дължи на съществуващия, особено през първите три месеца от живота, секреторен дефицит на IgA и той не може да бъде компенсиран поради дефицита на супресорни Т-лимфоцити. В този смисъл, основният дефект трябва да се търси в Т-лимфоцитната система. Възможно е да си представим, че в резултат на нарушаването на инхибирането на активността на Т-лимфоцитите, могат спонтанно да се развият възпалителни промени в кожата, както се случва при контактен алергичен дерматит. Резултатите от последните проучвания също подкрепят тази хипотеза.

IgE-носещите антиген-представящи клетки в епидермиса, т.е. Лангерхансови клетки, също могат да играят съществена роля в развитието на кожни промени при атопичен дерматит. Предполага се, че антиген-специфичните IgE молекули, свързани с повърхността на епидермалните Лангерхансови клетки чрез рецептор с висок афинитет, аероалергените (антигени на домашни акари от повърхността на кожата) и хранителните алергени взаимодействат чрез кръвния поток. След това те се представят от Лангерхансовите клетки, подобно на други контактни алергени, на алерген-специфични лимфоцити, които причиняват възпалителна алергична реакция от екзематозен тип. Тази нова концепция за патогенезата на атопичния дерматит образува мост между хуморалните (IgE-медиирани) и клетъчните компоненти на имунния отговор и е клинично подкрепена от факта, че епикутанните тестове с инхалаторни алергени (напр. полени) при пациенти с атопичен дерматит, за разлика от здрави индивиди, могат да доведат до екзематозна кожна реакция в тестовата зона.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Нарушения на автономната нервна система

Най-известен е белият дермографизъм, т.е. вазоконстрикция след механично натоварване на кожата в нейните видимо непроменени области. Освен това, след прилагане на естер на никотиновата киселина, реактивно се появява не еритем, а анемия поради свиване на капилярите (бяла реакция). Инжектирането на холинергични фармакологични средства като ацетилхолин също води до избелване на кожата на мястото на инжектиране. Разбира се, белият дермографизъм не е типичен за възпалени участъци от кожата. Тенденцията към съдово свиване при такива пациенти се проявява и при относително ниска температура на кожата на пръстите и силно свиване на съдовете след излагане на студ. Не е известно със сигурност дали става въпрос за анормална чувствителност на алфа-адренергичната стимулация на мускулните влакна. В тази връзка стана известна теорията на Сентванзи за бета-адренергичната блокада. Инхибирането на бета-рецепторната активност води до намалено реактивно покачване на цАМФ клетките с повишена склонност към образуване на възпалителни медиатори. Дисбалансът между алфа- и бета-адренергичните рецептори вероятно може да обясни и повишената чувствителност на гладкомускулните клетки в областта на кръвоносните съдове и пиломоторите. Липсата на инхибиране на синтеза на антитела, индуцирано от цАМФ, може да доведе до увеличаване на тяхното образуване. Освен това, в основата на фармакологичните и имунобиологичните нарушения може да стои обща причина.

Себостаза (астеатоза)

Намаленото производство на себум е типично за пациенти с атопичен дерматит. Кожата е суха и чувствителна и е склонна към допълнително изсушаване и сърбеж при често миене и/или къпане. Това обяснява слабата склонност на такива пациенти към себорейни заболявания като акне вулгарис, розацея или себорейна екзема. Сухотата и чувствителността на кожата вероятно се дължат и на нарушения в образуването на епидермални липиди (церамиди) или на нарушения в метаболизма на есенциалните мастни киселини (дефицит на 8-6-десатураза), което може да има имунологични последици. Препоръчителната диета, съдържаща γ-линоленови киселини, се основава на аномалии в метаболизма на есенциалните мастни киселини.

