Подагрическая нефропатия

Концепцията за подагра нефропатия включва различни форми на увреждане на бъбреците, причинени от нарушен метаболизъм на пурина и други метаболитни и съдови промени, характерни за подагра.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Podgra страдат 1-2% от населението, предимно мъже, като увреждането на бъбреците се развива при 30-50% от пациентите с подагра. При персистиращо асимптоматично повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта с повече от 8 mg / dL, рискът от развитие на хронична бъбречна недостатъчност се увеличава 3-10 пъти. Всеки четвърти пациент с подагра развива терминална хронична бъбречна недостатъчност.

[5], [6], [7], [8]

Патогенеза

Основни патогенетични механизми подагрен нефропатия е свързана с повишен синтез на пикочна киселина в организма, както и развитието на дисбаланс между процеси и тубулна секреция на урат реабсорбция. Хиперпродукцията на пикочната киселина се причинява от дефицит на хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза. Последният се контролира от гени, локализирани в хромозомата X, което обяснява защо подаграта е предимно мъжка. Пълният дефицит на хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза води до синдром на Lesch-Naikhan, характеризиращ се с ранна и особено тежка подагра. Чрез хиперурикемия причинява разрушаване като повишена вътреклетъчна АТР - недостатък, присъщ гликогеноза (I, III, V тип), вродена непоносимост към фруктоза, хроничен алкохолизъм.

В същото време, повечето пациенти с първична подагра, диагностицирани с бъбречна тубуларна бъбречна дисфункция: намалена секреция, повишени различни фази на реабсорбция. Важна роля играе в патогенезата на насърчаване на кристализация на урат в урината Образуване на киселини тръбна дефект, водещ до образуването на подагра урина с постоянно кисел (рН <5).

Бъбречно увреждане хиперурикозурия води до урат нефролитиаза със средно пиелонефрит, интерстициален бъбречна урат лезия тъкан с развитието на хронична тубулоинтерстициален нефрит (CTIN) и бъбречна остра бъбречна недостатъчност поради запушване vnutrikanaltsevoy кристали от пикочна киселина (mochekisloy остра нефропатия). Hyperuricemia се дължи на активирането на ОССЗ и бъбречна циклооксигеназа-2 увеличава производството на ренин, тромбоксан и фактор пролиферация на съдови гладкомускулни клетки. В резултат на разработване arteriolopatiya аферент бъбречна гломерулосклероза хипертонична последвано. Подагра характеристика коремна тип затлъстяване, хиперлипидемия, инсулинова резистентност, изразена хиперфосфатемия насърчаване на развитието на атеросклероза бъбречните артерии с реноваскуларна хипертония, образуване медуларни двустранни бъбречни кисти, присъединяване урат калциев нефролитиаза.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми подагрической нефропатии

Симптомите на подагрен нефропатия състоят в развитието на остър артрит на фона на ярки признаци на метаболитен синдром. Клинично диагностика "подагрен нефропатия" най-вероятно при наличие на признаци на абдоминално затлъстяване хранителен тип, в комбинация с обем zazavisimoy хипертония а, атерогенна хиперлипидемия, хиперинсулинемия, микроалбуминурия.

Нефролитиазата на пикочните пътища се характеризира, като правило, от двустранни лезии, чести рецидиви на образуване на камъни, понякога нефролитиаза на корали. Уранови камъни са рентгеново негативни, по-добре визуализирани на ултразвук. Извън атаката често отсъстват промени в тестовете на урината. При бъбречните колики те откриват хематурия, уратна кристалурия. При продължителна бъбречна колика нефролитиазата понякога води до атакуващ вторичен пиелонефрит, остра бъбречна недостатъчност на пострената; с дълъг курс - към хидронефроза трансформация на бъбреците, пионефроза.

Хроничният тубулоинтеристиален нефрит се характеризира с постоянен уринарен синдром, често комбиниран с хипертония. В същото време, протеинурията, която не надвишава 2 g / l, е придружена от микрохитурия при повече от половината от пациентите. Конкрементите обикновено не показват, че има епизоди на макрохематура с преходна олигурия и азотемия, провокирани от дехидратация, респираторни заболявания. При една трета от пациентите се откриват двустранни медустични кисти (диаметър 0,5-3 см). Обикновено, ранното добавяне на хипотенурия и ноктурия, както и хипертония с гломерулосклероза. Артериалната хипертония обикновено е от контролиран характер. Развитието на трудно контролирана хипертония показва прогресията на гломерулосклерозата и нефроангиосклерозата или образуването на атеросклерозна стеноза на бъбречната артерия.

