Медицинският аборт е изкуствено прекъсване на бременността.

Медицинското прекъсване на бременността е прекъсване на бременността с помощта на антипрогестогенни лекарства и простагландини. Този метод е признат от клиничните насоки като ефективен и безопасен в ранна бременност и може да се извършва в условията на първична медицинска помощ и, ако е уместно, с елементи на самолечение и телемедицинска подкрепа. Ранното прекъсване обикновено е 95-98% ефективно, а сериозните усложнения са редки. [1]

Решението за метода се основава на предпочитанията на индивида, етапа на бременността, евентуалните противопоказания и наличието на квалифицирана помощ в случай на непредвидени ситуации. Световната здравна организация подчертава, че качествената грижа трябва да бъде достъпна, навременна, недискриминационна и безопасна. [2]

През последните години се натрупаха доказателства за безопасността на много ранното започване на процедурата, преди ултразвуково изследване на бременността, и за еднаква ефективност на домашните и стационарните условия до 12 седмици, когато това е разрешено от закона. Тези открития разширяват възможностите за грижи и намаляват забавянията в достъпа до лечение. [3]

Телемедицинските модели за ранен медицински аборт са показали добра поносимост, сравнима ефикасност и не увеличават честотата на усложнения, особено когато са осигурени ясни инструкции, 24-часов достъп и разбираеми критерии за спешност.[4]

Кога методът е подходящ и кога е противопоказан

Показанията включват желанието на индивида да прекрати бременността в медицински приемлив срок, способността да се разберат инструкциите за лекарството и достъпът до спешна помощ, ако е необходимо. За бременности до 12-14 седмици повечето насоки предпочитат комбинация от антипрогестоген и мизопростол поради по-голямата ѝ ефикасност и предвидимост. [5]

Абсолютни противопоказания: потвърдена или предполагаема извънматочна бременност, хронична надбъбречна недостатъчност, продължителна употреба на системни глюкокортикостероиди, тежки нарушения на кръвосъсирването, некоригирана тежка анемия, известна свръхчувствителност към компонентите на режима. Вътрематочното устройство (ВМС) трябва да бъде отстранено преди започване на медицинския аборт. [6]

Относителните ограничения се обсъждат индивидуално: наличие на тежки съпътстващи заболявания, невъзможност за следване на инструкции или липса на комуникация със здравен специалист. В такива ситуации вакуумната аспирация може да е за предпочитане. [7]

Не се изисква рутинен ултразвук преди процедурата, освен ако няма симптоми или фактори с висок риск за извънматочна бременност. Оценката на риска се основава на оплаквания, медицинска анамнеза и изследвания, ако е необходимо. Ултразвуковата диагностика е показана при болка, припадък, силна едностранна болка и значителен риск въз основа на медицинска анамнеза. [8]

Таблица 1. Показания и ограничения

Категория	Примери
Пасва	Ранни етапи, информирано съгласие, достъп до комуникация и подкрепа
Не е подходящо	Подозрение за извънматочна бременност, сериозни противопоказания за лекарства
Необходимо е внимание	Сложни съпътстващи заболявания, невъзможност за контакт с медицински специалист
Необходим е ултразвук	Коремна болка, припадък, висок риск от извънматочна бременност

Подготовка и оценка преди започване

Целите на предварителната оценка са да се потвърди приблизителната гестационна възраст, да се изключат очевидни противопоказания, да се обсъди планът за управление на болката и проследяване, както и да се обяснят очакваните усещания и опасни признаци. В повечето случаи клиничната оценка е достатъчна без задължителни тестове и ултразвук, което намалява забавянето на достъпа до лечение. [9]

Много от настоящите насоки не препоръчват Rh тестване и профилактика с анти-D имуноглобулини при гестация под 12 седмици, тъй като въздействието върху риска от сенсибилизация е минимално. Подходите могат да варират в различните организации и юрисдикции, така че решенията се вземат в контекста на местните разпоредби. [10]

Преди да започнете, е важно да обсъдите бъдещите възможности за контрацепция и да се споразумеете кога да започнете, тъй като повечето опции могат да се започнат веднага след аборта. Това намалява риска от непланирана бременност през следващите месеци. [11]

Ако са налице симптоми, предполагащи възможна извънматочна бременност, трябва да се проведат целенасочени диагностични изследвания преди прием на лекарства. Рутинните „скринингови“ ултразвукови изследвания за всички не подобряват резултатите и увеличават времето за чакане. [12]

Медицинско прекъсване на бременността до 12 седмици

Стандартната комбинация е мифепристон 200 mg перорално веднъж, последван 24-48 часа по-късно от мизопростол 800 mcg букално, сублингвално или вагинално. Ако няма ефект, могат да се прилагат допълнителни дози мизопростол 400 mcg на интервали от приблизително 3 часа, докато се постигне клиничен отговор. Изборът на път на приложение се определя от поносимостта, предпочитанията и клиничната ситуация. [13]

