Пиелонефрит при деца

Пиелонефритът при децата е специален случай на инфекция на пикочните пътища (ИПП). Общата характеристика на всички ИПП е растежът и размножаването на бактерии в пикочните пътища.

Инфекциите на пикочните пътища са вторите най-често срещани след инфекциозните респираторни заболявания. Около 20% от жените страдат от тях поне веднъж в живота си. Заболяването често рецидивира (повече от 50% от случаите при момичетата и около 30% при момчетата). Инфекциите на пикочните пътища се отличават с увреждане на:

• долни пикочни пътища - цистит, уретрит;
• горна - пиелонефрит.

Пиелонефритът е неспецифично остро или хронично микробно възпаление на епитела на бъбречното легенче и чашковата система и интерстициума на бъбреците с вторично засягане на каналчетата, кръвоносните и лимфните съдове в процеса.

Пиелонефритът при децата е най-сериозният вид инфекция на пикочните пътища според прогнозата; той изисква навременна диагноза и адекватно лечение, тъй като когато бъбречният интерстициум е въвлечен във възпалителния процес, съществува риск от неговата склероза и развитие на сериозни усложнения (бъбречна недостатъчност, артериална хипертония).

Трудно е да се определи истинският дял на пиелонефрита при децата в структурата на всички инфекции на пикочните пътища, тъй като е невъзможно точно да се определи локализацията на възпалителния процес при почти една четвърт от пациентите. Пиелонефритът, както и инфекциите на пикочните пътища като цяло, се среща във всяка възрастова група: през първите 3 месеца от живота е по-чест при момчетата, а в по-напреднала възраст е приблизително 6 пъти по-често срещан при момичетата. Това се дължи на структурните особености на женската пикочно-полова система, позволяващи лесно колонизиране на уретрата от микроорганизми и възходящо разпространение на инфекцията: близостта на външния отвор на уретрата до ануса и влагалището, късата ѝ дължина и относително големият ѝ диаметър, както и специфичното ротационно движение на урината в нея.

Честотата на пиелонефрит се характеризира с три възрастови пика:

• ранно детство (до около 3 години) - разпространението на инфекции на пикочните пътища достига 12%;
• млада възраст (18-30 години) - страдат предимно жени, заболяването често се проявява по време на бременност;
• старческа и сенилна възраст (над 70 години) - честотата на заболяванията при мъжете се увеличава, което е свързано с по-голяма разпространеност на простатната патология, както и с увеличаване на честотата на хронични заболявания - рискови фактори (захарен диабет, подагра).

Пиелонефритът, който се появява в ранна детска възраст, често става хроничен, като се влошава по време на пубертета, в началото на сексуалната активност, по време на бременност или след раждане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за пиелонефрит при деца

Пиелонефритът при децата е неспецифично инфекциозно заболяване, т.е. не се характеризира с някакъв специфичен патоген. В повечето случаи се причинява от грам-отрицателни бактерии; обикновено в урината се открива един вид (наличието на няколко най-често показва нарушение на техниката на събиране на урина).

Escherichia coli (т.нар. уропатогенни щамове - 01, 02, 04, 06, 075) - в 50-90% от случаите.

Друга чревна микрофлора (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - по-рядко. Сред щамовете на Proteus най-патогенни са P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (те се откриват при около 8% от децата с пиелонефрит). Enterococcus и K. pneumoniae се откриват с приблизително същата честота, а Enterobacter и S. aeruginosa - в 5-6% от случаите (освен това, този патоген причинява персистиращи форми на пиелонефрит, често се открива в урината на хора, претърпели операция на пикочната система). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens са типични патогени на нозокомиалните форми на заболяването. Грам-положителните бактерии - Staphylococcus epidermidis и aureus, Enterococcus - се откриват само при 3-4% от пациентите с ПН. Предвид гореизложеното, при емпирично предписване на лечение се приема, че пиелонефритът се причинява от грам-отрицателни бактерии.

Гъбичният пиелонефрит (напр. причинен от Candida albicans) е много рядък и се среща предимно при лица с имунодефицитни състояния. Неколибациларният пиелонефрит се среща предимно при деца с груби анатомични аномалии на пикочната система или след урологични операции, катетеризация на пикочния мехур или уретерите. За такива случаи съществува термин „усложнена“ или „проблемна“ инфекция на пикочните пътища. По този начин водещата роля в развитието на заболяването принадлежи на автоинфекцията с преобладаване на чревна микрофлора, по-рядко - гнойна кока от близки или отдалечени възпалителни огнища.

Въпреки широкия спектър от микроорганизми, способни да участват в развитието на възпалителния процес в бъбреците, механизмът на ефекта на бактериите върху органите на пикочната система е най-изследван по отношение на E. coli. Нейната патогенност е свързана главно с К- и О-антигени, както и с Р-фимбрии.

• К-антигенът (капсулен), поради наличието на анионна група, предотвратява ефективната фагоцитоза, има ниска имуногенност и следователно се разпознава слабо от защитната система (тези фактори допринасят за дългосрочното съществуване на бактериите в организма).
• О-антигенът е част от клетъчната стена, има ендотоксинови свойства и насърчава адхезията на микроорганизмите.
• P-фимбриите са най-тънките подвижни нишки със специални адхезинови молекули. С тяхна помощ бактериите се свързват с гликолипидните рецептори на епителните клетки, което им позволява да проникнат в горните пикочни пътища дори без везикоуретерален рефлукс (например E. coli с
• P-фимбриите се откриват при 94% от пациентите с доказан пиелонефрит и само при 19% с цистит).

Освен това, вирулентността на микроорганизма се определя от нефимбриални адхезионни фактори (улесняват възходящия път на проникване на бактериите), хемолизин (причинява хемолиза на еритроцитите, насърчава растежа на бактериалната колония), флагели (осигуряват мобилността на бактериите, играят основна роля в развитието на болнична пикочна инфекция, по-специално, свързана с катетеризация на пикочния мехур) и бактериален гликокаликс.

Проучване на връзката между патогенните фактори на E. coli и протичането на инфекции на пикочните пътища при деца показа, че бактерии с няколко патогенни фактора се откриват при пиелонефрит при деца значително по-често (в 88% от случаите), отколкото при цистит и асимптоматична бактериурия (съответно в 60 и 55%). Острият пиелонефрит се причинява от различни щамове на E. coli, а хроничният рецидивиращ пиелонефрит се причинява главно от серогрупи 0b и 02.

