Септицемия

Сепсисът, тежкият сепсис и септичният шок са възпалителни състояния, които се развиват по време на генерализирана бактериална инфекция. При тежък сепсис и септичен шок тъканната перфузия е критично намалена. Основните причини за сепсис са грам-отрицателни микроорганизми, стафилококи и менингококи. Заболяването често започва с втрисане, треска, хипотония и олигурия. Може да се развие остра полиорганна недостатъчност. Лечението на сепсиса включва агресивна инфузионна терапия, антибиотици, поддържащи грижи, мониторинг на гликемията, глюкокортикоиди и активиран протеин С.

Сепсисът е известен от древни времена като „гниене на кръвта“ (Авицена).

В момента сепсисът се отнася до усложнения на гнойния процес, възпалителни усложнения от хирургични интервенции и травматични наранявания, при които тежестта на системните прояви е правопропорционална на разпространението на възпалителния процес или площта на лезията, т.е. съществува пряка зависимост на реакцията на макроорганизма от източника на инфекцията.

Сепсисът се характеризира с непрекъснато или периодично навлизане на микроорганизми от гноен фокус в кръвта, микробна или тъканна интоксикация с развитието на тежки полиорганни нарушения и често образуване на нови огнища на гнойно възпаление в различни органи и тъкани.

Характерна особеност на сепсиса е загубата на способността на организма да се бори с патогени извън инфекциозния фокус.

Броят на пациентите със сепсис се е увеличил 4-6 пъти през последните години.

Смъртността при сепсис остава висока и възлиза на 20-69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява сепсис?

Повечето случаи на септичен шок са причинени от грам-отрицателни бацили или грам-положителни коки, придобити в болница, често при пациенти с компрометирана имунна система и хронични заболявания. Рядко причината са Candida или други гъбички. Уникална форма на шок, причинена от стафилококови и стрептококови токсини, се нарича токсичен шок.

Септичният шок е по-често срещан в неонатологията, при пациенти над 35-годишна възраст и при бременни жени. Предразполагащите фактори включват захарен диабет, цироза, левкопения, особено онкологични заболявания или лечение с цитотоксични лекарства; наличието на изкуствени материали, използвани за инвазивни диагностични или терапевтични процедури, включително ендотрахеални тръби, съдови и уринарни катетри, дренажни тръби и др.; предходно лечение с антибиотици или глюкокортикоиди. Източници на инфекция могат да бъдат белите дробове и пикочните, жлъчните и стомашно-чревните пътища.

Патофизиология на сепсиса

Патогенезата на сепсиса не е напълно изяснена. Бактериите или техни компоненти (напр. токсин) причиняват активиране на тъканните макрофаги с производството на провъзпалителни медиатори, включително тумор некрозис фактор (TNF) и интерлевкин 1 (IL-1). Тези цитокини насърчават активирането на ендотела, увеличаването на порьозността на съдовата стена и екстравазацията на неутрофили и макрофаги, като едновременно с това активират коагулационната и антикоагулационната система, образуването на микротромби, състоящи се от тромбоцити и фибрин, върху повърхността на увредения ендотел. Освен това, цитокините насърчават освобождаването на голям брой други медиатори, включително левкотриени, липоксигеназа, хистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Те се неутрализират от противовъзпалителни медиатори, като IL-4 и IL-10, в резултат на активиране на механизма на обратна връзка.

В началната фаза артериите и артериолите се разширяват, периферното артериално съпротивление намалява; сърдечният дебит обикновено се увеличава. Това състояние се описва като „топъл шок“. По-късно сърдечният дебит може да намалее, кръвното налягане да спадне (на фона на същото или повишено периферно съпротивление) и да се появят характерни признаци на шок.

