Ставна синовектомия

При липса на резултати от консервативно лечение на някои заболявания на ставите се извършва операция за отстраняване на увредената част или цялата синовиална мембрана, покриваща ставната капсула - синовектомия.

Премахването на абнормна тъкан може да намали симптомите и да забави разрушаването на ставния хрущял. [1]

Показания за процедурата

В ортопедичната хирургия синовектомията се използва, когато симптомите на промяна на синовиалната мембрана на ставата, като силна болка и ограничена подвижност, заплашваща увреждане, не реагират нито на медикаментозно лечение, нито на физиотерапия в продължение на поне 10-12 месеца. [2]

И основните показания за отстраняване на синовиалната тъкан са наличието на рентгенологично потвърдени пациенти при пациенти:

• ревматоиден артрит; [3]
• серонегативни спондилоартропатии , включително реактивен и псориатичен артрит;
• септичен артрит ;
• постинфекциозен или свързан с травма моноартрит;
• синовит  (включително инфекциозен);
• синовиален тумор - пигментиран вилонодуларен (вилозно-нодуларен) синовит;
• повтаряща се хемартроза (развитие на ставни увреждания при пациенти с хемофилия); [4]
• хронична форма на асептичен бурсит.

Ограничена, а понякога и тотална синовектомия се използва за рецидиви на първична синовиална остеохондроматоза (образуването на остеохондрални тела в синовиалната мембрана).

Що се отнася до синовектомията за ревматоиден артрит, тогава, както отбелязват чуждестранни експерти, тази процедура може да се използва за облекчаване на болката в случай на увреждане на колянната или лакътната става (придружено от синовит), при условие че има леко разрушаване на костта или хрущяла. Но ако хрущялът е сериозно повреден и разрушаването на ставите бързо напредва, синовектомията няма да помогне. В такива случаи е необходима подмяна на ставите ( артропластика ).

Подготовка

В процеса на подготовка за синовектомия, хирургът изследва медицинската история на пациента и наличните изображения на засегнатата става, провежда физически преглед, а също така предписва инструментални изследвания: рентгенови лъчи, компютърна томография (КТ) и ЯМР за потвърждение съществуващото заболяване, както и подробна визуализация на всички костни и съединителнотъканни структури на ставната и периартикуларната тъкан по време на операцията.

Рутинните лабораторни изследвания преди операцията включват коагулограма - тест за съсирване на кръвта.

Техника синовектомия

Техниката на изпълнение зависи от метода, чрез който се извършва синовектомията, а изборът на метода се определя от спецификата и степента на увреждане на ставите и неговата локализация.

И така, на горните крайници (най-често с артрит) се извършва синовектомия на китката, лакътя и раменните стави; на долните крайници - синовектомия на глезенната, колянната и тазобедрената става (особено ацетабулума).

Според клиниките повечето пациенти се подлагат на синовектомия на коляното, последвана от синовектомия на лакътя.

Отвореният хирургичен (артротомия) и артроскопският са двата основни метода за отстраняване на синовиалната тъкан и двата се извършват под обща анестезия. [5]

При отворена операция за отстраняване на синовиума се прави разрез върху засегнатата става, бурсата се излага и дисектира и възпалената или патологично изменена синовиална мембрана се остъргва или изрязва и изливът се отстранява. В случаите на костна инфекция ставата се хигиенизира. На разрезите се нанасят конци, а отгоре на ставата се поставя превръзка.

При артроскопска синовектомия се правят няколко малки чрескожни разрези (портали) с троакари по периметъра на ставата, през които се вкарват артроскоп (гъвкава тръба, снабдена със светлинен водач и видеокамера) и миниатюрни хирургически инструменти. Преди да премахнете синовиума, стерилен разтвор се инжектира в ставната капсула през канюла. Хирургът извършва всички манипулации, гледайки увеличеното изображение, получено от камерата за артроскоп на монитора. В края на процедурата всички хирургични устройства се отстраняват и върху разрезите се поставя превръзка. [6]

Експертите отбелязват такива очевидни предимства на артроскопската техника (особено при синовектомия на раменните и коленните стави), като минимална травма на периартикуларните тъкани, отсъствие на кинестезионни нарушения, по-слабо изразена следоперативна болка и по-бързо възстановяване на пациентите. [7]

Въпреки че артроскопията е по-малко инвазивна от отворената хирургия, техниката е по-сложна и процедурата отнема повече време.

Противопоказания за процедурата

Не се извършва синовектомия:

• с остеоартрит и остеоартрит;
• в острия стадий на възпаление на ставите с инфекциозна етиология;
• при наличие на прогресиращ ревматоиден артрит с рентгенологично определена висока степен на разрушаване на ставата (субхондрална кост и / или ставния хрущял);
• в случаи на тежка ставна нестабилност;
• с анкилоза.

Също така в списъка с противопоказания е тежката коронарна болест на сърцето, бременността и периодът на кърмене.

Последствия след процедурата

Тъй като при стандартната синовектомия синовиалната мембрана на ставата се регенерира с течение на времето (поради образуването на съединителна тъкан по време на съзряването на фибробластите), най-честата последица след процедурата е рецидив на синовит или хондроматоза и дори тяхното прогресиране. - с необходимостта от повторна операция. [8]

Според някои доклади почти 15-20% от пациентите, претърпели артроскопска синовектомия на тазобедрената става, имат рецидиви на синовиална хондроматоза през първите две до три години след процедурата.

Усложнения след процедурата

Основните усложнения след синовектомия са свързани с отрицателна реакция на анестезия, инфекция и развитие на възпалителен процес, увреждане на кръвоносните съдове и кървене, увреждане на нервите, както и повърхностите на артикулиращите кости. [9]

Клиничният опит показва, че съществува висок риск от увреждане на нервите по време на синовектомия на лакътя; при отворена синовектомия на раменната става може да се наруши координацията на мускулите на рамото и раменния пояс; при някои пациенти след синовектомия на глезенната става поради белези и контрактура, подвижността на крайника в глезена е значително намалена.

В същото време отворената синовектомия често артроскопски води до следоперативна ригидност на ставата и намаляване на обхвата на нейното движение.

Грижете след процедурата

Следоперативните грижи и последващата рехабилитация се извършват съгласно инструкциите и препоръките на операционния хирург. По-специално по отношение на ограниченията на движението на ставите (обръщане, изправяне-огъване и т.н.) и оптималното положение на крайника: лакътната става се поддържа в огънато състояние (с помощта на ортеза), след операция на колянната става, нейната обездвижването се осигурява с подвижен гипс, а кракът трябва да се държи леко сгънат (за което под коляното се поставя валяк или малка възглавница). [10]

При подуване на ставата се прилага студ; обезболяващи се предписват за болка, хепаринът се използва за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, а нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) се използват за предотвратяване на осификацията.

Следоперативната рехабилитация се състои в изпълнение на комплекс от упражнения, определени във всеки конкретен случай от специалист (рехабилитатор или физиотерапевт), като се вземе предвид баланса на активното и пасивното движение - за развитие на ставната подвижност и възстановяване на нейните функции. А физиотерапията може да започне два дни след операцията и трябва да продължи поне два или дори три месеца. [11]

Въпреки че общото време за рехабилитация зависи от състоянието на пациента и степента на увреждане на ставите. И така, болката след синовектомия изчезва средно след три до три седмици и половина; подуването отшумява и подвижността на ставите се подобрява забележимо за месец и половина.