Бактериите, които могат да оцелеят в човешкото тяло за дълго време, се характеризират със следните свойства:

• антилизозимна активност - способността за инактивиране на лизозим (открива се във всички видове ентеробактерии и E. coli, както и в 78,5% от щамовете на Proteus);
• антиинтерферонова активност - способност за инактивиране на бактерицидни левкоцитни интерферони;
• антикомплементарна активност - способността за инактивиране на комплемента.

Освен това, редица микроорганизми произвеждат бета-лактамази, които разрушават много антибиотици (особено пеницилини, цефалоспорини от първо и второ поколение).

При изследване на патогенността на микроорганизмите, изолирани при различни форми на инфекции на пикочните пътища, е установено, че децата с преходна бактериурия имат нисковирулентни бактерии в урината си, докато тези с преходна бактериурия имат силно вирулентни бактерии.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Как се развива пиелонефрит при дете?

Основните пътища за проникване на инфекцията в бъбреците са:

• хематогенен - наблюдава се в редки случаи (по-често при новородени със сепсис, причинен от Staphylococcus aureus, по-рядко при по-големи деца на фона на системни инфекции с бактериемия), възможно е развитието на емболичен нефрит (апостематозен или бъбречен карбункул), когато циркулиращите микроорганизми се задържат в гломерулите и водят до образуване на абсцеси в кората;
• възходящ - основен.

Обикновено пикочните пътища са стерилни, с изключение на дисталната уретра. Колонизацията на лигавицата на долните пикочни пътища се предотвратява от редица фактори:

• хидродинамична защита (редовно и пълно изпразване на пикочния мехур) - механично отстраняване на бактерии;
• гликопротеини, които предотвратяват прикрепването на бактерии към лигавицата (уромукоид, който реагира с фимбриите на E. coli);
• хуморален и клетъчен имунитет (IgA, IgG, неутрофили и макрофаги);
• ниско pH на урината и колебания в нейната осмоларност.

При момчетата по време на пубертета защитна роля играе и секретът на простатната жлеза, който има бактериостатични свойства.

Преходното нарушаване на локалните защитни фактори може да е следствие от дефекти в микроциркулацията в стената на пикочния мехур по време на хипотермия или след остра респираторна вирусна инфекция. При неврогенна дисфункция на пикочния мехур, натрупването на остатъчна урина нарушава хидродинамичната защита и насърчава прикрепването на бактерии към лигавицата на пикочния мехур и уретерите.

Източниците на бактерии, попадащи в пикочните пътища, са дебелото черво, влагалището или препуциума, така че рискът от пиелонефрит при деца се увеличава при чревна дисбактериоза и възпалителни заболявания на външните гениталии. Антибиотичното лечение (например при респираторни инфекции) може да доведе не само до чревна дисбактериоза, но и до промяна в състава на вагиналната или препуциумната микрофлора: до потискане на сапрофитни щамове и поява на уропатогенни бактерии. Запекът също предразполага към нарушаване на чревната биоценоза при детето.

Важна роля в развитието на пиелонефрит при децата играят:

• първоначално съществуващата обструкция за оттичане на урината е механична (вродена - хидронефроза, уретрална клапа; придобита - уролитиаза или дисметаболитна нефропатия с кристалурия, водеща до микрообструкция на ниво каналчета дори без образуване на камъни) или функционална (неврогенна дисфункция на пикочния мехур);
• Везикоуретералният рефлукс (ВПР) е ретрограден поток на урина в горните пикочни пътища поради нарушена функция на везикоуретералната връзка.

По този начин, рисковите фактори за развитие на пиелонефрит при деца включват анатомични аномалии на пикочната система, ПЛР, метаболитни нарушения (главно персистираща оксалатна или уратна кристалурия), уролитиаза и дисфункция на пикочния мехур.

Въпреки това, за развитието на микробен възпалителен процес в бъбреците, освен изброените фактори, значение има и състоянието на имунната система на организма. Установено е, че появата на инфекции на пикочните пътища се улеснява от дефицит на секреторен IgA, както и от промени във вагиналното pH, нарушен хормонален профил, скорошни инфекции и интоксикации. При деца, прекарали инфекции на пикочните пътища в неонаталния период, често се откриват съпътстващи гнойно-възпалителни заболявания, чревна дисбактериоза, хипоксична енцефалопатия и признаци на морфофункционална незрялост. Чести остри респираторни вирусни инфекции, рахит, атопичен дерматит, желязодефицитна анемия и чревна дисбактериоза са типични за деца, развили пиелонефрит на възраст от 1 месец до 3 години.

В развитието на пиелонефрит с възходящ път на проникване на патогена се разграничават няколко етапа. Първоначално се инфектират дисталните части на уретрата. По-късно инфекцията се разпространява в пикочния мехур, откъдето бактериите проникват в бъбречното легенче и бъбречната тъкан (до голяма степен поради PLR) и ги колонизират. Микроорганизмите, проникнали в бъбречния паренхим, причиняват възпалителен процес (той до голяма степен зависи от характеристиките на имунната система на организма). В този процес могат да се разграничат следните точки:

• производство на интерлевкин-1 от макрофаги и моноцити, което формира острофазов отговор;
• освобождаването на лизозомни ензими и супероксид от фагоцитите, които увреждат бъбречната тъкан (предимно най-структурно и функционално сложните клетки на тубуларния епител);
• синтез на специфични антитела в лимфоцитни инфилтрати;
• производство на серумни имуноглобулини срещу О- и К-антигени на бактерии;
• сенсибилизация на лимфоцитите към бактериални антигени с повишен пролиферативен отговор към тях.

Последицата от горните процеси е възпалителна реакция (неутрофилна инфилтрация с различна степен на ексудативен компонент е характерна за началните етапи, а в следващите преобладават лимфохистиоцитите). Експериментът показа, че в първите часове след навлизането на бактериите в бъбрека протичат процеси, подобни на тези в шоковия бял дроб: активиране на компонентите на комплемента, което води до агрегация на тромбоцитите и гранулоцитите; цитолитично увреждане на тъканите (директно и медиирано от медиатори на възпалението). Описаните процеси водят до исхемична некроза на бъбречната тъкан през първите 48 часа от заболяването. Увредената по този начин тъкан лесно се инфектира с бактерии и в крайна сметка се появяват микроабсцеси. Без адекватно лечение, бъбречният кръвоток намалява и обемът на функциониращия паренхим намалява. При хроничния ход на процеса, с напредването му, се наблюдава синтез на „антиренални“ антитела и образуване на специфични Т-килъри, сенсибилизирани към бъбречната тъкан. В крайна сметка, прогресивната смърт на нефроните може да доведе до интерстициална склероза и развитие на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ).