Остра пикочна киселина нефропатия проявява внезапно олигурия, тъп болки в гърба с дизурия и брутна хематурия, често се комбинира с пристъп на подагрозен артрит, хипертонична криза, бъбречни колики атака. Олигурията се придружава от освобождаване на урина от червено-кафяв цвят (урат кристалурия). Същевременно концентрационната способност на бъбреците е относително запазена, екскрецията на натрий в урината не се увеличава. По-късно олигурията бързо се превръща в анурия. Когато формация влошаване vnutrikanaltsevoy обструкция на множество камъни в отделителната система в пикочните пътища и пикочния мехур азотемия разраства особено бързо, което прави тази опция спешно форма на внезапно идва подагрозен нефропатия.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Форми

Духовната нефропатия се разделя на следните клинични форми:

• нефролитиаза;
• хроничен тубулоинтерстициален нефрит;
• остра уринарна нефропатия.

[21], [22], [23], [24], [25],

Диагностика подагрической нефропатии

Често пациентите с подагра страдат от затлъстяване на коремния тип.

Лабораторна диагностика на подагра нефропатия

Лабораторна диагностика подагрен нефропатия основава на диагноза на заболявания на метаболизма на пикочната киселина: откриване хиперурикемия (> 7 мг / дл) хиперурикозурия (> 1100 мг / ден), вътреклетъчни кристали пикочна киселина в синовиалната течност.

[26], [27], [28]

Инструментална диагноза на подагра нефропатия

Кристалите на пикочната киселина се откриват в съдържанието на тофусов по метода на поляризационната микроскопия.

Диференциална диагноза на подагра нефропатия

Необходимо е да се направи разлика между подагра и вторична хиперурикемия. Известни са следните заболявания, често придружени от нарушен пуринов метаболизъм:

• хронична интоксикация с олово (водеща нефропатия);
• хронична употреба на алкохол;
• анальгетическая нефропатия;
• общ псориазис;
• саркоидоз;
• берилий;
• gipotireoz;
• миелопролиферативни заболявания;
• поликистозно заболяване;
• цистиноз.

Лекарствената индуцирана вторична хиперурикемия също трябва да бъде диференцирана от първичната подагра. За лекарствата, които запазват пикочната киселина чрез бъбреците, включват:

• тиазидни и бримкови диуретици;
• салицилаты;
• НПВС;
• никотинова киселина;
• етамбутол;
• циклоспорин;
• цитостатики;
• антибиотици.

Особено важно е при диагностицирането на хронична бъбречна недостатъчност (подагра "маска" на уремия), което нарушава бъбречното елиминиране на пикочната киселина.

[29], [30], [31], [32]

Лечение подагрической нефропатии

Лечението на злокачествена нефропатия (остра форма) се провежда в съответствие с принципите на лечение на остра бъбречна недостатъчност, причинена от остра интрааннуален обструкция (виж остра бъбречна недостатъчност ). При отсъствие на анурия и признаци на уретрален обструкционен урат (постренална остра бъбречна недостатъчност) се използва консервативно лечение. Използвайте продължителна интензивна инфузионна терапия (400-600 ml / h), включваща:

• изотоничен разтвор на натриев хлорид;
• 4% разтвор на натриев бикарбонат;
• 5% разтвор на декстроза;
• 10% разтвор на манитол (3-5 ml / kg / h);
• фуроземид (до 1,5-2 g / ден, в разделени дози).

Необходимо е да се поддържа диуреза на ниво 100-200 ml / h, а pH на урината - повече от 6,5, което осигурява разтваряне на урати и екскреция на пикочна киселина. В същото време алопуринолът се прилага в доза от 8 mg / kg kg. При отсъствие на ефекта от тази терапия в продължение на 60 часа пациентът се прехвърля в остра хемодиализа.

Лечението на подаграчна нефропатия (хронична форма) е сложно и включва следните задачи:

• коригиране на нарушенията на метаболизма на пурина;
• корекция на метаболитната ацидоза и рН на урината;
• нормализиране на кръвното налягане;
• корекция на хиперлипидемия и хиперфосфатемия;
• лечение на усложнения (на първо място - хроничен пиелонефрит).

Диетата е ниско-лилава, нискокалорична; тя трябва да се комбинира с обилна алкална напитка. Дългосрочно съответствие с такава диета понижава кръвното пикочна киселина при 10% (urikozurii - 200-400 мг / ден) помага за нормализиране на телесното тегло, нивата на липидите в кръвта, и фосфати, както и метаболитна ацидоза. При злокачествена нефропатия в стадия на хронична бъбречна недостатъчност трябва да се използва ниско протеинова диета.

Алопуринолът намалява производството на урат и нивото на кръвната захар в пикочната киселина, като инхибира ензима ксантин оксидаза. Помага при разтваряне на урати. В допълнение към контрола на пуриновия метаболизъм, ксантиноксидазата води до образуването на свободни радикали, които увреждат съдовия ендотел. Gipourikemicheskoe алопуринол ефект корелира с нефропротективния ефект, свързан с намаляване на протеинурията, ренин производството на свободни радикали, както и забавянето и nefroangioskleroz гломерулосклероза.

