Атопический дерматит

Атопичният дерматит - остра, субакутна или хронична повтаряща се възпаление на епидермиса и дермата, характеризираща се със силен сърбеж, има определена динамика на възрастта.

За първи път терминът "атопичен дерматит", предложен през 1923 Subzberger за болната кожа придружени от повишена чувствителност към различни алергени. Алергични заболявания (сенна хрема. Алергичен ринит, бронхиална астма) често се срещат в историята или в близки роднини. Това определение е произволно и в научната литература общоприето определение на атопичен дерматит не съществува, тъй като терминът не е приложима за всеки ясно определена клинична ситуация и хетерогенна група от пациенти с хронично възпаление на повърхността на кожата. Синоними на атопичен дерматит са понижен тонус - екзема, конституционна екзема, алергичен дерматит, невродерматит, пруриго Rciibe, ексудативна диатеза катарален, алергична диатеза, детска екзема. Разнообразието от термини отразява фазовата трансформация на кожните елементи и хроничния повтарящ се ход на заболяването.

[1], [2]

Епидемиология

Атопичният дерматит се среща във всички страни, при хора от двата пола и в различни възрастови категории.

Честотата на атопичните заболявания се увеличава. Те засягат приблизително 5 до 20% от популацията, най-често изразени като алергичен ринит и атопичен дерматит (приблизително 50%) и значително по-малко под формата на бронхиална астма. Атопичният дерматит се проявява в повечето случаи вече в ранна детска възраст, често между 2 и 3 месеца от живота. Болестта може да се появи в по-късното детство. Според учените атопичният дерматит е на осмо място по честота на всички дерматози при лица под 25-годишна възраст. Болестта настъпва в ранна детска възраст, при юноши и възрастни. Мъжките субекти са по-склонни да се разболеят в ранна възраст и в детска възраст, а жените - при по-големи деца и възрастни. Първичните прояви на атопичен дерматит след периода на пубертета са относително редки.

[3], [4], [5], [6],

Причини атопичен дерматит

Атопичният дерматит засяга предимно децата в развитите страни; Най-малко 5% от децата в САЩ са засегнати от това заболяване. Подобно на астмата, това може да се дължи на пролергичния или провъзпалителния имунен отговор на Т-клетките. Такива реакции често се наблюдават в развитите страни, с тенденция към по-малки семейства, в които по-добре хигиенно състояние на помещенията, който се провежда в началото ваксинация, който предпазва децата от инфекции и алергените, но потиска proallergicheskuyu Tkletok реакция и води до толерантност.

Атопичен дерматит развива под влияние на фактори на околната среда, които предизвикват имунологична обикновено алергични (например, причинена от IgE) реакции при хора с висока генетична предразположеност. Causal фактори включват хранителни продукти (мляко, яйца, соя, пшеница, фъстъци, риба), вдишвани алергени (акари, плесен, пърхот) и колонизацията на стафилококус ауреус на кожата, поради липса на ендогенни антимикробни пептиди. Атопичният дерматит често има генетичен компонент, поради което е от семейно естество.

Херпетиформната екзема на Капоши е често срещана форма на херпес симплекс, която се проявява при пациенти с атопичен дерматит. Типични групи везикули се образуват не само в местата на обриви, но и на здравата кожа. След няколко дни температурата се повишава и се развива аденопатия. Раните често се заразяват със стафилокок ауреус. Понякога се развива виремия и инфекция на вътрешните органи, което може да доведе до смърт. Както при другите херпесни инфекции, възможно е и релапс.

Гъбичните и нехерпептични вирусни кожни инфекции, като брадавици и молюски контагиос, могат също да усложнят атопичния дерматит.

В развитието на атопичен дерматит участват екзогенни (биологични, физични и химични) и ендогенни (GI, нервна система, генетично предразположение, имунни смущения) фактори. Водещата роля в патогенезата на атопичния дерматит принадлежи към наследственото предразположение. 70% от децата с атопичен дерматит имат високо серумно IgE ниво, което се контролира от IL-4 гена. Ако популационният риск от атопичен дерматит е 11.3%, тогава той е 44.8% при децата. При пациенти с атопичен дерматит, семейната атопия се среща 3-5 пъти по-често, отколкото при здрави. Основно има връзка с атоничните болести по линията на майката (60-70%), по-рядко - по линията на бащата (18-22%). Установено е, че атопичният дерматит се развива при 81% от децата, ако и двамата родители страдат от атопичен дерматит и 56%, когато страда само един родител. Според някои учени, атопичният дерматит се наследи от полигенен тип.

Според настоящите изглед, на преден план по отношение на функционирането на имунната система принадлежи на Т клетки с помощен активност и намаляване на размера и функционалната активност на Т-suprsssorov. Immupopatogenez атопичен дерматит може да бъде представена както следва: в резултат на нарушена цялост биологична мембрана настъпва проникване антиген (бактерии, вируси, химикали и т.н.) във вътрешната среда и признаването на тези антигени с антиген-представящи клетки - АРС (макрофаги, Лангерхансови клетки, кератиноцити и левкоцити) които активират Т-лимфоцити се амплифицира и процес на диференциране на Т-хелперните клетки на първия и втория ред. Ключовият момент е калциневрин (или калций-зависимо фосфатаза), което се случва под влияние grapelokatsiya ядрен фактор на активирани Т лимфоцити в ядрото. Както се появява в резултат egogo активиране на Т-хелперни клетки от втори ред, който се синтезира и sekretiruket провъзпалителни цитокини, интерлевкини (IL 4, IL-5, IL 13 и др.). IL4 е основният фактор за индуцирането на синтезата на IgE. Има също така увеличение в производството на специфични IgE антитела. Впоследствие, с участието на мастни клетки, които произвеждат хистамин, серотонин, брадикинин и т.н., Биологично активно вещество, развива реакция ранна фаза hyperergic. Освен това, ако не се лекува, развиват IgE-зависима късна фаза се характеризира с кожата инфилтрация на Т-лимфоцити, определяне chronization алергичен процес.

