Пиелонефрит при деца

Пиелонефрит при деца е специален случай на инфекция на пикочните пътища (UTI). Обща характеристика на всички UTIs е растежът и размножаването на бактериите в уринарния тракт.

Инфекциите на уринарния тракт са вторият най-разпространен след инфекциозна патология на дихателните пътища. Около 20% от жените ги носят в живота си поне веднъж. Болестта често се повторява (повече от 50% от случаите при момичетата и около 30% при момчетата). Има UTI с лезии:

• долен уринарен тракт - цистит, уретрит;
• горния - пиелонефрит.

Пиелонефрит - неспецифично остро или хронично възпаление микробен епителен система pyelocaliceal и бъбречна интерстициум с вторичен участие в процеса на тубули на кръвта и лимфните съдове.

Пиелонефрит при деца - се очаква най-сериозният вид на инфекции на пикочните пътища, тя изисква бърза диагностика и подходящо лечение, тъй като участието на възпаление в бъбреците интерстициума има риск от множествена склероза и развитието на тежки усложнения (бъбречна недостатъчност, хипертония).

Истинската делът на пиелонефрит при деца в структурата на инфекции на пикочните пътища е трудно да се определи, тъй като почти една четвърт от пациентите не е възможно да се определи точно локализиране на възпалителния процес. Пиелонефрит, инфекции на пикочните пътища като цяло, се намира във всички възрастови групи: в първите 3 месеца от живота е по-често при момчетата, а в по-напреднала възраст е около 6 пъти по-вероятно да се срещне с нея при жените. Това се дължи на структурата на женски урогениталната система, прием лесни микроорганизми колонизират уретрата и нагоре разпространението на инфекцията: меатус близост до ануса и вагината, кратко му дължина и с относително голям диаметър, един вид на въртеливо движение на урина в него.

За случаите на пиелонефрит са характерни три върхови стойности:

• ранно детство (около 3 години) - разпространението на UTI достига 12%;
• млада възраст (18-30 години) - повечето жени страдат, често заболяването се проявява по време на бременност;
• възрастните и старческа възраст (над 70 години) - нараства честотата при мъжете, което е свързано с по-голямо разпространение на простатната болест, както и с повишена честота на хронични заболявания - рискови фактори (диабет, подагра).

Пиелонефритът, който се появява в ранното детство, често се превръща в хронична форма, влошава се по време на пубертета, в началото на сексуалната активност, по време на бременност или след раждане.

[1], [2], [3], [4]

Причини за пиелонефрит при деца

Пиелонефритът при деца е неспецифично инфекциозно заболяване, т.е. За него няма конкретен причинител. В повечето случаи то се причинява от грам-отрицателни бактерии; обикновено в урината разкриват всеки един вид (наличието на няколко по-често показва нарушение на техниката на вземане на проби от урина).

Escherichia coli (така наречените уропатогенни щамове - 01, 02, 04, 06, 075) - в 50-90% от случаите.

Други чревната микрофлора (Proteus, Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - по-малко. Сред най-патогенни щамове на P. Proteus Mirabilis, P. Вулгарис, P. Rettegri, P. Morganii (разкриват приблизително 8% от децата с пиелонефрит). По същото процент откриване Enterococcus и К. Пневмония и Enterobacter и S. Aeruginosa - в 5-6% от случаите (и този патоген предизвиква постоянно повтарящи форма пиелонефрит, тя често се открива в урината на лица, които са били подложени на операция на органите пикочните система ). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens - типични нозокомиални патогени форми на заболяването. Грам-положителни бактерии - Staphylococcus Epidermidis и ауреус, Enterococcus - открити само в 3-4% от пациентите пн Предвид гореизложеното, при назначаване на емпирично лечение въз основа на предположението, че пиелонефрит, причинени от грам-отрицателни бактерии.

Пиелонефритът с гъбична етиология (например причинена от Candida albicans) е много рядък и най-вече при хора с имунодефицитни състояния. Неполицикличният пиелонефрит се проявява предимно при деца с груби анатомични аномалии на пикочната система или след урологични операции, катетеризиране на пикочния мехур или уретерите. За такива случаи има термин "сложно" или "проблем" IMT. По този начин водещата роля в развитието на заболяването принадлежи на автоинфекция с преобладаваща чревна микрофлора, по-рядко - пиогенна кокошка от близки или отдалечени възпалителни огнища.