Патологична анатомия

Острият пиелонефрит при деца може да се прояви под формата на гнойно или серозно възпаление.

Гнойно възпаление. Бактериите (най-често стафилококи), проникнали в бъбрека, намират благоприятни условия за размножаване в хипоксични зони. Продуктите от жизнената им дейност увреждат съдовия ендотел, образуват се тромби, а инфектираните тромби в съдовете на кората причиняват инфаркти с последващо нагнояване. Образуването на:

• множество малки огнища - апостематозен (пустуларен) нефрит;
• големи абсцеси във всяка област на кората - бъбречен карбункул;
• периренален абсцес - паранефрит.

Серозно възпаление (повечето случаи на пиелонефрит) - оток и левкоцитна инфилтрация на интерстициума. Многоядрени клетки се откриват в отокните области и в лумена на каналчетата. Гломерулите обикновено са непроменени. Възпалението засяга бъбреците неравномерно, като засегнатите области могат да са в съседство с нормалната тъкан. Зоните на инфилтрация са разположени главно около събирателните каналчета, въпреки че понякога се срещат и в кората. Процесът завършва с образуване на белези, което позволява да се говори за необратимост на промените дори при остър пиелонефрит.

Хроничен пиелонефрит при деца. Промените са представени главно от неравномерно изразена мононуклеарна клетъчна инфилтрация и фокална склероза на паренхима. По време на периода на обостряне в интерстициума се открива ексудат, съдържащ многоядрени клетки. Процесът се завършва с атрофия на тубулите и заместването им със съединителна тъкан. При хроничен пиелонефрит страдат и гломерулите (основната причина за тяхната исхемия и смърт е съдовото увреждане по време на възпаление в интерстициума).

С прогресирането на пиелонефрита се развива интерстициална склероза, т.е. пролиферация на съединителната тъкан в интерстициума, което също води до белези на гломерулите и прогресивно намаляване на бъбречната функция. Един от основните признаци на пиелонефрит, който го отличава от други тубулоинтерстициални лезии, са промените в епитела на чашките и легенчетата: признаци на остро (оток, нарушена микроциркулация, неутрофилна инфилтрация) или хронично възпаление (лимфохистиоцитна инфилтрация, склероза).

Симптоми на пиелонефрит при деца

Тъй като пиелонефритът при децата е инфекциозно заболяване, той се характеризира със следните симптоми:

• общоинфекциозно - повишаване на телесната температура до 38°C, втрисане, интоксикация (главоболие, повръщане, загуба на апетит), възможна болка в мускулите и ставите;
• локално - често болезнено уриниране, когато инфекцията се разпространява по възходящ път (когато лигавицата на пикочния мехур е въвлечена във възпалителния процес), болка в корема, отстрани и кръста (те са причинени от разтягане на бъбречната капсула с оток на паренхима).

През първата година от живота в клиничната картина преобладават общите инфекциозни симптоми. Кърмачетата с периферна невралгия (ПН) често изпитват регургитация и повръщане, загуба на апетит, разстроени изпражнения, бледосива кожа; при висока температура могат да се появят признаци на невротоксикоза и менингеални симптоми. По-големите деца се оплакват от коремна болка в 2/3 от случаите, обикновено в периумбиликалната област (разпространяваща се от болния орган към слънчевия сплит). Болката може да се разпространява по уретера към бедрото и слабините. Синдромът на болката обикновено е лек или умерен, като засилването ѝ се отбелязва при засягане на периреналната тъкан във възпалителния процес (при сравнително рядка стафилококова ПН) или при нарушен отток на урина.

Обострянето на хроничния пиелонефрит при деца понякога протича с оскъдни симптоми. В последния случай, само целенасоченото събиране на анамнеза ни позволява да идентифицираме оплаквания от лека болка в лумбалната област, епизоди на „немотивирана“ субфебрилна температура, латентни нарушения на уринирането (императивни позиви, понякога енуреза). Често единствените оплаквания са прояви на инфекциозна астения - бледа кожа, повишена умора, намален апетит, при малки деца - загуба на тегло и забавяне на растежа.

Синдромът на отока не е типичен за пиелонефрит. Напротив, по време на периоди на обостряне понякога се наблюдават признаци на ексикоза, както поради загуба на течности поради треска и повръщане, така и поради намаляване на концентрационната функция на бъбреците и полиурия. Въпреки това, понякога сутрин се забелязва лека пастозност на клепачите (това се дължи на нарушения в регулирането на водно-електролитния баланс).

Артериалното налягане при остър пиелонефрит не се променя (за разлика от началото на остър гломерулонефрит, което често протича с неговото повишаване). Артериалната хипертония (АХ) е спътник и усложнение предимно на хронична ПН в случаи на нефросклероза и прогресиращо намаляване на органната функция (в такива случаи АХ често е персистираща и може да придобие злокачествен характер).

Като цяло, симптомите на пиелонефрит при деца не са много специфични, а лабораторните симптоми, особено промените в общия анализ на урината и резултатите от бактериологичното изследване, играят решаваща роля в диагностицирането му.

Класификация на пиелонефрит при деца

Няма единна класификация на пиелонефрита, използвана в световен мащаб. Според класификацията от 1980 г., приета в местната педиатрия, се разграничават следните форми на пиелонефрит:

• първичен;
• вторичен - развива се на фона на съществуваща патология на органите на пикочната система (вродени аномалии, неврогенна дисфункция на пикочния мехур, ПЛР), с метаболитни нарушения с образуване на кристали или камъни в урината (оксалурия, уратурия и др.), както и с вродени имунодефицитни състояния, заболявания на ендокринната система. Чуждестранните изследователи разграничават обструктивен и необструктивен пиелонефрит при деца.

