Туберкулоза при ХИВ инфекция

Симптомите, клиничната картина и прогнозата за туберкулоза зависят от стадия на ХИВ инфекцията и са причинени от степента на нарушение на имунния отговор.

Клинична класификация на ХИВ инфекцията

1. Етап на инкубация.
2. Сцената на първичните прояви.

Варианти на потока

• А. Бессимптомная.
• Б. Остра инфекция без вторични заболявания.
• Б. Остра инфекция с вторични заболявания.

3. Подклиничен етап.
4. Етап на вторични заболявания.

4А. Загуба на телесно тегло по-малко от 10%. Гъбични, вирусни, бактериални лезии на кожата и лигавиците, повторен фарингит, синузит, херпес зостер.

Фаза.

• прогресия при отсъствие на антиретровирусна терапия срещу антиретровирусно лечение;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, срещу антиретровирусно лечение).

4Б. Отслабване с повече от 10%. Необяснима диария или треска за повече от месец, повтаряща продължаваща вирусна, бактериална, гъбична, протозойна вътрешните органи, локализирани сарком на Капоши, рецидивиращ или разпространява херпес зостер. Фаза.

• прогресия при отсъствие на антиретровирусна терапия срещу антиретровирусно лечение;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, срещу антиретровирусно лечение).

4Б. Кахексия. Обобщени вирусни, бактериални, микобактериални. Гъбични, протозойни, паразитни заболявания, включително: Кандидоза на хранопровода, бронхи, трахея, бели дробове; пневмония пневмоцитис; злокачествени тумори; лезии на централната нервна система.

Фаза.

• прогресия при отсъствие на антиретровирусна терапия срещу антиретровирусно лечение;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, срещу антиретровирусно лечение).

5. Терминален етап.

В етапа на инкубация на ХИВ инфекцията, преди началото на сероконверсия, възниква активно възпроизводство на вируса, което често води до имунна недостатъчност. При редуциращи условия на имунния отговор в заразени с Mycobacterium туберкулоза може да се развива по време на този период, който често се разглежда като проява на напреднала HIV инфекция (етапи 4В, 4С и 5). Във връзка с които погрешно определят прогнозата и предписват наблюдения за нелечение и диспансери, които не съответстват на тези етапи.

Началото на стадия на първичните прояви, които се извършват под формата на остра инфекция, се отбелязва по-често през първите 3 месеца след заразяването. Тя може да надхвърли сероконверсията (появата на антитела срещу ХИВ в кръвта), така че при пациенти с туберкулоза, принадлежащи към високорисковата група на HIV инфекция, препоръчително е да се преразгледа след 2-3 месеца. Клиничните прояви на туберкулозата в този стадий на ХИВ инфекция не се различават от тези на неинфектираните с HIV пациенти.

Дългосрочното проследяване на пациентите, които са прехвърлили туберкулоза на етап първични прояви, показва, че след преходно понижаване на имунния статус се извършва възстановяване и обичайното лечение на туберкулозата води до добър ефект. След завършване на основния курс на лечение общото състояние на пациентите често е задоволително от много години: няма поява на туберкулоза, имунният статус не претърпява значителни промени и няма други вторични заболявания. HIV инфекцията през този период може да доведе до допълнителни клинични прояви, които трябва да бъдат диференцирани от туберкулозата: увеличение на лимфните възли, черния дроб, далака; диария, менингеални симптоми.

Основната клинична проява на HIV инфекцията в латентния стадий е постоянната генерализирана лимфаденопатия. Тя трябва да бъде диференцирана от туберкулозата на периферните лимфни възли. При постоянна генерализирана лимфаденопатия, лимфните възли обикновено са еластични, безболезнени, не са споени с околните тъкани, кожата над тях не се променя. Продължителността на латентната фаза варира от 2-3 до 20 години или повече, но средно тя трае 6-7 години.

При условия на непрекъсната репликация на вируса в човешкото тяло, инфектирани с ХИВ, компенсаторните възможности на имунната система в края на латентния стадий намаляват и развиват изразен имунен дефицит. Вероятността за развитие на туберкулоза отново се повишава, като по-изразеният имунен дефицит става. Толкова повече промени в тъканните реакции към причинителя на туберкулозата: продуктивните реакции се губят, алтернативни реакции с разпространение на патогена преобладават.