Нарушения на изпотяването

Такива нарушения не са доказани със сигурност. По-скоро съществуват нарушения на изпотяването. Много пациенти се оплакват от силен сърбеж при изпотяване. Възможно е изпотяването да е затруднено от нарушения в роговия слой (хиперкератоза и паракератоза), така че потта, след като излезе от отделителните канали на потните жлези в околната кожа, да инициира възпалителни реакции (синдром на задържане на изпотяване). Потта съдържа също IgE и възпалителни медиатори и може да причини рефлекторни реакции на зачервяване и уртикария.

Климатични алергени

Така наречените климатични алергени също са разглеждани като причини за атопичен дерматит. В планините на надморска височина над 1500 м или по крайбрежието на Северно море пациентите най-често се чувстват много добре, но основните патофизиологични процеси са трудни за обобщаване. В допълнение към алергологичните фактори, нивото на инсолация и състоянието на психическа релаксация могат да бъдат от значение.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Невропсихологични фактори

Те играят много важна роля. Влиянието на стреса или други психологически фактори може да бъде представено чрез системата аденил циклаза-цАМФ. Пациентите с атопичен дерматит често са астенични личности, имат над средното ниво на образование, склонни са към егоизъм, съмнение в себе си, конфликтни ситуации от типа „майка-дете“, в които майката е доминираща, страдат от фрустрация, агресия или потиснати състояния на страх. Остава отворен въпросът кое е първично и кое вторично. Силно сърбящите кожни прояви обаче също могат да участват във формирането на личността и да имат чувствителен ефект, особено при децата, върху тяхното развитие и успех в училище.

Бактерии

Пациентите с атопичен дерматит са предразположени към стафилококови кожни лезии и могат да имат повишени серумни нива на стафилококови IgE антитела. Патогенетичното значение на този факт е неясно, но трябва да се вземе предвид при провеждане на лечението.

В обобщение, настоящите данни сочат имунологична основа за атопичния дерматит. Атопично-специфичните Т-хелперни клетки могат да играят патогенетична роля чрез продуциране и освобождаване на цитокини, свързани с алергичното възпаление, като IL-4, IL-5 и други фактори. Смята се, че еозинофилите играят основна роля като ефекторни клетки, медииращи патогенетично значимата реакция в късна фаза, която е свързана със значително разрушаване на околната тъкан. Съответно, при пациенти с атопичен дерматит е установена значителна преактивация на еозинофили в периферната кръв, което води до повишена чувствителност на тези клетки към определени стимули, като IL-5. Токсични протеини, като еозинофилен катионен протеин, съдържащ се в матрицата и ядрото на вторичните гранули на еозинофилите, могат да играят важна роля в разпространението на алергичния възпалителен процес както индиректно, така и директно, поради техните имуномодулиращи свойства.

Пациентите с атопичен дерматит имат повишени нива на „дългоживеещи еозинофили“, които имат дълъг период на разпад in vitro и са по-малко податливи на апоптоза. Дългосрочният растеж in vitro е стимулиран от IL-5 и GM-CSF; и двата медиатора са повишени при атопичен дерматит. Дългоживеещите еозинофили може да са характерна черта на атопичния дерматит, тъй като еозинофилите от пациенти с хипереозинофилен синдром не проявяват подобни свойства in vitro.

Патогенетичната роля на еозинофилите при атопичен дерматит се потвърждава от откриването на протеини, съдържащи се в техните гранули, в екзематозната кожа на пациентите. Освен това, съвременните данни показват значителна корелация между активността на заболяването и натрупването (отлагането) на еозинофилно гранулирано съдържание:

• Нивата на еозинофилен катионен протеин в серума са значително повишени при пациенти с атопичен дерматит;
• Нивата на еозинофилни катионни протеини корелират с активността на заболяването;
• Клиничното подобрение е свързано както с намаляване на клиничната активност на заболяването, така и с намаляване на нивата на еозинофилните катионни протеини.

Тези данни ясно показват, че активираните еозинофили участват в алергичния възпалителен процес при атопичен дерматит. Следователно, промените в еозинофилната активност могат да бъдат важен критерий за избор на фармакологични средства за лечение на атопичен дерматит в бъдеще.

