Съвместна синовектомия

Ако консервативното лечение на определени ставни заболявания не даде резултати, се извършва операция за отстраняване на увредената част или цялата синовиална мембрана, покриваща ставната капсула – синовектомия.

Премахването на анормална тъкан може да намали симптомите и да забави разрушаването на ставния хрущял. [ 1 ]

Показания за процедурата

В ортопедичната хирургия синовектомията се използва, когато симптомите на промяна в синовиалната мембрана в ставата, като силна болка и ограничена мобилност, застрашаваща инвалидността, не се повлияват нито от медикаменти, нито от физиотерапия в продължение на поне 10-12 месеца. [ 2 ]

А основните индикации за отстраняване на синовиална тъкан са наличието на радиологично потвърдени:

• ревматоиден артрит; [ 3 ]
• серонегативни спондилоартропатии, включително реактивен и псориатичен артрит;
• септичен артрит;
• постинфекциозен или травматично индуциран моноартрит;
• синовит (включително инфекциозен);
• синовиален тумор - пигментиран вилонодуларен (вилозно-нодуларен) синовит;
• рецидивираща хемартроза (развиване на ставно увреждане при пациенти с хемофилия); [ 4 ]
• хронична форма на асептичен бурсит.

Ограничена, а понякога и тотална синовектомия, се използва в случаи на рецидив на първична синовиална остеохондроматоза (образуване на остеохондрални тела в синовиалната мембрана).

Що се отнася до синовектомията при ревматоиден артрит, както отбелязват чуждестранни специалисти, тази процедура за облекчаване на болката в случай на увреждане на колянната или лакътната става (придружено от синовит) може да се използва, при условие че разрушаването на костта или хрущяла е незначително. Но ако хрущялът е силно увреден и разрушаването на ставата напредва бързо, синовектомията няма да помогне. В такива случаи е необходима смяна на ставата ( ендопротезиране ).

Подготовка

В подготовка за синовектомия, хирургът изучава медицинската история на пациента и наличните изображения на засегнатата става, провежда физически преглед, а също така предписва инструментални изследвания: рентгенова снимка, компютърна томография (КТ) и ЯМР сканиране - за потвърждаване на съществуващото заболяване, както и подробна визуализация на всички костни и съединителнотъканни структури на ставата и периартикуларните тъкани по време на операцията.

Стандартните лабораторни изследвания преди операцията включват коагулограма - кръвен тест, който определя колко добре се съсирва кръвта.

Техника синовектомии

Използваната техника зависи от метода, по който се извършва синовектомията, а изборът на метод се определя от специфичността и степента на увреждане на ставата и нейната локализация.

Така, на горните крайници (най-често при артрит) се извършва синовектомия на китката, лакътните и раменните стави; на долните крайници – синовектомия на глезенните, колянните и тазобедрените стави (особено ацетабулума).

Според клиниките, по-голямата част от пациентите се подлагат на синовектомия на коляното, като синовектомията на лакътя е на второ място.

Отворената хирургия (артротомия) и артроскопията са двата основни метода за отстраняване на синовиална тъкан и двата се извършват под обща анестезия. [ 5 ]

При отворена синовиална аблация се прави разрез над засегнатата става, ставната капсула се оголва и дисектира, възпалената или патологично променена синовиална мембрана се остъргва или изрязва, а изливът се отстранява. В случаи на костна инфекция ставата се дезинфекцира. Разрезите се зашиват и върху ставата се поставя превръзка.

По време на артроскопска синовектомия се правят няколко малки перкутанни разреза (портали) около периметъра на ставата с помощта на троакари, през които се вкарват артроскоп (гъвкава тръба, снабдена със световод и видеокамера) и миниатюрни хирургически инструменти. Преди отстраняване на синовиалната мембрана, стерилен разтвор се инжектира в ставната капсула чрез канюла. Хирургът извършва всички манипулации, докато гледа на монитора увеличеното изображение, получено от камерата на артроскопа. В края на процедурата всички хирургически инструменти се отстраняват и върху разрезите се поставя превръзка. [ 6 ]

Експертите отбелязват такива очевидни предимства на артроскопската техника (особено при синовектомия на раменна и колянна става) като минимална травма на периартикуларните тъкани, липса на кинестетични нарушения, по-слабо изразена следоперативна болка и по-бързо възстановяване на пациентите. [ 7 ]

Въпреки че артроскопията е по-малко инвазивна от отворената хирургия, техниката е по-сложна и процедурата отнема повече време.

Противопоказания за процедурата

Синовектомията не се извършва:

• при остеоартрит и остеоартрит;
• в острия стадий на ставно възпаление с инфекциозна етиология;
• при наличие на прогресиращ ревматоиден артрит с рентгенологично установена висока степен на ставно разрушаване (субхондрална кост и/или ставен хрущял);
• в случаи на тежка ставна нестабилност;
• в случай на анкилоза.

В списъка с противопоказания са също тежка исхемична болест на сърцето, бременност и кърмене.

Последствия след процедурата

Тъй като стандартната синовектомия води до регенерация на синовиалната мембрана на ставата с течение на времето (поради образуването на съединителна тъкан по време на узряването на фибробластите), най-честата последица след процедурата е рецидив на синовит или хондроматоза и дори тяхната прогресия – с необходимост от повторна операция. [ 8 ]

Според някои данни, почти 15-20% от пациентите, претърпели артроскопска синовектомия на тазобедрената става, изпитват рецидиви на синовиална хондроматоза в рамките на първите две до три години след процедурата.

Усложнения след процедурата

Основните усложнения след синовектомия са свързани с негативна реакция към анестезия, инфекция и развитие на възпалителен процес, увреждане на кръвоносните съдове и кървене, увреждане на нервите и увреждане на повърхностите на ставните кости. [ 9 ]

Както показва клиничният опит, съществува висок риск от увреждане на нервите по време на синовектомия на лакътната става; по време на отворена синовектомия на раменната става може да се наруши координацията на мускулите на рамото и раменния пояс; при някои пациенти след синовектомия на глезенната става, поради белези и контрактура, мобилността на крайника в глезена е значително намалена.

Освен това, отворената синовектомия по-често от артроскопската води до следоперативна ригидност на ставата и намаляване на обхвата ѝ на движение.

Грижете след процедурата

Следоперативните грижи и последващата рехабилитация се провеждат съгласно инструкциите и препоръките на хирурга, извършил операцията. По-специално, по отношение на ограниченията в движението на ставата (ротации, екстензия-флексия и др.) и оптималното положение на крайника: лакътната става се държи в свито положение (с помощта на ортеза), след операция на колянната става, нейното обездвижване се осигурява с подвижна гипсова превръзка, а кракът трябва да се държи леко свит (за което под коляното се поставя валет или малка възглавница). [ 10 ]

При подуване на ставите се прилага студ; при болка се предписват болкоуспокояващи, хепарин се използва за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, а нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) се използват за предотвратяване на осификация.

Следоперативната рехабилитация се състои в изпълнение на комплекс от упражнения, определени във всеки конкретен случай от специалист (рехабилитатор или физиотерапевт), като се отчита балансът на активното и пасивното движение - за развитие на мобилността на ставите и възстановяване на техните функции. А физиотерапията може да започне два дни след операцията и трябва да продължи поне два или дори три месеца. [ 11 ]

Въпреки че общото време за рехабилитация зависи от състоянието на пациента и степента на увреждане на ставите. По този начин болката след синовектомия изчезва средно след три до три седмици и половина; отокът спада и подвижността на ставите се подобрява забележимо след месец или месец и половина.