Медиастинит

Медиаститът е възпалителен процес в органите на медиастината, който често води до компресиране на съдовете и нервите. В клиниката всички възпалителни процеси, които в клиничната практика най-често определят медиастиналния синдром, включително травматични наранявания, се лекуват с термина "медиастинит".

Липса на фасциално бариери, постоянна обемна и пространствено движение на свободно влакна, причинена от пулсациите на сърцето и кръвоносните съдове, респираторни движения и мотилитета на хранопровода, създавайки идеални условия за повсеместното възпалителния процес.

Според анатомичната структура на медиастинума се отличават предния и задния медиастинит, всеки от които може да бъде горно, средно, по-ниско и общо в нивото. Клиничният курс отличава между остър и хроничен медиастинит.

Асептичният (фиброзен) медиистинит е изключително рядко, главно възпаление, причинено от микрофлора (неспецифична или специфична). Начини микрофлора проникване в медиастинума различно: често причини е хранопровода вреда (изгаряния, фрактури, лезии и дивертикули др.), Трахеята и бронхите.

По-рядка е брошурата от шията или от съседни тъкани (бифуркационни лимфни възли на трахеята, от плевралната кухина, ребрата, гръдната кост). Много рядко има одонтогенна инфекция.

Код по МКБ-10

J85.3 Абсцес на медитамента

Какво причинява медиастинит?

Двете най-чести причини за медиастинит са руптура на хранопровода и медиална стернотомия.

Разкъсване на хранопровода може да бъде усложнение езофагоскопия, монтаж сонда Sengstakena-Blackmore или маркуч Минесота (когато кървене от варици на хранопровода и стомаха). Може да се развие и с повръщане (синдром на Берхава).

Средната стернотомия е усложнена от медиастинит при приблизително 1% от случаите.

Хроничният фиброзен медиастинит обикновено се развива поради туберкулоза или хистоплазмоза, но е възможно и при саркоидоза, силикоза или гъбични инфекции. Характеризира се с интензивен фиброзно процес, който води до свиване на структурите на медиастинума, които могат да причинят синдром горна празна вена, трахеална стеноза или обструкция на белодробните артерии или вени.

Основната причина медиастинит регулируема в 67-80% от случаите - механични инструменти щети гръдни хранопровода чужди тела. Tool (ятрогенна) увреждане на хранопровода възникне, когато fibroezofagoskopii, bougienage езофагеални стриктури, cardiodiosis, извършващи сонда. В 1-2% от пациентите се появява задната гнойни медиастинит некроза защото езофагеален стена от нейните химически изгаряния. Специалната място в регулируема гнойни медиастинит етиология заемат т.нар спонтанни хранопровода прекъсвания (синдром Boerhaven), в резултат на движения на повръщане или ниска физическа активност настъпва надлъжна пролука отдел наляво езофагеален стена supradiaphragmatic. Тази форма на разкъсване на хранопровода е трудна за ранна диагностика. Медиаститът е най-тежък. Леене на стомашно съдържимо в плевралната кухина бързо води до развитието на плеврален емпиема, сепсис. Смъртността достига 60-90%.

В хирургична практика често разкриват вторичен задната медиастинит - Резултати от гноен процес на kletchatochnyh пространства врата. Възпаление на причина гноен на врата - химичните и механични лезии на фаринкса и хранопровода цервикална (в допълнение към по-горе инструмент манипулация, фаринкса прекъсвания и цервикална хранопровода могат да бъдат в опити ендотрахеална интубация).

В етиологията на вторичния медиастинит след възпаление, следните заболявания играят важна роля:

• цервикален аденофлегмон,
• одонтогенен флегмон на дъното на устната кухина и субмундибуларните пространства,
• тонзилогенния флегмон на пространственото пространство,
• ретрофарингеален абсцес.

Разпределението на тези гнойни процеси се извършва по съдовите образувания както в задния медиастинум (70-75%), така и в предната (25-30%).