При повишен сърдечен дебит, вазоактивните медиатори причиняват шунтиране на кръвния поток около капилярите (ефект на преразпределение). Нарушената микроциркулация в резултат на шунтиране и образуване на микротромби води до намалено доставяне на кислород и хранителни вещества, нарушено отстраняване на въглероден диоксид и метаболитни продукти. Намалената перфузия причинява дисфункция и понякога увреждане на един или повече органи, включително бъбреците, белите дробове, черния дроб, мозъка и сърцето.

Коагулопатията се развива в резултат на интраваскуларна коагулация с консумация на повечето коагулационни фактори, освен това може да се развие остра фибринолиза.

Сепсис - причини и патогенеза

Симптоми на сепсис

Сепсисът обикновено се проявява с треска, тахикардия и тахипнея; кръвното налягане остава нормално. Наблюдават се признаци на генерализиран инфекциозен процес. При развитие на тежък сепсис или септичен шок, първият симптом може да бъде нарушение на психичното състояние. Кръвното налягане обикновено спада, кожата става парадоксално топла и се появява олигурия (по-малко от 0,5 ml/kg/h). По-късно крайниците стават хладни и бледи с периферна цианоза и петнистост, след което се появяват признаци на увреждане на органи.

Сепсис - Симптоми

Класификация на сепсиса

Съществува класификация на сепсиса, базирана на тежестта на протичането му.

Сепсисът е генерализирана инфекция, съпроводена с реакция на организма, която се нарича синдром на системен възпалителен отговор (СВОВ). СВОВ е остра възпалителна реакция със системни прояви, причинена от освобождаването на множество ендогенни възпалителни медиатори в кръвния поток. СВОВ може да се развие и при панкреатит и травма, включително изгаряния. Диагнозата на СВОВ се основава на наличието на два или повече от следните критерии:

• Температура > 38 °C или < 36 °C
• Сърдечна честота > 90 удара в минута
• Дихателна честота > 20 пъти/мин или Pa-CO2 32 mmHg.
• Брой на левкоцитите > 12 000 клетки/µL или < 4000 клетки/µL, или > 10% незрели форми.

Сепсис в САЩ

Категория	Брой случаи	Смъртност (%)	Брой смъртни случаи годишно
Сепсис	400 000	15	60 000
Тежък сепсис	300 000	20	60 000
Септичен шок	200 000	45	90 000

В момента тези критерии се считат за допълнителни, но не са достатъчно точни, за да бъдат диагностични.

Тежкият сепсис е сепсис, който е съпроводен с признаци на увреждане на поне един орган. Сърдечно-съдовата недостатъчност се проявява с хипотония, дихателната недостатъчност - с хипоксемия, бъбречната - с олигурия, а хематологичните нарушения - с коагулопатия.

Септичният шок е тежък сепсис с органна хипоперфузия и хипотония, който не се коригира в отговор на първоначалната обемна поддръжка.

Следните класификации са исторически разработени и се използват на практика.

1. В зависимост от основната причина, има:
   • първичен или криптогенен сепсис (изключително рядък), когато причината за сепсиса остава неизвестна (не се откриват входна врата и гноен фокус);
   • вторичен сепсис, чиято причина е наличието на гноен фокус; в зависимост от входната точка на инфекцията се разграничават гинекологичен, хирургичен, урологичен, травматологичен, одонтогенен сепсис и др.; хирургичният сепсис е тежко общо заболяване, което протича на фона на съществуващ локален фокус на инфекция и изисква хирургична интервенция и общо интензивно лечение.
2. Според вида на потока се разграничават следните:
   • фулминантен - развива се в рамките на 1-3 дни след въвеждането на инфекцията (необходимо е да се разграничи фулминантният сепсис от септичен шок - усложнение, което може да възникне при всякаква форма и продължителност на гнойния процес);
   • остър - развива се в рамките на 4 дни до 2 месеца от въвеждането на инфекцията;
   • подостър - от 2 до 6 месеца;
   • хроничен сепсис.

