Аневризъм на коремната аорта

Аневризмите на коремната аорта представляват около три четвърти от аортната аневризма и засягат 0.5-3.2% от населението. Разпространението при мъжете е 3 пъти по-голямо от това на жените.

Аневризмите на коремната аорта обикновено започват под отдръпването на бъбречните артерии, но могат да уловят устата на бъбречните артерии; приблизително 50% от илиационната артерия. Като цяло, диаметърът на аортата> 3 cm показва аневризъм на коремната аорта. Повечето аневризми на коремната аорта са във формата на шпиндел, а някои са сакциформни. Много от тях могат да съдържат ламинарни тромби. Абдоминална аортна аневризма включва всички слоеве на аортата и не водят до сегрегация, но сноп от гръдната аорта може да се разшири до дисталната част на коремната аорта.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини за аневризма на коремната аорта

Най-честата причина за слабост на артериалната стена обикновено е свързана с атеросклероза. Други причини включват травма, васкулит, циститна некроза на средната обвивка и постоперативно разрушаване на анастомозата. Понякога сифилис и локална бактериална или гъбична инфекция (обикновено поради сепсис или инфекциозен ендокардит ) водят до отслабване на артериалната стена и образуване на заразени (микотични) аневризми.

Пушенето е най-значимият рисков фактор. Други фактори включват артериална хипертония, по-голяма възраст (максималната честота се регистрира на възраст 70-80 години), фамилна история (в 15-25% от случаите), принадлежаща на кавказките народи и мъжкия пол.

[6], [7], [8], [9], [10]

Симптомите на аневризма на коремната аорта

Повечето аневризми на коремната аорта са асимптомни. Ако има клинични прояви, те могат да бъдат неспецифични. Тъй като аневризмите на коремната аорта се увеличават, те могат да причинят болка, която е стабилна, дълбока, болезнена и вътрешна, и е най-забележима в лумбосакралната област. Пациентите могат да забележат видима коремна пулсация. Бързо увеличаващите се аневризми, които са предразположени към разкъсване често причиняват симптоми, но повечето аневризми растат бавно и безсимптомно.

В някои случаи, аневризма може да палпира, подобно на пулсираща маса, в зависимост от неговия размер и конституцията на пациента. Вероятността пациент с пулсираща осезаема обемна формация да има аневризми с размери> 3 cm е приблизително 40% (положително прогностично значение). Аневризма може да доведе до систолично мърморене. Ако не е имало мигновена смърт от разкъсване на корема аортна аневризма, пациентите с такава остра ситуация обикновено се чувстват болка в корема или долната част на гърба, те откриват, хипотония и тахикардия. В историята може да се споменава скорошната травма на горната част на корема.

Чрез "тиха" коремна аортна аневризма понякога е възможно да се открие симптоми на усложнения (например, болка в крайниците поради емболия или тромбоза на орган кръвоносните съдове), или съпътстващо заболяване (например, треска, неразположение, загуба на телесно тегло поради инфекция или васкулит). Понякога голяма коремна аортна аневризма водят до дисеминирана интраваскуларна коагулация, може би защото големи площи на нарушена ендотелна инициират бързо тромбоза и консумация на фактори на кръвосъсирването.

Диагностика на аневризма на коремната аорта

Повечето аневризми на коремната аорта се диагностицират случайно, по време на физически преглед или при абдоминален ултразвук, CT или ЯМР. Аневризмите на коремната аорта трябва да се приемат при пациенти в старческа възраст, които страдат от остра болка в корема или кръста, независимо от наличието или отсъствието на осезаема пулсираща формация.

Ако симптомите и резултатите от обективно изследване предполагат аневризъм на коремната аорта, се извършва ултразвук на коремната кухина или КТ (обикновено избрания метод). При хемодинамично нестабилни пациенти с предполагаема руптура на аневризма, ултразвукът осигурява бърза диагностика на легло, но чревните газове и подуване на корема може да намалят точността му. Извършват се лабораторни изследвания, включващи общ кръвен тест, състав на кръвта на електролита, съдържание на урея и креатинин, коагулограма, определяне на кръвна група и тестове за съвместимост при подготовката за евентуална хирургическа процедура.

Ако няма съмнения за разминаване, CT ангиография (CTA) и магнитна резонансна ангиография (СВП) може да описва по-точно размера на аневризмата и неговите анатомичните характеристики. Ако тромба, облицоващ стената на аневризмата, с КТА, нейният истински размер може да бъде подценен. В този случай неконтрактивната CT може да предостави по-точна оценка. Аортографията е от съществено значение, ако се подозира, че бъбречните или лъчеви артерии са включени в процеса и ако се очаква ендоваскуларно стентиране (ендотрансплантат).