През последните години честотата на вторичен медиастинит одонтогенна произход увеличава от 0.16 до 1.73%, tonzillogennaya произход - от 0.4 до 2.0% от всички наблюдения гнойни врата лезия клетъчни пространства.

Водеща роля при развитието на вторичен заден гноен медиастинит се играе от некластроидиалните анаероби, обитаващи гингивалните джобове, криптовете на сливиците и устната кухина.

Основно предната медиастинит се случва, когато инфекция с предната медиастинума след стернотомия при пациенти със сърдечна хирургична или рак и по-малко - при затворено травма на гръдната кост в резултат на гнойни гърдите фрактури или натъртване на медиастинума.

Честотата на гноен медиастинит след трансестерен достъп до медиастиналните органи не надвишава 1%, а смъртността варира от 10 до 47%. Причиняващите агенти на гнойния процес са Грам-положителни коки (75-80% от случаите), златист или епидермален стафилокок.

Средно пред медиастинит развива по време на размножаване одонтогенна, tonzillogennoy предната гръдната стена или врата флегмон гноясване на меките тъкани в предната медиастинума (често чрез sternotomicheskuyu рана). Предразполагащи фактори - нестабилност на гръдната кост с натрупване на повърхностните слоеве на раната. Важна роля играе натрупването в предния медиастин на раната, която може да се разглобява, с неадекватен дренаж. Рискови фактори за развитието на предния медиастинит след сърдечна операция:

• прекалена пълнота
• захарен диабет,
• продължителна хирургическа интервенция при изкуствено разпространение,
• използването на двустранно мамарокоронарно манипулиране (с използване на двете интратокални артерии, гръдният кош губи повече от 90% от кръвоснабдяването си).

Как се развива медицината?

Фетлен медиастинум в продължение на 4-6 часа след инфектирането му реагира с обширен оток. Това трябва да се квалифицира като серозен медиастинит. Подуване, разпространение на врата, в района на субглотиса пространство, епиглотиса и аритеноидния хрущялите, в резултат на пресипналост, дихателна недостатъчност и акта на поглъщане. Това създава определени трудности не само с назогастралната тръба, но и с ендотрахеална интубация. Белодробният оток на медиастинума води до увеличаване на болката в областта между гърба и зад гръдната кост, честото повърхностно дишане и хипоксия. Действащи interoreceptors аорта и белодробни корени, подуване на фибри причинява затруднение в притока на кръв към сърцето полето, повишено централно венозно налягане, намален обем инсулт и пулса налягане, тахикардия. На фона на телесната температура на субферилата, се забелязва хиперлевкоцитоза при преминаване на левкоцитната формула към лявата, компенсирана метаболитна ацидоза. Съдържанието на протеини, въглехидрати и електролити в кръвната плазма не се променя значително. Когато coccal микрофлора (Преден постоперативна медиастинит) за перфорация на хранопровода, присъствието на цикатрициални промени медиастинален тъкан след по-ранен етап на прехвърлените postburns езофагит серозен възпаление може да продължи няколко дни. Въпреки това, когато гнойният процес се простира от шията до непроменената тъкан на задния медиастинум, след 6-8 часа се появяват морфологични признаци на флегмонно възпаление.

Разпространението и степента на гноен медиастинит гноен интоксикация зависи не само от размера на дефекта на хранопровода стената, но също така и на така наречените фалшиви ход в медиастинума, извършена инструмент за ятрогенни увреждания на хранопровода.

• Основните връзки на ендогенната интоксикация с медиастинит:
• масивен поток в кръвта и лимфата на бактериални токсини директно от гнойния фокус,
• влияние върху органи и тъкани на микробни ендотоксини и биологични активни вещества, причиняващи сериозни нарушения на микроциркулацията,
• груби нарушения на метаболизма, водещи до функционален неуспех на естествените органи за детоксикация (черен дроб, бъбреци) и след това на PON.