Въпреки широкия спектър от микроорганизми, които могат да участват в развитието на възпалителния процес в бъбреците, механизмът на въздействието на бактериите върху органите на пикочната система е най-добре проучен във връзка с Е. Coli. Неговата патогенност е свързана главно с К- и О-антигени, както и с Р-фимбрии.

• К-антиген (капсулиран) от присъствието на анионни групи пречи ефективно фагоцитоза има ниска имуногенност и следователно е добре признати от защитна система (тези фактори допринасят за съществуването на бактерии в организма).
• О-антигенът е част от клетъчната стена, притежава свойствата на ендотоксин и подобрява адхезията на микроорганизма.
• Р-фимбриите са най-тънките подвижни филаменти със специални молекули-адхезини. С тяхна помощ бактериите се свързват с гликолипидните рецептори на епителните клетки, което им позволява да проникнат в горния пикочен тракт дори без рефлукс с везикулярен рефлукс (например Е. Coli с
• Р-фимбрии се срещат при 94% от пациентите с доказан пиелонефрит и само при 19% с цистит).

В допълнение, вирулентността на микроорганизма се определя nefimbrialnye фактори адхезия (улесни нагоре пътя на проникване на бактерии), хемолизин (причинява хемолиза на червените кръвни клетки, стимулира растежа на бактериални колонии), камшиче (предоставя бактерии мобилност играят важна роля в развитието на нозокомиална инфекция на пикочните пътища, по-специално свързани с катетеризация пикочен мехур) и бактериален гликокаликс.

Изследване на връзката между факторите на патогенността на Е.коли и деца над IMP показа, че бактериите с няколко патогенност фактори, намерени в пиелонефрит деца са били значително по-вероятно (88%), отколкото при цистит и асимптоматична бактериурия (60 и 55% съответно). Остра пиелонефрит предизвика различни щамове на E.coli, и хронично рецидивиращо - най-вече от серогрупа и 02.

За бактерии, които могат да оцелеят дълго време в човешкото тяло, характеристиките са следните:

• антилимитична активност - способността да инактивира лизозим (намира се във всички видове ентеробактерии и Escherichia coli, както и в 78,5% протеинови щамове);
• анти-интерферонова активност - способността да инактивира бактерицидни левкоцитни интерферони;
• антикомплементарна активност - способността да инактивира комплемента.

В допълнение, редица микроорганизми произвеждат бета-лактамази, които унищожават много антибиотици (особено пеницилини, цефалоспорини I и II поколения).

При изследване на патогенността на микроорганизмите, изолирани под различни форми на UTI, е установено, че при деца с преходна бактериурия, бактериите са с ниско съдържание на урина и силно вирулентни бактерии.

[5], [6], [7], [8]

Как детето развива пиелонефрит?

Първични начини на инфекция в бъбреците:

• хематогенен - наблюдава в редки случаи (по-често - при кърмачета с сепсис, причинен от стафилококус ауреус, най-малко - в по-късна възраст на фона на системна инфекция с бактериемия) може да се развие емболиева нефрит (apostematoznogo или смарагд бъбрек), когато се разпространяват микроорганизми, блокирани в гломерулите и поведе за появата на абсцеси в кортикалната субстанция;
• възходящ - основен.

Обикновено пикочният тракт е стерилен, с изключение на дисталната уретра. Колонизирането на лигавицата на долния уринарен тракт се възпрепятства от редица фактори:

• хидродинамична защита (редовно и пълно изпразване на пикочния мехур) - механично отстраняване на бактериите;
• гликопротеини, които пречат на бактериите да се прикрепят към лигавицата (уромукоид, реагиращ с Е. Coli fimbriae);
• хуморален и клетъчен имунитет (IgA, IgG, неутрофили и макрофаги);
• ниско рН на урината и колебания в неговата осмоларност.

При момчетата по време на пубертета тайната на простатната жлеза, притежаваща бактериостатични свойства, също играе защитна роля.