В стадий 4А се появяват първите прояви на вторични заболявания, характерни за HIV инфекцията. Тъй като имунодефицитът не се експресира през този период, клинико-радиационната и морфологичната картина като правило не се различава от характеристиката, характерна за туберкулозата.

При пациентите в етап 4В, които обикновено се развиват 6-10 години след заразяването с ХИВ, радиографският образец все повече придобива нетипични характеристики.

В стадий 4Б има дори по-изразени отклонения от типичните прояви на туберкулоза, генерализиране на процеса е типичен, често без никакви промени на гръдните рентгенови изображения. На фона на значителния имунен дефицит се развиват други вторични заболявания, което прави диагнозата туберкулоза още по-трудна.

Като цяло, в по-късните стадии на HIV инфекция (4Б, 4В и 5) в структурата образува туберкулоза преобладават (60%) и процеси дисеминирана туберкулоза интраторакални лимфни възли.

Често определят радиационна триада двустранно фокусно фокусно или местно разпространение, което представлява увеличение от три или повече групи от интраторакални лимфните възли, ексудативен плеврит, наличните бързи динамика рентгенографски Промените по отношение на положителни и в отрицателна посока. Кухина гниене в по-късните стадии на HIV инфекция открити само в 20-30% от случаите, е свързано с промени в реакции тъкан на фона на тежка имунна недостатъчност.

Ярката клинична картина може да изпревари появата на разпространение за 4-14 седмици. При редица пациенти рентгеновият анализ изобщо не може да открие промени. Сред клиничните прояви на явлението е доминиран от експресирания интоксикация: внезапно изпотяване, температурата се изкачва до 39 ^за В. В някои случаи, пациентите са съответните болезнена кашлица с много оскъдни слюнка; той може да отсъства. При една трета от пациентите се открива кахексия.

Процентът на бактериални изпускания сред пациентите в "късните" стадии на заразяване с ХИВ е не повече от 20-35%, което се свързва с намаление на броя на случаите на туберкулоза във фазата на гниене през този период. Туберкулиновите тестове в "късните" етапи на ХИВ инфекцията в повечето случаи не са информативни.

При патоморфологично изследване на отстранените лимфни възли често се откриват масивни конгломерати с обща калоза.

В морфологичното проучване са регистрирани предимно алтернативни реакции (некроза) - 76%. Разпространението е с милиарден характер, в много случаи може да се установи само с хистологично изследване. Епителоидни и гигантски клетки Пирогов-Langhans почти отсъства, и вместо типичен туберкулоза казеация често наблюдавани коагулация некроза и гноен синтез. В отпечатъци от тези места в повечето от наблюденията (72%) се наблюдават много голям брой туберкулози на микобактерии, сравними с чистата култура. В това отношение при пациенти в късните стадии на заразяване с ХИВ (4В, 4В и 5) за своевременно откриване на туберкулоза, морфологичното и бактериологичното изследване на биопсичните проби е от особено значение.

Също така, за диагнозата на туберкулоза и други вторични заболявания в този период е препоръчително да се прилага метода PCR, чрез която може да се открие генетичен материал на патогени в гръбначно-мозъчната течност, плеврална течност, лаважна течност, биопсични проби.

Трудност диагностика на туберкулоза, причинена от факта. Че по-голямата част от пациентите развиват други вторични заболявания: млечница, висцерална кандидоза, рецидивиращи херпес, симптоматична CMV инфекция вследствие на ХИВ енцефалопатия, сарком на Капоши, церебрална токсоплазмоза, пневмония, криптококоза, аспергилоза.

Ефектът от лечението през този период зависи от навременното откриване на атипична туберкулоза и назначаването на адекватна терапия. Ако туберкулозата не бъде открита своевременно, се извършва обобщаване на процеса и лечението се оказва неефективно.

[1], [2],

Идентифициране на туберкулозата при пациенти с HIV инфекция

Препоръчвам веднага след диагностициране на ХИВ инфекция с развитието на тежка имунна недостатъчност идентифицират пациенти с висок риск група с туберкулозата болест за последващи действия за тях TB, които в по-късните етапи на ХИВ инфекцията, когато ще се развие имунен дефицит, би своевременно да назначи превантивно или първичен курс на лечение на туберкулоза.