При образуването на атопичен дерматит се отдава голямо значение на функционалното състояние на стомашно-чревния тракт. Дисфункция разкри регулиране гастрин ниво, състоящо се в несъвършенството на храносмилането на стената, недостатъчна активност на ензимите в обработката на химуса, и други. Децата на първата година от живота, често срещана причина за атопичен дерматит е използването на яйца, белтъчини, краве мляко, зърнени храни. Невулканизирани за развитие атопичен дерматит дисбактериоза поради неконтролираното прием на антибиотици, кортикостероиди, наличие на огнища на хронични инфекции, алергични заболявания (астма, ринит), дисметаболитни нефропатии, хелминтоза.

Стойността на типа наследство за атопичен дерматит

Типът наследство във всички подробности все още не е ясен, а не свързан с отделен ген. Ефектът на системата HLA също очевидно отсъства. Вероятността за заболяване на дете, което има един от родителите с атопия, се оценява на 25-30%. Ако и двамата родители са атопични, то значително се увеличава и е 60%. Вероятно полигенно наследство. Не се наследи наследствено атопично заболяване, а предразположение към атопична реакция на различни системи. Приблизително 60-70% от пациентите имат положителна семейна анамнеза за атопия. Поради тази причина, внимателното събиране на семейната и индивидуалната история с атопични заболявания е от диагностично значение за определяне на атопичния дерматит. В допълнение към наследственото предразположение важна роля играят и екзогенните, индивидуално реализирани фактори. Сред факторите на околната среда, причиняващи атопични заболявания на дихателните пътища или червата, са важни не само инхалаторни (домашен прах, полени, животински пърхот) или храна (често във връзка с алергични уртикария) алергени - като млечен протеин, плодове, яйца, риба , консерванти, но също и индивидуални фактори като стрес или придружаващи психо-вегетативни и психосоматични разстройства.

Приблизително 30% от случаите ихтиоза вулгарис, с още по-голяма честота - суха кожа (asteatosis, намаляване образуването на себум) с модифицирано съдържание на липиди и повишена пропускливост (нарушена бариерна функция). Много пациенти имат типична ихтитична длан с подчертан линеен образец - хиперлинеация. Витилиго е по-често при пациенти с атопичен дерматит, а алопецията при тези пациенти има неблагоприятна прогноза (атопичен тип алопеция). Забележително е и образуването, макар и много рядко, на очни аномалии, като атопичен катаракта, особено при младите хора, по-рядко кератоконус. Има връзка с дисхидроза, дисхидрозна екзема на дланите и уртикария. Обсъжда се връзката с мигрена, но не се счита за надеждно установена.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Рискови фактори

През последните години се наблюдава увеличение на честотата на атоничен дерматит. Това очевидно се дължи на честото използване на алергенни храни, ваксинация. Използването на различни лекарства, по-специално антибиотици, и замърсяването на околната среда.

[13], [14], [15], [16], [17]

Патогенеза

Атопичен дерматит - наследствено заболяване на многофакторна характер с генетично определен дефицит на Т-супресори lifotsitov, едновременно частично блокиране на бета-адренергични рецептори и B-глобулин IgE-зависим механизъм на патологични имунни отговори. Основният симптом е сърбеж. Кожните лезии варират от лека еритема до тежка лишей. Диагнозата е доказана анамнестичен и клинично. При лечението се използват овлажняващи кремове, локални глюкокортикоиди. Освен това е необходимо да се избягват алергични и дразнещи фактори.

Атопичен дерматит се характеризира с променливост на възраст, хронично рецидивиращо, сърбежни възпалителни кожни лезии с вярно полиморфизъм (еритема, папули, везикули), лихенификация; симетрична топография на обриви, която зависи от еволюционната динамика; често комбинирани с функционални нарушения на нервната система, нарушен имунитет, атопични увреждания на дихателните органи.

Атопичният дерматит (ATD) е IgE-зависим (екзогенна 70-80% от случаите) или IgE-независима (ендогенна в 20-30% от случаите). Зависимо от IgE е по-добре проучено; Независимият атопичен дерматит е идиопатична и без семейна предразположеност на заболяването.

Сред дерматологични заболявания, атопичен дерматит поради напълно неосветлени етиология и патогенеза, хроничен курс и свързаните терапевтични проблеми специално място в дерматологията. Има около сто признаци на това заболяване в литературата. За разлика от английски и френски литература, който потвърди, терминът "атопичен дерматит" или "атопична екзема" се използва по-често термини "атопична екзема" в немските източници ", атопична екзема", "атопичен дерматит", "атопичен невродермит". Този терминологичен калейдоскоп усложнява работата на практикуващите лекари и създава объркване при идентифицирането на болестта. Препоръчайте да се придържат към две равни и недвусмислено: "атопичен дерматит" и "атопичен невродермит", въпреки че англоговорящи водачи често дерматология използват като името на "атопична екзема".

Трудности при използването на понятието "атопична болест" се състои в това, че в алергичен ринит, алергичен конюнктивит и алергична бронхиална случай астма на IgE-медиирани алергични реакции на незабавно тип (тип I Po Coombs и Гел), на атопичен дерматит, е вероятно има сложно взаимодействие на няколко имунологични и неимунологични фактора, които са частично неизвестни. Оттук съществуват и трудности с терминологията до наши дни. Име невродермит, предложен Brocq през 1891 г., показва предполагаем инфлуенца връзка с нервната система, като силен сърбеж разглежда като разстройство фактор провокира. Използва това име, синоним на конституционния невродермит или атопичен посочва по-специално, на патогенетични значението на семейството или наследствени фактори, а имената на атопична екзема, атопичен дерматит или екзема конституционен ориентирани повече на екзема обриви.

Имунологичната теория привлича повече внимание, но феномените, които предизвикват реакцията, все още не са идентифицирани. Има аномалии както на хуморален, така и на клетъчно медииран имунитет. Очевидно, IgE се стимулира от специфични антигени. Той се намира върху мастните клетки и причинява освобождаването на възпалителни медиатори от тях. В полза на клетъчно-медиираните фактори е доказателство за чувствителност към вирусни инфекции и тяхното повторение, включително херпес симплекс, molluscum contagiosum и брадавици. Пациентите често са резистентни към сенсибилизация на динитрохлорбензен. Наличието на намален брой Т-лимфоцити може да показва липса на важни Т-клетъчни субпопулации, които контролират производството на имуноглобулин от В клетки и плазмоцити, така че нивата на продуциране на IgE да са високи. В допълнение, фагоцитната активност е намалена и хемотаксисът на неутрофилите и моноцитите е нарушен. Друг фактор, подкрепящ имунологичната основа, е наличието на значително количество стафилококи както в пациента, така и в здравата кожа на пациенти с атопичен дерматит.