Първият и основен аспект на патогенезата на атопичния дерматит е алергичният дерматит. Интрадермалното или кожно приложение на различни алергени при повечето пациенти с атопичен дерматит, имащи само кожни лезии, е довело до 80% положителни реакции. Основната роля при атопичния дерматит играят следните алергени: аероалергени (домашни акари, плесени, животински косми, цветен прашец), живи агенти (стафилококи, дерматофити, pityrosporum orbiculare), контактни алергени (аероалергени, никел, хром, инсектициди), хранителни алергени. От всички специфични аероалергени, алергените от домашни акари могат да причинят специфична възпалителна реакция при повечето пациенти с атопичен дерматит, особено при хора над 21-годишна възраст. Хранителните продукти са важни алергени при атопичен дерматит в ранна детска възраст.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хистопатология

Хистопатологичната картина на заболяването зависи от неговия вид. При наличие на ексудативни огнища в ранна детска възраст се наблюдават същите явления, както при алергичен контактен дерматит: спонгиоза и спонгиотични мехури, начална акантоза с хипер- и паракератоза и серумни включвания, както и дермален периваскуларен инфилтрат от лимфоцити и хистоцити с екзоцитоза. При лихенифицираните огнища епидермисът е акантотично удебелен 3-5 пъти и има нарушения на кератинизацията (хиперкератоза); папиларното тяло е хипертрофично и проникнато от възпалителни клетки (лимфоцити, хистиоцити). Заслужава да се отбележи и наличието, както при псориазис, на голям брой мастоцити, което се обяснява с повишеното съдържание на хистамин в хроничните лихенифицирани огнища.

Симптоми атопичен дерматит

Атопичният дерматит обикновено започва в ранна детска възраст, преди 3 месеца. По време на острата фаза на заболяването, която продължава 1-2 месеца, по лицето се появяват червени, корички, които се разпространяват към врата, скалпа, крайниците и корема. По време на хроничната фаза, чесането и триенето причиняват кожни лезии (типичните лезии са еритематозни петна и папули на фона на лихенификация). Лезиите обикновено се появяват в лактите, подколенната ямка, клепачите, врата и китките. Лезиите постепенно изсъхват, причинявайки ксероза. При юноши и възрастни основният симптом е силен сърбеж, който се засилва при излагане на алергени, сух въздух, изпотяване, стрес и носене на вълнени дрехи.

[ 36 ], [ 37 ]

Форми

Разграничават се следните клинични и морфологични форми на атопичен дерматит: ексудативна, еритематозно-плоскоклетъчна, еритематозно-плоскоклетъчна с лихенификация, лихеноидна и пруригинозна. Това разделение на атопичния дерматит е по-приемливо за практикуващ лекар.

Ексудативната форма е по-често срещана в ранна детска възраст. Тази форма се проявява клинично с ярка едематозна еритема, на фона на която се намират малки плоски папули и микровезикули. В лезиите се наблюдават изразена ексудация и люспесто-корови наслоявания. Процесът в началния период се локализира по лицето, в областта на бузите, след което се разпространява в други области с различна интензивност. Често се присъединява вторична инфекция.

Еритематозно-плоскоклетъчната форма се наблюдава в ранна детска възраст. Елементите на обрива са еритема и люспи, които образуват единични или множествени еритематозно-плоскоклетъчни лезии. На този фон често се наблюдават единични малки папули, везикули, хеморагични корички, екскориации. Субективно се отбелязва сърбеж с различна интензивност. Лезиите обикновено се локализират по флексорните повърхности на крайниците, предната и страничните повърхности на врата и задната част на ръцете.

Еритематозно-сквамозната форма с лихенификация обикновено се среща в детска възраст.