Някои автори разграничават и рецидивиращ сепсис, характеризиращ се с редуващи се периоди на обостряния (когато всички симптоми са ясно изразени) и периоди на ремисия (когато не е възможно да се идентифицират никакви забележими симптоми).

3. В зависимост от характеристиките на клиничната картина се разграничават следните форми на сепсис:
   • сепсис (сепсис без метастази);
   • септикопиемия (сепсис с метастази).

Според класификацията на международната консенсусна конференция (1991 г.) се прави разлика между гнойно-резорбтивна треска (сепсис) и остра стафилококова септикопиемия.

В нашата страна класификацията на сепсиса, предложена от международната консенсусна конференция през 1991 г., не е получила нужното признание, очевидно поради терминологични проблеми. Понастоящем по-често се използват следните термини.

„Първият, често срещан вариант е сепсисът като усложнение на хирургична инфекция, когато „колкото по-лошо е локално (в гнойния фокус), толкова по-лошо е общото състояние на пациента“.

В тази ситуация сепсисът по същество отразява определена степен на тежест на състоянието на пациента. В такива случаи, при формулиране на диагноза, сепсисът трябва да заеме съответното място: например панкреатична некроза, ретроперитонеален флегмон, сепсис. Този ред определя диагностичната и лечебната тактика - приоритет не са опитите за имуномодулация и екстракорпорална детоксикация, а адекватното дрениране на гнойното огнище.

Вторият вариант е сепсисът като рядко заболяване - септикопиемия, когато определящият критерий е наличието на метастатични пиемични (гнойни) огнища. Тогава при формулирането на диагнозата след думата „сепсис“ трябва да има обозначение на първичното огнище на инфекцията, последвано от списък с локализациите на пиемичните (вторичните) гнойни огнища.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагностика на сепсис

Сепсисът се диагностицира при пациенти със SIRS или органна дисфункция, свързана с генерализиран инфекциозен процес. При пациенти с признаци на системен възпалителен отговор е необходимо да се съсредоточи вниманието върху откриването на източника на инфекциозния процес въз основа на анамнезата, физикалното и лабораторно изследване, включително урина (особено ако е наличен уринарен катетър), кръв и други физиологични течности. При тежък сепсис нивото на прокалцитонин и С-реактивен протеин в кръвта е повишено.

Освен това е необходимо да се изключат други причини за шок (хиповолемия, миокарден инфаркт). Дори при липса на миокарден инфаркт, хипоперфузията може да доведе до ЕКГ промени, подобни на исхемията.

Необходимо е да се направи пълна кръвна картина (ПКК), газове в артериалната кръв, рентгенография на гръдния кош, определяне на кръвни електролити, лактат или сублингвално PCO2, чернодробна функция. В началото на септичния шок броят на белите кръвни клетки може да намалее до по-малко от 4000/μl, а броят на незрелите неутрофили може да се увеличи до 20%. След 1-4 часа ситуацията се променя и като правило се наблюдава значително увеличение на общия брой на белите кръвни клетки до над 15 000/μl и на незрелите неутрофили до над 80% (с доминиране на младите форми). В началото се наблюдава спад на броя на тромбоцитите под 50 000/μl.

Дихателната недостатъчност се развива рано под формата на хипервентилация с респираторна алкалоза (ниско PaCO2 и повишено артериално pH), насочена към частична компенсация на лактатната ацидоза. С нарастването на шока се увеличава и метаболитната ацидоза. Ранната дихателна недостатъчност води до хипоксемия с PaO2 под 70 mm Hg. Рентгеновата снимка на гръдния кош може да покаже дифузни инфилтративни сенки. Урейният азот и креатининът в кръвта обикновено се повишават в резултат на бъбречна недостатъчност. Билирубинът и трансаминазите могат да бъдат повишени дори при липса на признаци на чернодробна недостатъчност.