Бета-адренергичната теория се подкрепя от редица ненормални реакции на кожата. Те включват прекомерна стесняваща реакция на кожните съдове, бял дермографски признак, забавено бланширане на холинергични стимули и парадоксална реакция при употребата на никотинова киселина. Намалените нива на сАМР могат да увеличат освобождаването на медиатори от мастоцити и базофили.

Нарушения на хуморалния имунитет

Лицата с наследствено предразположение към атопия реагират на контакт с компонентите на околната среда (алергени) чрез сенсибилизация на непосредствения тип. Подобна сенсибилизация се потвърждава от реакцията на уртикария от непосредствения тип по време на интракутанното изследване. Имунологично е незабавна алергична реакция (тип I на Coombs & Gell). Здравият човек не реагира на контакт с такива вещества, намиращи се в околната среда. Въпреки това, същността на атопичния дерматит не може да бъде намалена само до един такъв метод на атопичния организъм при алергични реакции.

Пациентите вече в ранна детска възраст чрез кожен тест са открити положителни реакции от непосредствен тип за хранителни и инхалационни алергени. Броят на положителните кожни реакции е от 50 до 90%. Пациенти с алергична астма или алергичен ринит често имат значително intrakutannye положителна реакция на инхалирани алергени, по-специално домашен прах, домашен прах (Dermatophagoides от D.pteronyssinus), полен алергени или животно (животински косми и пърхот). Протеини от човешко черво и пот могат също да действат като алергени. Въпреки че значението на причинно-следствената инхалаторни алергени като подбудители влошаване на атопичен дерматит все още не е ясно всеки дерматолог известно, че обостряне на сезонен алергичен ринит, придружено от влошаване на кожни прояви, и обратно. Хранителни алергени (протеини в млякото, риба, брашно, плодове, зеленчуци) също често се дават положителна реакция на тест, въпреки че те не винаги съвпадат с клиничните симптоми. В допълнение, майките често казват, че сърбежа и възпалителни кожни реакции в техните бебета често са предизвикани от определени храни (например, мляко или цитрусови). Бъдещите проучвания показват, че кърменето майка, а не краве мляко през първите седмици от живота си, има положителен ефект върху атопични деца; така че през първите месеци на живота се препоръчва майчиното мляко. В допълнение, външният контакт с цветен прашец на растенията може да причини възпалителни кожни реакции и да провокира поленов вулвит при млади момичета.

Така че, като цяло, въпреки факта, че патогенетичната значението на реакции незабавни тип за развитие на атопичен дерматит не е напълно оценявам това, някои данни в негова полза. Също така е показано, са съответното интрадермално и ин витро - тестове (RAST), където реакцията на тест трябва да се разглежда критично, във връзка с общата клинична картина, която може да бъде причина за възможни допълнителни действия като експозиционни тестове или елиминиране диета.

Определението за IgE понастоящем се извършва най-често чрез метода PRIST. При повечето пациенти с тежък атопичен дерматит, серумният IgE е повишен. Повишаване нивото на IgE се открива особено в едновременни прояви на дихателните пътища (алергична астма, алергичен ринит). Въпреки това, тъй като някои отделни пациенти с напреднали кожни лезии нива на IgE могат да бъдат в границите на нормата, определянето на неговата освен синдром подозира, хипер-IgE, не патогномонична значение, особено в други възпалителни дерматози има увеличение нива на IgE в серума. Следователно липсата на IgE в серума не означава, че няма атопичен дерматит. Забележително е и намаляването на увеличените индекси на IgE по време на ремисия на заболяването.

През последните години благодарение на съвременните имунологични методи е постигнато по-добро разбиране на регулирането на образуването на IgE. Някои цитокини, които са произведени от активирани Т-лимфоцити, по-специално, интерлевкин-4 (IL-4) и 7-интерферон (INF-Y), които участват в сложна мрежа от регулаторни сигнали на IgE синтез от В - лимфоцити. Допълнителни изследвания в тази област биха могли да покажат терапевтични последици, ако свръхпроизводството на IgE може да бъде спряно.

Методът RAST предоставя на лекаря метод за доказване in vitro на наличието на специфични за алергена антитела към кръвния серум на пациента. По този начин може да се демонстрира наличието на IgE антитела към различни инхалационни и хранителни алергени. Атопичният дерматит, RAST или ATS са положителни в голям процент от случаите; тези техники могат да докажат наличието на циркулиращи антитела към екологични алергени, които не са били обхванати от интракутанното изследване.

[18], [19],

Нарушения на клетъчния имунитет

При пациенти с атопичен дерматит, в допълнение към нарушения на хуморален имунитет възниква и отслабването на клетъчно-медииран имунитет. Трябва да се отбележи, че тези пациенти са податливи на вирусни, бактериални и гъбични инфекции на кожата. Тези инфекции са, от една страна, атопичен са по-чести, а от друга страна, обикновено са по-тежки. Като усложнение от този вид са известни екзема verrucatum, екзема molluscatum, екзема coxsaccium и импетиго contagiosa и кел Corporis. В тежък атопичен дерматит, е доказано ясно намаляване розетки промяна еритроцити отговор на Т-лимфоцити с митогени, намалява стимулирани ин витро лимфоцити с бактериални и гъбични антигени и намаляване на склонността за контактна чувствителност (но при повишено разпространение контактна алергия от никел), намаляване на броя или активност на естествените убийци. Това корелира с тежестта на заболяването и намаляване на супресорни Т-лимфоцити. От практика, известна факта, че пациентите имат малко склонност към появата на контактен дерматит след локално приложение на медикаменти. И накрая, се оказа дефекти на неутрофилни гранулоцити (хемотаксис, фагоцитоза) и моноцити (хемотаксис). Еозинофилите се увеличават и реагират по-силно на стрес. Очевидно е, че броят на IgE-носещи лимфоцити също се увеличава. Тълкуването на тези данни е доста сложно. Хипотезата, идва от факта, че прекомерното образуване на IgE при пациенти с атопичен дерматит, дължащи се на разположение, особено през първите три месеца от живота, секреторна дефицит на IgA, и то не подлежи на компенсация поради дефицит на потискащи Т-лимфоцити. В този смисъл, основната причина за дефектът да бъде намерена в системата на Т-лимфоцити. Можем да си представим, че поради нарушение на инхибиране на Т-лимфоцити могат спонтанно развиват възпалителни изменения на кожата, както това се случва в контакт на алергичен дерматит. Резултатите от последните изследвания подкрепят тази хипотеза.