Коремни обикновена рентгенография притежава нито чувствителност, нито спецификата, но ако тя се извършва и с друга цел, може да се види калцификация на аортата и стената на аневризма. Ако има съмнение за микотичен аневризъм, се извършва бактериологично изследване за получаване на бактериални и гъбични кръвни култури.

[11], [12], [13], [14]

Лечение на аневризма на коремната аорта

Някои аневризми на коремната аорта постепенно се увеличават с постоянна скорост (2-3 mm / година), докато други се увеличават на скокове и граници, поради неизвестни причини приблизително 20% от аневризма има неопределено постоянни размери. Необходимостта от лечение е свързана с размер, който съответства на риска от разкъсване.

Размерът на аневризма на коремната аорта и риска от разкъсване *

Диаметър на ABA, cm	Риск от разкъсване,% / година
<4	0
4-4,9	1
5-5.9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Хирургичното лечение се счита за метод за избор при аневризми с размер> 5,0-5,5 cm.

Разрушаването на аневризма на коремната аорта е индикация за незабавна хирургична интервенция. Без лечение, смъртността се приближава до 100%. На фона на лечението, смъртността е приблизително 50%. Цифрите са толкова високи, тъй като много пациенти имат съпътстваща тромбоза на коронарните съдове, цереброваскуларна и периферна атеросклероза. Пациентите, които развиват хеморагичен шок, трябва да възстановят обема на циркулиращата течност и кръвопреливането, но средното артериално налягане не може да се повиши> 70-80 mm Hg. Защото кървенето може да се увеличи. Предварителният мониторинг на АН е важен.

Хирургично лечение е посочено в аневризма размер> 5-5,5 cm (когато рискът от разкъсване е по-голяма от 5-10% годишно), ако това не пречи на придружаващи заболявания. Допълнителни указания за хирургично лечение на аневризма включват увеличаване на размера на> 0.5 cm в продължение на 6 месеца, независимо от размера, хронична коремна болка, тромбоемболични усложнения или илиачна аневризма или бедрената артерия, което причинява исхемия на долните крайници. Преди да е лечение необходимо да се провери състоянието на коронарните артерии (исхемична болест на сърцето изключения), тъй като много пациенти с абдоминална аортна аневризма генерализирана атеросклероза присъства, и хирургия създава висок риск от сърдечно-съдови усложнения. Подходящата медицинска терапия или реваскуларизация на коронарна болест на сърцето е много важен за намаляване на заболеваемостта и смъртността при лечението на коремната аортна аневризма.

Хирургичното лечение се състои в замяна на аневризма на коремната аорта със синтетичен присадки. Ако се засягат ileal arteries, присадката трябва да бъде достатъчно голяма, за да ги улови. Ако аневризма се простира над бъбречните артерии, тези артерии трябва да бъдат повторно поставени в протеза или байпасен шунт.

Поставянето на ендопротезиране в лумена на аневризма през бедрената артерия е по-малко травматичен алтернативен метод на лечение, използван при висок операционен риск от усложнения. Тази процедура изключва аневризма от системния кръвен поток и намалява риска от разкъсване. Аневризмът в крайна сметка се затваря от тромботични маси и 50% от аневризмите намаляват в диаметър. Краткосрочните резултати са добри, но дългосрочните резултати са неизвестни. Усложненията включват огъване, тромбоза, изместване на Ендопротеза и формиране непрекъснато кръвен поток в пространството на аневризъм след монтирането на импланта. По този начин последващите действия след ендотрансплантацията трябва да бъдат по-задълбочени (прегледите се извършват по-често), отколкото при традиционните протези. Ако няма усложнения, се препоръчват проучвания за визуализация след 1 месец, 6 месеца, 12 месеца и всяка година след това. Комплекс анатомични характеристики (например, къс врат на аневризма долу бъбречните артерии, изразени артериална усуканост) водят до невъзможност за имплантиране на протезата в 30-50% от пациентите.

Протезирането на аневризми с размер <5 см не изглежда да подобрява оцеляването. При такива аневризми, проследяване с ултразвук или СТ сканиране на 6-12 месеца преди увеличението им, доколкото те го смятат за показател за протезата. Продължителността на контрола за случайно открити аневризми, които се появяват асимптоматично, не е установена. Контролът на рисковите фактори за атеросклерозата, особено прекратяването на тютюнопушенето и употребата на антихипертензивни средства, е много важен. Ако малък или среден аневризъм стане повече от 5,5 см, а предоперативният риск от развитие на усложнения е по-нисък от очаквания риск от разкъсване, се предписва хирургично лечение. Рискът от пропуск в сравнение с предоперативния риск от усложнения трябва да бъде обсъден в подробен разговор с пациента.

Лечението на микотични аневризми се състои от активна антибактериална терапия насочена към микроорганизма и последващо отстраняване на аневризмата. Ранната диагноза и лечението подобряват резултата.