При тази форма, на фона на еритематозно-сквамозно увреждане, се наблюдават интензивно сърбящи лихеноидни папулозни обриви. Лезията е лихенифицирана, кожата е суха, покрита с дребноплощни люспи, има хеморагични корички и екскориации. Елементите на обрива са локализирани в лакътните гънки, по шията, лицето, в подколенната ямка. Често се присъединява вторична инфекция.

Везикуло-крустозната форма на атопичен дерматит се развива през 3-тия-5-ти месец от живота и се характеризира с появата на микровезикули със серозно съдържание на фона на еритема. Микровезикулите се отварят с образуването на серозни "кладенчета" - точкови ерозии, като същевременно се наблюдава силен сърбеж на засегнатите участъци от кожата. Процесът е най-силно изразен по кожата на бузите, торса и крайниците.

Лихеноидната форма се среща в юношеска и младежка възраст и има ясно изразени огнища с изразена лихенификация и инфилтрация, лихеноидни папули с лъскава повърхност. По повърхността на лезията се забелязват хеморагични корички и екскориации. Поради мъчителен сърбеж се наблюдават нарушения на съня, раздразнителност и други неврологични разстройства. Лезиите са локализирани по лицето (около очите, клепачите), врата, лакътните сгъвки.

Пруригинозната форма (prurigo Hebra) се характеризира с появата на изолирани сърбящи папули с размер на грахово зърно по горните и долните крайници, в областта на врата, седалищно-сакралната и поясната област.

Според разпространението на кожния процес се разграничават ограничен, разпространен и дифузен атопичен дерматит.

При ограничен атопичен дерматит (лихен на Видал) лезиите са ограничени до лакътните или колянните гънки, задната част на ръцете или китките и предната или задната част на врата. Сърбежът е умерен, с редки пристъпи (вижте хроничен лихен симплекс).

При широко разпространен атопичен дерматит лезиите заемат повече от 5% от площта на кожата, патологичният процес на кожата се разпространява до крайниците, торса и главата. Наблюдават се суха кожа, силен сърбеж, трициподобен или финозърнест лющене. При дифузен атопичен дерматит се наблюдават лезии по цялата повърхност на кожата, с изключение на дланите и назолабиалния триъгълник, биопсичен сърбеж и тежка сухота на кожата.

[ 38 ]

Усложнения и последствия

Те се причиняват главно от вторични инфекции или некомпетентна терапия (строга диета с вторични прояви на дефицит, странични ефекти на глюкокортикоидите). Съобщава се за нарушения в растежа при деца с тежък атопичен дерматит. При инфекциите определена роля играе дисфункцията на левкоцитите и лимфоцитите, както и фактът, че кожните прояви при пациентите след многомесечно лечение с външни глюкокортикоиди стават по-чувствителни към инфекции. Често по кожата на такива пациенти се открива Staphylococcus aureus.

Вторична бактериална инфекция

Изразява се в импетигинизация на огнища, причинени от Staphylococcus aureus. Жълти импетигинозни корички по кожата с неприятна миризма са типична картина, която заедно с болезненото уголемяване на лимфните възли позволява поставяне на диагноза. Фурункули, еризипелоиди и външен отит са доста редки.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Вторични вирусни инфекции

Нарушената бариерна функция на кожата при такива пациенти я прави по-чувствителна към вирусни инфекции. Това се отнася предимно за инфекции, причинени от вируса на херпес симплекс (екзема херпетикатум). В момента се съобщава и за предаване на вируса на котешка шарка. Това заболяване започва остро с треска и съответно влошаване на общото състояние. По кожата се появяват множество везикули на същия етап на развитие. Практическо значение има натривка от дъното на везикулата, за да се докаже наличието на гигантски епителни клетки (тест на Цанк). Понякога наличието на патогена трябва да се докаже чрез електронна микроскопия, отрицателен контраст, имунофлуоресценция, PCR или вирусна култура. Вирусните инфекции, причинени от вируса Molluscum contaginosum (екзема молускатум) или човешкия папиломен вирус (HPV) (екзема веррукатум), се диагностицират лесно. По-специално, при брадавици в паронихиите и по стъпалата на децата, трябва да се има предвид атопията. Инфекцията с вируса Коксаки в областта на атопичния дерматит (екзема коксакиум) е много рядка.