Важна роля в причиняването на кожни лезии в атопичен дерматит могат също да играят IgE носещи антиген-представящи клетки в епидермиса, т. Е. Лангерхансовите клетки. Смята се, че антиген-специфична молекула IgE, свързани на повърхността на епидермални Лангерхансови клетки чрез високо афинитетен рецептор, аероалергенти (домашен прах антигени от кожата), и хранителни алергени взаимодействат чрез кръвния поток. Тогава, както и други контактни алергени, алерген Лангерхансовите представящи клетки към лимфоцити, които предизвикват алергична възпалителна реакция екзематозен тип. Тази нова концепция за патогенезата на атопичен дерматит образува мост между хуморалните (IgE-медиирана) и клетъчните компоненти на имунната реакция и клинични доказателства в смисъл, че epikutannye тестове с инхалирани алергени (например растителна прашец) при пациенти с атопичен дерматит, за разлика от здравите лица, могат да доведат до екзематозно кожна реакция в теста.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Нарушения на автономната нервна система

Най-известният е белия дермографизъм, т.е. Стесняването на съдовете след механично натоварване на кожата в нейните видимо непроменени области. В допълнение, след прилагането на естера на никотиновата киселина реактивно няма еритем, но анемия, дължаща се на свиване на капилярите (бяла реакция). Инжектирането на холинергични фармакологични средства, като ацетилхолин, също води до бял цвят на кожата на мястото на инжектиране. Разбира се, белите дерматографии не са характерни за възпалените участъци на кожата. Тенденцията към васкуларно свиване при такива пациенти също се проявява с относително ниска температура на кожата на пръстите и силно свиване на съдовете след излагане на студ. Със сигурност не е известно дали това е абнормна чувствителност на алфа-адренергичната стимулация на мускулните влакна. Във връзка с това стана известна теорията на Szentivanzy за бета-адренергичната блокада. Инхибирането на бета рецепторната активност води до намалено реактивно повишаване на сАМР на клетките с повишена тенденция да образуват възпалителни медиатори. Нарушаването на равновесието между алфа и бета адренергичните рецептори вероятно може да обясни и повишената чувствителност на гладките мускулни клетки в зоната на кръвоносните съдове и пиломаторите. Липсата на сАМР-индуцирано инхибиране на синтеза на антитяло може да доведе до увеличаване на тяхното образуване. В допълнение, основната причина може да бъде основа на фармакологични и имунобиологични нарушения.

Себостаза (астеатоза)

Намаляването на производството на мастните жлези е типичен феномен при пациенти с атопичен дерматит. Кожата е суха и чувствителна, е склонна към чести сушене и / или душ, за да изсъхне и сърбеж. Следователно е ясно, и слаба тенденция на пациенти с болести, себореен кръг, като вулгарно акне, розацея, или себореен дерматит. В основата на сухо и чувствителност на кожата също може да наруши образуването на епидермални липиди (серамиди) или разстройство в метаболизма на етерични мастни киселини (dezaturazy 8-6 дефицит), които могат да имат имунологичните последствия. Аномалия в метаболизма на есенциалните мастни киселини се основава на препоръчителната диета със съдържанието на у-линолеиновите киселини.

Нарушаване на изпотяване

Такива нарушения не са доказани със сигурност. По-скоро има нарушения на потенето. Много пациенти се оплакват от тежко сърбеж и изпотяване. Може изпотяване предотвратяване на нередности в роговия слой (хиперкератоза и паракератоза), така че пота след излизане от изходящите канали на потните жлези в кожата около посветени възпалителни реакции (изпотяване синдром на забавяне). Потта също така съдържа IgE и медиатори на възпалението и може да предизвика реакции на рефлексно зачервяване и уртикария.

Климатични алергени

Тъй като причините за развитието на атопичен дерматит, се обмислят и така наречените климатични алергени. В планините на надморска височина над 1500 м или на брега на Северно море пациентите често се чувстват много добре, но основните патофизиологични процеси са трудни за обобщаване. В допълнение към алергичните фактори, нивото на слънчево изгаряне и състоянието на психическо отпускане могат да бъдат важни.

[26], [27], [28]

Невропсихологични фактори

Те играят много важна роля. Ефектът на стрес или други психологични фактори може да бъде представен чрез системата аденилциклаза-сАМР. Пациентите с атопичен дерматит често са лица астеничен тип, имат завършено средно образование, са склонни към егоизъм, несигурност, конфликтни ситуации, като "майка-дете", който е доминиран от една майка страда от чувство на неудовлетвореност, agrersii или депресирани състояние на страх. Остава отворен въпрос какво е основно тук и какво е второстепенно. Въпреки силно сърбящи кожни прояви могат да участват във формирането на личността и деликатен ефект, особено при децата, тяхното развитие и успех в училище.

Бактерии

Пациентите с атопичен дерматит са склонни към стафилококови кожни лезии и могат да имат повишено количество стафилококови IgE антитела в серума. Патогенетичното значение на този факт не е изяснено, но трябва да се вземе предвид в хода на лечението.