Преходното смущение на местните защитни фактори може да бъде последствие от дефекти на микроциркулацията в стената на пикочния мехур по време на хипотермия или след остра респираторна вирусна инфекция. При неврогенна дисфункция на пикочния мехур, натрупването на остатъчна урина нарушава хидродинамичната защита и спомага за прикрепването на бактериите към лигавицата на тялото и уретерите.

Източниците на бактериите, влизащи в уринарния тракт са дебелото черво, вагината или препуциум кухина, така че рискът от пиелонефрит при деца увеличава чревната дисбактериоза и възпалителни заболявания на външните гениталии. Лечението с антибиотици (например, респираторна инфекция) може не само да доведе до червата дисбактериоза, но също се променя състава на вагиналната микрофлора или кухина препуциума: за подтискане на сапрофитни щамове и появата на уропатогенни бактерии. Запекът е предразположен към нарушаването на чревната биоценоза при детето.

Важна роля в развитието на пиелонефрит при децата играят:

• първоначално съществуващите уринарна обструкция - механични (вродена - хидронефроза, уретрата клапан; придобита - уролитиаза или кристалурия dizmetabolicheskaya с нефропатия, което води до mikroobstruktsii на ниво тръбичка дори без образуване на камъни), или функционална (дисфункция неврогенен пикочен мехур);
• везикулозно-белодробен рефлукс (PLR) - ретрограден трансфер на урина в горния пикочен тракт, дължащ се на неуспех на везикоререалната анастомоза.

По този начин, на риск от пиелонефрит при деца фактори включват анатомични аномалии на отделителната система, на УПИ, метаболитни нарушения (предимно постоянна оксалат или кристалурия пикочна киселина), уролитиаза и дисфункция на пикочния мехур.

Въпреки това, за развитието на микробния възпалителен процес в бъбреците, освен тези фактори, състоянието на имунната система на организма е важно. Установено е, че появата на инфекции на пикочните пътища, помага секреторна дефицит на IgA, както и промяна на рН на влагалището, хормонален профил, прехвърлянето на произведените скорошна инфекция и интоксикация. Децата, които са подложени на IMT в неонаталния период, често показват, придружаваща руо-възпалителни заболявания на червата, дисбиоза хипоксична енцефалопатия, признаци на morphofunctional незрялост. За деца, заболели с пиелонефрит на възраст от 1 месец до 3 години, типичен честото ТОРС, рахит, атопичен дерматит, IDA, чревна дисбиоза.

При развитието на пиелонефрит по възходящ път на проникване на патогена се разграничават няколко етапа. Първо, настъпва инфекция на дисталната уретра. По-късно инфекцията се разпространява до пикочния мехур, от който бактериите навлизат в таза и бъбречната тъкан (до голяма степен поради PLR) и ги колонизират. Прониквайки в бъбречния паренхим, микроорганизмите причиняват възпаление (до голяма степен зависи от характеристиките на имунната система на организма). В този процес можем да различим следните точки:

• производство на макролифаги и моноцити на интерлевкин-1, което образува отговор на острата фаза;
• освобождаване от фагоцити на лизозомни ензими и супероксид, увреждащи тъканта на бъбреците (предимно най-структурно и функционално сложните клетки на тубуларния епител);
• синтеза на специфични антитела в лимфоцитни инфилтрати;
• производството на серумни имуноглобулини срещу О- и К-антигени на бактерии;
• сенсибилизиране на лимфоцитите на бактериални антигени с увеличаване на пролиферативния отговор към тях.

Внесат горните процеси - възпалителния отговор (за началните етапи характеризират неутрофилна инфилтрация с различни степени на ексудативна компонент, и за последващо - преобладаване limfogistiotsitov). Експериментът показва, че в първите няколко часа след контакт с бактерии в бъбреците има процеси, подобни на тези в белодробен шок: активиране на компонентите на комплемента, което води до натрупването на тромбоцити и гранулоцити; цитолитично увреждане на тъканите (директно и медиирано от възпалителни медиатори). Описаните процеси водят до исхемична некроза на бъбречната тъкан през първите 48 часа от заболяването. Повредената тъкан е лесно заразена с бактерии и в крайна сметка се появяват микроабсцеси. Без подходящо лечение, бъбречният кръвен поток намалява и обемът на функциониращия паренхим намалява. В хроничния ход на процеса, както той напредва, се отбелязват синтезата на "броячите" антитела и образуването на специфични Т-убийци, чувствителни към бъбречната тъкан. В крайна сметка прогресивната смърт на нефроните може да доведе до интерстициална склероза и развитие на хронична бъбречна недостатъчност (CRF).

