Химически изгаряния на хранопровода - лечение

Лечение на химически изгаряния на хранопровода. Тактиката на лечебните мерки се определя от стадия на лезията, нейната клинична форма, времето на оказване на първа помощ или пристигането на пострадалия в спешното отделение или болницата, изминалото от отравянето, количеството, концентрацията и вида на разяждащата течност (киселина, алкали и др.).

Въз основа на времевата рамка за предоставяне на медицинска помощ, лечението на химически изгаряния на хранопровода се разделя на спешно лечение в острия стадий (между 1-вия и 10-ия ден след изгарянето), ранно лечение в подострия стадий или преди етапа на образуване на стриктура (10-20 дни) и късно лечение на хроничен езофагит след изгаряне (след 30 дни).

Спешното лечение се разделя на локално и общо, включва прилагане на болкоуспокояващи и антихистамини под формата на инжекции и антидоти под формата на течности, които неутрализират разяждащото вещество: при алкално отравяне се дават перорално слаби разтвори на киселини (оцетна, лимонена, винена) и разбити белтъци; при киселинно отравяне - магнезиев оксид, тебешир, разтвор на сода бикарбонат (1 чаена лъжичка на 1/2 чаша топла преварена вода), протеинова течност - 4 разбити белтъка на 500 мл топла преварена вода, слузести отвари. Тези средства са неефективни 4 часа след отравяне, тъй като веднага се получава изгаряне на хранопровода; те са насочени по-скоро към неутрализиране и свързване на токсичната течност, попаднала в стомаха и евентуално по-нататък в червата. Стомашната промивка при химически изгаряния на хранопровода практически не се препоръчва поради риска от перфорация на хранопровода, но ако е показана по една или друга причина, например, ако има данни, че пострадалият е погълнал голямо количество разяждаща течност (което се случва, когато човек умишлено си нанесе нараняване), тогава се използва лека тънка сонда и вода със стайна температура в количество, зависещо от възрастта на пострадалия.

За абсорбиране на токсични вещества в стомашно-чревния тракт се използва активен въглен, който се смесва с вода и се приема под формата на каша през устата, по 1 супена лъжица преди и след стомашна промивка.

В случаи на обща интоксикация се използва форсирана диуреза. Методът се основава на употребата на осмотични диуретици (урея, манитол) или салуретици (лазикс, фуроземид), които спомагат за рязко увеличаване на диурезата, поради което елиминирането на токсичните вещества от организма се ускорява 5-10 пъти. Методът е показан при повечето интоксикации с предимно елиминиране на токсичните вещества чрез бъбреците. Състои се от три последователни процедури: натоварване с вода, интравенозно приложение на диуретик и заместителна инфузия на електролитни разтвори. Хиповолемията, развиваща се при тежко отравяне, се компенсира предварително чрез интравенозно капково приложение на плазмозаместващи разтвори (полиглюкин, хемодез и 5% разтвор на глюкоза в обем 1-1,5 l) в продължение на 1,5-2 часа. Едновременно с това се препоръчва да се определи концентрацията на токсичното вещество в кръвта и урината, хематокритното число (нормално 0,40-0,48 за мъжете, 0,36-b.42 за жените) и да се извърши непрекъсната катетеризация на пикочния мехур за измерване на диурезата на всеки час.

Урея под формата на 30% разтвор или 15% разтвор на манитол се прилага интравенозно чрез струйна струя в количество 1-2 g/kg за 10-15 минути, лазикс (фуроземид) - в доза 80-200 mg. След приключване на диуретичното приложение се започва интравенозна инфузия на електролитен разтвор (4,5 g калиев хлорид, 6 g натриев хлорид, 10 g глюкоза на 1 литър разтвор). Ако е необходимо, цикълът от тези мерки се повтаря след 4-5 часа, докато токсичното вещество се отстрани напълно от кръвта. Трябва обаче да се има предвид, че част от токсичното вещество може да се отложи в паренхиматозните органи, причинявайки тяхната дисфункция, следователно е препоръчително да се проведе подходящо лечение при симптоми на такава дисфункция. Количеството на приложения разтвор трябва да съответства на количеството отделена урина, достигайки 800-1200 ml/h. По време на форсирана диуреза и след нейното завършване е необходимо да се следи съдържанието на йони (калий, натрий, калций) в кръвта, киселинно-алкалния баланс и своевременно да се компенсират нарушенията във водно-електролитния баланс.

При наличие на признаци на травматичен (болков) шок се предписва противошоково лечение (кофеинът и морфинът са противопоказани), кръвното налягане се възстановява чрез интравенозно приложение на кръв, плазма, глюкоза, кръвозаместващи течности (реоглуман), реополглюцин, полиамин.

Ранното лечение се провежда след острия период, за да се намали вероятността от рубцова стеноза на хранопровода. Лечението започва в така наречения „лек“ период след изгаряне, когато реакцията към изгарянето и възпалението са намалели до минимум, телесната температура се е нормализирала, състоянието на пациента се е подобрило и дисфагията е сведена до минимум или е изчезнала напълно. Лечението се състои в бужиране на хранопровода, което се разделя на ранно, преди да се е образувала рубцова стеноза, и по-късно, след образуването на стриктурата.