Вторична гъбична инфекция

Интересно е, че се среща рядко, главно при възрастни, по-често под формата на дерматомикоза и се наблюдава, когато по-фигуроподобните еритематозно-сквамозни обриви не преминават с подходяща глюкокортикоидна терапия. В момента се обсъжда по-специално патогенетичната роля на контактната алергия към Malassezia spp при атопичен дерматит на скалпа и тилната област. Malassezia spp се разглежда като причина за влошаване на състоянието при атопичен дерматит в тази област. Успехът на локалното лечение с кетоконазол (низорал) говори в полза на това значение.

Според разпространението на кожните лезии се прави разлика между: локализирани лезии (ограничени лезии в лакътните и подколенните гънки или по ръцете и китките, периорална лихенификация); широко разпространени лезии; универсални лезии (еритродермия).

Според тежестта (тежък, умерен, относително лек), атопичният дерматит се класифицира въз основа на разпространението на кожни лезии, продължителността на заболяването, честотата на рецидивите и продължителността на ремисиите.

Най-важните провокиращи фактори, които причиняват обостряне на атопичния дерматит, са суха кожа, топлина, изпотяване, студ, физическо натоварване, температурни промени, инфекции, алергичен контактен дерматит, тревожност, стрес, хранителни алергии, аероалергени, разчесване и съпътстващи заболявания (краста).

Диагностика атопичен дерматит

Диагнозата атопичен дерматит се поставя въз основа на клиничните характеристики. Атопичният дерматит често е труден за разграничаване от други форми на дерматит (напр. себорейна екзема, контактен дерматит, нумуларна екзема, псориазис), въпреки че атопичната анамнеза и местоположението на лезиите подсказват диагнозата. Псориазисът обикновено се локализира върху екстензорните повърхности, може да засегне ноктите и се характеризира с финоламеларно лющене. Себорейната екзема най-често засяга кожата на лицето (назолабиални гънки, вежди, мост на носа, скалп). Нумуларната екзема не се среща във флексурните области, а лихенификацията е рядка. Алергените при атопичен дерматит могат да бъдат открити чрез кожно изследване или чрез определяне на нивата на IgE-специфични антитела. Атопичният дерматит може да бъде придружен и от други кожни заболявания.

Идентифицирани са две групи диагностични критерии (първични или задължителни и допълнителни или вторични признаци), които помагат при поставянето на диагноза атопичен дерматит.

Основни критерии за атопичен дерматит

1. Сърбеж на кожата.
2. Типична морфология и локализация на обриви: в детска възраст - лезии на кожата на лицето, екстензорните области на крайниците, торса; при възрастни - лихенификация върху флексорните области на крайниците.
3. Анамнеза за атопия или наследствена предразположеност към атопия.
4. Хронично рецидивиращо протичане с обостряния през пролетния и есенно-зимния сезон.

Въпреки че диагнозата атопичен дерматит изглежда сравнително лесна, има гранични случаи и някои други кожни състояния при атопични индивиди, така че е важно да се придържаме към горните диагностични критерии. За поставяне на диагнозата са необходими поне три основни и три второстепенни характеристики.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Допълнителни признаци на атопичен дерматит

Клинични признаци

• Ксеродерма или ихтиоза
• Фоликуларна кератоза
• Хейлит
• Потъмняване на кожата на очните кухини
• Неспецифичен дерматит на ръцете и краката
• Кератоконус
• Предна субкапсуларна катаракта

Имунологични признаци

• Повишен серумен общ IgE
• Хранителна непоносимост
• Склонност към кожни инфекции

Патофизиологични признаци

• Бял дермографизъм
• Сърбеж при изпотяване
• Бледност на лицето или еритема
• Непоносимост към липидни разтворители и вълна

През 1993 г. Европейската работна група по атопичен дерматит разработи система за оценяване на тежестта на заболяването: индексът SCORAD.

