Алкално отравяне

Когато натриеви, калиеви или калциеви хидроксиди навлязат в стомашно-чревния тракт, настъпва алкално отравяне. Особеността на такова отравяне е, че алкалите, без системна токсичност, разрушават тъканите на храносмилателния тракт.

Епидемиология

Според СЗО алкално отравяне е доста рядко в развитите страни и 68% от случаите по света се дължат на алкално отравяне при деца в резултат на неволно поглъщане на разяждащи вещества в стомашно-чревния тракт. Тъй като децата поглъщат малки количества от химически корозивното вещество, щетите може да са относително незначителни.

Що се отнася до възрастните, поради по-големия обем на погълнатата основа, отравянето е по-сериозно, като увреждането засяга не само лигавицата и субмукозния слой на стената на хранопровода, но и неговите мускулни и адвентициални мембрани.[1]

Причини от алкално отравяне

Основната причина за отравяне с алкали каустик, включително сода каустик (сода каустик или луга) и разтвори на калий каустик (алкали на калий), хидратирана и негасена вар (калциев хидроксид и оксид) е поглъщането. И докато при децата такова отравяне обикновено се случва съвсем случайно, при възрастните то може да бъде умишлено: при наличие на психични заболявания или опити за самоубийство.

Отравянето с битови киселини и основи, т.е. пероралното им поглъщане в стомашно-чревния тракт, е най-честият етиологичен фактор при химически изгаряния на хранопровода и стомаха. Всички разяждащи алкали, които включват силни основи с водороден индекс (pH) над 10-12, дори в минимални количества са в състояние да причинят тежко увреждане на орофаринкса, ларинкса и целия храносмилателен тракт.[2]

Алкалите проникват по-дълбоко в тъканите от киселините и увреждат най-много хранопровода.[3]

Рискови фактори

Специалистите отбелязват такива рискови фактори за тежко увреждане на стомашно-чревния тракт при алкално отравяне като:

• концентрация на алкалния разтвор (напр. дори 1% воден разтвор на сода каустик има pH˃13);
• количеството погълната алкална среда. Докато поглъщането на малки количества алкали може да причини изгаряния на орофаринкса и хранопровода, в случаите на умишлено поглъщане на големи количества се засягат както стомаха, така и тънките черва;
• продължителност на контакта с стомашно-чревни тъкани (колкото по-дълго е, толкова по-голяма е промяната на всяка тъкан);
• наличие/отсъствие на храна в стомаха по време на отравяне.

Патогенеза

Механизмът на тъканно увреждане при алкално отравяне се дължи на електростатичния ефект на алкални хидроксидни йони (хидроксилна група ОН-) върху мономерите на глобуларните протеини (албумин) на клетъчната цитоплазма и кръвната плазма.

Всъщност патогенезата се крие в необратими процеси на алкална хидролиза на протеини - с абсорбция на междуклетъчна течност, както и тяхната денатурация (разрушаване) - поради разрушаване на водородните връзки в протеиновите полипептидни вериги, което води до тяхното разгъване и промени в пространствената конфигурация. В резултат на това албуминът губи първоначалната си структура и функции, превръщайки се в свободни хидрофилни албуминати.[4]

Освен това може да има допълнително увреждане на тъканите, тъй като контактът на алкали със солна киселина на стомашния сок и киселинни муцини на лигавицата на хранопровода е екзотермична реакция, при която се освобождава значително количество топлинна енергия наведнъж.[5]

Резултатът от алкално рН индуцирано разрушаване на тъканните протеини е така наречената колизионна (втечняваща или топяща се) тъканна некроза, която има прогресиращ характер.[6]

Симптоми от алкално отравяне

Колко часа преди да се прояви отравяне с луга? Както отбелязват експертите, както клиничната картина на отравяне, така и времето на проявление на симптомите му могат да варират значително. Всичко зависи от концентрацията на химичния агент и продължителността на ефекта му върху тъканите. По този начин, след контакт с 3-4% алкален разтвор, разрушаването на тъканните протеини може да се развие за дълъг период от време, а при концентрация на алкален разтвор от 25% и повече реакцията настъпва незабавно, причинявайки дълбоко увреждане на хранопровода и разпадане на тъканите само за няколко секунди.

Минимално количество каустик, погълнато в храносмилателния тракт, може да бъде асимптоматично и е възможно увреждане на хранопровода без химически изгаряния на устната кухина.

Типичните първи признаци на отравяне се проявяват като болка в устата и фаринкса с образуване на язви от изгаряния по лигавицата, задух и шумно дишане (стридор), повишено слюноотделяне и хематогенно-токсично повръщане (без гадене!).

Клиничните симптоми на орално алкално отравяне съответстват на етапа на алкално увреждане и в началната (остра) фаза включват: болка във фаринкса и неговото подуване; затруднено преглъщане (дисфагия); болка в епигастралната и епигастралната област, както и токсемия при изгаряне в резултат на тъканна некроза (с висока температура, учестено дишане и сърдечен ритъм на фона на понижено кръвно налягане); шок.

Няколко дни след проникване на алкали в стомашно-чревния тракт, разлагането и отхвърлянето на мъртвата тъкан (с възможна бактериална инфекция) продължава. След това на мястото на нараняване на хранопровода се появява гранулационна тъкан, язвите се покриват с фибрин. При неусложнени случаи хранопроводът започва да се възстановява след две до три седмици, но заздравяването на язви от изгаряне с образуване на белег настъпва много по-късно.

Отравянето с алкални пари, т.е. тяхното инхалационно излагане чрез вдишване, може да предизвика дразнене на лигавицата на носа и кихане; болка в назофаринкса, гърлото и гърдите; пресипналост; затруднено дишане; кашлица. А отравянето с пари на сода каустик (натриев хидроксид) води до изразени химически изгаряния на дихателните пътища със силно подуване и спазъм на ларинкса, запушване на горните дихателни пътища, асфиксия и натрупване на течност в белите дробове.