В зависимост от хода на процеса се прави разлика между:

• остър пиелонефрит при деца;
• Хроничният пиелонефрит при деца е продължително (повече от 6 месеца) или рецидивиращо заболяване.

Освен това, при хронична ПН, обострянията се причиняват от един и същ щам бактерии и ако се открие друг, заболяването се разглежда като повтарящ се епизод на остра ПН.

Фази на пиелонефрит:

• при остра бъбречна недостатъчност - пик, отшумяване и ремисия;
• при хронична периферна невралгия - обостряне, непълна (клинична) ремисия (няма клинични и лабораторни признаци на възпалителна активност, но има промени в изследванията на урината) и пълна (клинична и лабораторна) ремисия (няма промени в изследванията на урината).

Класификацията на всяко бъбречно заболяване съдържа характеристика на неговото функционално състояние. При остра бъбречна недостатъчност или при обостряне на хронична бъбречна недостатъчност, бъбречната функция може да бъде запазена, понякога се наблюдават частични нарушения (предимно промяна в концентрационната способност), а също така е възможно развитие на остра или хронична бъбречна недостатъчност.

Класификация на пиелонефрита (Студеникин М.Я., 1980, допълнена от Майданик В.Г., 2002)

Форма на пиелонефрит	Поток	Дейност	Бъбречна функция
Първично. Вторично.	Остра. Хронична.	Пик. Затихване. Непълна ремисия. Пълна ремисия.	Запазено. Частични нарушения. ОБН. ХБН
Обструктивен. Дисметаболитен. Обструктивно-метаболитен.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Отдалечени последици от пиелонефрит при деца

Честотата на рецидив на пиелонефрит при момичетата през следващата година след началото на заболяването е 30%, а на 5 години - до 50%. При момчетата тази вероятност е по-ниска - около 15%. Рискът от рецидив на заболяването се увеличава значително при стесняване на пикочните пътища или при уродинамични нарушения. Нефросклерозата се среща при 10-20% от пациентите с бъбречна недостатъчност (рискът от развитието ѝ зависи пряко от честотата на рецидивите). Обструктивната уропатия или рефлуксът сами по себе си могат да доведат до смърт на паренхима на засегнатия бъбрек, а с добавянето на пиелонефрит рискът се увеличава. Според многобройни проучвания, именно пиелонефритът при деца на фона на груби вродени аномалии на пикочните пътища е основната причина за развитието на терминална ХБН. В случаи на едностранно увреждане, свиването на бъбреците може да доведе до развитие на хипертония, но общото ниво на гломерулна филтрация не страда, тъй като се развива компенсаторна хипертрофия на неувредения орган (при двустранно увреждане рискът от развитие на хронична бъбречна недостатъчност е по-висок).

Педиатърът трябва да помни, че отдалечените последици от пиелонефрита - хипертония и хронична бъбречна недостатъчност - не се появяват непременно в детска възраст, но могат да се развият в зряла възраст (и при млади и трудоспособни хора). Жените с пиелонефритна нефросклероза са изложени на по-голям риск от развитие на усложнения по време на бременност, като хипертония и нефропатия. Според редица проучвания рискът от нефросклероза се увеличава с:

• запушване на пикочните пътища;
• везикоуретерален рефлукс;
• често рецидивиране на пиелонефрит;
• неадекватно лечение на обостряния.

Лабораторни признаци на пиелонефрит при деца

Бактериалната левкоцитурия е основният лабораторен симптом на инфекция на пикочните пътища (откриване в урината предимно на неутрофилни левкоцити и бактерии). При повечето пациенти по време на пика или обостряне на периферната хипертония, микроскопското изследване на седимента разкрива >20 левкоцита на зрително поле, но няма пряка връзка между техния брой и тежестта на заболяването.

Протеинурията или липсва, или е незначителна (<0,5-1 g/l). При пиелонефрит при деца тя не е свързана с нарушение на пропускливостта на гломерулната бариера, а е причинена от нарушение на реабсорбцията на протеини в проксималните тубули.

Еритроцитурия с различна тежест може да се появи при редица пациенти, причините за нея са разнообразни:

• участие на лигавицата на пикочния мехур във възпалителния процес;
• уролитиаза;
• нарушаване на оттока на кръв от венозните плексуси и тяхното разкъсване, което се получава в резултат на компресия на бъбречните съдове в разгара на възпалителната активност;
• анормална структура на бъбреците (поликистоза, съдови аномалии);
• некроза на бъбречните папили.

Хематурията не служи като аргумент за поставяне на диагноза парез на периферната нервна система, но също така не позволява тя да бъде отхвърлена (в такива случаи е необходимо допълнително изследване, за да се установят причините ѝ).

Цилиндрурията е непостоянен симптом: откриват се малък брой хиалинови или левкоцитни цилиндри.

Промени в pH на урината

Обикновено киселинната реакция на урината по време на инфекция на пикочните пътища може да се промени в рязко алкална. Подобна промяна обаче се наблюдава и при други състояния: консумация на големи количества млечни и растителни продукти, бъбречна недостатъчност и увреждане на бъбречните каналчета.

Намаляването на специфичното тегло на урината е типичен симптом на тубулна дисфункция при пиелонефрит при деца (намалена способност за осмотична концентрация). При остър пиелонефрит при деца тези нарушения са обратими, докато при хроничен пиелонефрит те са персистиращи и могат да се комбинират с други признаци на тубулна дисфункция (глюкозурия на фона на нормална концентрация на глюкоза в кръвната плазма, електролитни нарушения, метаболитна ацидоза).

Пълна кръвна картина

Пиелонефритът при деца се характеризира с възпалителни промени - неутрофилна левкоцитоза и повишена СУЕ, възможна е анемия. Тежестта на тези нарушения съответства на тежестта на общите инфекциозни симптоми.

Биохимичен кръвен тест

Неговите промени (повишена концентрация на С-реактивен протеин, серомукоид) също отразяват тежестта на възпалителната реакция. Признаци на нарушена азототделяща функция на бъбреците при остър пиелонефрит при деца се откриват рядко, а при хроничен пиелонефрит зависят от тежестта на нефросклерозата.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Изследване на киселинно-алкалния баланс в кръвта

Понякога се отбелязва склонност към метаболитна ацидоза - проява на инфекциозна токсикоза и признак на нарушена бъбречна тубулна функция.

