Бъбречна венозна хипертония

Бъбречна венозна хипертония - повишено налягане в системата на бъбречната вена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини бъбречна венозна хипертония

Честотата на бъбречната венозна хипертония е свързана със съдови бъбречни аномалии и други патологични състояния, които водят до запушване на венозен изтичане от бъбреците.

Най-честата причина за бъбречната венозна хипертония е аортометовеновите "пинсети". От чисто венозни съдови аномалии бъбречната венозна хипертония е най-често причинена от лявата бъбречна вена (17% от случаите), ретроаортната лява бъбречна вена (3%). Изключително редки причини - вродената липса на отделение за поръчване на бъбречната вена и нейната вродена стеноза. Бъбречната венозна хипертония води до стагнитни процеси в бъбреците, протеинурия, микро- или макрохематура. За бъбречната венозна хипертония се забелязва и варикоцеле. Понякога, на фона на стагнитните процеси в бъбреците, се наблюдава повишаване на образуването на ренин и артериална хипертония с нефрогенна природа.

[7], [8], [9], [10], [11]

Патогенеза

Въз основа на резултатите от бъбречна flebotonometricheskih и flebograficheskih проучвания, проведени при пациенти с артериална хипертония и бъбречна нормално налягане и nonrenal генезис, стартира след понятието бъбречна хипертонично-правителствена механизми.

Бъбречната венозна хемодинамика се определя от артериален приток към бъбреците и състоянието на венозен изтичане в посока от бъбрека към сърцето. Нарушението на изтичането в бъбречната вена в резултат на стесняване на лумена на венозния багажник или неговия клон води до застояла бъбречна хипертензия. Това е механизмът на увеличаване на венозния натиск в бъбреците по време на нефроптоза, тромбоза на бъбречната вена, компресиране на анормалните му артерии, тъкан на белег,

Всяко обструкция динамичен или органичен произход, нарушава отлив на долната вена кава горе сливането на бъбречните вени (сърдечна недостатъчност, компресиране на долната вена кава fibrozirovannymi дялове на черния дроб, мембранозен или белег оклузия на долната вена кава на нивото на черния дроб, или отвор, тромбоза на долната вена кава и др.) , Това води до хипертония в долната вена кава, и може да причини венозна стаза в двата бъбрека. Тази форма на бъбречна хипертензия е изцяло определя от условията на венозен дренаж от бъбреците.

Напълно различен механизъм на нарастване на венозно налягане в бъбреците е характерно за системна артериална хипертония. Тя се основава на анатомичните и функционални характеристики на леглото на бъбречна съдова. Високо налягане в бъбречната артерия в системна хипертония, повишен тонус симпатоадреналното система причиняват вазоконстрикция в кората, увеличаване на медуларен бъбречния кръвен поток, гъвкавостта на шънта на артериовенозна, осигурява получи венозна мрежа от високо кръвно маса по отношение на повишена й артериална доставка, - основните елементи на патогенезата на подобряване венозна налягане в двете бъбреците на пациенти с nonrenal хипертония, както и в контралатералната интактна бъбреците в б с нефрогенна артериална хипертония. Чрез възстановяване част бъбречна кръв от късо съединение дъга вена или преминаване към neklubochkovy обръщение път се създава много по-малко съпротивление на притока на кръв, отколкото когато циркулира през гломерулната съдовата система. За бъбреците е компенсаторно-адаптивен механизъм, който защитава гломерулите от опустошенията на артериалното кръвно налягане.

Част от ролята при повишаване на венозния натиск в бъбреците се дължи на общата венозна хипертония при пациенти със системна артериална хипертония, например нефрогенна.