За да се отделят лица с висок риск от туберкулоза на ХИВ инфекция, се извършват следните дейности:

• всички новодиагностицирани пациенти с ХИВ инфекция трябва да бъдат прегледани от лекаря на туберкулозата, като в картата на амбулаторията се маркира подробна история на повишения риск от туберкулоза. Пациентът е информиран за туберкулозата и мерките за неговата профилактика и му препоръчва незабавно да докладва на специалиста по туберкулозата, ако има симптоми, характерни за туберкулоза, за непланиран преглед и преглед:
• веднага след като се отчита и допълнителни 1-2 пъти годишно (в зависимост от риска от туберкулоза и стъпка HIV инфекция се извършва радиодиагностика гръдната кухина (създаване на радиологично файл на пациента);
• в изявление за сметка на пациентите за ХИВ инфекция се извършва туберкулинов кожен тест (2 ТУ), а след това в периода на динамично наблюдение я 1-2 пъти годишно (в зависимост от риска от туберкулоза и ХИВ заболяване с резултатите за регистрация на картата диспансерно наблюдение.

През периода на динамично наблюдение на пациенти с ХИВ инфекция при идентифицирането giperergii огъвайте, покачване на реакция на туберкулин специалист TB на индивидуална основа, като се вземат предвид ХИВ и цел на тези етапи, за да се реши дали да назначи болни противотуберкулозни лекарства.

На лица. Храносмилателни изолати, провежда проучването си за наличие на туберкулоза на микобактерии. В случай на поява на клинични или лабораторни прояви на екстрапулмонарна туберкулоза, ако е възможно, се извършва бактериологично изследване на подходящо разреждане и / или други посочени методи за изследване.

Всички пациенти с HIV инфекция от групата, изложени на риск от туберкулоза, хоспитализирани във връзка с влошаване на общото състояние, трябва да бъдат изследвани от фтизиатрика.

Клиничното проследяване на пациентите, страдащи от HIV инфекция от високорисковата група туберкулоза (но без клинични прояви), се извършва от специалист по туберкулоза в диагностичната зала за скрининг в центъра за СПИН. Организирането на такъв кабинет в институция за борба с туберкулозата ще доведе до факта, че пациентите с имунна недостатъчност ще попаднат в центъра на туберкулозната инфекция.

Пациентите със симптоми на туберкулоза се изпращат в референтната диагностика на базата на антитуберкулозен диспансер. Същността на организацията на такъв кабинет е наличието на отделен вход към него. По този начин се свежда до минимум пресичането на епидемиологично опасни пациенти с туберкулоза и пациенти с различни генезисни имунни недостатъци, които идват на диспансера за изследване на туберкулозата.

Проверка за туберкулоза на пациенти с HIV инфекция

В ранните стадии на заразяване с ХИВ, туберкулозата има типичен курс, така че скринингът през този период се провежда по същия начин, както при лицата без нея.

Показания за извънредното провеждане на туберкулозна диагностика при деца са дадени в Приложение G4 към Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 21 март 2003 г. M2 109 "За подобряване на мерките срещу туберкулозата в Руската федерация".

В условията на развитие на имунната недостатъчност при пациенти с HIV инфекция вероятността от туберкулоза се увеличава, така че е необходимо да се увеличи честотата на скрининга и да се въведат допълнителни методи за тестване за туберкулоза.

Диагностиката на туберкулозата, комбинирана с ХИВ инфекция

При откриване на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция, пълна клинична диагноза трябва да включва:

• етап на заразяване с ХИВ;
• разширена диагноза на туберкулоза и други вторични заболявания. Например, ако пациент с HIV-инфекция в първични прояви етап (продължава години от началото на остра инфекция или сероконверсия) поради намаляване на преходни туберкулоза имунния статус еволюира, след поза диагностицирани ХИВ инфекция. Етап на първични прояви (PI).

Това е последвано от разширена диагностика на туберкулоза (при наличие или отсъствие на бактериална екскреция) и други вторични и последващи съпътстващи заболявания. Клинична класификация на туберкулоза, се използват за формулиране на неговата диагноза, е представена в приложението към постановлението на руското министерство на здравеопазването на 21 март, 2003 г. № 109 "На подобряване на контрола на туберкулозата дейности в Руската федерация."

Ако пациент с HIV инфекция след завършване на етапа на основните симптоми и в отсъствие на клинични симптоми, показателни за недостатъчност на имунната система (или лабораторни прояви на имунна недостатъчност) разработва ограничен туберкулозен процес, не е практично да се разгледа като вторично заболяване. В такъв случай, диагнозата показва латентния стадий на ХИВ инфекция.