За гноен медиастинит във фазата на обобщаване на процеса са характерни развитието на декомпенсирана метаболитна ацидоза и подтискане на всички имуногенни единици. Грешните нарушения на централната хемодинамика придружават ARDS и прогресирането на дихателната недостатъчност.

След 3-4 дни гнойният процес се простира до плевралните кухини и перикардната кухина, интоксикацията достига до крайна степен. Тахикардия над 130 на минута, често има нередности в ритъма. Броят на дишанията е 28-30 на минута, хипертермията е 38.5-39 ° C. Съзнанието се запазва, но пациентът се възпрепятства, контактът с него се възпрепятства Неблагоприятни предсказващи признаци:

• изразена лимфопения (<5%),
• резки колебания на CBS.

Налице е повишаване на концентрацията на креатинин и урея на фона на олигурия и хипопротеинемия. Без лечение, смъртта настъпва в рамките на следващите 24 часа.

Ако пациентите се подложат на фаза на генерализация (в резултат на дренаж на гноен фокус и антибактериална терапия), след 7-8 дни се появяват проявленията на вторични огнища на гнойна инфекция:

• емпиема на плеврата,
• гноен перикардит,
• абсцеси на белите дробове,
• суб-диафрагматични абсцеси,
• septicopyemia.

Характерно е появата на хранопровода-трахеален, езофагеален-бронхиален, медиастина-плеврален и медиастинален плев-бронхиален фистула. Гнойно сливане на диафрагмата води до появата на субдиадиафрагматични абсцеси и перитонити, стомашни и чревни фистули, които са свързани с плевралната кухина. Постоянната хипертермия, интензивното разпадане на протеини, мазнини и въглехидрати на фона на големи загуби на енергия води пациентите до ПОН и до смърт в по-късен момент.

Симптоми на медиастинит

Във всички случаи медиастинитът се проявява полиморфно. Клиника зависи от основния процес и нивото на компресия, но и притежават общи прояви, причинени от запушване на горната куха и innominate вени (синдром на горна празна вена): болка или усещане за стягане в гърдите или гърба, главоболие, замаяност, задух, дисфагия, удебеляване на врата (яка Stokes), пресипналост, подпухналост на лицето, цианоза на шийката на лицето и ръцете, особено в торса надолу, разширени вени на шията и гърдите, горните крайници, асиметрията на гърдите, изпъкнали мазнини в надключична ямка, брадикардия, назално притока на кръв cheniya, хемоптиза, проявява във всеки случай по различен начин.

При разкъсване на хранопровода се наблюдава остро остро заболяване, тежка болка в гръдния кош и диспнея в резултат на инфекция и възпаление на медиастинума.

В случая на медианната стерномомия, медиастинитът обикновено се проявява като появяване на изпускане от следоперативна рана или сепсис.

Остър медиистит

Тя започва внезапно и продължава с насилие, с бързо влошаване на състоянието, дължащо се на образуването и прогресията на синдрома на интоксикация. Симптомът на местните прояви зависи от местоположението и характера на медиастинит, и степента на участие в медиастинума хранопровода ,, трахея на блуждаещия, повтарящи се и диафрагмален нерви, симпатичен багажника. Следователно, може да има полиморфни промени, развиващи индивидуално във всеки случай може да бъде: дисфагия, диспнея, постоянна кашлица, пресипналост, аритмия, хълцане, чревна пареза, синдром на Turner Bernard и др.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Хроничен медиастинит

Наречен специфични инфекции, пролиферативни процеси в медиастинума, могат да бъдат асимптоматични за дълго време: В по-късни периоди, като например туберкулоза, сифилис - има болки в страна, кашлица, задух, слабост, чувство на компресия: в гърдите, затруднено преглъщане. Ако фиброзни и пролиферативна медиастинит, медиастинални тумори показват признаци на компресия на горна празна вена: подпухналост на лицето, въоръжават оток, цианоза, и разширяването на вените на гръдния кош.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Класификация на медиастинит

Трахеята и сърдечната торбичка споделят предния и задния медиастинум. В допълнение, горният и долен медиастинум се отличават по отношение на конвенционалната хоризонтална равнина, извършена на нивото на трахеалната бифуркация. Това условно разделяне е важно за разбирането на пътищата на инфекцията. В зависимост от локализацията на възпалението медиастиналната тъкан се отличава:

• предна горна част,
• предни долни,
• задната горна част,
• задната долна част,
• обща предна част,
• общ задънен медиастинит.