Както показва изследванията, венозното налягане в бъбреците при пациенти с артериална хипертония зависи от нивото на системното артериално налягане по време на бъбречната флеботонометрия. В преходния стадий на артериална хипертония интермитентната бъбречна венозна хипертония съответства на колебания в артериалното налягане. Тази форма на бъбречна венозна хипертония е вторична за системната артериална хипертония. Този компенсаторно-адаптивен отговор на съдовия слой на бъбреците към артериалната перфузия на органа при повишено налягане. Този тип хипертония се нарича "вторична бъбречна венозна хипертония на системен артериален произход".

Ако системна хипертония венозно налягане в бъбреците се увеличава чрез действието на бъбречна маневриране на физиологичните механизми, с вродени или придобити артериовенозни фистули кръвен поток, което води до реорганизация на съдова архитектурен бъбрек, бъбречна венозно налягане в линията увеличава поради маневриране на кръвния поток в анормални артериовенозни комуникации. Кръв от кръв канал се връща на необичайно венозно налягане на вените. Тя се развива така наречената бъбречна фистула венозна хипертония - бъбречна венозна хипертония вследствие местно артериално произход.

Патологичният процес в бъбреците води до сложни промени в интраорганичната хемодинамика, което води до комбинирано нарушение на бъбречната венозна циркулация. Съществуват смесени форми на бъбречна венозна хипертония, в механизма на които участват както местните фактори, така и общите фактори, които съществуват преди или са възникнали във връзка с него.

[12], [13]

Симптоми бъбречна венозна хипертония

Симптомите на бъбречната венозна хипертония зависят от условията, произтичащи от това урологично заболяване.

Когато пациентите с варикоцеле се оплакват от наличието на обемно обучение, подуване на половината от скротума, съответстващо на страната на лезията. Оплаквания са възможни за рисуване болки. Често единствената жалба е безплодието. При жени с варикозни вени на яйчника, менструални нарушения са възможни.

Хематурия с бъбречна венозна хипертония е с различна интензивност и характер. Често наблюдавана безболезнена хематурия, която се проявява без провокация (особено в присъствието на артериовенозна фистула) или с физическо усилие. Интензивната хематурия може да бъде придружена от образуването на кръвни съсиреци с форма на червеи. Отклоненията на съсиреците могат да предизвикат класическа бъбречна колика.

При остра тромбоза на бъбречната вена се проявява болка при проекцията на засегнатия бъбрек, хематурия.

Когато събирате анамнеза, трябва да обърнете внимание на няколко ситуации, при които е възможно да се подозирате с висока степен на бъбречна венозна хипертония.

Типичен ситуация, в която здрав вид, спортен тийнейджър с варикоцеле при медицински преглед или извънболнична изпит пред планирано хирургично лечение се определят малки протеинурия 600-800 мг / л (обикновено не повече от 1 г / ден). Този пациент, въпреки пълната липса на типичните клинични прояви, обикновено се диагностицира като "Jade?" И предложи преглед на пациента. В болница протеинурията е значително по-малка или несъществуваща, което налага да се отхвърли диагнозата. Описаното състояние може лесно да се обясни с факта, че в netyazholoy протеинурия на бъбречна хипертензия-правителствена неподвижно свързана с физическа активност, която повишава лимфния поток бъбречна и предизвиква повишаване на налягането в бъбречната вена, при което се наблюдава протеинурия, а понякога и хематурия. В болница, обикновено мобилен тийнейджър е принуден да лежи повече, отколкото да се движи. Varicocele при такива пациенти съществува от детска възраст и много бавно се развива.

Варикоцеле, възниква в зряла възраст, особено отдясно и бързо прогресиращ, много подозрителен бъбречна vennuyu хипертония поради компресия на бъбречната вена бъбречна тумора или ретроперитонеална пространство.

Повтарящите хематурия, често без видима причина, едно дете на предучилищна възраст или някой, наскоро претърпя сериозна контузия на лумбалните област, предполага бъбречна артериовенозна фистула.