Патологична анатомия

Остър пиелонефрит при деца може да се появи под формата на гнойно или серозно възпаление.

Гнойно възпаление. Бактериите (най-често стафилококи), проникнали в бъбреците, намират благоприятни условия за възпроизводство в зоните на хипоксия. Продуктите от жизнената им дейност увреждат съдовия ендотел, възниква образуване на тромби и инфектираните тромби в съдовете на кората причиняват инфаркти с последващо заглъхване. Възможност за обучение:

• множествен малък фокус - атематозен (пустуларен) нефрит;
• големи абсцеси в която и да е част на кората - бъбрека на сърцето;
• перинефален абсцес - паранефрит. 

Серозно възпаление (повечето случаи на пиелонефрит) - оток и левкоцитна инфилтрация на интерстициума. В едематозните области и в лумена на тубулите се откриват многоядрени клетки. Гломерулите обикновено са непроменени. Възпалението улавя бъбреците неравномерно и засегнатите области могат да съществуват съвместно с нормалната тъкан. Зоните на инфилтрация се намират главно около събирателните тръби, въпреки че понякога се намират в кортикалния слой. Процесът завършва с белези, което прави възможно да се говори за необратимостта на промените дори при остър пиелонефрит.

Хроничен пиелонефрит при деца. Промените са главно неравномерно изразена мононуклеарна клетъчна инфилтрация и фокална склероза на паренхима. По време на екзацербация, ексудат, съдържащ полинуклеарни клетки, се намират в интерстициума. Прекратете процеса на атрофия на тубулите и ги заменете с съединителната тъкан. При хроничния пиелонефрит гломерулите също страдат (основната причина за тяхната исхемия и смъртта са съдови увреждания по време на възпаление в интерстициума).

С прогресирането на пиелонефрит образува интерстициален склероза, т.е. Пролиферация на съединителната тъкан в интерстициума, което също води до образуване на белези и прогресивно намаляване на гломерулна бъбречната функция. Една от главните характеристики на пиелонефрит, го отличава от другите тубулоинтерстициални лезии, - промени в епитела на чашките и таза: остри симптоми (оток, смущения на микроциркулацията, инфилтриране на неутрофили) и хронично възпаление (лимфохистиоцитично инфилтрация, склероза).

Симптоми на пиелонефрит при деца

Тъй като пиелонефрит при деца е инфекциозно заболяване, той има следните симптоми:

• обща инфекциозна - повишаване на телесната температура до 38 ° C, втрисане, интоксикация (главоболие, повръщане, липса на апетит), болка в мускулите и ставите е възможно;
• местните - сърцебиене болезнено уриниране по време на разпространението на инфекцията от едно въстание (когато възпалителния процес участват лигавицата на пикочния мехур), болка в корема, в страната и в долната част на гърба (те са причинени от разтягане на бъбречната капсула с оток на паренхима).

През първата година от живота клиничната картина е доминирана от общи инфекциозни симптоми. При кърмачетата пациенти с ПН често се наблюдава регургитация и повръщане, загуба на апетит, разстройство на изпражненията, бледо сива кожа; с висока температура, може да има признаци на невротоксикоза и менингеални симптоми. По-големите деца 2 / S случаи се оплакват от болки в корема, обикновено в пъпната област (облъчване на тялото на пациента в слънчевия сплит). Болката може да се откаже от уретера в бедрото и слабините. Синдром на болката обикновено е слаб или умерен, укрепването на своята марка с участието на възпалителен процес на перинефронна тъкан (сравнително рядко стафилококова PN) или в нарушение на изтичането на урина.