Усложнения и последствия

Алкалното отравяне може да има усложнения и последици като:

• развитие на остър езофагит ;
• стеноза на ларинкса;
• Нарушаване на целостта на стената (перфорация) на хранопровода с развитие на медиастинит (възпаление на медиастинума);
• с фистули;
• стесняване (стриктура) на хранопровода поради образуване на белези;
• нарушение на проходимостта на пилора;
• липса на солна киселина в стомашния сок (хипохлорхидрия) и дифузно намаляване на обема на стомаха (в случай на тежко увреждане на стомаха);
• Чревна перфорация с стомашно-чревно кървене;
• перитонит.

Отдалечените последици включват метаплазия на стомашната лигавица и (в 0,8-4% от случаите) развитие на карцином (10-20 години след преживяно алкално изгаряне на хранопровода).

При вдишване на алкални пари ефектите могат да се изразят като хронична дрезгавост; стесняване на трахеалния или бронхиалния лумен с развитие на синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища, а в случай на бронхиални спазми - иритативен бронхообструктивен синдром.[7]

Диагностика от алкално отравяне

На първо място се установява точната химическа принадлежност на отравящия агент към алкали: повръщаното на пациента има алкално рН. Друга важна стъпка е да се оцени степента на увреждане, за да се назначи адекватно лечение.

Само инструменталната диагностика може обективно да оцени степента на увреждане:

• Горна гастроинтестинална ендоскопия - езофагоскопия ;
• рентгенова снимка на хранопровода ;
• Ултразвуково и компютърно сканиране на стомашно-чревния тракт.

Лабораторните изследвания включват цялостна оценка на чернодробната и бъбречната функция, кръвни изследвания (общи, за ацидоза, анемия, електролити и др.).[8]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с отравяне с киселини и други агресивни химикали. Прочетете повече в публикацията - Химични изгаряния на хранопровода - Диагностика

Лечение от алкално отравяне

Консервативното лечение на последствията от отравяне с алкали каустик започва с предприемането на спешни мерки.

Какво е първото спешно лечение? На първо място, трябва да се обадите на линейка. Второ, веднага след случайно поглъщане на алкали трябва да се изпие чаша мляко (въпреки че ефективността му като алкален неутрализатор не е доказана), да се вземе протеинът от две или три сурови яйца или слузеста отвара от овесени ядки.

По отношение на неутрализирането на алкали в хранопровода и стомаха с вода, подкислена с оцет или лимонена киселина, няма консенсус на експертите поради екзотермичната реакция (разгледана в раздела Патогенеза). Също така не се приема активен въглен: по-добре е да използвате суспензия Atoxyl или Enterosgel.

Трябва да се има предвид, че стомашната промивка при алкално отравяне чрез поглъщане на големи количества вода с последващо предизвикване на повръщане е противопоказана, тъй като съществува риск от повторно излагане на агресивното вещество, съдържащо се в повърнатите маси, и допълнителна езофагеална алтерация (която е свързано със същата екзотермична реакция). В медицинските заведения - през първите два часа след поглъщане на алкална назогастрална интубация и аспирация на стомашно съдържимо (тъй като стомашната промивка със сонда включва вкарването й в хранопровода, което е изпълнено с механична перфорация).

Какво трябва да направя, ако вдишам пари от луга? Излезте на чист въздух и дишайте бавно. Ако дишането е придружено от хрипове, усеща се болка зад гръдната кост и започва силна кашлица и задух - не се колебайте да се обадите на линейка. И докато тя отива да използва аерозол с адреналин. Спадът на кръвното налягане, прекъсванията на сърдечната честота, гърчовете, загубата на съзнание са индикатори за необходимостта от спешно доставяне в интензивното отделение, където ще се осигури хемодинамична стабилизация и дихателна функция.

Прочетете също - Химическо изгаряне с негасена вар: какво да правя?

Какви лекарства се използват при лечението на алкално отравяне? За облекчаване на болката се използват аналгетици; антибактериални лекарства са необходими, ако хранопроводът е перфориран и е настъпила инфекция. За да се намали увреждането на хранопровода, се прилагат лекарства, които забавят синтеза на солна киселина в стомаха - инхибитори на протонната помпа (омепразол и др.); кортикостероидите се предписват за предотвратяване на стесняване на хранопровода, както и при отравяне с алкални пари (въпреки че тяхната ефикасност не е клинично потвърдена).[9]

Как лекарите се борят с обща интоксикация и шок - за поддържане на функциите на животоподдържащите органи, как и на какъв етап от лезията на хранопровода се извършва неговото бугериране, в какви случаи хирургичното лечение на стеноза на хранопровода след изгаряне е описано в подробно в статията - Химични изгаряния на хранопровода - Лечение .[10]

Предотвратяване

Отравянето с натриев, калиев или калциев хидроксид може да се избегне, като се борави внимателно с разяждащите вещества и се съхраняват там, където няма да бъдат достъпни не само за деца, но и за възрастни с умствени увреждания.

Прогноза

При отравяне, причиняващо изгаряне на лигавицата и субмукозния слой на хранопровода, неговата функция се възстановява с времето. Образуването на белези и стриктури при по-дълбоки наранявания изисква по-продължително лечение, често с хирургична интервенция.

Колкото по-дълбоко е травматизиран хранопроводът, толкова по-лоша е прогнозата поради повишената вероятност от системни усложнения.[11]

При тежки отравяния и обширни изгаряния с перфорация на хранопровода смъртността е до 20%.