Появата на болка в проекцията на бъбреците и хематурия при пациент с тежък нефротичен синдром, еритема или декомпенсирана недостатъчност на кръвообращението, но най-честата причина - бъбречна колика - изисква изключването и тромбоза на бъбречните вени. Вероятността от тромбоза на бъбречните вени нараства на фона на вече развитата тромбоза на вени с друга локализация. Струва си да се обръща внимание на протеинурия: значима протеинурия не е характерно за бъбречни колики, но това е естествено за тромбоза на бъбречна вена.

Сърдечно е лесно да се установи наличието и тежестта на варикоцеле.

Визуално се оценява тежестта на хематурията, наличието и формата на кръвни съсиреци в урината.

Форми

Бъбречната венозна хипертония е разделена на четири групи според характеристиките на патогенезата.

• Застойна бъбречна венозна хипертония, свързана с нарушен кръвоток към бъбречната вена поради намаляване на лумена при следните условия:
  • съдови аномалии развитие - aortomezenterialny "пинсети" (най-честата аномалия) annulare наляво бъбречна Виена, Виена retroaortalnaya левия бъбрек, вродени отсъствие prikavalnogo карти бъбречните вени, вродена стеноза на бъбречните вени и др.
  • компресия на бъбречната вена от тумор, белези, организирани от хематом;
  • нефроптоз;
  • тромбоза на бъбречната вена.
• Фистулна бъбречна венозна хипертония в резултат на образуването на артериовенозни фистули при следните условия:
• съдови аномалии (най-честата причина);
• бъбречни тумори;
• бъбречна травма.
• с неинвазивна артериална хипертония (двустранна);
• с бъбречна артериална хипертония поради едностранно увреждане на контралатералния бъбрек.
• Вторична бъбречна венозна хипертония на системен артериален произход:
• Смесена форма на бъбречна венозна хипертония.

[14], [15], [16], [17], [18]

Диагностика бъбречна венозна хипертония

Лабораторна диагностика на бъбречна венозна хипертония

[19], [20], [21], [22], [23]

Общ анализ на урината

Характерна протеинурия от 300 до 600 mg / l, е възможно появата на малък брой цилиндри. Хематурия може да бъде всяка степен на тежест - от лека еритроцитурия до обилно кървене.

Еритроцитите не преминават през гломерулния филтър, така че те се описват като непроменени. При бъбречна венозна хипертония, реабсорбцията страда малко.

Определяне на дневната протеинурия

По-информативен за оценка на екскрецията на протеини в сравнение с общия тест за урината. Характерна протеинурия, която не надвишава 1000 mg / ден, увеличаваща се при силно физическо натоварване. При тромбоза на бъбречните вени, протеинурията може да бъде с всякаква тежест, включително нефротично ниво.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Провокативни тестове

За диагностиката на бъбречната венозна хипертония дефиницията на протеинурия е по-чувствителен диагностичен метод, отколкото дефиницията на еритроцитурия. Това се дължи на факта, че един от основните механизми на протеинурията при бъбречна венозна хипертония е увеличаването на вътрешно церебралното налягане, докато съдов дефект е необходим, за да се образува силна хематурия. Очевидно няма да има протеинурия, ако бъбречната венозна хипертония е напълно компенсирана по време на анализа, например чрез изхвърляне на кръв в тестикулната вена. Това диктува нуждата от провокативни проби, които създават условия

За декомпенсиране на бъбречната циркулация.

• Тест за проследяване. Провеждайте общ анализ на урината преди и след тренировка. Появата или укрепването на протеинурията или хематурията е доказателство в полза на бъбречната венозна хипертония. Извадката е лесна за изпълнение, но резултатите от нея са трудни за интерпретация, тъй като в повечето случаи физическата активност се дозира формално или изобщо не се допуска, а нейната поносимост зависи до голяма степен от физическата способност на тялото.
• В противоречиви случаи се извършва проба с допамин. Лекарството се прилага като непрекъсната инфузия при скорост от 1.5 г / (kghmin) в продължение на 2 часа. Такава ниска доза допамин а не променя системна хемодинамичен и увеличава бъбречния кръвоток, и 10-15% (нормален) увеличава GFR. Ако нарушите изтичането на кръв чрез повишаване на бъбречна вена на бъбречния кръвоток може да доведе до появата или засилването на протеинурия или хематурия. Необходима е коагулограма, колкото е възможно по-скоро, за да се оцени коагулационната система на кръвта. Без коагулограма, назначаването на антикоагуланти или хемостатици е силно нежелателно.