Обобщавайки горното, трябва да се отбележи, че съвременните данни показват имунологичната основа на атопичния дерматит. Специфични атопия клетка хелперни Т-клетки могат да играят патогенетична роля, производството и освобождаването на цитокини свързани с алергично възпаление, такива като IL-4, IL-5 и други фактори. Предполага се, че еозинофилите играят важна роля като ефекторни клетки, медииращи патогенетична значение pozdnofaznuyu отговор, което е свързано със значително разрушаване на околната тъкан. Съответно е установено значително preaktivatsiya еозинофилите в периферната кръв на пациенти с атопичен дерматит, което води до повишена чувствителност на тези клетки за определени стимули, такива като IL-5. Токсични протеини, като еозинофилен катионен протеин, съдържащи се в сърцевината на матрица и вторични гранулите на еозинофили могат да играят важна роля в разпространението на алергично възпаление както индиректно и директно, поради неговите имуномодулиращи свойства.

При пациенти с атопичен дерматит се увеличава съдържанието на "еозинофили-дълги черени дробове", които имат in vitro дълъг период на гниене и са по-малко склонни към апоптоза. Дългосрочният in vitro растеж беше стимулиран от IL-5 и GM-CSF; съдържанието на двата медиатора се увеличава с атопичен дерматит. Еозинофилите с удължен жизнен цикъл могат да бъдат характерна особеност на атопичния дерматит, тъй като еозинофилите от пациенти с хипереозинофилен синдром не показват сходни свойства in vitro.

Патогенетичната роля на еозинофилите при атопичен дерматит се потвърждава от откриването на протеини, съдържащи се в техните гранули, в екзематозната кожа на пациентите. Освен това, настоящите данни показват значителна корелация между активността на заболяването и натрупването (отлагането) на съдържанието на еозинофилната гранула:

• серумните еозинофилни катионни протеинови нива при пациенти с атопичен дерматит са значително повишени;
• нивата на еозинофилния катионен протеин са корелирани с активността на заболяването;
• Клиничното подобрение се свързва както с намаляването на клиничната оценка на активността на заболяването, така и с намаляването на нивото на еозинофилния катионен протеин.

Тези данни ясно показват, че активираните еозинофили са включени в алергичния възпалителен процес при атопичен дерматит. Следователно, промяната в активността на еозинофилите може да бъде важен критерий при избора на фармакологични агенти за лечение на атопичен дерматит в бъдеще.

Първият и основен аспект на патогенезата на атопичен дерматит е атопичен дерматит. Епи-кутанната или интрадермално приложение на различни алергени в повечето пациенти с атопичен дерматит, като само кожни лезии, получава 80% положителни реакции. Основната роля в атопичен дерматит играта след алергени: аероалергенти (домашен прах, плесен, животински пърхот, полени), живи агенти (Staphylococcus, дерматофити, pitirosporum orbikulyare), контактни алергени (аероалергенти, никел, хром, инсектициди), хранителни алергени. От всички специфични аероалергенти домашен прах алерген може да предизвика специфичен възпалителен отговор в повечето пациенти с атопичен дерматит, особено при хора над 21 години. Храни са важни алергените в атопичен дерматит в ранна детска възраст.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Гистопатология

Хистопатологичната картина на болестта зависи от нейния тип. В присъствието на ексудативни лезии по време на детството проявяват същите ефекти, както в алергичен контактен дерматит от: и спонгиозност spongioticheskie мехурчета, започващи с акантоза хипер и паракератоза включвания и серум, както и дермална периваскуларна инфилтрация на лимфоцити и gistotsitov с екзоцитоза. На огнища на епидермиса lihenifitsirovannyh akantoticheski сгъсти от 3-5 пъти, и е нарушение на кератинизацията (хиперкератоза); Папиларен проникната тяло и хипертрофични възпалителни клетки (лимфоцити, хистиоцити). Съществено е наличието, като псориазис, голям брой мастни клетки, което се обяснява с високо съдържание на Основно съдържание върху хронична lihenifitsirovannyh огнища.

Симптоми атопичен дерматит

Атопичният дерматит обикновено започва в ранна детска възраст - до 3 месеца. По време на острата фаза на заболяването, която трае 1-2 месеца, лицето се развива с червени, корави фокуси, които се разпространяват до шията, скалпа, крайниците и корема. По време на хроничната фаза, надраскването и триенето причиняват кожни лезии (типични фосиерематозни петна и папули на фона на лихенификация). Огнищата обикновено се появяват в гънките на гърдите, полюсната мушка, върху клепачите, врата и китките. Лезиите постепенно изсъхват и причиняват ксероза. При юноши и възрастни основният симптом е интензивен сърбеж, който се изостря от излагане на алергени, сух въздух, изпотяване, стрес и носене на вълнени дрехи.

[37], [38]

Форми

Има следните клинични и морфологични форми на атопичен дерматит: ексудативна, еритематозен-плоскоклетъчен, еритематозен-плоскоклетъчен с лихенификация и лихеноиден пруригинозни. Това разделение на атопичния дерматит е по-приемливо за практикуващ лекар

Ексудативната форма е по-често в ранна детска възраст. Тази форма се проявява клинично чрез ярка едематозна еритема, срещу която има малки плоски папули и микроелементи. В огнищата на лезиите се отбелязват маркирани ексудации и скалисти корични слоеве. Процесът в началния период е локализиран на лицето, в областта на бузите, след това се разпространява в други области с различна интензивност. Често се свързва с вторична инфекция.

При ранно детство се наблюдава еритематозно-сквамозна форма. Елементи на обрива са еритем и люспи, които образуват единични или множествени еритематозни-сквамозни лезии. На този фон често често има отделни малки папули, везикули, хеморагични кори, изкълчвания. Субективно има сърбеж с различна интензивност. Зъбите обикновено се локализират върху повърхностите на флекса на крайниците, предната и страничната повърхности на шията, гърба на ръцете.

Еритематозно-сквамозна форма с лифенизиране обикновено се среща в детския период.

С тази форма на фона на еритематозно-сквамозната лезия има силно сърбящи лишеи папулни обриви. Фокусът на лезиите е лихенизиран, кожата е суха, покрита с дребномащабни люспи, хеморагични корички и екзориация. Елементи на обрива се локализират в лакътните гънки, на шията, лицето в задната част на гърлото. Често се свързва с вторична инфекция.

