Цервикална бременност и бременност в областта на шийката на матката

Цервикалната и истмико-цервикалната бременност е сравнително рядко усложнение на бременността, което е дистален вариант на извънматочна бременност.

При истинска цервикална бременност оплодената яйцеклетка се развива само в цервикалния канал. При цервикотемална бременност, областта на шийката на матката и провлака са приемник за плода. Цервикална и истмично-цервикална локализация се наблюдава в 0,3-0,4% от случаите на всички варианти на извънматочна (извънматочна) бременност. По отношение на всички бременности, цервикалните и истмично-цервикалните бременности се срещат от 1:12 500 до 1:95 000.

Цервикално-истмичната и цервикалната бременност представляват сериозна заплаха не само за здравето, но и за живота на пациентката. Причината за смъртта най-често е кървене (в 75-85% от случаите), по-рядко - инфекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини за цервикална и истмико-цервикална бременност

Появата на дистална извънматочна бременност се свързва със следните причинни фактори: невъзможност или трудно прикрепване на оплодената яйцеклетка в тялото на матката, свързано с непълноценност на ендометриума или с недостатъчна зрялост на трофобласта, при наличие на обстоятелства, благоприятстващи плъзгането на бластоциста в цервикалния канал. Такива състояния се срещат при жени, прекарали усложнени предишни раждания и следродилен период, множество аборти, хирургични интервенции на матката, маточни фиброми, истмично-цервикална недостатъчност.

Трофобластът, а след това и имплантираните в шийката на матката и в провлака на оплодената яйцеклетка хорионни въси проникват през лигавицата и проникват в мускулния слой. Стопяването на мускулните елементи и съдове води до кървене и нарушаване на развитието на бременността. В някои случаи стената на шийката на матката може да бъде напълно разрушена и хорионните въси да проникнат в параметриума или във влагалището.

Поради липсата на защитни механизми, присъщи на децидуалната мембрана на тялото на матката, стената на шийката на матката се разрушава доста бързо от развиващата се оплодена яйцеклетка. При истинска цервикална бременност този процес протича в рамките на 8, рядко 12 седмици. В случай на истмично-цервикална локализация, бременността може да съществува за по-дълъг период: 16-20-24 седмици. Изключително рядко патологична дистална извънматочна бременност може да бъде донесена до термин.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на цервикална и истмико-цервикална бременност

Симптомите на цервикална бременност до голяма степен се определят от гестационната възраст и нивото на имплантация на оплодената яйцеклетка. Основната проява на заболяването е кървене от гениталния тракт на фона на предишно забавяне на следващата менструация при липса на болезнен симптом. Кървенето може да бъде умерено, обилно или обилно. Много пациенти изпитват периодични оскъдни кървави секрети преди началото на кървенето. При някои бременни жени такова течение се появява само в ранните етапи, а след това бременността протича повече или по-малко дълго време без патологични прояви.

При редица пациенти цервикалната бременност се проявява за първи път по време на изкуствен аборт.

Много автори смятат, че диагностиката на цервикалната бременност представлява определени трудности. Късната диагностика на цервикалната бременност до голяма степен се обяснява с рядкостта на заболяването, така че лекарите го забравят. Човек може да се съгласи с тази позиция, но степента на трудности, с които се сблъсква практикуващият лекар при диагностицирането на цервикална бременност, е различна.

Диагностика на цервикална и истмико-цервикална бременност

Доста лесно е да се диагностицира истинска цервикална бременност от 8-12 седмици, ако унитацията на оплодената яйцеклетка е настъпила в долната или средната част на шийката на матката. Типични случаи са при бременни жени с анамнеза за раждане и аборти, които са приети в болница поради кървене с различна тежест. Общото състояние на пациентката съответства на обема на кръвозагубата. При преглед с огледало се установява ексцентрично положение на външния зев, а при някои пациентки се забелязва мрежа от разширени венозни съдове по вагиналната част на шийката на матката. При бимануален преглед шийката на матката изглежда сферично уголемена, мека по консистенция, а върху нея, под формата на „шапка“, се намира малко, по-плътно тяло на матката, непосредствено зад външния зев се палпира оплодената яйцеклетка, плътно свързана със стените на шийката на матката; опитът за отделянето ѝ с пръст или инструмент е съпроводен със засилено кървене.