Ултразвуково изследване (ултразвук)

Когато се извършва при пациенти с ПН, понякога се наблюдават разширяване на бъбречното легенче, загрубяване на контура на чашката, хетерогенност на паренхима с области на белези (при хроничната форма на заболяването). Късните симптоми на пиелонефрит при деца включват деформация на контура на бъбречния контур и намаляване на размера му. За разлика от гломерулонефрита, при ПН тези процеси са асиметрични.

По време на екскреторна урография понякога се наблюдава намаляване на тонуса на горните пикочни пътища, сплескване и заобляне на ъглите на сводовете, стесняване и удължаване на чашките. Когато бъбрекът е свит, контурите му са неравномерни, размерът му е намален, а паренхимът е изтънен. Трябва да се отбележи, че тези промени са неспецифични: те се наблюдават и при други нефропатии. Основната задача на визуализиращите методи при изследване на пациент с ПН е да се идентифицират евентуални вродени аномалии на пикочната система като основа за развитието на заболяването.

Ултразвукова доплерография (USDG)

Проучването ни позволява да идентифицираме асиметрични нарушения в бъбречния кръвоток по време на развитието на белези в органите.

Статичната нефросцинтиграфия при пиелонефрит позволява да се идентифицират области на нефункционираща тъкан (при остро заболяване посочените промени са обратими, а при хронично заболяване са стабилни). Откриването на неравномерни асиметрични промени в бъбречния паренхим с помощта на ултразвуково доплерово изобразяване, нефросцинтиграфия или ренография при периферна нефропатия е важно за диференциалната диагноза и прогнозата.

Диагностика на пиелонефрит при деца

„Пиелонефрит“ е предимно лабораторна диагноза. Както оплакванията на пациента, така и данните от обективния преглед за ПН са неспецифични и могат да бъдат много оскъдни. При събиране на анамнеза, целенасочените въпроси изясняват наличието на симптоми като повишаване на температурата без катарални симптоми, епизоди на нарушено уриниране и болка в корема и отстрани. При провеждане на преглед е необходимо да се обърне внимание на:

• за признаци на интоксикация;
• върху стигмите на дисембриогенезата (големият им брой, както и видимите аномалии на външните гениталии, показват висока вероятност за вродени аномалии, включително на пикочната система);
• за възпалителни промени във външните гениталии (възможност за възходяща инфекция).

При деца с пиелонефрит може да се открие болка по време на палпация на корема по хода на уретерите или по време на перкусия в костовертебралния ъгъл. Горните симптоми обаче са неспецифични и дори пълната липса на находки по време на физикален преглед не позволява да се отхвърли диагнозата преди провеждане на лабораторно изследване.

Целта на изследването на пациент със съмнение за пиелонефрит:

• потвърдете инфекция на пикочните пътища с общ анализ на урината и бактериологично изследване (т.е.
• идентифициране на левкоцитурия и бактериурия, изясняване на тяхната тежест и промени във времето);
• оценка на активността на възпалителния процес - общи и биохимични кръвни изследвания, определяне на протеини на острата фаза на възпаление;
• оценка на бъбречната функция - определяне на концентрацията на урея и креатинин в кръвния серум, провеждане на теста на Зимницки и др.;
• идентифициране на фактори, предразполагащи към заболяването - провеждане на визуални прегледи на пикочната система, определяне на отделянето на соли с урината, функционални изследвания на долните пикочни пътища и др.

Задължителен списък с прегледи за лица със съмнение за пиелонефрит при деца:

• общи и количествени изследвания на урината (според Каковски-Адис и/или Нечипоренко), препоръчително е също така да се проведе изследване на морфологията на утайката от урината (уролевкоцитограма), за да се идентифицира преобладаващият тип левкоцити;
• определяне на бактериурия. Представа за нейното наличие може да се получи чрез колориметрични тестове (с трифенилтетразолиев хлорид, нитрит), базирани на откриването на метаболитни продукти на размножаващи се бактерии; бактериологичното изследване, за предпочитане трикратно, обаче е от изключителна важност. Ако пробата е получена по време на естествено уриниране, тогава откриването на >100 000 микробни тела в 1 ml урина се счита за диагностично значимо, а ако по време на катетеризация или супрапубична пункция на пикочния мехур - произволен брой от тях;
• биохимичен кръвен тест, определяне на креатининовия клирънс;
• Тест на Зимницки;
• Ултразвуково изследване на бъбреците и пикочния мехур с определяне на остатъчна урина.

Допълнителни методи на изследване (според индивидуални показания):

• екскреторна урография - ако се подозира бъбречна аномалия въз основа на данни от ултразвук;
• цистография - в ситуации с висока вероятност за откриване на PLR (остър пиелонефрит при деца под 3-годишна възраст; разширяване на бъбречното легенче според ултразвукови данни; рецидивиращ ход на PN; оплаквания от персистираща дизурия);
• цистоскопия - извършва се само след цистография при персистиращи оплаквания от дизурия, при ПЛР;
• допълнително изследване на функцията на бъбречните тубули (екскреция с урината на амоняк и титруеми киселини, електролити, тестове за натоварване със суха храна и вода, определяне на осмоларността на урината);
• функционални методи за изследване на долните пикочни пътища (определяне на ритъма на уриниране, урофлоуметрия, цистоманометрия и др.) се провеждат в случай на персистираща дизурия;
• определянето на екскрецията на соли в урината (оксалати, урати, фосфати, калций) се извършва, когато в нея се открият големи и агрегирани кристали или когато се открият камъни в бъбреците;
• радионуклидни изследвания (за изясняване на степента на увреждане на паренхима: сканиране с 231-натриев йодохипурат; статична нефросцинтиграфия с 99mTc);
• определяне на екскрецията на бета2-микроглобулин в урината, маркер за тубулно увреждане.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференциална диагноза на пиелонефрит при деца

Поради неспецифичността на клиничната картина на пиелонефрита при деца, диференциалната диагноза в началния етап (преди получаване на резултатите от лабораторните изследвания) е много трудна. Коремната болка в комбинация с треска често изисква изключване на остра хирургична патология (най-често - остър апендицит). Всъщност, при всяка треска без признаци на увреждане на дихателните пътища и при липса на други очевидни локални симптоми е необходимо да се изключи пиелонефрит при деца.