Везикулозата - кръстосана форма на атопичен дерматит се формира в 3-5-ия месец от живота и се характеризира с появата на фона на еритема на микроелементи със серусно съдържание. Microvesicles се отварят с образуване на серозни "ямки" - точкови ерозии, едновременно белязани от интензивен сърбеж на засегнатите участъци от кожата. Процесът е най-отчетлив по кожата на бузите, багажника и крайниците.

Лихеиноидната форма се появява в юношеството и юношеството и има ясни фокуси с ясно изразена лифинизация и инфилтрация, лишейно папули с блестяща повърхност. На повърхността на лезията се забелязват хеморагични корички и изкривявания. Поради болезнен сърбеж, нарушения на съня, раздразнителност и други неврологични заболявания се отбелязват. Сърца на лезиите се локализират по лицето (около очите, клепачите), гърлата, лакътните гънки.

Пружинната форма (prurigo Gebra) се характеризира с появата на горната и долната част на крайниците, на гърлото, глутея и лумбалните области на изолирани сърбежни папули с размер на грах.

Чрез разпространението на кожния процес се изолира ограничен, широко разпространен и дифузен атопичен дерматит.

С ограничен атопичен дерматит (лишеи Vidal) лезии ограничен лакът или коляното огъване, задната област на четки или китката ставите, на предната или задната част на врата. Сърбежът е лек, с редки атаки (виж хронична проста диария).

При широко разпространен атопичен дерматит лезиите заемат повече от 5% от площта на кожата, патологичният процес на кожата се простира до крайниците, багажника и главата. Има суха кожа, силен сърбеж, остър пилинг или малък пилинг. При дифузен атопичен дерматит цялата повърхност на кожата се уврежда, с изключение на палмите и назолабиалния триъгълник, биопсия, сърбеж, тежка сухота на кожата.

[39]

Усложнения и последствия

Те се дължат основно на вторични инфекции или на неграмотно лечение (твърда диета с вторични прояви на дефицит, странични ефекти на глюкокортикоидите). Съобщени нарушения в растежа при деца с тежък атопичен дерматит. При инфекции определена роля играят нарушенията на функцията на левкоцитите и лимфоцитите, както и че проявите на кожата при пациенти след месеци на лечение с външни глюкокортикоиди стават по-чувствителни към инфекции. Стафилококус ауреус често се среща на кожата на такива пациенти.

Вторична бактериална инфекция

Изразява се в импетинизиране на огнища, дължащи се на Staphylococcus aureus. Жълти импетипажни корички по дермални прояви с неприятна миризма - типична картина, която заедно с болезнено увеличение на лимфните възли дава възможност за диагностициране. Фурнулите, еризипела и външният отит са съвсем редки.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Вторични вирусни инфекции

Счупената преградна функция на кожата при такива пациенти я прави по-чувствителна към инфекции, причинени от вируси. Това се отнася главно до инфекции, причинени от вируса на херпес симплекс (екзема херпетитум). Понастоящем има и доклад за предаването на вируса на едрата шарка. Това заболяване започва остро с треска и съответно влошаване на общото състояние. Многобройни везикули се появяват в кожата на същия стадий на развитие. Практически важно е размазване от дъното на флакона, за да се докаже наличието на епителиални гигантски клетки (Tzank-тест). Понякога присъствието на патогена трябва да бъде доказано чрез електронен микроскоп, отрицателен контраст, имунофлуоресценция, PCR или вирусна култура. Лесно диагноза вирусна инфекция, причинена от вирус Molluscum contaginosum а (екзема molluscatum) или човешки папиломавирус (HPV) (екзема verrucatum). По-специално, с брадавици в областта на паронихията и на ходилата при деца, трябва да се мисли за атопия. Вирусна инфекция Коксак в зоната на атопичен дерматит (екзема коксакцит) е много рядка.

Вторична гъбична инфекция

Интересно е, че това е рядко, особено при възрастни, често под формата на трихофития, и се наблюдава, когато figuropodobnye еритематозни-плоскоклетъчен лезии глюкокортикоиди не са в подходяща терапия. В момента, в частност, обсъди патогенетична роля на контактна алергия към Malassezia SPP атопичен дерматит на скалпа и тилната област. Malassezia spp се счита за причина за влошаване на атопичния дерматит в тази област. В полза на тази стойност е успехът на локалното лечение с кетоконазол (nizoral).

Преобладаването на кожните лезии е различно: локализирани лезии (ограничени лезии в улнарната и задната част на гънките или на ръцете и китките, периатното лифенизиране); широко поражение; универсална лезия (еритродермия).

По отношение на тежестта (тежка, умерена, сравнително лека) атопичният дерматит е разделен на базата на разпространението на кожни лезии, продължителността на заболяването, честотата на рецидивите и продължителността на ремисия.

Основните провокиращи фактори, причиняващи обостряне на атопичен дерматит са суха кожа, треска, изпотяване, студ, упражнения, температурни промени, инфекция, алергичен контактен дерматит, тревожност, стрес, хранителни алергии, аероалергенти, надраскване, съпътстващи заболявания (сърбеж).

Диагностика атопичен дерматит

Диагнозата на атопичен дерматит се установява въз основа на клинични признаци. Атопичен дерматит често е трудно да се различи от другите форми на дерматит (например, себореен дерматит, контактен дерматит, numulyarnoy екзема, псориазис), атопичен въпреки история и локализация на лезиите посочва диагноза. Псориазисът обикновено е локализиран на повърхностите на екстензора, може да повлияе на ноктите и се характеризира с мащабиране с малки пластини. Себореен дерматит, най-често се отразява на кожата на лицето (назолабиални гънки, веждите, носа, скалпа). Мозъчната екзема не се появява на местата на гънки, а лифенизацията е рядка. Алергените при атопичен дерматит могат да бъдат открити чрез кожни тестове или чрез определяне на IgE нива на специфични антитела. Атопичният дерматит може да бъде придружен от други кожни заболявания.

Има две групи диагностични критерии (основни или задължителни и допълнителни или вторични признаци), които помагат при диагностицирането на атопичен дерматит.

Задължителни критерии за атопичен дерматит

1. Сърбеж на кожата.
2. Типична морфология и локализация на обриви: в детска възраст - поражение на кожата на лицето, разширение на крайниците, ствола; при възрастни - лихенификация на гъвкавите места на крайниците.
3. Атопия в анамнезата или наследствено предразположение към атопия.
4. Хроничен повтарящ се курс с екзацербации през пролетта и през есенно-зимния сезон.

