Артротомия

Разкриването на ставата и отварянето на кухината й се извършва хирургично, като тази манипулация в ортопедичната и травматологична хирургия се определя като артротомия, която може да се извърши с различни хирургични подходи. [1]

Показания за процедурата

Показанията за артротомия са необходимостта от всяка операция на ставите, която изисква достъп до техните структури - за хирургично отстраняване на проблемите на пациента, по -специално:

• фрактура на ставата, която изисква открито намаляване на костните фрагменти и тяхното вътрешно фиксиране в правилната позиция;
• разкъсване на връзки - за тяхната реконструкция;
• натрупване на гноен ексудат в ставната капсула при възпалителни ставни заболявания. Например, артротомия при гноен артрит или  синовит на  всяка става, гноен  бурсит на колянната става , раменните или лакътните стави се извършва за отстраняване на гной от ставната кухина - дренаж, когато няма подобрение след артроцентеза (вътреставна пункция).

Широкият хирургичен достъп до ставата е незаменим:

• при отстраняване на остеофити, фрагменти от кости и хрущяли, вътреставни кисти или тумори;
• когато се налага изрязване на синовиалната мембрана -  ставна синовектомия , която може да се използва в случаи на ревматоиден и реактивен артрит, остеартроза, остеохондроматоза;
• в случаите на вътреставна артродеза - изкуствено стабилизиране на ставата с нейната деформация или патологична подвижност;
• с артропластика - възстановяване на подвижността на ставите при пациенти с анкилоза или вродени дефекти на артикулацията;
• ако се планира монтаж на ставни импланти -  артропластика .

Подготовка

По правило съвместната хирургия се извършва по планов начин, така че всички необходими прегледи се извършват на етапа на идентифициране и определяне на проблемите, които пациентите имат - клинична  диагноза на ставите  - и избор на стратегия за лечение. Често ортопедичната хирургия става неизбежна при липса на ефекта от медикаментите и физиотерапията. [2]

Преди операция с артротомия, извършена в болнична обстановка, подготовката задължително включва изясняване на състоянието на определена става, за която се извършва нейната предоперативна визуализация: рентген, ултразвук, КТ или ЯМР.

Също така пациентите правят общ кръвен тест; тестове за хепатит, RW и HIV; коагулограма  и  общ клиничен анализ на синовиалната течност .

Седмица преди операцията трябва да спрете приема на антикоагуланти, включително тези, съдържащи ацетилсалицилова киселина, а последното хранене трябва да е поне 10-12 часа преди операцията.

Техника артротомия

Техниката на извършване на тази хирургична манипулация зависи от конкретната диагноза, целта на интервенцията и техниката, използвана от хирурга за достъп до различни стави, които имат свои собствени характеристики на костната и сухожилната анатомия. [3]

За анестезия на операцията (като се вземат предвид нейният обем и локализация) се използва както обща анестезия, така и регионална или локална анестезия.

Артротомия на тазобедрената става

За хирургично дрениране при септичен артрит на тазобедрената става или за извършване на синовектомия в случаите на  синовит на тазобедрената става  се използват такива стандартни подходи като: артротомия на Смит -Петерсен - преден (илиофеморален) подход; антеролатерален подход на Уотсън-Джоунс; заднолатерален подход на Лангенбек - с разрез на меките тъкани от задния горен илиачен гръбнак към големия трохантер (туберкулоза в горната част на бедрената кост - Trochanter major) и отваряне на ставната капсула чрез Т -образна дисекция.

При тоталната артропластика на тазобедрената става се срещат заден, директен преден и директен страничен подход. Например, директната странична артротомия на тазобедрената става е разрез, който хирургът започва да прави 3 см по -близо до средната трета на по -големия трохантер, продължава по линията на бедрената кост до туберкула (на няколко сантиметра от нея); разрез в кожата и подкожната тъкан се прави до Fascia lata (fascia lata на бедрото), който също е надрязан надлъжно пред страничната издатина на Trochanter major. Освен това, за да се стигне до ставната капсула, глутеалните мускули (m. Gluteus medius и m. Gluteus maximus) се излагат с разделянето им чрез тъпа дисекция на нивото на големия трохантер.

Артротомия на коляното

В зависимост от диагнозата и целта на операцията, артротомията на колянната става може да се извърши с помощта на различни техники: според Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

И така, артротомията според Textor се извършва чрез напречно сечение с дъгообразна форма, което започва от единия кондил на бедрената кост и завършва на противоположното - под пателата (патела), с пресичането на пателарните връзки (Retinaculum patellae mediale и Ligamentum patellae).

Артротомия според Войно-Ясенецки или артротомия чрез страничния парапателарен подход се извършва с два надлъжни разреза отстрани на пателата.

В случай на разкъсване на менискус, за отстраняване на пателата, както и за тотална артропластика в случаи на  остеоартрит на колянната става (гонартроза)  , се използва медиална парапателарна артротомия за достъп до ставата. В този случай се правят четири разреза: два предни надлъжни - от двете страни на пателата, един през страничния поддържащ лигамент и друг надлъжен - над ръба на горната част на пателата до средата на границата на Tuberculum medialis (медиален туберкул на пищяла). [5]

Артротомия на глезена

Хирургичното фиксиране на фрактура с изместване в областта на външния или вътрешния глезен се признава за най -адекватното хирургично лечение, което осигурява нормална биомеханика на глезенната става след такива наранявания.

Хирургични подходи за артротомия на глезена: предни (медиални) и антеролатерални, странични и задните странични.