Оздравяването на хроничен пиелонефрит при деца понякога се случва с незначителни симптоми. В последния случай, само целенасочена медицинска история разкрива жалби на замъглено болка в лумбалната област, епизоди на "немотивиран" subfebrile неявни пикочните пътища (позиви за уриниране, понякога напикаване). Често единствените оплаквания са прояви на инфекциозна астения - бледност на кожата, умора, намален апетит, при малки деца - загуба на тегло и застой.

При пиелонефрит едематозният синдром не е типичен. Обратно, в моментите на остри симптоми exsicosis понякога отбележи, в резултат на загуба на течност поради повишена температура и повръщане, и чрез намаляване на концентрацията на бъбреците и полиурия. Въпреки това, понякога лека лекота на клепачите се забелязва сутрин (възниква от смущения в регулирането на водно-електролитния баланс).

Артериалното налягане при остър пиелонефрит не се променя (за разлика от дебюта на остър гломерулонефрит, често срещан при неговото увеличаване). Артериалната хипертония (АХ) - сателитни и усложнение предимно хронично PN в случаи на бъбречна белези и прогресивно влошаване на функцията на органа (в такива случаи често са устойчиви хипертония и може да придобие злокачествен характер).

По принцип симптомите на пиелонефрит при деца са ниско специфични и решаваща роля при диагностицирането им играят лабораторните симптоми, особено промените в общия анализ на урината и резултатите от бактериологичните изследвания.

Класификация на пиелонефрит при деца

Няма една единствена, универсално използвана PN класификация. Според класификацията на руската педиатрия от 1980 г. Се разграничават следните форми на пиелонефрит:

• първичен
• вторичен - развива на фона на съществуващата патологията на пикочните пътища (вродени аномалии, неврогенно дисфункция на пикочния мехур, LHP), разстройства на метаболизма, за да се образуват кристали или конкременти в урината (оскалурия, uraturia и др.), както и вродена имунна недостатъчност, заболявания ендокринната система. Чуждите изследователи идентифицират обструктивния и не-обструктивен пиелонефрит при деца.

В хода на процеса човек различава:

• остър пиелонефрит при деца;
• хроничен пиелонефрит при деца - продължителен (над 6 месеца) или повтарящи се заболявания.

Освен това при хронично ПН екзацербация причинява същия щам на бактерии, а ако се открие друг, болестта се счита за повтарящ се епизод на остра PN.

Фазите на пиелонефрит:

• при остра PN - топлина, стагнация и ремисия;
• в хронична PN - влошаване, непълна (клинична) отговор (няма клинични и лабораторни признаци на възпалителната активност, но има промени в анализ на урина) и пълна (клинични и лабораторни) ремисия (няма промени в анализ на урина).

Класификацията на всяко бъбречно заболяване съдържа характеристика на тяхното функционално състояние. При остър ПН или при обостряне на хронична бъбречна функция може да бъде запазена, понякога да се забележат нейните частични нарушения (предимно промени в концентрационната способност), възможно е също така да се развие остра или хронична бъбречна недостатъчност.

Класификация на пиелонефрит (Studenikin M.Ya., 1980, допълнена от Maidannik VG, 2002)

Формата на пиелонефрит	Курс	Дейност	Функцията на бъбреците
Основно. вторичен	Sharp. хроничен	Топлината. Изчервяването. Ремисията е непълна. Пълна ремисия	Непокътнати. Частични нарушения. OPN. CRF
Обструктивна. Dizmetabolichesky. Обструктивен метаболизъм

[9], [10], [11]

Дългосрочните последици от пиелонефрит при деца

Честота на рецидиви пиелонефрит сред момичетата през следващата година след началото на заболяването - 30%, и 5 години - до 50%. При момчета, вероятността е по-ниска - около 15%. Опасността от рецидиви на болестта увеличава значително при стеснението на пикочния тракт или в нарушения уродинамиката. Нефросклероза среща при 10-20% от пациентите с PN (рискът от неговото развитие зависи от честотата на повторение). Обструктивна уропатия или отлив от своя страна може да доведе до смъртта на паренхима на засегнатия бъбрек, и увеличава риска с присъединяването на пиелонефрит. Според редица изследвания, че е пиелонефрит при деца с вродени аномалии на брутния пикочните пътища - основната причина за терминална бъбречна недостатъчност. В случаите на едностранни лезии на бъбречна белези може да доведе до развитието на хипертония, но като цяло скоростта на гломерулна филтрация не страда като разработване компенсаторна хипертрофия на повредена тяло (с двустранни лезии на риска от хронична бъбречна недостатъчност по-горе).