Методът на бужиране включва въвеждането на специални инструменти (бужи) в определени тръбни органи (хранопровод, слухова тръба, уретра и др.) за тяхното разширяване. Използването на бужиране е известно от древни времена. А. Гагман (1958) пише, че по време на разкопки в Помпей са открити бронзови бужи за уретрата, много подобни на съвременните. В миналото за бужиране са били използвани восъчни свещи с различни размери. Съществуват различни методи за бужиране на хранопровода. Обикновено бужирането при възрастни се извършва с помощта на еластични бужи с цилиндрична форма с коничен край или под контрола на езофагоскопия или метален буж, снабден с оливка. Ако по време на ранното бужиране се открият увреждания на лигавицата на хранопровода, процедурата се отлага с няколко дни. Противопоказание за бужиране на хранопровода е наличието на възпалителни процеси в устната кухина и фаринкса (предотвратяване на инфекция в хранопровода). Преди бужиране на хранопровода, еластичната сонда се стерилизира и се потапя в стерилна гореща вода (70-80°C), за да се омекне. Бужирането, смазано със стерилно вазелиново масло, се вкарва в хранопровода на пациента на гладно в седнало положение с леко наклонена глава. Преди бужиране на хранопровода, 10 минути преди това на пациента се прилага подкожно 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат, а интрамускулно - 2-3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин, коренът на езика и задната стена на фаринкса се смазват с 5% разтвор на кокаинов хидрохлорид или 2% разтвор на да-каин. Препоръчваме на пациента да се даде суспензия от анестезинов прах във вазелиново масло per os 10-15 минути преди бужиране в съотношение 1 g от лекарството на 5 ml: освен анестетичния ефект, покриването на стената на хранопровода с масло улеснява придвижването на бужа в областта на стриктурата.

Ранното бужиране започва 5-10 дни (до 14-ия ден) след изгарянето. Извършва се предварително рентгеново изследване на хранопровода и стомаха, който често е засегнат заедно с хранопровода. Според редица специалисти бужирането на хранопровода е препоръчително да се извършва дори при липса на забележими признаци за настъпваща стеноза на хранопровода, което, както показва техният опит, забавя и намалява тежестта на последващата стеноза.

При възрастни бужирането се започва с бужи № 24-26. Бужирането се поставя внимателно, за да се избегне перфорация на хранопровода. Ако бужирането не премине през стриктурата, се използва по-тънко бужиране. Бужирането, поставено в стриктурата, се оставя в хранопровода за 15-20 минути, а ако има тенденция към стесняване - до 1 час. На следващия ден се поставя бужиране със същия диаметър за кратко време, последвано от бужиране със следващия номер, като се оставя в хранопровода за необходимото време. При поява на болезнена реакция, признаци на неразположение или повишаване на телесната температура, бужирането се отлага за няколко дни.

Преди това бужирането се извършваше ежедневно или през ден в продължение на един месец, дори при липса на признаци на езофагеална стеноза, а след това в продължение на 2 месеца, 1-2 пъти седмично, и както показва опитът, е възможно да се извърши с буж № 32-34.

Ранното бужиране при деца е насочено към предотвратяване на развитието на стесняване на лумена на хранопровода във фазата на репаративните процеси и образуване на белези на засегнатата му стена. Според автора, бужирането, започнато през първите 3-8 дни след изгарянето, не е опасно за пострадалия, тъй като морфологичните промени в този период обхващат само лигавичните и субмукозните слоеве и следователно рискът от перфорация е минимален. Показания за ранно бужиране са нормална телесна температура в продължение на 2-3 дни и изчезване на острите явления на обща интоксикация. След 15-ия ден от момента на изгарянето, бужирането става опасно както за детето, така и за възрастния, тъй като започва фазата на образуване на белези на хранопровода, той става твърд и леко гъвкав, а стената все още не е придобила достатъчна здравина.

Бужирането на хранопровода се извършва с меки еластични бужи с тъпи краища и поливинилхлорид, подсилени с копринена памучна тъкан и покрити с лак, или с мека стомашна сонда. Номерът на бужа задължително трябва да съответства на възрастта на детето.

Преди блокирането детето се увива в чаршаф с ръце и крака. Асистентът го държи здраво на колене, като обгръща йогите на детето с краката си, с едната ръка - тялото на детето, а с другата - фиксира главата в ортоградно (изправено) положение. Бужът се приготвя по гореописания метод. Бужът се прокарва по хранопровода, без да се допуска насилие, и се оставя в него от 2 минути (според С. Д. Терновски) до 5-30 минути. Бужирането на деца се извършва в болница 3 пъти седмично в продължение на 45 дни, като постепенно се увеличава размера на бужа, съответстващ на нормалния диаметър на хранопровода на дете на тази възраст. При постигане на положителен резултат детето се изписва за амбулаторно лечение, което се състои от седмично еднократно бужиране в продължение на 3 месеца, а през следващите 6 месеца бужирането се извършва първоначално 2 пъти месечно, а след това 1 път месечно.