Инструментална диагноза на бъбречната венозна хипертония

Цистоскопия

Хематурия с неясна етиология е индикация за цистоскопия. Изолирането на цветната урина по протежение на един от уретерите позволява да се определи страната на лезията, а също така недвусмислено да се изключи гломерулонефритът.

[34]

Ултразвук на бъбреците с доплерография

Позволява ви да прецените състоянието на бъбреците и бъбреците на бъбреците. Проучването е специално показано за предполагаема тромбоза на бъбречните съдове. Понякога с помощта на доплерография е възможно да се идентифицира артериовенозна фистула.

Радиоизотопна ренография и динамична нефронцинтеграфия

Тези изследвания се извършват, за да се оцени симетрията на нефропатията. За бъбречната венозна хипертония, асиметричната лезия е характерна, докато при имунната нефропатия тя винаги е симетрична.

Селективна бъбречна венография

Основният метод на диагностика, който позволява надеждно определяне на естеството и степента на бъбречните вени.

Flebotonometriya

Изследването се извършва в процеса на ангиография. Методът позволява да се оцени хемодинамичното значение на откритите промени.

Индикации за консултиране от други специалисти

Всички лица с предполагаема бъбречна венозна хипертония се съветват от уролог (ако отсъства - съдов хирург) и от специалист по ронгентология, специалист по ангиография. Ако пациентът има протеинурия и при необходимост да изключи гломерулонефрит, се посочва консултацията с нефролога.

Диференциална диагноза

Бъбречната венозна хипертония трябва да се диференцира с всички заболявания, които редовно се появяват при безболезнена хематурия, но без груба интоксикация.

Хроничният гломерулонефрит (особено мезандропролиферативен) може да се появи при изолирана безбозна хематурия. Основната разлика между всички имунни нефропатии е симетрията на увреждането на бъбреците. Понякога има ясна връзка на пристъпите на нефрит с остра респираторна вирусна инфекция, ангина и други подобни остри заболявания. Обаче нито хематурията, нито протеинурията не се провокират от физическо натоварване. Много високата протеинурия, водеща до нефротичен синдром, може да се превърне в предразполагащ фактор при развитието на тромбоза на бъбречната вена.

Тумори на бъбреците и пикочните пътища. Тумори на бъбреците често се наблюдават при пациенти в напреднала възраст или обратно в ранна детска възраст. Характеризира се с осезаем бъбрек проекция, укрепване на хематурия при effleurage на лумбалната област от лезията, може да има симптоми на рак на интоксикация - умора, загуба на тегло, намален апетит, или перверзия. Анемия поради интоксикация хипоплазия (giporegeneratornaya), докато класическата хеморагична анемия се случва с високо ретикулоцитоза, т.е. Е giperregeneratornoy. В повечето случаи бъбречният тумор може да бъде изключен с ултразвук. С пикочните пътища тумори по-трудно да се нуждаят от пълно рентгеново изследване, компютърна томография, а понякога urethrocystoscopy ureteropieloskopiya с биопсия на съмнителни сайтове.