Педиатър трябва да е наясно, че дългосрочните последици от пиелонефрит - хипертония и хронична бъбречна недостатъчност - не е задължително да се появят в детството, но може да се развива в зряла възраст (и по-младият и дееспособно). Жените с пиелонефритна нефросклероза са изложени на по-голям риск от усложнения при бременност, като хипертония и нефропатия. Според редица проучвания рискът от нефросклероза се увеличава с:

• запушване на пикочните пътища;
• пикочен мехур-лумбален рефлукс;
• често повторение на пиелонефрит;
• неадекватно лечение на екзацербации.

Лабораторни признаци на пиелонефрит при деца

Бактериалната левкоцитурия е основният лабораторен симптом на УТИ (откриване в урината на преобладаващо неутрофилни левкоцити и бактерии). По-голямата част от пациентите в разгара на или обостряне на RF в седимент микроскопия открие> 20 левкоцити в очите, но пряка връзка между броя им и тежестта на заболяването не съществува.

Протеинурията липсва или е незначителна (<0.5-1 g / L). При пиелонефрит при деца той не е свързан с нарушаване на пропускливостта на гломерулната бариера, а е причинен от нарушение на обратната абсорбция на протеина в проксималните тубули.

Еритетроцитурия с различна тежест може да възникне при редица пациенти, причините за които са разнообразни:

• включване в възпалителния процес на лигавицата на пикочния мехур;
• уролитиаза;
• нарушение на изтичането на кръв от венозните плексуси и тяхното разкъсване, което се дължи на компресиране на бъбречните съдове на височината на възпалителната активност;
• нарушената структура на бъбреците (полицистоза, съдови аномалии);
• некроза на папила на бъбреците.

Хематурия не служи като аргумент за диагностициране на ПН, но също така не позволява да бъде отхвърлена (в такива случаи е необходим допълнителен преглед, за да се установят причините за него).

Цилиндриумът е непостоянен симптом: те откриват малък брой хиалинови или левкоцитни цилиндри.

Промяната на pH в урината

Обикновено киселинната реакция на урината с UTI може да се промени до рязко алкална. Подобна промяна обаче се наблюдава при други условия: консумацията на голям брой млечни и растителни продукти, бъбречна недостатъчност и увреждане на бъбречните тубули.

Намаляването на специфичното тегло на урината е типично за пиелонефрит при деца със симптоми на нарушени тръбни функции (намалена способност за осмотична концентрация). При остър пиелонефрит при деца и други нарушения на обратима, хронично - са стабилни и могат да бъдат комбинирани с други признаци на тръбни разстройства (глюкозурия с нормална концентрация на глюкоза в кръвната плазма, електролитни нарушения, метаболитна ацидоза).

Пълна кръвна картина

При деца с пиелонефрит са характерни възпалителни промени: неутрофилна левкоцитоза и повишаване на ESR, анемия е възможна. Тежестта на тези заболявания съответства на тежестта на общите инфекциозни симптоми.

Биохимичен кръвен тест

Неговите промени (повишаване на концентрацията на С-реактивен протеин, серомокоид) също отразяват тежестта на възпалителната реакция. Признаците за нарушаване на функцията на бъбреците при остър пиелонефрит при деца при деца са рядкост и в хронични случаи те зависят от тежестта на нефросклерозата.

[12], [13], [14], [15]

Изследване на киселинно-базовото състояние на кръвта

Понякога има тенденция към метаболитна ацидоза - проява на инфекциозна токсикоза и признак за нарушена тубулна функция на бъбреците.