Показания за алопуринол:

• асимптоматична хиперурикемия в комбинация с хиперурикозурия над 1100 mg / ден;
• хроничен тубулоинтерстициален нефрит;
• нефролитиаза;
• профилактика на остра нефропатия на уринарна киселина при пациенти с рак и нейното лечение.

Дневната доза на алопуринол (от 200 до 600 mg / ден) зависи от тежестта на хиперурикемията. Поради потенциалната остър подагрен артрит препоръчително да се започне лечение с алопуринол в болница и за 7-10 дни комбиниран препарат с НСПВС или колхицин (1.5 мг / ден). По време на първата седмица от лечението с алопуринол пикочна киселина нефролитиаза желателно да се комбинират с агенти, които повишават разтворимостта на урат в урината (magurlita, калиев хидроген-натриев цитрат, калиев бикарбонат, ацетазоламид). При хронична тубулоинтерстициален нефрит доза алопуринол намалява с намаляване на CF, и е противопоказан при тежко бъбречно заболяване. Алопуринолът повишава ефекта на индиректните антикоагуланти.

Урикозуричните лекарства коригират хиперурикемията чрез увеличаване на екскрецията на пикочната киселина в урината. Те се използват за асимптоматична хиперурикемия, подагрен хроничен тубулоинтерстициален нефрит. Тези лекарства са противопоказани при хиперурикозурия, нефролитиаза урат, хронична бъбречна недостатъчност. По-често се прилагат пробенецид (начална доза 0,5 g / ден), сулфинпиразон (0,1 g / ден), бензобромарон (0,1 g / ден). Може да се използва комбинация от алопуринол с бензобромарон или сулфинпиразон. Уртиказуричният ефект също се съдържа в лосартан.

Цитрат смес (калиев-натриев цитрат водород, magurlit, blemaren) коригиране на метаболитна ацидоза, повишена урината рН до 6,5-7 и поради тази малка разтваря урат камъни. Показват се с урална нефролитиаза. Калий-натриев-водород-цитрат или магърит се приема преди хранене 3-4 пъти дневно (дневна доза от 6-18 g). При лечението е необходим постоянен контрол на рН в урината, тъй като острата алкализация може да доведе до кристализация на фосфатите. Цитратните смеси са противопоказани при хронична бъбречна недостатъчност, активен пиелонефрит, трябва да се използват с повишено внимание при хипертония (съдържат много натрий). Цитратните смеси са неефективни при големи камъни, когато е показана дистанционна литотрипсия или пиелолитотомия.

Антихипертензивни лекарства

В задачата на антихипертензивното лечение на подагра нефропатия е осигуряването на нефрозащитен и кардиозащитен ефект. При лечението не трябва да се използват лекарства, които забавят пикочната киселина (тиазидни и бримкови диуретици), утежняваща хиперлипидемия (неселективни бета-блокери). Избраните лекарства са АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери и блокери на калциевите канали.

[33], [34], [35], [36]

Понижаващи липидите лекарства

Статини (ловастатин, флувастатин, правастатин) се използват при пациенти с подагра с нива на LDL> 130 mg / dl. Когато статин комбинация с АСЕ-инхибитори се амплифицира хиполипидемични и хипотензивни ефекти, както и намаляване на риска от смъртност от остър инфаркт на миокарда, поради намаляване на нивата на С-реактивен протеин и забавяне на левокамерна хипертрофия кръвта. Нефрозащитният ефект на статините също се увеличава, когато се комбинира с ACE инхибитори, намалява протеинурията и стабилизира CF.

Прогноза

Урат нефролитиаза и подагрен хронична тубулоинтерстициален нефрит обикновено се появяват в един етап на много години на хронична tofusnoy с подагра атаки на подагрозен артрит се характеризира с удължено разбира се. В 30-40% от случаите на нефропатия е първият знак на бъбреците "маска" или подагра развива в присъствието на нетипични за синдром подагра ставния (унищожаване на големите стави, артрит, артралгия). Нефролитиазата на пикочните пътища често се характеризира с повтарящ се курс с повтарящи се епизоди на остра бъбречна недостатъчност на пострената. Остра пикочна киселина нефропатия склонни обратим цикъл по време на типичен на остра бъбречна недостатъчност, причинена от остра обструкция vnutrikanaltsevoy. За сухоутробния хроничен тубулоинтерстициален нефрит е характерен латентен или субклиничен курс. Рисковите фактори за развитието на хронична бъбречна недостатъчност при подагра включват:

• персистираща артериална хипертония;
• протеинурия над 1 g / l;
• придържане към хроничен пиелонефрит;
• старост на пациента с подагра.

Детективната нефропатия често се превръща в хронична бъбречна недостатъчност. Продължителността на този преход е средно 12 години.

[37], [38],