Туберкулозата при пациенти с HIV инфекция, развиваща се след завършване на стадия на първичните прояви, показва стадия на вторични заболявания при наличие на един от следните фактори:

• имуносупресия, потвърденото от лабораторни методи (CD4 <0,2x10 ⁹ / л) или диагноза въз основа на клинични прояви (кандидоза, херпес и др,);
• разпространение на туберкулозния процес;
• значително намаление на реактивността, записано в морфологичното изследване на тъканите, участващи в туберкулозния процес (например лимфните възли).

Лечение на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция

Лечението на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция включва две области.

• Организиране на контролирано лечение на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция.
  • Диагнозата на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция потвърди phthisiological TSVKK, която включва лекари, които специализират в ХИВ и знаят особеностите на туберкулоза в късните стадии на ХИВ инфекция.
  • Лечение на туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция се извършва в съответствие със стандартните режими на TB терапия, одобрена от руския Министерство на здравеопазването, но като се вземат предвид особеностите на лечение на тази патология при пациенти с HIV инфекция.
  • В хода на химиотерапията медицинският персонал следи приема на антитуберкулозни и антиретровирусни лекарства от пациенти
  • След завършване на основния курс на лечение с туберкулоза, диспансерното наблюдение на пациентите продължава с специалист по туберкулоза, специализиращ в ХИВ инфекцията, за да се предотврати повторната поява на заболяването.
• Високо активна антиретровирусна терапия.
• Създаване на система за психологическа и социална адаптация на пациенти с туберкулоза, комбинирана с HIV инфекция.
  • Провеждане на рутинно и кризисно консултиране на пациенти, техните роднини или близки психотерапевти от териториалния СПИН център.
  • Преди започване на лечението е необходимо да се проведе разговор с пациента, целта на която е да се подкрепи -Moral пациент, обясни разликата между ранните и късните етапи на ХИВ инфекцията, за да го убеди в необходимостта от незабавна продължително лечение в специализирана болница, фокусирана върху продължаването на живота в семейството, с приятелите и семейството хора, възможна работа. Пациентът трябва да бъде информиран за начините на предаване на двете инфекции, мерки за тяхното предотвратяване, правила за комуникация със сексуалните партньори. При лечението на пациенти с туберкулоза и ХИВ нужда постоянно да се осигури психологическа подкрепа за осигуряване на звеното за строгото придържане към режим на лечение, въздържание от употреба на наркотици и алкохол.
  • Изчерпателно консултиране на социалния работник в териториалния СПИН център за пациенти, техните роднини или близки по въпроси на заетостта, жилищното настаняване, различни обезщетения и др.

Мястото на стационарните грижи за пациенти с туберкулоза, комбинирано с HIV инфекция, зависи от неговия стадий и разпространение в субекта на Руската федерация.

С малък брой случаи на коморбидност в субекта на Руската федерация, стационарно лечение на пациенти с туберкулоза в етап на вторични заболявания специалист носи HIV, но това е необходимо, да се консултира с високо phthisiatrician. Това се дължи на факта, че в допълнение към лечението на туберкулоза при тези пациенти е необходимо лечение на HIV инфекцията и диагнозата и лечението на други вторични заболявания. В същото време е необходимо да се спазват всички противоепидемични мерки по отношение на туберкулозната инфекция.

В ранните стадии на заразяване с ХИВ (2,3,4А) пациентите с туберкулоза се лекуват от фтизиатрици с задължително консултиране с ХИВ.

При откриването на HIV инфекция за първи път при пациенти, получаващи болнично лечение в институция за борба с туберкулозата, е необходимо епидемиологично проучване на случая на HIV инфекция. За тази цел Центърът за превенция и контрол на СПИН в субекта на Руската федерация, като се вземат предвид местните условия, трябва да определи процедурата за провеждането му в съоръжение за борба с туберкулозата и специалисти, отговарящи за своевременността и качеството на тази работа.

С висока нужда от лечение на съпътстваща заболеваемост в субекта на Руската федерация се създава специализирано отделение, в чийто персонал са включени фтизиатрици и лекари за инфекциозни болести.

Показания за предписване на антиретровирусно лечение

Цели на високоактивната антиретровирусна терапия (HAART):

• удължаване на живота;
• поддържане на качество на живот при пациенти с асимптоматична инфекция;
• подобряване на качеството на живот при пациенти с клинични прояви на вторични заболявания;
• предотвратяване на вторични заболявания;
• намаляване на риска от предаване на ХИВ.