Ултразвуков преглед (ултразвук)

При провеждане на пациентите си Mo понякога се наблюдава увеличаване на бъбречното легенче, загрубяване верига чаши хетерогенност паренхим с области на белези (хронична форма на заболяването). Отложените симптоми на пиелонефрит при деца включват деформация на контура на бъбреците и намаляване на размера му. За разлика от гломерулонефрита, с PN тези процеси са асиметрични.

При екскреционна урография - понякога понижаване на тонуса на горната част на пикочните пътища, сплескани и заоблени ъгли на арки, стесняване и удължаване на чашите. С набръчкване на бъбреците се откриват нередовността на контурите му, намаляването на размера, изтъняването на паренхима. Трябва да се отбележи, че тези промени са неспецифични: те се наблюдават при други нефропатии. Основната задача за визуализиране на методите при изследването на пациент с ПН е да се идентифицират възможните вродени аномалии на пикочната система като почвата за развитието на болестта.

Ултразвукова доплерография (UZDG)

Изследването дава възможност да се идентифицират асиметрични нарушения на бъбречния кръвоток в развитието на промени в организма.

Статичната нефросцинтиграфия с пиелонефрит дава възможност да се идентифицират областите на нефункционална тъкан (с остро заболяване, тези промени са обратими, а при хронични случаи - стабилни). Откриването на неравномерни асиметрични промени в бъбречния паренхим със USD, нефроцинцитиграфия или ренография в LV е важно за диференциалната диагноза и прогнозата.

Диагностика на пиелонефрит при деца

"Пиелонефрит" е главно лабораторна диагноза. Тъй като оплакванията на пациента и данните за обективните изследвания при ПН не са специфични и могат да бъдат много оскъдни. При събиране на анамнеза чрез насочени въпроси се изяснява наличието на такива симптоми като повишаване на температурата без катарални явления, епизоди на увредено уриниране и болка в корема и в страната. При провеждане на изпит е необходимо да се обърне внимание на:

• признаци на интоксикация;
• върху стигмата на дебергеногенезата (техният голям брой, както и видимите аномалии на външните гениталии, показват висока вероятност от вродени аномалии, включително уринарната система);
• върху възпалителните промени в външните гениталии (възможността за възходяща инфекция).

При пиелонефрит при деца е възможно да се открие болезненост в палпацията на корема по уретерите или изпражненията в гръбначния прешлен. Въпреки това, горните симптоми са неспецифични и дори пълната липса на данни при физически преглед не ви позволява да отхвърлите диагнозата, преди да проведете лабораторен тест.

Целта на изследването на пациент със съмнение за пиелонефрит:

• за потвърждаване на инфекция на органите на пикочната система с помощта на общ анализ и бактериологично изследване на урината (т.е.
• идентифициране на левкоцитурия и бактериурия, изясняване на тяхната тежест и промяна във времето);
• оценява активността на възпалителния процес - общ и биохимичен анализ на кръвта, определяне на протеини от острата фаза на възпаление;
• оценка на функцията на бъбреците - определяне на концентрацията на карбамид и креатинин в кръвния серум, вземане на проби от Зимницки и др .;
• идентифициране на фактори, предразполагащи към заболяването - визуализация на органите на пикочната система, определяне на уринарната екскреция на урината, функционални изследвания на долните пикочни пътища и др.

Задължителен списък с проучвания за хора със съмнения пиелонефрит при деца:

• обща урина и количествен (от Kakovskomu-Адис и / или nechyporenko) са желателно да се извършват проучвания на урина седимент морфология (uroleykotsitogrammy), за да детектира преобладаващия вид на бели кръвни клетки също;
• определение на бактериурията. Представянето на неговото присъствие може да даде колориметрични тестове (с трифенилтетразолиев хлорид, нитрити), на базата на откриването на метаболитни продукти от размножителните бактерии; най-важното обаче е бактериологичното изследване, за предпочитане три пъти. Ако пробата се получава по време на физическо уриниране, се счита, диагностично значими откриване> 100 LLC микробни органи в 1 мл урина, и ако или надпубисна катетеризация пункция на пикочния мехур - произволен брой от тях;
• биохимичен кръвен тест, определяне на креатининовия клирънс;
• Процесът на Зимницки;
• Ултразвук на бъбреците и пикочния мехур с определяне на остатъчната урина.