Едновременното увреждане на предния и задния медиастинум е рядко, тъй като такива пациенти умират преди развитието на тази форма на медиастинит от септичен шок и интоксикация.

От клинична гледна точка се разграничават следните етапи на развитие на медиастинит:

• серозни (инфилтриращи), които при интензивна противовъзпалителна терапия могат да претърпят обратно развитие,
• гнойни, течащи под формата на флегмон или медиастинален абсцес.

Най-честата форма на медиастинит е медиастинум флегмон, смъртността е 25-45%, а в случай на анаеробна флота леталност достига 68-80%. Междинният абсцес се счита за по-благоприятна форма на медиастинит, чиято смъртност не надвишава 15-18%.

В зависимост от локализирането на основния фокус на инфекцията се отличават първичната (с първична медиастинална медиистинална инфекция) и вторичният медиастинит (в разпространението на възпалителния процес от други анатомични участъци).

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Диагностика на медиастинит

Една от основните причини за високата смъртност в медиастинит - трудността на ранна диагностика, по-специално на вторичния медиастинит когато разпространението на процес медиастинума гноен настъпва срещу гноен основната огнище е медиастинума, клинични признаци, които прикрива прояви медиастинит.

Комплексът от инструментално изследване с медиастинит е сложен. Започнете с преглед на гръдните рентгенови снимки в най-малко две проекции. Когато хранопровода е перфориран, наличието на въздух в медиастинума, затъмнява в задния медиастинум в страничната проекция, "симпатиковия" pyopneumotorax.

Наличието на кухина с хоризонтална нивото на течността характеристика на абсцес на медиастинума, наличието на множество малки газ Поучително фонови уплътнени и разширени медиастинални сенки показателни за целулит медиастинума. Емфиземът на медиастинума е особено голям, когато хранопровода се разкъсва по време на фиброезофагоскопия с въздушна недостатъчност в лумена на хранопровода. В такива случаи заразеният емфизем бързо се разпространява в меките тъкани на шията, лицето и гръдната стена.

Рентгеново изследване на пациенти с хранопровода сълзи повече информация за конфигурацията на фалшиво дължина на хода на медиастинума, връзката между хранопровода дефект стена и гноен фокуса може да се получи от контрастен хранопровода изследването суспензия на бариев сулфат.

Възможностите за ултразвук при диагностициране на медиастинит са силно ограничени поради скрининга на медиастинума с костни структури (гръдната кост, гръбначния стълб). Често появяващият се подкожен емфизем на шията и гръдната стена прави диагнозата трудна.

След това проверете FGP. Ако това не разкрива перфорация, комплексът се допълва от контраст, рентгенография на хранопровода и медиастинография. Висок диагностичен ефект се постига чрез магнитно резонансно изображение. Същият комплекс се извършва и с хроничен медиастинит, но се допълва с медиастиноскопия, бронхоскопия, торакоскопия и фиброзна кавиография.

Диагнозата на медиастинит при руптура на хранопровода обикновено се основава на анализ на клиничните прояви на заболяването; диагнозата се проверява чрез радиография на гръдния кош или CT на гърдите, когато се откриват въздушни мехурчета в медиастин.

Диагнозата на медиастинит, дължаща се на медианната стерномомия, се основава на откриването на заразена течност в стерната пункция на медиастинума.