При вземането на решение за назначаване на HAART, неадекватно поведение, което е свързано с риска от образуването на вирусните щамове, които са резистентни към лекарства, различни от медицинските критерии, трябва да се вземе предвид социално-психологически, като желанието на пациента и способността да се вземат предписаното лечение в пълен размер. При необходимост е необходимо да се стимулира интересът на пациента към терапия (консултиране, психосоциална подкрепа и т.н.). Изберете най-удобния за него схема на приемане на медикаменти. Преди назначаването на HAART, пациентът подписва информирано съгласие.

Наличието на HIV инфекция само по себе си не е показател за назначаването на HAART. Твърде рано назначаването му е нецелесъобразно и твърде късно дава най-лошите резултати.

Абсолютни указания;

• клинични: стадии 2В, 2В или 4В, 4В във фазата на прогресиране;
• Лаборатория: брой на CD4-малко 0.2h10 ⁹ / л. Относителни индикации:
• Клинично: Етап 4А (независимо от фазата). 4В, 4В във фазата на ремисия;
• ЛАБОРАТОРИЯ: CD4 брой е равен на 0.2-0.35x10 ⁹ / L, нивото на HIV RNA ("вирусно натоварване") е повече от 100 хиляди копия в 1 мл.

Ако има относителни индикации, някои експерти и насоки препоръчват започване на терапия, а някои - продължават да наблюдават пациента, докато не му бъде предписано лечение. В тази ситуация, препоръчва Федералния изследователски център по СПИН. Започва лечение с активно желание на пациента и увереност в доброто му придържане към лечението и също така, ако и двете клинични и лабораторни относителни показания за терапия се провеждат едновременно.

Нивото на CD4 лимфоцитите и ХИВ РНК се вземат под внимание като индикации за назначаването на HAART, ако в рамките на един месец преди тяхната оценка пациентът не е имал възпалителни заболявания и ваксинации.

Ако лабораторията. Индикациите за назначаването на HAART се разкриват за пръв път и няма клинични индикации за началото на терапията, тогава са необходими многократни изследвания за разрешаване на проблема с лечението:

• с интервал не по - малък от. 4 седмици с нива на CD4-малко 0,2h10 ⁹ / L;
• с интервал от поне 1,2 седмици с брой на CD4 от 0,2-0,35x10 / l.

В назначаването на HAART на клинични признаци, трябва да се има предвид, че при пациенти, приемащи психотропни лекарства, гъбична и бактериални заболявания (кожни и увреждания на лигавиците, абсцеси, целулит, пневмония, ендокардит. Сепсис и т.н.) често не се развиват в резултат на ХИВ но като проява на имунна недостатъчност, свързана. С употреба на наркотици. В тези случаи броят на CD4-лимфоцитите трябва да се изследва за HAART.

Започване на лечение с HAART при повечето пациенти се препоръчва при схеми, съдържащи, освен две лекарства от групата на нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза, HIV. Едно лекарство от групата на ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза HIV. Въпреки това, ако HIV 4В инфекция на пациент в етап (прогресивна фаза) ниво на CD4 лимфоцити малко 0,05h10 ⁹ / L или повече от броя на HIV РНК 1 милион единици в 1 мл, препоръчваме да се започне лечение с вериги, съдържащи един препарат от групата на протеазни инхибитори HIV и две лекарства от групата на нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза на HIV.

Активна първа линия антиретровирусни терапевтични схеми

Препоръчваната HAART схема от първа линия:

• ефавиренц 0,6 g веднъж дневно + зидовудин 0,3 g 2 пъти или 0,2 g 3 пъти на ден + ламивудин 0,15 g 2 пъти на ден.

При някои пациенти стандартният режим на HAART не може да бъде предписан (главно поради диапазона на страничните ефекти на включените в него лекарства), и по-специално:

• Efavirenz е противопоказан при бременни жени и жени, които планират (или не изключват) бременност и раждане на фона на антиретровирусната терапия. Този наркотик не се препоръчва за жени, които са в състояние да раждат, не използват бариерен метод на контрацепция, както и тези, които работят през нощта;
• AZT не се препоръчва при пациенти с анемия и гранулоцитопения Когато нивото на хемоглобина, по-малко от 80 г / л вместо AZT в HAART, може да бъде разрешена ставудин.

При идентифицирането на абсолютни или относителни противопоказания на някое от лекарствата, препоръчани за стандартната схема, това е различно.