На 10-12 седмици често се налага повторно приложение на мизопростол след първоначалната доза. Това не е свързано с повишен риск от сериозни усложнения при правилно наблюдение и инструктаж относно опасните признаци. Ефективността на режима остава висока при адекватни повторни дози. [14]

Ако мифепристон не е наличен, може да се използва режим само с мизопростол в препоръчителните дози с допълнителни дози, прилагани през 3 часа, въпреки че ефикасността обикновено е по-ниска от тази на комбинирания режим.[15]

Доказателствата показват, че много ранното лечение преди ултразвукова визуализация на гестационния сак е също толкова ефективно, колкото и стандартния отложен подход, при условие че има ясни инструкции и ангажимент за по-нататъшно проследяване, ако е необходимо.[16]

Таблица 2. Сравнение на схеми до 12 седмици

Схема	Дози и интервали	Ефективност	Коментари
Мифепристон плюс мизопростол	200 mg мифепристон, след 24-48 часа 800 mcg мизопростол, след това, ако е необходимо, 400 mcg на всеки 3 часа	Високо	Изберете режим до 12 седмици
Само мизопростол	800 мкг начална доза, след това допълнителни дози от 800 или 400 мкг след 3 часа, както е указано	По-долу	Използва се, когато мифепристон не е наличен
Много ранно начало	Стандартни дози, без чакане на ултразвук	Не е по-нисък	Изисква ясни инструкции и комуникация

Очаквани усещания и нормални реакции

Ключовите симптоми, които можете да очаквате след прием на мизопростол, включват: вълнообразна болка в долната част на корема, кървене с различна интензивност и отделяне на съсиреци и тъканни фрагменти. Най-интензивната болка обикновено се появява между 2 и 4 часа след прием на мизопростол и обикновено продължава около 1 час, след което отшумява. [17]

Кървенето по време на медицински аборт обикновено е по-обилно, отколкото при менструация, и продължава средно около 9 дни, но може да варира по продължителност. Възможни са малки „вълни“ на кървене през първите няколко седмици, които не винаги показват непълен аборт. [18]

Незначителните странични ефекти включват гадене, диария, втрисане и краткотрайно повишаване на температурата след прием на мизопростол. Тези ефекти се дължат на фармакологичното действие на простагландина и обикновено отшумяват спонтанно.[19]

Изключително важно е да получите писмени инструкции предварително, в които да са изброени предупредителните знаци и да се предостави 24-часова информация за контакт с медицински специалист. Това подобрява безопасността и психологическия комфорт. [20]

Таблица 3. Типична хронология на усещанията

Време	Какво обикновено се случва
0-24 часа след мифепристон	Често без никакви очевидни усещания
1-6 часа след мизопростол	Усилваща се спазматична болка, начало на кървене
6-24 часа	Пик на симптомите, преминаване на съсиреци и тъкан
2-7 дни	Постепенно намаляване на болката, умерено кървене
До 4 седмици	Възможни са епизоди на умерено кървене и зацапване.

Червени флагове: Когато е необходима спешна помощ

Необходима е незабавна помощ, ако намокрите 2 или повече пълни дамски превръзки на час в продължение на 2 последователни часа, почувствате замаяност, припадък, силна коремна болка от едната страна, болка в рамото, персистираща висока температура, неприятно миришещо течение или ако симптомите на бременност продължават.[21]

Липсата на кървене през първите 24 часа след прием на мизопростол, засилващата се болка или повторната поява на треска след няколко дни налагат оценка за непълен аборт или инфекция и може да изискват вакуумна аспирация.[22]

Всяка нова силна болка със спадане на кръвното налягане, бледност, слабост, особено при оскъдно кървене, е причина да се изключи извънматочна бременност с помощта на спешна диагностика. [23]

Важно е да знаете предварително адреса на най-близкото спешно отделение и да можете да стигнете бързо до там, ако е необходимо. [24]

Таблица 4. Опасни знаци

Знак	Действие
Много обилно кървене	Незабавно потърсете спешна медицинска помощ
Силна едностранна болка, болка в рамото	Изключете извънматочна бременност
Постоянна висока температура или неприятно миришещо течение	Оценете за инфекция и започнете лечение
Няма кървене след мизопростол	Спешна консултация
Постоянни симптоми на бременност	Контрол на завършването, евентуална намеса