Доброкачествената семейна хематурия е рядко доброкачествено непрогресивно наследствено увреждане на бъбрека, което не се поддава на специфично лечение. Основата на патологията - вродено изтъняване на основната гломерулна мембрана. Често такива пациенти, след многобройни прегледи, извършват ангиография, която не разкрива промени в съдовото легло на бъбреците или бъбречна биопсия, при която не се откриват промени, подобни на нефрита. За потвърждаване на диагнозата е необходима електронна микроскопия за измерване на дебелината на основната мембрана на гломерула. Това проучване се провежда само в най-големите нефрологични клиники.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Лечение бъбречна венозна хипертония

Целите на лечението на бъбречната венозна хипертония

Целта на лечението на бъбречната венозна хипертония зависи от проявата на заболяването - от превенцията на безплодието при варикоцеле до спасяването на живота на пациента с обилна кървава болка.

Показания за хоспитализация

Ако има подозрение за бъбречна венозна хипертония, първоначалният етап на изследването е напълно възможно в извънболнична среда. Хоспитализацията на пациента е необходима за извършване на ангиографско изследване и последващо хирургично лечение.

Спешна хоспитализация е необходима за всички пациенти с кървене от предшественика и хематурия с неясна етиология.

Нефармакологично лечение на бъбречна венозна хипертония

Ограничаването на физическата активност е необходимо в случай, че предизвиква хематурия. В случай на тежка хематурия е посочена строга почивка в леглото.

Лечение на бъбречна венозна хипертония

Ролята на лечението на бъбречна венозна хипертония е ниска. При естествено кървене се показва назначаването на хемостатична терапия. Обикновено лечението започва с интрамускулно или интравенозно etamzilata 250 мг 3-4 пъти на ден. "Ако кървенето не се спира, евентуално определяне препарати експресия ан-тифибринолитичното активност -. Апротинин (contrycal, gordoks) aminomethylbenzoic киселина (ambenom) и др антифибринолитици нанасяне рисковано, особено в интензивно хематурия, се дължи на факта, че при използването им кървене бързо спиране не успеят, лекарството заедно с кръв преминават през съдовата дефект - на пациента ще се развива тампонада на бъбречното легенче, уретера запушване на кръвни съсиреци, понякога дори тампонада на пикочния мехур.

Когато потвърди бъбречна вена тромбоза логическа задача на директни антикоагуланти - хепарин или нискомолекулни хепарини, като еноксапарин натрий (Clexane) при дневна доза от 1-1,5 мг / кг.

Важно е пациентът да се управлява правилно след реконструктивна операция на вените за бъбречна венозна хипертония. С директен антикоагуланти ежедневни профилактични дози (например, в лоза еноксапарин натрий 20 мг / ден интрадермално) се предписва за предотвратяване анастомоза на тромбоза след операцията до пациент изписване от болницата. След изхвърляне за 1 месец или повече антитромбоцитни средства - ацетилсалицилова киселина в доза от 50-100 mg / ден след хранене.

[44], [45], [46], [47], [48]

Оперативно лечение на бъбречна венозна хипертония

Основният метод за лечение на бъбречна венозна хипертония е хирургическа интервенция.

Целта на хирургичното лечение на бъбречната венозна хипертония

Нормализиране на бъбречната хемодинамика и предотвратяване на прогресирането на бъбречната белези на засегнатата страна, профилактика и лечение на безплодие, спрете кървене - В зависимост от конкретните обстоятелства, могат да се зададат различни цели.

Видове хирургично лечение на бъбречна венозна хипертония

• Реконструктивна хирургия, насочена към образуването на байпас реновавална анастомоза testikuloiikalny, testukulosaphenic или testikuloepigastral anastomosis.
• Резекция на бъбреците с една артериовенозна фистула.
• Нефректомия с множество артериовенозни фистули и предходен кръвоизлив, устойчиви на всички останали видове лечение.
• Тромбектомия с тромбоза на бъбречната вена и неуспешна консервативна терапия.