Ако пациентът има ниво на аланин аминотрансфераза, съответстващо на втората степен на токсичност и повече, се препоръчва да се използват HAART режими с HIV протеазни инхибитори.

Алтернативна схема HAART на първия ред:

• лопинавир + ритонавир 0.133 / 0.033 g 3 капсули 2 пъти на ден + зидовудин 0.3 g 2 пъти или 0.2 g 3 пъти на ден + ламивудин 0.15 g 2 пъти на ден.

Препоръчителен режим на HAART за бременни жени:

• нелфинавир с 1,25 g 2 пъти дневно + зидовудин с 03 g 2 пъти или с 0,2 g 3 пъти на ден + ламивудин с 0,15 g 2 пъти на ден.

Множество лабораторни изследвания за оценка на ефикасността и безопасността на HAART:

• нивото на HIV РНК и броя на CD4-лимфоцитите - 1 и 3 месеца след началото на HAART, след това 1 път на 3 месеца;
• клиничен кръвен тест - след 2 седмици. 1 месец, 3 месеца след началото на HAART, след това 1 на всеки 3 месеца;
• биохимичен кръвен тест - 1 и 3 месеца след началото на HAART, след това 1 път на 3 месеца;
• в присъствието на хроничен вирусен хепатит - първото проучване ALT 2 седмици след началото на HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Характеристики на високо активна антиретровирусна терапия при пациенти с туберкулоза

Някои експерти препоръчват да се изчака до приключване на HAART получаване противотуберкулозни средства: в този случай управлението на пациентите по-лесно, и двете инфекции се третират в съответствие със стандартните схеми, странични ефекти на лекарства, които не са подобрени. Въпреки това, при пациенти с нисък брой на CD4 клетки забавянето при започване на HAART може да доведе до нови усложнения на ХИВ инфекцията и дори смърт. Следователно за туберкулозни пациенти с много висок риск от прогресия на HIV инфекция (броят на CD4 лимфоцити по-малко от 0.2 10 ⁹ / L или обобщение туберкулозен процес) се препоръчва да не се отложи началото на HAART.

Нежеланите реакции с употребата на антитуберкулозни лекарства обикновено се развиват през първите 2 месеца от лечението. В тази връзка се препоръчва започването на HAART в интервала между 2 седмици и 2 месеца след началото на антитуберкулозното лечение. В зависимост от броя на CD4-лимфоцитите.

При пациентите с туберкулоза трябва да се предпише първичен препоръчителен или алтернативен режим на HAART.

Алтернативно може да бъде ефавиренц саквинавир / ритонавир (400/400 мг два пъти на ден или 1600/200 мг един път на ден), лопинавир / ритонавир (400/100 мг 2 пъти дневно) и абакавир (300 мг, 2 пъти дневно) ,

Вместо ефавиренц, ако няма други алтернативи, също така е възможно да се използва NVP (200 мг един път на ден за 2 седмици, последвано от 200 мг два пъти на ден.), Състоящ се от следните схеми: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Метаболизъм на HIV протеазни инхибитори

Рифамицини (рифампицин и рифабутин) индуцират ензимната активност на цитохром Р450 метаболизъм провеждане Ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза и протеазни инхибитори на ХИВ, и следователно намаляване на серумната концентрация на тези антиретровирусни средства. От друга страна, тези две групи антиретровирусни лекарства чрез същия механизъм увеличават серумните концентрации на рифабутин и рифампицин. По този начин лекарствените взаимодействия могат да доведат до неефективна антиретровирусна и повишена токсичност на антитуберкулозни лекарства. TB лекарство рифабутин може да се комбинира с всички HIV протеазни инхибитори (с изключение на саквинавир) и всички не-нуклеозидни инхибитори на ХИВ обратна транскриптаза. Ако периодично коригирате дозата му.

Туберкулоза и майчинство

Бременността и раждането са придружени от реорганизация на функциите на ендокринната система, промени в имунитета, метаболизма и са рискови фактори за болестта на туберкулозата. Честотата на бременност и пуерпера е 1,5-2 пъти по-висока от общата честота на туберкулоза при жените. Туберкулозата може да се развие във всеки един момент по време на бременност, но обикновено в първите 6 месеца след раждането, туберкулоза, произтичащи при жените по време на бременност и следродовия период, обикновено по-тежко, отколкото разкри преди бременността.

Туберкулозата най-напред се появи по време на бременност

Жените, които се разболяват от туберкулоза по време на бременност, откриват различни форми на белодробна туберкулоза.