При атопичен дерматит диагностиката е насочена предимно към установяване на причинно-следствената връзка с различни алергени, които играят водеща роля в развитието на кожно възпаление. Важно е да се събере алергологична анамнеза, включително анамнеза за кожни лезии, фамилна алергологична анамнеза, наличие на атопични респираторни прояви, съпътстващи кожни заболявания, наличие на рискови фактори в анамнезата (протичане на бременност и раждане, хранителни режими, инфекция в ранна детска възраст, употреба на антибактериални лекарства в ранна детска възраст, съпътстващи заболявания и фокални инфекциозни огнища, лекарствена непоносимост). Алергологичното изследване включва кожни тестове (извън обостряне и при липса на антихистаминова терапия) и провокативни тестове. В случай на торпиден рецидивиращ ход на дерматозата и широко разпространени кожни лезии се определят специфични IgE и IgG 4 антитела към неинфекциозни алергени с помощта на MAST (множествен алергосорбентен тест) или PACT (радиоалергосорбентен тест), както и други параклинични и специални инструментални изследвания.

[ 52 ], [ 53 ]

Схема на изследване на пациенти с атопичен дерматит

Лабораторни и инструментални методи на изследване

• Пълна кръвна картина
• Биохимия на кръвта (общ протеин, билирубин, ALT, AST, урея, креатинин, фибриноген, C-реактивен протеин, глюкоза)
• Общ анализ на урината
• Имунологично изследване (IgE, лимфоцитни субпопулации)
• Бактериологично изследване на изпражненията (за дисбактериоза)
• Езофагогастродуоденоскопия
• Електрокардиограма
• Рентгеново изследване на параназалните синуси

Алергологичен преглед

• Алергична история
• Кожни тестове с атопични алергени
• Определяне на специфични IgE антитела към атопични алергени (MACT, PACT)
• Провокативни тестове (назални, конюнктивални) - ако е необходимо

Допълнителни изследвания

• Ултразвук на вътрешни органи, таз - по показания
• Рентгеново изследване - при показания
• Кожна биопсия - както е посочено

Консултации със специалисти

• Алерголог
• Терапевт (педиатър)
• Гастроентеролог
• Отоларинголог
• Невропсихиатър
• Ендокринолог

При лихен планус се наблюдават типични лилави папули с лъскава повърхност и умбиликирана вдлъбнатина в центъра; характерно е наличието на мрежа на Уикъм под формата на белезникаво-сивкави точки и ивици; наблюдава се увреждане на лигавиците.

При пациенти с пруриго на Хебра, папулите са разположени в екстензорните области на крайниците; елементите са изолирани един от друг; лимфните възли са увеличени; няма анамнеза за атопия.

При микозис фунгоидес огнищата на лихенификация са по-слабо изразени и през лятото няма ремисии.

Хроничната екзема се характеризира с полиморфизъм на обриви, везикули, мокрене и червен дермографизъм.

Диференциална диагноза

Атопичният дерматит трябва да се диференцира от следните заболявания: ограничен невродермит, лихен планус, пруриго на Хебра, микоза фунгоидес, хронична екзема.

Ограниченият невродермит (лихен на Видал) се характеризира с липса на атопия в анамнезата, начало на заболяването в зряла възраст; липса на зависимост на обострянията от действието на алергените; локализирана лезия; наличие на три зони в лезията: централна лихенификация, лихеноидни папулозен обрив и дисхромна зона; съпътстващи заболявания предхождат кожните обриви; нивото на общия IgE в кръвния серум е нормално; кожните тестове са отрицателни.