Диагнозата на хроничния фиброзен медиастинит се основава на откриването на разширени лимфни възли на медиастинума с CT или гръден рентгенов лъч.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лечение на медиастинит

Антибиотична терапия

Наличието на гноен медиастинит е абсолютна индикация за целта на антибиотичната терапия. Когато клиничната картина се разгъва при пациенти, които не са били лекувани преди това в случай на късен прием, е препоръчително да се започне терапия с антибиотици в процеса на подготовка за операцията.

Предвид естеството на микрофлората, бърза прогресия на гнойно възпаление и растеж на интоксикация срещу потискането на основните компоненти на имунитет чрез избиране на де-пълзящи карбапенеми интравенозна терапия за 7-10 дни.

Такова лечение обхваща целия спектър от възможни патогени не само съществуващите болнични и флора, но също така и всички нови части на микроорганизмите са постоянно влизат в фокус, който гледате, например, ако не можеш шев руптура гръдната хранопровода. В тези случаи микробиологичното изследване на гноен ексудат не дава ценни референтни данни за приложението на лекарства с по-тесен спектър.

В същото време, когато се зашива разкъсване на хранопровода, с одонтогенна, чувствителност tonzilogennoy инфекция изолира микроорганизми към антибиотици може в някои случаи използват ефективно и по-евтини лекарства (цефалоспорини IV поколение, флуорохинолони) в комбинация с метронидазол. Тази комбинация е също така ефективна в кокичната флора, характерна за следоперативния предшестващ медиастинит. Детоксикационна терапия.

Провежда се в съответствие с известните принципи на комплексно лечение на остри гнойни заболявания, но няма специфични особености в обхвата и методите на лечение.

Лечение медиастинит при разкъсване на хранопровода се провежда чрез парентерално приложение на антибиотици активни срещу микрофлора на устната кухина и стомашно-чревния тракт, като клиндамицин (450 мг интравенозно на всеки 6 часа) в комбинация с цефтриаксон (2 г 1 пъти на ден в продължение на най-малко 2 седмици ). Много от пациентите се нуждаят от спешно преразглеждане на медиастинума с основно ремонт на хранопровода разкъсване и дренаж на плевралната кухина и медиастинума.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Хирургично лечение

Водещата роля при лечението на гноен медиастинит принадлежи на хирургичния метод, който осигурява пълно оттичане на гнойния фокус. Всеки съществуващ достъп до медиастинума трябва да бъде разделен на две групи:

• transpleural,
• Vneplevralnaya.

Transpleural достъп до задната медиастинума, показан на планираната интервенция в повредената гръдната хранопровода (зашиване дефект, езофагеална резекция). Напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания, нестабилна хемодинамика значително увеличават риска от смущения transpleural Освен това, този подход неизбежно има допълнителна инфекция на плевралната кухина.

Vneplevralnaya достъп задната медиастинума (отгоре от chressheynoy mediastinotomy, отдолу - transperitoneal mediastomii) и предна медиастинума (отгоре от chressheynoy mediastinotomy, отдолу - subksifoidnoy mediastinotomy) осигуряване на адекватен дренаж на гнойни огнища, когато се използва постоперативно активен метод източване - изплакване гнойни разтвори огнище антисептици с аспирация на съдържанието на разреждане в системата от порядъка на 10-40 см. Вода. Чл.

При пациенти със sternotomy, развити след sternotomy, гръдната кост и ребрата и предният гноен медиастинит за дренаж използват свръх достъп. След това се извършва обширен дефект в тъканите на гръдната стена с мускулна тъкан на съдовия педиклел или с верига от голям омента

В допълнение към адекватното дрениране на гнойния фокус, пациентите с медиастинит, дължащи се на перфорация на хранопровода, трябва да решат две важни задачи:

• да осигури прекратяване на постоянното получаване на заразено и агресивно съдържание в медиастината (слюнка, стомашен сок, жлъчка),
• осигуряват възможност за продължително ентерално хранене.