Облекчаване на болката и подкрепа

Нестероидни противовъзпалителни лекарства се препоръчват за профилактика и при необходимост. Ибупрофен в доза от 400-800 mg, както е предписано от лекар, намалява болката и не намалява ефективността на аборта. Могат да се използват и спазмолитици, антиеметици и нелекарствени методи за поддържаща терапия. [25]

Правилното управление на болката повишава удовлетвореността и намалява тревожността. Планът за управление на болката се обсъжда преди започване на лечението, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и предпочитанията. [26]

Наркотичните аналгетици обикновено не са необходими, но могат да се разглеждат индивидуално, ако основната терапия е недостатъчна под наблюдението на специалист. [27]

Психологическата подкрепа и достъпът до надеждна информация намаляват стреса и подобряват възприятието на процеса. Горещите линии и ясните напомняния са полезни. [28]

Таблица 5. Опции за облекчаване на болката

Средства	Кога да започнете	Бележки
Ибупрофен	30-60 минути преди мизопростол и след това при необходимост	Лекарство по избор при липса на противопоказания
Парацетамол	В случай на непоносимост към нестероидни лекарства	По-ниска аналгетична ефикасност
Антиспазмолитици	При необходимост	Допълнете основната схема
Нелекарствени мерки	По желание	Топлина, почивка, подкрепа на близките

Контрол на завършването и последващи действия

Не е необходимо рутинно ултразвуково изследване за потвърждаване на завършването. Подходите включват нискочувствителни тестове за бременност с урина след 1-2 седмици, серийни количествени тестове за човешки хорионгонадотропин, ако има съмнение, и клинична оценка на оплакванията и благосъстоянието. [29]

Ако има съмнение за непълен аборт или продължаваща бременност, може да се наложи допълнително приложение на мизопростол или вакуумна аспирация. Решението се основава на комбинация от симптоми, резултати от тестове и предпочитания на пациента. [30]

Телемедицинските програми използват комбинирани стратегии за мониторинг, включително дистанционно консултиране, планирано тестване и инструкции за контакт в случай на предупредителни знаци.[31]

Наличието на ясен план за управление, предварително разработен, намалява тревожността и непланираните хоспитализации.[32]

Таблица 6. Методи за контрол на завършването

Метод	Срок	Критерии за завършване
Тест за бременност с ниска чувствителност	14 дни	Отрицателен резултат
Сериен човешки хорион гонадотропин	48-72 часа между измерванията	Значително намаляване на концентрацията
Клинична оценка	Индивидуално	Изчезване на симптомите на бременност, нормализиране на благосъстоянието
Ултразвук, както е показано	При необходимост	Няма признаци на продължаваща бременност

Ефективност и рискове в сравнение с вакуумната аспирация

Комбинацията от мифепристон и мизопростол през първия триместър осигурява висок процент на пълен аборт, подобен на този при хирургичния метод. Тежките усложнения са редки. Изборът на метод се определя от медицински и лични фактори, както и от наличността на услуги. [33]

Систематичните прегледи показват, че комбинираният режим е по-добър от мизопростол самостоятелно. При правилно наблюдение рисковете от кървене и инфекция остават ниски. [34]

Наличните доказателства подкрепят сравними резултати, когато домашните и стационарните интервенции се извършват рано, което позволява намаляване на бариерите за достъп, без да се прави компромис с безопасността. [35]

Специфични ситуации като анемия и по-късни стадии изискват индивидуална оценка и резервен план за интервенция, ако е необходимо.[36]

Таблица 7. Ефикасност и усложнения

Параметър	Комбинация	Само мизопростол	Вакуумна аспирация
Пълен аборт	Високо	По-долу	Много високо
Сериозни усложнения	Ниско	Ниско	Ниско
Необходимост от резервна намеса	Ниско	По-високо	Ниско
Възможност да се направи у дома	Да	Да	Ограничено

Самоуправление и телемедицина при спазване на условията за безопасност

За периоди до 12 седмици някои етапи могат да бъдат завършени самостоятелно, при условие че има ясни писмени инструкции, достъп до консултации и желание за наблюдение на резултата. Този подход се счита за безопасен и приемлив. [37]

Моделът на телемедицина включва дистанционни консултации, официално доставяне на лекарства, комплект за мониторинг и ясен план за действие за справяне с предупредителните знаци. Това подобрява навременността на започване на лечението и удовлетвореността на пациентите. [38]

Скорошен анализ показа, че раждането в домашни условия до 12 седмици е сравнимо по ефективност и безопасност с това в болница, ако са спазени организационните изисквания и на пациента е предоставена подкрепа.[39]

Правните разпоредби варират в различните страни и региони, което трябва да се вземе предвид при планирането на получаването на помощ. Този материал е само с информационна цел и не замества консултацията с местното законодателство. [40]