При предния подход кожата и подкожната тъкан се дисектират над ставата по средната линия на подбедрицата - по протежение на костите на тибията (os tibia) и фибулата (os fibula) с вертикална дисекция на апоневрозата на крака между сухожилията на дългите екстензори на пръстите и големия пръст - с изолиране и защита на клоните на перонеалния нерв (кожен и дълбок), както и съдовете на гръбната част на стъпалото. Разрезът може да бъде направен медиално на сухожилието на предния тибиален мускул с неговото странично отвличане (заедно с невроваскуларния сноп). След това ставната капсула се врязва и ставата се разкрива.

Страничната артротомия на глезенната става се извършва чрез разрез отпред или зад страничния ръб на фибулата с продължението й между мускулите на подбедрицата - m. Peroneus tertius (фибуларен) и m. Peroneus longus (дълга фибула).

Артротомия със заден достъп - през разрез по задно -страничната граница на калканеалното (ахилесовото) сухожилие до точката на прикрепването му към калканеуса; могат да се направят и два надлъжни разреза - от двете страни на ахилесовото сухожилие. Прилагането на тази техника дава достъп на хирурга до дисталния край на пищяла, задния глезен, задния край на талуса и талокалканеалната става.

Артротомия на рамото

Отварянето на ставната кухина за дрениране, според клиничния опит, е по -ефективен метод за лечение на септичен артрит на раменната става, а артротомията се използва и в случаите на хронично или  обичайно изместване на рамото .

Предна артротомия на раменната става (според Лангенбек) или делтопекторален подход се извършва чрез разрез, който започва от предната повърхност на страничния край на лопатката (акромион), след което се спуска с около 8 см по предния ръб на средата сноп на делтоидния мускул на рамото (m. Deltoideus) - с дисекция на фасцията (до ставния сухожилие) и разделяне на мускула чрез тъпа дисекция. Бурсата се излага след разтягане на мускулните влакна и дисекция на caput longum (дълга глава) на бицепса брахия, който преминава през раменната става.

Достъпът до раменната става може да бъде антеролатерален, когато разрезът също започва от акромиона, но след това се спуска по вътрешния ръб на бицепса брахи - по медиалния му жлеб (sulcus bicipitalis medialis).

Артротомия на лакътя

По време на артротомия на лакътната става по техниката на Лангенбек меките тъкани на гръбната част на ставата се разрязват надлъжно - от долната трета на раменната кост (раменната кост) до горната третина на предмишницата; процесът на лакътната кост (олекранон) се прерязва и медиалният епикондил на раменната кост се отрязва.

Артротомията може да се извърши чрез дисекция между задния мускул на предмишницата - разтегателя carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - и лакътния мускул (m. Anconeus). Разрезът се прави по линия, свързваща страничния епикондил на раменната кост и границата между проксималната и средната третина на лакътната кост (ulna). Разрезът се разтяга и общата фасция на екстензора на китката се изрязва; сухожилието на горната част на лакътния мускул се разкрива, произходът на улнарния екстензор на китката се отделя от страничния епикондил и мускулите се изтеглят назад, за да се открие антеролатералната повърхност на ставната капсула. Нарязва се по предния ръб на колатералния колатерален лигамент на лакътя (collaterale radiale) - от страничния епикондил до пръстеновидния лигамент на радиалната кост.

Противопоказания за процедурата

Има такива противопоказания за извършване на артротомия, като например:

• инфекциозни и остри възпалителни заболявания с треска;
• обостряне на хронични заболявания;
• инфекции на тъканите, заобикалящи ставата;
• тромбоцитопения и намалено съсирване на кръвта;
• тежка сърдечна и белодробна недостатъчност;
• дълбоко венозен тромбофлебит - с интервенции върху ставите на долните крайници.

Последствия след процедурата

Последиците от тази операция включват:

• развитие на възпаление на вътрешната обвивка на ставната торба - синовит;
• образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници;
• постепенно образуване на осификатори в меките тъкани в съседство с оперираната става;
• некроза на кожата поради влошаване на кръвоснабдяването в областта на операцията;
• атрофия на мускулната тъкан;
• ставни контрактури и ограничаване на тяхната подвижност поради влакнести сраствания и белези.

При артротомия на колянната става съществува риск от увреждане на клоните на общия перонеален нерв и подколенните клони на подкожния нерв с развитие на постоперативен тумор - неврома. Освен това, по време на тази операция - поради твърде силно разтягане на ставната капсула и околните тъкани - е възможно сухожилието на пателата да слезе от пищяла. [6]

Усложнения след процедурата

Както при всяка хирургична процедура, след артротомия могат да възникнат усложнения, включително:

• инфекция на хирургическа рана с развитие на възпалителен процес;
• алергична реакция към анестезия;
• продължителна или постоянна болка около ставата.

Усложнения след артротомия могат да бъдат под формата на хематом на периартикуларните тъкани, те също могат да бъдат свързани с увреждане на кръвоносните съдове (с кървене) или нервните клони. Например, в резултат на излагане на раменната става, съществува риск от промяна на задната обиколна брахиална артерия или нерви - супраскапуларна или аксиларна. [7]

Грижете след процедурата

След артротомия грижите се състоят в шиниране на оперираната става (по време на операция на раменната или лакътната става е възможно да се използва обездвижваща ортеза), антисептично лечение на следоперативни конци, предписване на антибактериални, противовъзпалителни, аналгетични, тромболитични и деконгестантни лекарства.

Продължителността на обездвижването зависи както от първоначалната диагноза, така и от степента на операцията. [8]

Рехабилитацията след артротомия е доста дълъг процес със задължителни физиотерапевтични упражнения и различни физиотерапевтични процедури. Степента, до която ставата се връща към нормалния си обхват на движение, варира в зависимост от състоянието на всеки пациент.