Младите, преди това неинфектирани жени, които са претърпели първична инфекция с туберкулозни бацили, често показват първична туберкулоза.

Реактивира се ендогенната туберкулозна инфекция. В този случай се диагностицира разпространена туберкулоза или различни форми на вторична туберкулоза. Тежкият ход на заболяването с тежка интоксикация с туберкулоза може да има неблагоприятен ефект върху развитието на плода и да доведе до спонтанен аборт.

В първия триместър на бременността първоначалните прояви на туберкулоза, дължащи се на умерено тежка интоксикация (слабост, неразположение, намален апетит, загуба на тегло), често се свързват с токсичност при бременност. През втората половина на бременността туберкулозата, въпреки изразените морфологични промени в белите дробове, също често се проявява без значими клинични симптоми, което значително усложнява откриването й.

Развитието на туберкулозата по време на бременност може да бъде свързано с ХИВ инфекция. В тези случаи туберкулозни лезии се откриват не само в белите дробове, но и в други органи.

Ефект на бременността върху туберкулозата

Изяждането на туберкулоза по време на бременност не се развива при всички жени. Туберкулозата рядко се активира във фазите на уплътняване и калцификация и обратно, има рязко увеличение или прогресия във фазите на активния процес. Особено тежки епидемии се наблюдават при пациенти с фиброзна каверна туберкулоза. Първата половина от бременността и следродилния период са най-опасни за обостряне на туберкулозата. Избухванията в следродилния период са особено злокачествени.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Влияние на туберкулозата върху хода на бременността и раждането

При тежки разрушителни или разпространени форми на туберкулоза, в резултат на интоксикация и недостиг на кислород, токсикозите на първата и втората половина на бременността се развиват по-често, преждевременното раждане се появява по-често. При новородените физиологичната загуба на тегло е по-изразена и възстановяването е по-бавно. Навременното назначаване на специфична терапия прави възможно завеждането на бременността до безопасни доставки, за да се избегне обострянето на периода след раждането.

Диагностика на туберкулозата при ХИВ инфекция

TB при бременни жени експонат в проверка на жалбите на слабост, умора, прекомерно изпотяване, загуба на апетит, загуба на тегло, температура на нискокачествени и кашлица - суха или с храчки, задух, болка в гърдите. Когато видите, като акушер-гинеколог АГ клиника оплаквания трябва да изпратят на пациента да диспансерите ТБ. В клиниката се извършва Манту тест с 2-L ТЕ PPD изпълняват клинични анализи на кръв и урина. В присъствието на нея слюнка се изследва за Mycobacterium туберкулоза и намазка-бактериологични методи допълнително - PCR.

Рентгеновото изследване по време на бременност се извършва в сложни диагностични ситуации като изключение, като защитава плода с оловен щит или престилка.

Ако има съмнение за туберкулоза или потвърждение на диагнозата, се изследват членовете на семейството на бременната жена.

[24], [25], [26], [27], [28],

Управление на бременността при пациент с туберкулоза

В повечето случаи туберкулозата не е основа за изкуствено прекратяване на бременността. Комплексната терапия против туберкулоза често ви позволява да спасите бременност, без да навредите на здравето на майка и дете. Бременност обикновено запазват при пациенти с активна белодробна туберкулоза без унищожаване на бактерии, и по туберкулозен плеврит, както и при жени, които преди това са претърпели усложнения без операция за белодробна туберкулоза.

Показанията за аборт при пациенти с туберкулоза са, както следва:

• напреднал курс на ново диагностицирана белодробна туберкулоза, туберкулозен менингит, милиарна туберкулоза:
• фибро-кавернозна, дисеминирана или циротична белодробна туберкулоза:
• белодробна туберкулоза в комбинация с диабет, хронични заболявания на други органи и системи с тежки функционални нарушения (белодробен, сърдечна, сърдечно-съдови, бъбречна недостатъчност);
• туберкулоза на белите дробове, която изисква хирургическа интервенция.

Прекъсването на бременността трябва да бъде със съгласието на жена през първите 12 седмици. По време на подготовката и след прекратяване на бременността е необходимо да се засили анти-туберкулозната терапия. Повторната бременност се препоръчва не по-рано от 2-3 години.

Бременните жени с установена диагноза на туберкулозата се състои по сметката и се контролират и район phthisiatrician акушер-гинеколог. При констатиране на бременна прогресивна tuberkulomy, пещера и фибро-пещера туберкулоза на намазка не изключва възможността за операция на белия дроб за бързо бактериологично.