До 50% от пациентите с тежък сепсис имат относителна надбъбречна недостатъчност (нормални или леко повишени нива на кортизол, които не се повишават значително в отговор на допълнителен стрес или екзогенен АКТХ). Надбъбречната функция може да се оцени чрез измерване на серумното ниво на кортизол в 8 часа сутринта; ниво под 5 mg/dL се счита за неадекватно. Алтернативно, кортизолът може да се измери преди и след инжектиране на 250 mcg синтетичен АКТХ; повишение под 9 mcg/dL се счита за неадекватно. Повечето експерти препоръчват заместителна терапия с глюкокортикоиди без лабораторни изследвания. Обичайният метод за заместване с глюкокортикоиди при тежък сепсис и септичен шок е 100 mg водоразтворим хидрокортизон на всеки 8 часа в продължение на 2 до 4 дни.

Хемодинамични измервания с помощта на белодробен артериален катетър може да са необходими, когато видът на шока е неясен или са необходими големи обеми кристалоиди (>4-5 L кристалоид за 6-8 часа). За разлика от хиповолемичния шок, септичният шок се характеризира с нормален или повишен сърдечен дебит с намалено периферно съдово съпротивление. Аномалии в централното венозно налягане (CVP) или налягането в белодробната артерия (PAWP) са малко вероятни, както обикновено се наблюдава при хиповолемичен или кардиогенен шок. Ехокардиографията може да бъде полезна при оценка на сърдечната функция.

Сепсис - Диагноза

[ 7 ], [ 8 ]

Лечение на сепсис

Общата смъртност при септичен шок намалява и е средно 40% (диапазон 10–90%). Лошият изход най-често е свързан с ограничена възможност за започване на ранно интензивно лечение (в рамките на 6 часа) поради проблеми, свързани с диагностицирането на сепсис. При тежка лактатна ацидоза и декомпенсирана метаболитна ацидоза, особено в комбинация с полиорганна недостатъчност, септичният шок вероятно е необратим и фатален.

Пациентите със септичен шок обикновено се лекуват в интензивно отделение. Те изискват непрекъснато наблюдение на кръвното налягане, централното венозно налягане, пулсова оксиметрия, редовни газове в артериалната кръв, гликемия, лактатемия, кръвни електролити, бъбречна функция и евентуално сублингвално PCO2 _. Диурезът на урина е най-добрият показател за бъбречна перфузия и обикновено се измерва чрез постоянна катетеризация на пикочния мехур.

Инфузията с физиологичен разтвор трябва да продължи, докато CVP (централното венозно налягане) се повиши до 8 mmHg (10 cm H2O) или PAWP (задно налягане на тялото) се повиши до 12-15 mmHg. Олигурията с хипотония не е противопоказание за активна инфузионна терапия. Обемите на течностите могат значително да надвишат обема на циркулиращата кръв (CBV) и да достигнат 10 L за 4-12 часа. PAWP или ехокардиографията могат да открият левокамерна дисфункция или ранните стадии на белодробен оток, дължащи се на претоварване с течности.

Ако хипотонията персистира, след като CVP и PAWP достигнат целевите стойности, се добавя допамин, за да се повиши кръвното налягане до поне 60 mmHg. Ако необходимата доза допамин надвиши 20 mcg/kg/min, трябва да се добави друг вазопресор (обикновено норепинефрин). Трябва да се отбележи, че вазоконстрикцията, причинена от високи дози допамин и норепинефрин, увеличава риска от органна хипоперфузия и ацидоза и няма доказателства, че тези лекарства подобряват изхода при пациенти със септичен шок.

Кислородът се подава чрез маска или назална канюла. Необходимостта от ендотрахеална интубация и механична вентилация може да възникне, ако се развие дихателна недостатъчност.