Лечение атопичен дерматит

Протичането на атопичния дерматит при децата често се подобрява до 5-годишна възраст, въпреки че се наблюдават обостряния в юношеска и зряла възраст. Най-вероятният дългосрочен ход на заболяването е при момичета и пациенти със сериозни заболявания, с ранно развитие на заболяването, със съпътстващ ринит или астма. Въпреки това, дори при тези пациенти, които имат атопичен дерматит, той напълно изчезва до 30-годишна възраст. Атопичният дерматит може да има отдалечени психологически последици, тъй като децата се сблъскват с проблема в зряла възраст. При пациенти с продължителен ход на заболяването, катаракта може да се развие до 20-30-годишна възраст.

Лечението обикновено се провежда у дома, но пациенти с ексфолиативен дерматит, паникулит или екзема херпетиформис може да се нуждаят от хоспитализация.

Поддържащо лечение на атопичен дерматит

Грижата за кожата се осъществява предимно чрез овлажняване. При къпане и миене на ръцете използвайте топла (не гореща) вода и намалете употребата на сапун, тъй като той изсушава кожата и може да причини раздразнение. Ваните с колоидни състави помагат.

Хидратиращи масла, вазелин или растителни масла могат да помогнат, когато се прилагат веднага след къпане. Алтернатива е продължително използване на мокри превръзки при тежки лезии. Кремове и мехлеми, съдържащи катран, трябва да се използват за облекчаване на сърбежа.

Антихистамините се използват за облекчаване на сърбежа.

Примерите включват хидроксизин 25 mg перорално 3–4 пъти дневно (деца 0,5 mg/kg на всеки 6 часа или 2 mg/kg веднъж дневно преди лягане) и дифенхидрамин 25–50 mg перорално преди лягане. Могат да се използват леки седативни H2 блокери като лоратадин, фексофенадин и цетиризин, въпреки че тяхната ефикасност все още не е напълно доказана. Доксепин, трицикличен антидепресант, също с блокираща H1 и H2 рецепторите активност, може да се използва в доза от 25–50 mg перорално преди лягане, но не се препоръчва за употреба при деца под 12-годишна възраст. Ноктите трябва да се поддържат къси, за да се сведе до минимум екскориацията и вторичната инфекция.

Предотвратяване на провокиращи фактори

Излагането на антигени може да се намали чрез използване на възглавници от синтетични влакна и дебели калъфи за матраци, както и чрез честа смяна на спалното бельо. Освен това, тапицираните мебели трябва да се сменят, меките играчки и килимите да се премахнат, както и домашните любимци. Антистафилококовите антибиотици, не само за локално приложение (мупироцин, фузидинова киселина), но и за системно приложение (диклоксацилин, цефалексин, еритромицин, всички по 250 mg 4 пъти дневно), могат да контролират колонизацията на S. aureus и се предписват на пациенти с тежко заболяване, резистентно на лечение. Не са необходими значителни промени в диетата за елиминиране на реакциите към алергенни храни, тъй като това не е ефективна мярка. Хранителните алергии рядко персистират в зряла възраст.

Глюкокортикоиди и атопичен дерматит

Глюкокортикоидите са основната терапия. Кремове или мехлеми, прилагани два пъти дневно, са ефективни при повечето пациенти с леко до умерено заболяване. Емолиенти могат да се използват между приложенията на глюкокортикоиди и могат да се смесват с тях, за да се намали количеството кортикостероид, необходимо за покриване на засегнатата област. Системните глюкокортикоиди (преднизон 60 mg или при деца 1 mg/kg перорално веднъж дневно в продължение на 7 до 14 дни) са показани при обширни лезии и резистентност към друга терапия, но те трябва да се избягват, ако е възможно, тъй като заболяването често рецидивира и локалното лечение е по-безопасно. Системните глюкокортикоиди не трябва да се дават на кърмачета, тъй като могат да причинят потискане на надбъбречната функция.