Варикоцеле - знак за аномалия или долната куха вена на заболяването или на един от бъбречни вените, така че операциите, които не осигуряват облекчаване на венозна кръв от бъбрека, патогенеза не е оправдано. Те допринасят за хипертония-правителствени и може да предизвика появата fornikalnyh кървене, влошаване на бъбречната функция, и др. Ето защо присъствието на пациента потвърждава-правителствена бъбречна хипертензия и варикоцеле операцията е противопоказан за Ivanissevich и ендоваскуларна оклузия на тестисите вена, тъй като това нарушава природен renokavalny байпас анастомоза на. Поради тези интервенции бъбречната хемодинамика е рязко декомпенсирана. Усложненията са възможни. В най-добрия развиват рецидивираща варикоцеле, в най-лошия случай дълго съществуващите венозна хипертония може да доведе до постепенното нефросклероза fornikalnoy или повтарящи хематурия.

Най физиологичен хирургия варикоцеле - насочено към създаване на съдова анастомоза (проксимална testikuloiliakalny и testikulosafenny анастомози), съхраняване на венозна анастомоза на renokavalnogo-правителствена бъбречна хипертензия. Различни варианти на съдови анастомози между дисталния край и проксимален тестисите вена дълбоко отдел вена сложно илиачна кост (проксимална анастомоза тестисите-епигастриума).

Подобряването на резултатите от съдовата хирургия предполага използването на микрохирургичен метод. Чрез инкцида на кожата, успореден на ингвиналния лигамент, след като се отдръпне от него с 1.5-2 см нагоре, сперматозоидът се екскретира. Освен излъчват дълбока венозна проксималния сложно илиачна кост и низши епигастритни вени за 2-3 см. Определяне на местоположението и полезността на клапаните в устата на вените пресичат съдове 10-12 см. Дистално подреждане клапан. Тестисите вена пресича и насложени анастомози между дисталния си част и проксималната част на дълбоките вени на обвивката на кост илиачна, както и между проксималните части на тестисите вена и низши епигастритни вени. Вената трябва да бъде с подходящ диаметър и да съдържа висококачествени клапани. Провеждайте цялостна ревизия и обличане на допълнителни вени, които могат да бъдат причина за варикоцеле. Микрохирургическата кръв изтичане с варикоцеле позволява корекция разделение обезпечение венозен отток от яйцата и да намали ефекта на ретроградна кръвен поток през главната вена сондажния ствол на тестисите.

По-нататъшно управление

Пациентът, който претърпява реконструктивна хирургия на вени, за предотвратяване на тромбоза анастомоза показано получаване антитромбоцитни лекарства за поне 1 месец след разряд (ацетилсалицилова киселина в доза от 50-100 мг / ден).

Предотвратяване

Не се извършва скрининг, тъй като липсват евтини и неинвазивни диагностични методи, които ни позволяват да заключим с някаква разумна сигурност за наличието или отсъствието на бъбречна венозна хипертония.

Бъбречната венозна хипертония се предотвратява чрез предотвратяване на тромбоза на бъбречните вени. Той се намира в адекватно лечение на заболявания, естествено усложнява тромбоза (нефротичен синдром, антифосфолипиден синдром, циркулаторна недостатъчност декомпенсация, erythremia и др.).

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Прогноза

При адекватно лечение на бъбречната венозна хипертония прогнозата е благоприятна. Болестта няма склонност към повторна поява. Продължаващото съществуване на не-тежка бъбречна васкуларна хипертония без лечение води до бавна, но стабилна прогресия на нефросклерозата на засегнатата страна. При адекватно хирургично лечение на артериовенозни фистули прогнозата е благоприятна. При техническата невъзможност за хирургично лечение (например при множествени фистули), прогнозата е значително по-лоша. Тя се определя от честотата и тежестта на епизодите на хематурия. При тромбозата на бъбречните вени, прогнозата обикновено се определя от основното заболяване, довело до такова усложнение. Трябва да се отбележи, че тромбозата на бъбречните вени се развива само при тежък, изключително неблагоприятен ход на основното заболяване.

[56], [57], [58], [59], [60]