Парентералното приложение на антибиотици започва след вземане на кръв, други биологични течности и съдържимо от раната за оцветяване по Грам и посявка. Бързото започване на емпирична терапия е от съществено значение и може да спаси живота на пациента. Изборът на антибиотик се основава на информация за вероятния източник на инфекция, клинични данни, микрофлората, характерна за отделението, и нейната чувствителност към антибиотици, получени чрез локално наблюдение на циркулиращата флора.

Когато патогенът е неизвестен, една от възможностите за емпирична терапия включва гентамицин или тобрамицин 5,1 mg/kg интравенозно веднъж дневно в комбинация с цефалоспорин от трето поколение (цефотаксим 2 g на всеки 6-8 часа или цефтриаксон 2 g веднъж дневно, ако Pseudomonas е вероятният патоген - цефтазидим 2 g интравенозно на всеки 8 часа). Възможна е комбинация от цефтазидим и ципрофлоксацин. Монотерапия с максимални терапевтични дози цефтазидим (2 g интравенозно на всеки 8 часа) или имипенем (1 g интравенозно на всеки 6 часа) е възможна, но не се препоръчва.

Ванкомицин трябва да се използва, ако причинителите на инфекцията може да са резистентни стафилококи или ентерококи. В случай на абдоминален източник на инфекция се предписва лекарство, ефективно срещу анаероби (метронидазол). След получаване на резултатите от посявката и чувствителността може да се наложи корекция на антибактериалната терапия. Употребата на антибиотици продължава няколко дни след преодоляване на шока и отшумяване на инфекциозния процес.

Абсцесите трябва да се дренират, а некротичните тъкани (напр. чревен инфаркт, гангренозен жлъчен мехур, маточни абсцеси) трябва да се отстранят хирургично. Влошаването на състоянието на пациента на фона на антибактериална терапия е причина за търсене на несаниран гноен фокус.

Нормализирането на гликемията и нейният стриктен контрол подобряват изхода при критично болни пациенти, дори при пациенти без захарен диабет. Непрекъснатата инфузия на интравенозен инсулин (1-4 U/h обикновен инсулин) би трябвало да осигури гликемия на ниво от 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol/l). Тази техника включва често определяне (т.е. на всеки 1-4 часа) на плазмените нива на глюкоза.

Глюкокортикоидната терапия показва положителни резултати. Често се използва заместителна терапия, а не фармакологични дози глюкокортикоиди. Един протокол препоръчва хидрокортизон 50 mg интравенозно на всеки 6 часа с добавяне на флудрокортизон перорално 50 mcg веднъж дневно по време на периода на хемодинамична нестабилност и още три дни след хемодинамична стабилизация.

Активираният протеин С (дротрекогин-а) е рекомбинантно лекарство с фибринолитична и противовъзпалителна активност, което е показало своята ефективност в ранна употреба при лечение на тежък сепсис и септичен шок, но само при пациенти с висок риск от смърт, чиято тежест е оценена по скалата APASHEII > 25 точки. Дозировката е 24 мкг/кг/ч, използвана като непрекъсната инфузия в продължение на 96 часа. Тъй като основното усложнение от употребата на това лекарство е кървенето, то е противопоказано при пациенти, които преди това (преди по-малко от 3 месеца) са претърпели хеморагичен инсулт, операция на гръбначния мозък и мозъка (преди по-малко от 2 месеца), тежка травма с риск от кървене, както и при пациенти с неоплазми на ЦНС. Оценка на риска/ползата е необходима и при пациенти с риск от тежко кървене (напр. тромбоцитопения, скорошно стомашно-чревно или друго чревно кървене, приемащи хепарин, аспирин или други антикоагуланти).

Други подходи за лечение на тежък сепсис включват контрол на хипертермията и ранно лечение на бъбречна недостатъчност (напр. продължителна вено-венозна хемофилтрация).

Клинични проучвания на моноклонални антитела срещу липидна А фракция на ендотоксин на грам-отрицателни бактерии, антилевкотриени и антитела срещу тумор некрозис фактор не са показали тяхната ефективност.

Сепсис - Лечение