Ако се открият промени в изследванията на урината, се провежда диференциална диагностика със заболяванията, изброени по-долу.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Остър гломерулонефрит (ОГН) с нефритен синдром

Левкоцитурията е чест симптом на това заболяване, но в типични случаи е незначителна и краткотрайна. Понякога, особено в началото на ОГН, броят на неутрофилите в урината надвишава броя на еритроцитите (повече от 20 клетки в зрителното поле). Бактерии не се откриват в урината (абактериална левкоцитурия). Обикновено левкоцитите изчезват от урината по-бързо от нормализирането на концентрацията на протеин и прекратяването на хематурията. Треска и дизурия са по-рядко срещани при ОГН, отколкото при ПН. И двете заболявания се характеризират с оплаквания от коремна и лумбална болка, но за разлика от пиелонефрита, ОГН се характеризира с оток и хипертония.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Абактериален интерстициален нефрит (ИН)

Имунното увреждане на тубулната базална мембрана се счита за определящ фактор за неговото развитие. То се случва по различни причини - токсични ефекти (лекарства, тежки метали, радиационно увреждане), метаболитни промени (нарушен метаболизъм на пикочна или оксалова киселина) и др. Увреждането на бъбречния интерстициум се развива както при инфекциозни заболявания (вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, дифтерия, хеморагична треска), така и при ревматоиден артрит и подагра, хипертония, след бъбречна трансплантация. При интравенозната лимфоцитна инсуфициенция (ИН) клиничната картина също е оскъдна и неспецифична, характеризира се с промени в лабораторните изследвания: левкоцитурия и признаци на нарушена тубулна функция. За разлика от ПН обаче, в утайката на урината няма бактерии и преобладават лимфоцити и/или еозинофили.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Туберкулоза на бъбреците

В случай на лека, но персистираща левкоцитурия, която не намалява с употребата на стандартни антибактериални лекарства (особено при многократни отрицателни резултати от бактериологично изследване на урината), гореспоменатото заболяване трябва да се изключи. Бъбречното увреждане е най-честата екстрапулмонална форма на туберкулоза. За него, както и за бъбречна недостатъчност, са характерни оплаквания от болки в гърба и дизурия, признаци на интоксикация, лека протеинурия, промени в утайката на урината (поява на левкоцити и малък брой еритроцити). Диференциалната диагноза се усложнява от факта, че в ранната (паренхимна) фаза на заболяването все още няма специфични рентгенологични промени. За установяване на диагнозата е необходим специален тест на урината за определяне на микобактерии туберкулоза (те не се откриват със стандартните методи).

Инфекция на долните пикочни пътища (цистит)

Според картината на анализа на урината и данните от бактериологичното изследване, заболяванията са практически идентични. Въпреки че подходите към лечението им са до голяма степен сходни, диференциалната диагноза е необходима, първо, за да се определи продължителността и интензивността на антибактериалната терапия и, второ, за да се изясни прогнозата (при цистит няма риск от увреждане на бъбречната тъкан). Острите заболявания могат да се разграничат по клиничната картина: при цистит водещото оплакване е дизурия при липса или лека изява на общи инфекциозни симптоми (епителът на пикочния мехур практически няма резорбтивен капацитет), следователно, температура над 38°C и повишаване на СУЕ с повече от 20 mm/h карат човек да мисли повече за пиелонефрит, отколкото за цистит. Допълнителни аргументи в полза на острата бъбречна недостатъчност са оплакванията от болка в корема и кръста, преходни нарушения в концентрационния капацитет на бъбреците.

При хронична инфекция на пикочните пътища клиничната картина и на двете заболявания е асимптоматична, което затруднява разпознаването им и създава проблема с прекомерната диагностика (всяка рецидивираща инфекция определено се разглежда като хроничен пиелонефрит). Признаците на бъбречна тубулна дисфункция играят основна роля при определяне на нивото на увреждане. В допълнение към стандартния тест на Зимницки, за тяхното откриване са показани натоварващи тестове за концентрация и разреждане, определяне на осмоларността на урината, екскреция на амоняк, титруеми киселини и електролити с урината. Високоинформативен, но скъп метод е определянето на съдържанието на бета2-микроглобулин в урината (този протеин обикновено се реабсорбира на 99% от проксималните тубули и повишената му екскреция показва тяхното увреждане). Радионуклидните изследвания също са показани за откриване на фокални промени в бъбречния паренхим. Трябва да се отбележи, че дори при сравнително пълен преглед, в почти 25% от случаите е трудно точно да се определи нивото на увреждане.

Възпалителни заболявания на външните гениталии

При момичетата, дори значителна левкоцитурия (повече от 20 клетки в зрителното поле), но без треска, дизурия, коремна болка и без лабораторни признаци на възпаление, винаги кара човек да мисли, че причината за промените в утайката на урината е възпаление на външните гениталии. При потвърждаване на диагнозата вулвит в такива случаи е препоръчително да се предпише локално лечение и да се повтори изследването на урината след изчезване на симптомите на заболяването, а не да се бърза с употребата на антибактериални лекарства. Въпреки това, при горепосочените оплаквания, дори в случаи на очевиден вулвит, не бива да се изхвърля възможността за развитие на възходяща инфекция. Подобни тактики са оправдани при възпалителни процеси на гениталиите при момчетата.

Лечение на пиелонефрит при деца

Цели на лечението

• Премахване на бактерии от пикочните пътища.
• Облекчаване на клиничните симптоми (треска, интоксикация, дизурия).
• Корекция на уродинамични нарушения.
• Предотвратяване на усложнения (нефросклероза, хипертония, хронична бъбречна недостатъчност).

Лечението на пиелонефрит при деца може да се провежда както в болнични, така и в амбулаторни условия. Абсолютни показания за хоспитализация са ранната възраст на пациента (под 2 години), тежка интоксикация, повръщане, симптоми на дехидратация, бактериемия и сепсис, силен болков синдром. Въпреки това, в повечето случаи основната причина за настаняване на пациент с пиелонефрит в болница е невъзможността за провеждане на подходящ преглед достатъчно бързо в амбулаторни условия. Ако такава възможност съществува, тогава по-големите деца с умерено тежко протичане на заболяването могат да бъдат лекувани у дома.