Въпреки че диагнозата атопичен дерматит изглежда сравнително ясна, има гранични случаи и някои други кожни състояния при атопични индивиди, така че е важно да се придържаме към горепосочените диагностични критерии. За диагностицирането е необходимо като минимум наличието на три основни и три допълнителни характеристики.

[49], [50], [51], [52]

Допълнителни признаци на атопичен дерматит

Клинични признаци

• Ксеродерма или ихтиоза
• Фоликуларна кератоза
• хейлит
• Потъмняване на кожата на очите
• Неспецифичен дерматит на ръцете и краката
• кератоконус
• Предшестваща субкапсуларна катаракта

Имунологични признаци

• Повишен общ IgE на серума
• Хранителна непоносимост
• Склонност към кожни инфекции

Патофизиологични особености

• Бял дермографизъм
• Сърбеж с изпотяване
• Блед или еритема на лицето
• Непоносимост към липидните разтворители и вълната

Европейската група по атопичен дерматит (1993) разработи метод за оценка на тежестта на това заболяване: индекс SCORAD (Индексът SCORAD).

Атопичният дерматит диагноза е насочена основно към идентифициране на причинно-следствена връзка с различни алергени, които да играят водеща роля в развитието на възпаление на кожата. Важното е събирането на алергична история, включително история на кожни лезии, семейна алергичен история, присъствието на атопични респираторни прояви, съпътстващи заболявания на кожата, история на рискови фактори (бременност и раждане, естеството на хранене, наличието на инфекция в ранна детска възраст, получаване на антибактериални лекарства в началото детство, съпътстващи заболявания и огнища на фокална инфекция, непоносимост към наркотици). Allergy Проучване осигурява състав на кожни тестове (без обостряне, и в отсъствието на антихистамин терапия) и провокация тестове. Когато бездеен пристъпно курс и дерматоза общи лезии на кожата се провежда за определяне на специфични IgE и IgG 4 - антитела срещу алергени неинфекциозен използване MAST (множествено тест allergosorbentnogo) или ПАКТ (тест радиоалергосорбентен), параклинични провежда други изследвания и специални инструменти.

[53], [54], [55]

Схема на изследване на пациенти с атопичен дерматит

Лабораторни и инструментални методи за изследване

• Пълна кръвна картина
• Биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, AlT, AsT, урея, креатинин, фибриноген, С-реактивен протеин, глюкоза)
• Общ анализ на урината
• Имунологичен преглед (IgE, субпопулация на лимфоцити)
• Бактериологично изследване на изпражненията (върху дисбактериоза)
• Ezofagogastroduodenofibroskopiya
• електрокардиограма
• Рентгеново изследване на параналните синуси

Алергологично изследване

• Алергична анамнеза
• Кожни тестове с атопични алергени
• Определяне на специфични IgE антитела към атопични алергени (MAST, PACT)
• Провокативни тестове (назални, конюнктивални) - ако е необходимо

Допълнителни изследвания

• Ултразвук на вътрешните органи, малък таз - според указанията
• Рентгеново изследване - според указанията
• Кожна биопсия - според указанията

Консултации на специалисти

• алерголог
• Терапевт (педиатър)
• гастроентеролог
• Отоларинголог
• neuropsychiatrist
• ендокринолог

С червен плосък лишей има типични папули от виолетов цвят с блестяща повърхност и умбилитично впечатление в центъра; характерен за съществуването на решетка на Уикъм под формата на белезникаво-сиви точки и ивици; се наблюдават лезии на лигавиците.

При пациенти с Prurigus папулите се намират на местата на разширение на крайниците; елементите са изолирани един от друг; разширени лимфни възли; няма атопия в анамнезата.

При гъбична микоза огнищата на лифенизация са по-малко изразени, през лятото няма ремисия.

Хроничната екзема се характеризира с полиморфизъм на обриви, везикули, влажност, червен дермографски признак.

Диференциална диагноза

Атопичният дерматит трябва да се диференцира със следните заболявания: ограничен невродермит, лихен планус, Prerigo Gebra, гъбична микоза, хронична екзема.

При ограничен невродерматит (лишаването на Видал) липсва атопия в анамнезата, началото на болестта в периода на живот на възрастните; липса на зависимост от екзацербации от действието на алергени; локализирана лезия; наличие на три зони в лезията: централна лихенификация, лихеноиден папулен обрив и дисхромна зона; съпътстващите заболявания предхождат кожни обриви; нивото на общия IgE в кръвния серум е нормално; кожните тестове са отрицателни.

Лечение атопичен дерматит

Курсът на атопичния дерматит при деца често се подобрява до 5 години, въпреки че възникват екзацербации в юношеството и зрелостта. Най-продължителният ход на заболяването е най-вероятно при момичета и пациенти със сериозни заболявания, с ранно развитие на заболяването, при съпътстващ ринит или астма. Въпреки това, дори при тези пациенти, които имат атопичен дерматит, напълно изчезват до 30-годишна възраст. Атопичният дерматит може да има дълготрайни психологически последици, тъй като децата са изправени пред проблем в зряла възраст. При пациенти с продължителен ход на заболяването, катаракта може да се развие до 20-30 годишна възраст.

Лечението се извършва обикновено у дома, но може да се наложи хоспитализиране на пациенти с ексфолиативен дерматит, паникулит или херпетиформена екзема.

Подкрепящо лечение на атопичен дерматит

Грижата за кожата се извършва главно чрез овлажняване. При къпане и миене на ръцете използвайте топла (не гореща) вода и също така намалявайте употребата на сапун, тъй като тя изсушава кожата и може да предизвика дразнене. Помогнете на банята с колоидни съединения.

Овлажняващите масла, вазелинът или растителните масла могат да помогнат, когато се прилагат непосредствено след къпане. Алтернатива е постоянното използване на влажни превръзки за тежки лезии. За да премахнете сърбежа трябва да се прилагат кремове и мехлеми, съдържащи катран.