Пълното възстановяване от ранна езофагеална блокада се наблюдава в по-голямата част от случаите, улеснено от употребата на антибиотици, които предотвратяват вторични усложнения, и стероидни лекарства, които инхибират фибропластичните процеси.

Късно лечение на химически изгаряния на хранопровода. Необходимо е при липса на ранно лечение или нередовното му прилагане. В повечето такива случаи се наблюдава цикатрична стеноза на хранопровода. При такива пациенти се извършва късно бужиране.

Късният бужиране на хранопровода се извършва след обстоен общ клиничен преглед на пациента, рентгеново и езофагоскопско изследване. Бужирането започва с бужи № 8-10, като постепенно се преминава към бужи с по-голям диаметър. Процедурата се извършва ежедневно или през ден, а при постигане на достатъчен ефект - 1-2 пъти седмично в продължение на 3-4 месеца, а понякога и до шест месеца или повече. Трябва да се отбележи обаче, че поради плътността на белеговата тъкан и трудноразрешимостта на стриктурата, не винаги е възможно бужирането да се доведе до последните числа и е необходимо да се спре на бужи със средни размери, през които преминават втечнени и натрошени плътни хранителни продукти, а при контролно рентгеново изследване - гъста маса от бариев сулфат. Трябва също да се отбележи, че прекъсванията в лечението с бужиране имат пагубен ефект върху постигнатия резултат и стриктурата на хранопровода се стеснява отново. Дори при добър и относително стабилен резултат, постигнат с бужинаж, стриктурата има тенденция да се стеснява, така че пациентите, претърпели химически изгаряния на хранопровода и лечение с бужинаж, трябва да бъдат наблюдавани и, ако е необходимо, да се подложат на повторни курсове на лечение.

При остра и извита цикатрична стеноза на хранопровода, адекватното хранене на пациентите през устата е невъзможно, както и ефективното бужиране по обичайния начин. В тези случаи, за да се установи адекватно хранене, се поставя гастростомия, която може да се използва и за бужиране по „безкраен“ метод. Същността ѝ се състои в това, че пациентът поглъща здрава найлонова нишка през устата, която се извежда в гастростомията, към нея се завързва буж, а краят на нишката, излизащ от устата, се завързва за другия ѝ край. Чрез тракция на долния край на нишката, бужът се вкарва в хранопровода, след което през стриктурата му и гастростомията се извежда; цикълът се повтаря няколко пъти в продължение на много дни подред, докато бужирането по обичайния начин стане възможно.

Същият метод е приложим и при редица болни деца с късен бужиране, при които не е възможно да се разшири стриктурата до приемлив диаметър, който би осигурил задоволително хранене дори с течна храна. В този случай, за да се спаси детето, се поставя гастростомия, през която се извършва хранене. След подобряване на състоянието на детето, му се поставя копринен конец №50 с дължина 1 м, който да поглъща с вода; след това гастростомията се отваря и конецът се освобождава заедно с водата. Тънкият конец се заменя с дебел. Горният край се прекарва през носния проход (за да се избегне прехапване на конеца) и се завързва за долния. Към конеца се завързва буж и се издърпва отстрани на устата или ретроградно отстрани на фистулата. Бужирането „по конеца“ („безкрайно“ бужиране) се извършва 1-2 пъти седмично в продължение на 2-3 месеца. След като се установи стабилна проходимост на хранопровода, конецът се отстранява и бужирането продължава през устата амбулаторно в продължение на 1 година. Като се има предвид възможността за рецидив на стриктура, гастростомията се затваря 3-4 месеца след отстраняването на конеца, ако хранопроводът остане проходим.

Хирургичното лечение на пост-изгарящите стриктури на хранопровода се разделя на палиативно и патогенетично, т.е. елиминиране на стенозата чрез методи на пластичната хирургия. Палиативните методи включват гастростомия, която се извършва в случаите, когато бужирането не носи желания резултат. В Русия В. А. Басов е първият, който налага гастростомия на животни през 1842 г. Френският хирург И. Седийо е първият, който налага гастростомия на човек през 1849 г. С помощта на тази хирургична интервенция се създава гастростомия, която представлява фистула на стомаха за изкуствено хранене на пациенти с езофагеална обструкция. Гастростомията се използва в случаи на вродена атрезия на хранопровода, неговата цикатрична стеноза, чужди тела, тумори, пресни изгаряния и рани на дъвкателния, гълтателния апарат и хранопровода, при хирургични интервенции върху хранопровода за пластично елиминиране на неговата обструкция и бужиране „без край“. Гастростомия, предназначена за хранене, трябва да отговаря на следните изисквания: фистулата трябва плътно да приляга към гумената или поливинилхлоридната тръба, поставена в стомаха, и да не пропуска, когато стомахът е пълен, трябва да преминава през достатъчно, но не твърде дебела тръба, така че пациентът да може да яде не само течна, но и гъста храна, не трябва да преминава храна от стомаха, ако тръбата е временно отстранена или падне сама. Съществуват различни методи за гастростомия, които отговарят на тези изисквания. За по-голяма яснота предоставяме схема на гастростомия според Л. В. Серебренников.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]