В периода на активен пиелонефрит при деца се предписва почивка на легло или щадящ режим (в зависимост от общото състояние). Диетичната терапия е насочена към щадене на бъбречния тубулен апарат - ограничаване на храни, съдържащи излишък от протеини и екстрактивни вещества, изключване на туршии, подправки и оцет, сол не повече от 2-3 г/ден (в болница - таблица № 5 по Певзнер). При пиелонефрит (с изключение на отделни случаи) не е необходимо да се изключва сол или животински протеин от диетата на пациента. Препоръчва се обилно количество течности (50% повече от възрастовата норма).

Основният метод за лечение на пиелонефрит при деца е антибактериалната терапия. Изборът на лекарство зависи от изолирания патоген, тежестта на състоянието на пациента, неговата възраст, бъбречна и чернодробна функция, предишно лечение и др. Определянето на чувствителността на бактериите към антибиотици във всеки конкретен случай се счита за идеално, но на практика, при клинично изразена инфекция на пикочните пътища, лечението се предписва емпирично в повечето случаи (поне в началния етап). Предполага се, че при остър пиелонефрит, който се проявява извън болницата, най-вероятният патоген е E. coli. Ако заболяването се е развило след операция или други манипулации на пикочните пътища, вероятността от изолиране на „проблемни“ патогени (например Pseudomonas aeruginosa) се увеличава. При избора на лекарства се предпочитат антибиотици с бактерицидно, а не статично действие. Урината трябва да се събере за бактериологично изследване възможно най-рано, тъй като при правилния избор на лекарство бактериурията изчезва още на 2-3-ия ден от лечението.

В допълнение към общите изисквания за антибиотик (неговата ефективност срещу предполагаемия патоген и безопасност на употреба), при лечение на пиелонефрит при деца, лекарството трябва да може да се натрупва в бъбречния паренхим във високи концентрации. Това изискване се изпълнява от цефалоспорини от II-IV поколения, амоксицилин + клавуланова киселина, аминогликозиди и флуорохинолони. Други антибактериални средства (нитрофурантоин; нефлуорирани хинолони: налидиксинова киселина, нитроксолин - 5-NOC; пипемидинова киселина - палин; фосфомицин) се екскретират от организма с урината в сравнително високи концентрации, така че са ефективни при цистит, но не се използват като начална терапия за пиелонефрит при деца. E. coli е резистентна към аминопеницилини (ампицилин и амоксицилин), така че са нежелани като лекарства за начална терапия.

По този начин, за лечение на пиелонефрит, придобит в обществото, лекарствата на първи избор се считат за „защитени“ пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина - аугментин, амоксиклав), цефалоспорини от II-IV поколение (цефуроксим - зинацеф, цефоперазон - цефобид, цефтазидим - фортум и др.). Въпреки потенциалната си нефро- и ототоксичност, аминогликозидите (гентамицин, тобрамицин) запазват позициите си, но употребата на тези лекарства изисква наблюдение на бъбречната функция, което е възможно само в болнично състояние. Аминогликозидът от ново поколение - нетилмицин има ниска токсичност, но поради високата си цена се използва рядко. При тежки случаи на ПН (телесна температура 39-40 °C, тежка интоксикация) антибиотиците първо се прилагат парентерално, а когато състоянието се подобри, се преминава към прием на лекарството от същата група per os („стъпкова“ терапия). При леки случаи, особено при по-големи деца, е възможно незабавно предписване на антибиотик перорално. Ако няма клиничен или лабораторен ефект от лечението в рамките на 3-4 дни, лекарството се сменя.

Антибактериални лекарства от първи избор за перорално приложение в амбулаторни условия

Подготовка	Дневна доза, мг/кг	Честота на употреба, веднъж дневно
Амоксицилин + клавуланова киселина	20-30	3
Цефиксим	8	2
Цефтибутен40	9	2
Цефаклор	25	3
Цефуроксим	250-500	2
Цефалексин	25	4

Антибактериални лекарства от първа линия за парентерално приложение

Подготовка	Дневна доза, мг/кг	Честота на употреба, веднъж дневно
Амоксицилин + клавуланова киселина	2-5	2
Цефтриаксон	50-80	1
Цефотаксим	150	4
Цефазолин	50	3
Гентамицин	2-5	2

Лечение на остър пиелонефрит, придобит в обществото, при деца

Деца под 3-годишна възраст. Предписват се амоксицилин + клавуланова киселина, цефалоспорин от второ или трето поколение или аминогликозид. Антибиотикът се прилага парентерално до изчезване на температурата, след което лекарството се приема перорално. Общата продължителност на терапията е до 14 дни. След завършване на основния курс и преди цистография се предписва поддържащо лечение с уросептици. Цистографията се извършва на всички пациенти, независимо от ултразвуковите данни, 2 месеца след постигане на ремисия, тъй като вероятността от ПЛР в ранна възраст е много висока. Урографията се извършва по индивидуални показания (съмнение за обструкция на пикочните пътища според ултразвуковите данни).

Деца над 3 години. Предписват се амоксицилин + клавуланова киселина, цефалоспорин II-III поколение или аминогликозид. При тежко общо състояние антибиотикът се прилага парентерално с последващ преход към перорално приложение; при леко състояние е допустимо незабавно приемане на лекарството през устата. Ако няма промени в сонограмите, лечението се завършва след 14 дни. Ако ултразвукът разкрие разширяване на бъбречното легенче, след завършване на основния курс се предписва поддържащо лечение с уросептици до извършване на цистография (тя се извършва 2 месеца след постигане на ремисия). Урографията е показана, ако се подозира бъбречна аномалия въз основа на ултразвукови данни.

Лекарства за поддържаща терапия (приемани веднъж през нощта):

• амоксицилин + клавуланова киселина - 10 мг/кг;
• ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] - 2 мг/кг;
• фуразидин (фурагин) - 1 mg/kg.

Лечение на остър болничен пиелонефрит при дете

Използват се лекарства, ефективни срещу Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (аминогликозиди, по-специално нетилмицин; цефалоспорини от III-IV поколение). Флуорохинолоните (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), широко използвани при лечението на възрастни, имат множество странични ефекти (включително неблагоприятни ефекти върху зоните на растеж на хрущяла), така че се предписват на деца под 14-годишна възраст в изключителни случаи. Също така, по специални показания в тежки случаи, се използват карбапенеми (меропенем, имипенем), пиперацилин + тазобактам, тикарцилин + клавуланова киселина.