За облекчаване на сърбежа се използват антихистамини

Например: хидроксизин 25 mg перорално 3-4 пъти дневно (деца - 0,5 mg / kg на всеки 6 часа или 2 mg / kg 1 път на ден преди лягане) и дифенхидрамин 25-50 mg перорално преди лягане. Могат да се използват леки седативни H2-блокери, като лоратадин, фексофенадин и цетиризин, въпреки че тяхната ефективност все още не е напълно доказана. Doxepin, трицикличен антидепресант, също с блокираща активност на Н1 и Н2 рецептори, може да се използва в доза от 25-50 mg перорално през нощта, но не се препоръчва при деца на възраст под 12 години. За да се сведе до минимум екскоризирането и вторичната инфекция, ноктите трябва да се скъсят.

Предотвратяване на провокиращи фактори

Намаляване влиянието на антигени е възможно, като се използват възглавници, изработени от синтетични влакна и гъста покритие на матрака, често променящите се спално бельо. В допълнение, на мястото на мебелите, тапициран, извадете пълнени играчки, килими, да се отървем от домашния любимец. Анти-стафилококови антибиотици не само външната (мупироцин, фузидинова киселина) и системен (диклоксацилин, цефалексин, еритромицин, 250 мг на всеки 4 пъти дневно) приложения могат да контролират колонизацията на S. Aureus и се прилагат при пациенти с тежко заболяване, устойчиви на лечение. Не се изискват значителни хранителни промени за елиминиране на реакциите на алергенни храни, тъй като това не е ефективна мярка. Хранителната алергия рядко продължава в зряла възраст.

Глюкокортикоиды и атопический дерматит

Глюкокортикоидите са основата на терапията. Кремовете или мазите, прилагани два пъти дневно, са ефективни при повечето пациенти с лека или умерена форма на заболяването. Емолиенти могат да се използват между приложенията на глюкокортикоидите и да се смесват с тях, за да се намали количеството кортикостероиди, което се изисква за приложение в засегнатата област. Системни кортикостероиди (преднизон 60 мг за деца или 1 мг / кг орално един път дневно в продължение на 7-14 дни) са определени с обширни поражения и резистентност към друг вид терапия, но трябва да се избягва, ако е възможно, тъй като заболяването често се повтаря и местно лечението е по-безопасно. Системните глюкокортикоиди не трябва да се дават на бебета, тъй като това може да доведе до потискане на надбъбречните жлези.

Други лечения за атопичен дерматит

Такролимус и пимекролимус - Т лимфоцитни инхибитори, са ефективни при лечението на атопичен дерматит. Те трябва да се използват, когато употребата на глюкокортикоиди не води до нежелани реакции, като атрофия на кожата, стрии или потискане на надбъбречната жлеза. Такролимус и пимекролимус се прилагат два пъти дневно, изгарянето и изтръпването след прилагане са временни и намаляват след няколко дни. Рядко кожата зачервява.

Фототерапията е полезна при широк атопичен дерматит

Естественият ефект от слънцето подобрява състоянието на пациентите. Алтернативно, може да се използва ултравиолетово А (UVA) или В (UVB) лъчение. Терапията UVA с псорален е предназначена за лечение на екстензивен атопичен дерматит. Нежеланите реакции включват немеланоцитен рак на кожата и лентигиноза; поради тази причина фототерапията, използваща псорален и ултравиолетово лъчение от Adapazon, рядко се предписва за лечение на деца или юноши.

Системните имуномодулатори, ефективни, поне за лечението на някои пациенти, включват циклоспорин, гамаинтерферон, микофенолат, метотрексат и азатиоприн. Всички те имат противовъзпалителен ефект, предписват се при пациенти с атопичен дерматит, при липса на реакция към фототерапия.

Когато екземата е подложена на ацикловир, кърмачетата 10-20 mg / kg на всеки 8 часа; по-големи деца и възрастни с умерена форма на заболяването 200 mg перорално 5 пъти на ден.

Предотвратяване

Основните области на превенция - спазване на диетата, особено бременни и кърмещи майки, кърмачки. Особено внимание трябва да се обърне на ограничаването на ефекта от инхалационните алергени, намаляването на контакта с химикалите в ежедневния живот, предотвратяването на настинки и инфекциозни заболявания и предписването на антибиотици.

Генетична консултация; ограничения в храната (диетични мерки при деца и възрастни за клинично доказани случаи за определен период от време); избягване на аероалергенти (избягване на контакт с котки, кучета, коне, крави, прасета, не да имат домашни животни; премахване на пушенето в къщата, за да използвате аспиратора в кухнята, да избягват контакт с растения, образуващи прашец); срещу домашни прахови акари - цялостно почистване на килими и мокро почистване на апартамента; премахване от спалнята на килими, завеси, събиране на прах; използване на възглавници с полиестерен пълнеж, чести миене на спално бельо; премахване на източниците на натрупване на прах, включително телевизия и компютър); срещу суха кожа - размазване на кожата с кремове след къпане, масла за къпане, овлажняване на помещенията (поддържане на относителна влажност около 40%); избягване на прегряване, изпотяване, тежки физически упражнения; избягване на вълнени груби дрехи и синтетични тъкани, "непроницаеми" тъкани; диспергиращо наблюдение (информация за пациенти с атопичен дерматит и запис на тези пациенти); преподаване на родители на пациенти с атопичен дерматит при деца.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Прогноза

Предвиждане на атопичен дерматит, и качеството на живот на пациента и стотици семейства в много отношения зависи от получаването на точни данни за причините за кожен обрив, сърбеж, цялостно изпълнение на всички препоръки на лекаря и профилактика.

Поради възможните вторични инфекции при малките деца прогнозата трябва да се прави с повишено внимание. Като цяло, интензивността на заболяването след първата година от живота е малко по-малка. Кожните прояви стават по-малко и до 30-тата година от живота почти изчезват. Асоциацията с други атопични лезии, като бронхиална астма и алергичен ринит, е индивидуална и не е напълно ясна. Пациентите, които също страдат от тези заболявания, съобщават, че понякога спонтанното подобрение на кожните прояви влошава състоянието на белите дробове или носа и обратно.

Трудно е да се направи прогноза във всеки отделен случай.

[62]