Таблица 8. Критерии за безопасно самоуправление

Компонент	Какво се изисква
Информация	Инструкции стъпка по стъпка за употреба и знаци за опасност
Връзка	24-часов контакт със здравен работник
Резервен план	Адрес на най-близката спешна помощ
Контрол	Планирано тестване и мониторинг въз основа на симптомите

Резус фактор и анти-D имуноглобулин: Актуализации

Актуализацията на професионалните насоки от 2024 г. препоръчва да не се провежда рутинно тестване и прилагане на анти-D при гестации под 12 седмици в контекста на аборт или ранна загуба на бременност, поради изключително ниската вероятност за имунна сенсибилизация и липсата на въздействие върху резултатите. Това решение се основава на анализ на съвкупността от доказателства и трябва да бъде съобразено с местните разпоредби. [41]

На 12 или повече седмици, както и при инвазивни процедури, подходите може да се различават и по-често да включват анти-D профилактика, което трябва да се обсъди в светлината на настоящите протоколи.[42]

Важно е предварително да се обсъди индивидуален план с медицински специалист, в зависимост от времето, историята на бременността и резус-фактора. [43]

Таблица 9. Анти-D в различно време

Време и ситуация	Рутинна анти-D профилактика
По-малко от 12 седмици, медицински аборт	Не се препоръчва от много съвременни насоки
12 седмици или повече, или инвазивни интервенции	По-често се показва според местните протоколи
Несигурност и сложни случаи	Персонализирано решение, което отчита правилата на здравната система

Антибиотици и превенция на инфекции

Рутинната профилактична употреба на антибиотици по време на медицински аборт не се препоръчва, тъй като рискът от инфекция е нисък и ползата от профилактиката не е доказана. Антибиотиците се предписват, когато има данни за инфекция или известна инфекция. [44]

При хирургични интервенции е доказано, че профилактиката намалява риска от инфекциозни усложнения и често е включена в стандартната подготовка, но липсата на антибиотици не бива да забавя необходимите грижи.[45]

Скринингът и лечението за полово предавани инфекции се извършват според показанията, без да се отлага абортът, освен ако няма данни за системна инфекция, изискваща спешна терапия. [46]

Информацията относно хигиенните мерки и критериите за спешно лечение намалява риска от усложнения и позволява своевременно започване на лечение, ако е необходимо. [47]

Таблица 10. Антибиотици: кога са необходими и кога не

Ситуация	Подход
Медицински аборт без признаци на инфекция	Превенцията не е необходима
Подозрения или признаци на инфекция	Лечение съгласно стандартите без забавяне на помощ
Хирургична интервенция	Превенция съгласно протокола
Липса на лекарства	Процедурата не трябва да се забавя; тя трябва да се оценява индивидуално.

Контрацепция след аборт

Почти всички контрацептивни методи могат да се започнат веднага след аборта, включително комбинирани хормонални методи, методи само с прогестоген и вътрематочни спирали (ВМС), ако няма признаци на инфекция. Изборът се основава на медицински критерии и предпочитания на индивида. [48]

Ранното започване на контрацепция намалява риска от непланирана бременност през първите седмици след аборт. Препоръчително е предварително да се обсъдят целите и възможните странични ефекти на различните методи. [49]

Дългодействащи, високоефективни методи са лесно достъпни, което е особено важно за тези, които искат да сведат до минимум ежедневните си дейности. Решението относно използването на вътрематочно спирало се взема от лекар въз основа на клиничната картина. [50]

За тези, които предпочитат бариерни методи, е важно да обсъдят правилната техника и комбинацията със спермициди, ако е желателна повишена защита.[51]

Таблица 11. Кога да се започнат различните методи

Метод	Кога да започнете
Хормонални хапчета	В деня на потвърждаване на завършването на аборта
Импланти, инжекционни форми	В деня на завършване или на договорена дата
Вътрематочно устройство	Веднага след потвърдено завършване при липса на инфекция
Бариерни методи	Веднага

Често задавани въпроси

Болезнено ли е?
Болката варира, често умерена до силна за кратък период след прием на мизопростол и се повлиява добре от нестероидни противовъзпалителни лекарства.[52]

Може ли това да се направи у дома?
Ако сте в 12-та седмица, с инструкции, комуникация и резервен план, раждането у дома е приемливо и сравнимо по безопасност с хоспитализацията. Следвайте местните указания. [53]

Всеки ли се нуждае от ултразвук?
Не, не е рутинно необходимо. Необходимо е, ако има симптоми или рискови фактори за извънматочна бременност или ако е клинично показано. [54]

А какво ще кажете за Rh фактора?
При бременност под 12 седмици много насоки не препоръчват рутинно изследване или анти-D профилактика. Проверете местните насоки. [55]