Лечение с множество антибиотици е показано в случаи на:

• тежък септичен ход на микробно възпаление (апостематозен нефрит, бъбречен карбункул);
• тежък ход на пиелонефрит, причинен от микробни асоциации;
• преодоляване на множествената резистентност на микроорганизмите към антибиотици, особено при „проблемни“ инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella и Citrobacter.

Използват се следните комбинации от лекарства:

• „защитени“ пеницилини + аминогликозиди;
• цефалоспорини от III-IV поколение + аминогликозиди;
• ванкомицин + цефалоспорини от III-IV поколение;
• ванкомицин + амикацин.

Ванкомицин се предписва главно, когато се потвърди, че заболяването е от стафилококов или ентерококов произход.

Лечението на обостряне на хроничен пиелонефрит при дете се провежда по същите принципи, както и на острото. В случай на леко обостряне, то може да се проведе амбулаторно с предписване на защитени пеницилини, цефалоспорини от трето поколение per os. След елиминиране на симптомите на обостряне на хроничен, както и след остър пиелонефрит, ако е диагностицирана обструкция на пикочните пътища, е показано предписване на противорецидивно лечение за 4-6 седмици или повече (до няколко години), продължителността му се определя индивидуално.

Нормализирането на уродинамиката е вторият най-важен момент от лечението на пиелонефрит при деца. За деца над 3 години се прилага режим на принудително уриниране с изпразване на пикочния мехур на всеки 2-3 часа (независимо от позива). При обструктивен пиелонефрит или ПЛР лечението се провежда съвместно с хирург-уролог (те решават за катетеризация на пикочния мехур, хирургично лечение). При неврогенна дисфункция на пикочния мехур (след уточняване на вида ѝ) се провежда подходящо медикаментозно и физиотерапевтично лечение. Ако се открият камъни, тогава заедно с хирурга се определят показанията за хирургичното им отстраняване и се коригират метаболитните нарушения с помощта на диета, питеен режим, лекарства (пиридоксин, алопуринол, магнезиеви и цитратни препарати и др.).

Антиоксидантната терапия е противопоказана в острия период; тя се предписва след отшумяване на активността на процеса (5-7 дни след началото на антибиотичното лечение). Витамин Е се прилага в доза 1-2 мг/(кг/ден) или бета-каротин, 1 капка на година от живота в продължение на 4 седмици.

При периферна нефропатия (ПН) се наблюдава вторична митохондриална дисфункция на тубуларните епителни клетки, поради което е показано прилагането на левокарнитин, рибофлавин и липоева киселина.

Имунокоригираща терапия се предписва по строги показания: тежка периферна невропатия (ПН) при малки деца; гнойни лезии със синдром на полиорганна недостатъчност; персистираща обструктивна ПН; резистентност към антибиотична терапия; необичаен състав на патогените. Лечението се провежда след отшумяване на активността на процеса. Използват се Уроваксом, препарати с интерферон алфа-2 (Виферон, Реаферон), бифидобактерии бифидум + лизозим, билка от лилава ехинацея (имунал), ликопид.

Фитотерапията се провежда в периоди на ремисия. Предписаните билки имат противовъзпалително, антисептично, регенериращо действие: листа от магданоз, чай от бъбреци, трева от пача (пача4), листа от брусница и др.; както и готови препарати на растителна основа (фитолизин, канефрон N). Трябва да се отбележи обаче, че ефективността на фитотерапията при периферна невралгия не е потвърдена.

Санаторно и балнеолечение е възможно само при запазена бъбречна функция и не по-рано от 3 месеца след елиминиране на симптомите на обостряне. Провежда се в местни санаториуми или курорти с минерални води (Железноводск, Есентуки, Трускавец).

Амбулаторно наблюдение и профилактика

Първични превантивни мерки за пиелонефрит при деца:

• редовно изпразване на пикочния мехур;
• редовни изхождания;
• адекватен прием на течности;
• хигиена на външните гениталии, своевременно лечение на техните възпалителни заболявания;
• Провеждане на ултразвуково изследване на пикочната система при всички деца под едногодишна възраст за навременно откриване и коригиране на аномалии. Подобни мерки са оправдани като превантивна мярка при обостряния на пиелонефрит.

Всички деца, претърпели поне един пристъп на уринарна инконтиненция, подлежат на диспансерно наблюдение от нефролог в продължение на 3 години, а ако се установи запушване на пикочните пътища или заболяването рецидивира, тогава за постоянно.

След остра необструктивна бъбречна недостатъчност, изследванията на урината се извършват на всеки 10-14 дни през първите 3 месеца, месечно до една година, а след това на тримесечие и след прекарани съпътстващи заболявания. Кръвното налягане се следи при всяко посещение при лекаря. Бъбречната функция се изследва веднъж годишно (тест на Зимницки и определяне на серумната концентрация на креатинин) и се прави ултразвук на пикочната система. Шест месеца след заболяването е препоръчително да се извърши статична нефросцинтриграфия за откриване на евентуални цикатрични промени в бъбречния паренхим.

Ако пиелонефритът се е развил на фона на ПЛР, обструкция на пикочните пътища, пациентът се наблюдава съвместно от нефролог и уролог. В такива случаи, освен гореспоменатите изследвания, се повтарят урография и/или цистография, нефросцинтиграфия, цистоскопия и др. (честотата им се определя индивидуално, но средно - веднъж на 1-2 години). Такива пациенти и хора с пиелонефрит на един бъбрек са рискова група за развитие на ХБН, те се нуждаят от особено внимателно и редовно наблюдение на функцията на органа. Ако се регистрира нейното прогресивно влошаване, тогава пациентите се наблюдават допълнително заедно със специалисти по хемодиализа и трансплантация.

Важна задача на педиатъра е да образова пациента и неговите родители. Те трябва да бъдат насочени към важността на наблюдението на редовното изпразване на пикочния мехур и червата, необходимостта от дългосрочно превантивно лечение (дори при нормални резултати от изследванията на урината) и възможността за неблагоприятна прогноза за пиелонефрит при деца. В допълнение към гореизложеното, е необходимо да се обясни значението на редовните изследвания на урината и записването на резултатите от тях, както и навременното разпознаване на симптомите на обостряне и/или прогресия на заболяването.