По-трудно е да се диагностицира цервикална бременност, при която плодното вместилище е разположено в горната част на цервикалния канал. В такива случаи пациентките могат да забележат и оскъдно кървене от ранните етапи на бременността, а след това да се появи силно кървене без болка. Прегледът с огледала не разкрива патологични промени в шийката на матката, която се оказва цианотична, както при нормална бременност, с централно разположение на външния отвор. По време на бимануален преглед опитен лекар може да обърне внимание на късата вагинална част на шийката на матката, над която плодното вместилище се намира в разширената горна част на шийката на матката със съседното по-плътно тяло на матката. Данните от гинекологичен преглед следователно не са показателни, следователно в такива ситуации правилната диагноза най-често се установява чрез кюретаж (понякога повторен) на матката. При извършване на тази операция лекарят трябва да обърне внимание на следните точки:

1. разширяването на външния отвор се случва много лесно, но е съпроводено с тежко кървене;
2. няма усещане за преминаване на инструмента през вътрешното зъбно ухо;
3. отстраняването на оплодената яйцеклетка е трудно и не спира кървенето;
4. След изпразване на яйчника с кюрета, можете да усетите вдлъбнатина („ниша“) на мястото на предишното прикрепване на яйцеклетката; наличието на „ниша“ и изтъняване на цервикалната стена може да се потвърди чрез поставяне на пръст в цервикалния канал.

Понякога е необходимо уточняване на диагнозата след кюретаж на матката, извършен от друг лекар. В такива случаи може да се открие разширена, отпусната горна част на шийката на матката под формата на торбичка. Ако е възможно да се вкара пръст в цервикалния канал, тогава откриването на ниша и изтъняване на цервикалната стена потвърждава диагнозата.

Диагнозата на цервико-истмичната бременност представлява значителни трудности, тъй като типичните симптоми, свързани с промени в шийката на матката (ексцентрично разположение на външния отвор, балонноподобно разширение на шийката на матката с леко увеличение на тялото на матката), обикновено липсват в такива случаи. Това усложнение на бременността може да се подозира въз основа на периодично повтарящо се кървене, което става все по-обилно с увеличаване на срока на бременността. През първия триместър на бременността фактът, че повтарящото се кървене не е съпроводено с болка (тялото на матката е непокътнато) и оплодената яйцеклетка не се изхвърля, често привлича вниманието. Лекарите обаче не отдават необходимото значение на тези особености на протичането на бременността, тъй като обилното кървене води до бързо изясняване на срока на бременността и начало на изпразване на матката. Междувременно, внимателен гинекологичен преглед може да разкрие скъсяване на вагиналната част на шийката на матката, омекотена, разширена горна част на шийката на матката, сливаща се с по-плътното тяло на матката, което не съответства на гестационната възраст. Когато се започва с отстраняването на яйцеклетката и остъргването на стените на плодния съд, винаги трябва да се помни, че тази манипулация може да бъде безценна помощ при диагностицирането както на цервикална, така и на цервико-истмична бременност. Затруднено евакуиране на яйцеклетката, продължаващо и дори нарастващо кървене, откриване на вдлъбнатина с форма на кратер в стената на плодния съд - това са ориентирите, които помагат за разпознаването на тази патология.

Истмично-цервикалната бременност през втория триместър няма патогномонични симптоми. Колкото по-дълга е бременността, толкова по-често клиничната картина на истмично-цервикалната бременност наподобява клиничните прояви на плацента превия. Правилната диагноза често се поставя след раждането на плода. Задържането на плацентата или нейните части изисква инструментално или (по-рядко) дигитално влизане в матката, по време на което внимателен лекар открива преразтягане и изтъняване на долния сегмент на шийката на матката и непокътнато тяло на матката.

През последните години ултразвуковото изследване е от голяма полза за навременната диагностика на цервикална и истмико-цервикална бременност. Напречното и надлъжното сканиране позволява да се определи луковичното разширение на шийката на матката, надвишаващо размера на тялото на матката.

При някои жени не само се визуализира оплодената яйцеклетка в разширения цервикален канал, но се записва и сърдечната дейност на ембриона.

[ 15 ], [ 16 ]

Лечение на цервикална и истмико-цервикална бременност

Лечението на пациенти с цервикална и истмоцервикална бременност в момента може да бъде само хирургично. Операцията трябва да започне веднага след установяване на диагнозата. Най-малкото забавяне в действията на лекаря представлява заплаха за смъртта на пациентката от обилно кървене.

Операцията по избор е екстирпация на матката, която трябва да се извърши на 3 етапа:

1. лапаротомия, лигиране на съдове;
2. мерки за реанимация;
3. хистеректомия.

Такива интервенции като зашиване на кървящи съдове на шийката на матката или консервативна пластична хирургия на шийката на матката с изрязване на ложето на плодния съд не могат да бъдат препоръчани за широко разпространена практика.