За доставки една жена, страдаща от туберкулоза, се отнася до специална болница за майчинство. Ако няма такава болница за майчинство. Акушер-гинеколог и фтизиатрик трябва предварително да информират отделението по майчинство за провеждане на организационни мерки, които изключват пациента от контакт с здрави майки. Трупът при пациенти с активна туберкулоза често се проявява по-тежко, отколкото при здрави жени, с по-голяма загуба на кръв и други усложнения. При пулмонална туберкулоза с белодробна сърдечна недостатъчност, при наличие на изкуствен пневмоторакс, е целесъобразно хирургическата доставка с цезарово сечение.

Вътрематочната инфекция на фетуса с микобактериум туберкулоза е рядка, механизмите на такава инфекция са хематогенни през пъпната вена или аспирация, инфектирани с амниотична течност. След раждането контактът на дете с туберкулозен пациент с майка по отношение на първична инфекция с туберкулоза и туберкулоза е много опасен.

Управление на новородени за туберкулоза и HIV инфекция

Поддържане на дете, родено от майка с туберкулоза:

• Ако бременната жена е болна от активна туберкулоза, независимо от разпределението на Mycobacterium tuberculosis, се вземат следните мерки:
  • лекарите от родилното отделение са информирани предварително за наличието на туберкулоза в майката;
  • Майка се поставя в отделна кутия;
  • непосредствено след раждането на детето се изолира от майката;
  • прехвърляне на детето на изкуствено хранене;
  • детето е ваксинирано с BCG;
  • детето се отделя от майката за периода на формиране на имунитета - не по-малко от 8 седмици (детето се изпраща на роднини или се поставя под указание в специализиран отдел);
  • в присъствието на противопоказания за ваксинация или невъзможност за отделяне, детето е химиопрофилактика;
  • Преди освобождаването от отговорност е извършено проучване на бъдещата среда на детето;
  • преди заустване, дезинфекцирайте всички помещения;
  • майката е хоспитализирана за лечение.
• Ако детето преди въвеждането на BCG ваксината е в контакт с майката (раждане на дете извън лечебното заведение и т.н.). Извършват следните дейности:
  • майката е хоспитализирана за лечение, детето е изолирано от майката,
  • ваксинацията срещу туберкулоза не се извършва,
  • на детето се предписва курс на химиопрофилактика в продължение на 3 месеца;
  • след хемопрофилактика Mantoux реакция с 2 TE;
  • с отрицателна реакция на Mantoux с 2 TE, се провежда ваксинация с BCG-M;
  • След ваксинацията, детето остава отделено от майката за най-малко 8 седмици.
• Ако наличието на туберкулоза в майката не е известно на туберкулозния диспансер и откриването на туберкулоза се случи след въвеждането на BCG ваксината в детето, се вземат следните мерки:
  • детето е отделено от майката;
  • на детето се дава превантивно лечение независимо от времето на въвеждане на BCG ваксината;
  • тези деца са под строг контрол в диспансера за туберкулоза като най-застрашената рискова група за туберкулоза.

Родилница 1-2 дни след раждането на рентгеново изследване на белите дробове и като се вземат предвид бактериологичните данни определят допълнителната тактика по отношение на възможностите за кърмене и необходимото лечение.

Кърменето на новородени се разрешава само на майки с неактивна туберкулоза, която не отделя mycobacterium tuberculosis. Майката по това време не трябва да приема лекарства против туберкулоза, за да не повлияе на образуването на имунитет след ваксинирането на детето BCG.

Лечение на туберкулоза при бременни жени с HIV инфекция

Лечението на туберкулоза при бременни жени, както и при кърмачки, се провежда в съответствие със стандартните схеми на химиотерапия и индивидуализация на медицинската тактика. При избора на лекарства трябва да имате предвид:

• възможни странични реакции към аминосалицилова киселина и етионамид под формата на диспептични разстройства, поради което не трябва да се предписват в случай на токсикоза на бременността;
• ембриотоксичен ефект на стрептомицин и канамицин, които могат да причинят глухота при деца, чиито майки са лекувани с тези лекарства;
• евентуален тератогенен ефект на етамбутол, етионамид.

Най-малко опасната за бременната и за плода е изониазид. Трябва да се предписва за лечение и за предотвратяване на обостряния на туберкулозата.