Прекратяване Входящите заразени съдържанието на опаковката в задната медиастинума през дефект на фаринкса, на шийката на матката, гръдни хранопровода място или зашиване на дефекта, че при условията, които вече са разработени медиастинит ненадеждни или инсталиране на допълнителен край дренажна тръба на нивото на перфорацията, че чрез осигуряване на надежден постоянен стремеж предотвратява дрениращо съдържание устната кухина и хранопровода в медиастинума.

Прекратяване леене на стомашно съдържимо в медиастинума през дефекта на долната гръдна хранопровода също така предоставя достъп зашиване дефект chrezdiafragmalnym подслон и шев линии на стомаха дъно (Нисен фундопликация). Ако е невъзможно да се зашият висока перфорация, абортната тръба, източваща гнойния фокус, създава Nissen фундоплициращ маншет. Наличието на такъв маншет пречи на кастинга на стомашно съдържимо в хранопровода, което позволява дълъг изключите хранопровода от преминаването на храна, както и да се осигури използването на ентерално хранене гастростома. Обикновено се прилага гастростомия според Кадер.

При пациенти с одонтогенен медиастинит поради тетанус, и при пациенти с медиастинит поради разкъсване на шийката на матката и гръдни хранопровода ентерално хранене се извършва чрез назогастрална сонда.

При пациенти с тонсилогенен или преден медиастинит след sternotomy, не се появяват проблеми с естественото хранене.

Следоперативно лечение

Един общ подход към лечението на медиастинит може да бъде успешен, ако от самото начало лечението е възможно най-интензивно - както при сепсис. В такива случаи постепенно се отстраняват отделните компоненти на комплексното лечение, които губят своята значимост, тъй като данните за клиничните, лабораторните и инструменталните изследвания се нормализират.

Комплексно интензивно лечение на медиастинит:

• локални ефекти върху фокуса на гнойни инфекции,
• антибактериална терапия,
• имунокоректна терапия,
• детоксикационна терапия,
• допълване на енергийните разходи на тялото.

Локалното лечение включва постоянно измиване на зачервяващите фокуси в медиастинума с разтвор на антисептично средство при едновременно използване на аспирация с разреждане от порядъка на 10-40 см вода. Чл.

Необходимо условие за успеха на този метод е уплътняването на кухината в медиастинума (за наблюдение на разреждането) и постоянното наблюдение на здравословното функциониране на цялата система. Под въздействието на аспирацията от медиастинума гнойът и продуктите от разпадането на тъканите се евакуират възможно най-бързо, абсорбцията на токсини от фокуса на гнойно възпаление бързо се забавя. В резултат на това кухината се сплесква и намалява.

След намалява кухина и превръщането му в дренажен канал около (това лесно се проверява чрез попълване канализацията водоразтворим контрастно средство, последвано от радиография) канализацията постепенно започва да се затегне и евентуално възстановена, замяната им в продължение на няколко дни завършили каучук.

Определени трудности възникват при локалното лечение на отворени стернални рани след кардиохирургични интервенции, особено при наличие на нестабилност на гръдната кост и ребрата. Превръзките със саниране на гнойни фокуси трябва да се извършват почти ежедневно, като се осигури пълна анестезия. Поради възможното развитие на сериозни усложнения за измиване на раната, не е възможно да се прилагат студени антисептични разтвори, както и 3% разтвор на водороден прекис. Дълги, по протежение на гръдната кост, гънките на гнойните кухини обикновено се източват с меки дренажни тръби.

Откритият метод за локално лечение има много недостатъци. Основната част е големи, трудни за ремонт, загуби на рани.

Лечението на медиастинит, дължащо се на медианната стернотомия, се редуцира до спешен хирургичен дренаж, хирургично лечение на раната и използване на парентерални антибиотици с широк спектър на действие. Леталност в това състояние, според някои изследвания, се доближава до 50%.

Ако се развие медиастинит в резултат на туберкулоза, се предписва подходяща антитуберкулозна терапия. При отсъствие на ефекта от терапията е възможно да се монтират съдови стентове, за да се ограничи изтласкването на някои централни съдове.