Други лечения за атопичен дерматит

Такролимус и пимекролимус - Т-лимфоцитни инхибитори, ефективни при лечението на атопичен дерматит. Те трябва да се използват, когато глюкокортикоидите не дават резултат или причиняват странични ефекти като атрофия на кожата, образуване на стрии или потискане на надбъбречната функция. Такролимус и пимекролимус се прилагат два пъти дневно, паренето и щипането след приложение са временни и отшумяват след няколко дни. Зачервяване на кожата се появява рядко.

Фототерапията е полезна при обширен атопичен дерматит

Естественото излагане на слънце подобрява състоянието на пациентите. Като алтернатива може да се използва ултравиолетова А (UVA) или В (UVB) радиация. UVA терапията с псорален е показана за лечение на екстензивен атопичен дерматит. Страничните ефекти включват немеланоцитен рак на кожата и лентиго; поради тази причина фототерапията с псорален и UVB радиация рядко е показана за лечение на деца или юноши.

Системните имуномодулатори, които са ефективни при поне някои пациенти, включват циклоспорин, гама-интерферон, микофенолат, метотрексат и азатиоприн. Всички те имат противовъзпалителни ефекти и са показани при пациенти с атопичен дерматит, които не са се повлияли от фототерапия.

При херпетиформна екзема се предписва ацикловир: кърмачета 10-20 mg/kg на всеки 8 часа; по-големи деца и възрастни с умерени форми на заболяването 200 mg перорално 5 пъти дневно.

Предотвратяване

Основните области на превенция са спазването на диета, особено за бременни и кърмещи майки, както и за кърмещи деца. Особено внимание трябва да се обърне на ограничаване на въздействието на вдишваните алергени, намаляване на контакта с битови химикали, предотвратяване на настинки и инфекциозни заболявания и предписване на антибиотици по лекарско предписание.

Генетично консултиране; диетични ограничения (диетични мерки за деца и възрастни при клинично доказани случаи за определен период от време); избягване на аероалергени (избягвайте контакт с котки, кучета, коне, крави, свине; не носете домашни любимци; избягвайте пушенето в къщата; използвайте абсорбатори в кухнята; избягвайте контакт с растения, които произвеждат цветен прашец); срещу домашни акари - щателно почистване на килими и мокро почистване на апартамента; премахване на килими и завеси от спалнята, които събират прах; използване на възглавници с полиестерен пълнеж, често пране на спално бельо; елиминиране на източници на натрупване на прах, включително телевизор и компютър); срещу суха кожа - омазняване на кожата с кремове след къпане, масла за вана, овлажняване на помещенията (поддържане на относителна влажност около 40%); избягване на прегряване, изпотяване, тежки физически упражнения; избягване на груби вълнени дрехи и синтетични тъкани, „непропускливи“ тъкани; диспансерно наблюдение (информация за пациенти с атопичен дерматит и регистрация на тези пациенти); обучение на родители на деца с атопичен дерматит.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Прогноза

Прогнозата за протичането на атопичния дерматит и качеството на живот на пациента и неговото семейство до голяма степен зависят от надеждните знания, които получават за причините за развитието на кожни обриви, сърбеж, стриктното спазване на всички препоръки на лекаря и профилактиката.

Поради възможни вторични инфекции при малки деца, прогнозата трябва да се прави с повишено внимание. Като цяло, интензивността на заболяването намалява донякъде след първата година от живота. Кожните прояви стават по-редки и почти изчезват до 30-годишна възраст. Връзката с други атопични лезии, като бронхиална астма и алергичен ринит, е индивидуална и не е напълно ясна. Пациентите, които допълнително страдат от тези заболявания, съобщават, че понякога със спонтанно подобрение на кожните прояви, състоянието на белите дробове или носа се влошава и обратно.

Доста е трудно да се направи прогноза във всеки отделен случай.

[ 60 ]