Допълнителни методи за изследване (за отделни показания):

• Екскреторна урография - при съмнение за бъбречна аномалия според ултразвук;
• cystography - в ситуации с висока вероятност за откриване RLP (остър пиелонефрит при деца под 3 години; разширение таза съгласно US; пристъпно разбира Mo; оплаквания на персистираща дизурия);
• цистоскопия - извършва се само след цистография с постоянни оплаквания от дисурия, с ХЗР;
• допълнително изследване на функцията на бъбречните тубули (екскреция на амоняк в урината и титрувани киселини, електролити, проби със сухо и водно натоварване, определяне на осмоларността на урината);
• Функционалните методи за изследване на долния уринарен тракт (определяне на ритъма на уриниране, урофиометрия, цистоманометрия и т.н.) се извършват с персистираща дисурия;
• определя се екскрецията на солите с урина (оксалати, урати, фосфати, калций), когато се откриват големи и агрегирани кристали или когато се откриват камъни в бъбреците;
• радионуклидни изследвания (изясняване на степента на увреждане на паренхима: сканиране с 231 - натриев йодопирупат, статична нефросцинтиграфия с 99тТс);
• определяне на екскрецията на бета2-микроглобулин в урината - маркер за тубулно увреждане.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Диференциална диагноза на пиелонефрит при деца

Поради неспецифичната клинична картина на пиелонефрита при деца, диференциалната диагноза в началния етап (преди получаване на резултатите от лабораторните изследвания) е много сложна. Коремна болка в комбинация с висока температура често изисква изключване на остра хирургична патология (най-често остър апендицит). Всъщност, при всяка треска без признаци на дихателна недостатъчност и при липса на други очевидни локални симптоми, пиелонефрит трябва да се изключи при деца.

Когато има промени в изследването на урината, се извършва диференциална диагноза с изброените по-долу заболявания.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Остър гломерулонефрит (OGN) с нефритен синдром

Левкоцитурията е често срещан симптом на това заболяване, но в типични случаи е незначителен и кратък. Понякога, особено в дебюта на OGN, броят на неутрофилите в урината надвишава броя на еритроцитите (повече от 20 клетки в зрителното поле). Бактериите в урината не се определят (абактериална левкоцитурия). По-бързото изчезване на левкоцитите от урината е характерно от нормализирането на протеиновата концентрация и спирането на хематурията. Треска и дисурия с OGN са по-рядко срещани, отколкото при PN. За двете заболявания, оплакванията от болка в корема и долната част на гърба са типични, но за разлика от пиелонефрит, ОГН се характеризира с оток и АХ.

[28], [29], [30], [31]

Абактериален интерстициален нефрит (IN)

Имунното увреждане на основната мембрана на тубулите се счита за решаващо при неговото развитие. Това се случва по различни причини. - токсични ефекти (лекарства, тежки метали, радиационно увреждане), метаболитни промени (нарушен метаболизъм на пикочна киселина или оксалова киселина) и т.н. Бъбречна интерстициална развива като инфекциозни заболявания (вирусни хепатити, инфекциозна мононуклеоза, дифтерия, хеморагична треска ), и при ревматоиден артрит и подагра, хипертония след бъбречна трансплантация. Когато в клиничната картина и оскъдни и неспецифични, характерни промени в лабораторни тестове: левкоцитурия и признаци на тръбни функции. Въпреки това, за разлика от Мо в утайката на урината не бактерии и лимфоцити преобладават и / или еозинофили.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Туберкулоза на бъбреците

С малка, но упорита левкоцитурия, която не намалява с използването на стандартни антибактериални лекарства (особено при многократни отрицателни бактериологични тестове на урината), тази болест трябва да се изключи. Бъбречното увреждане е най-честата екстрапулмонарна форма на туберкулоза. За него, както и за PN, характеризираща се с оплаквания от болка и затруднено уриниране, признаци на токсичност, малка протеинурия, промени в пикочния седимент (поява на малък брой левкоцити и еритроцити). Диференциалната диагноза се усложнява от факта, че в ранната (паренхимна) фаза на заболяването няма специфични рентгенови промени. За да се направи диагноза, е необходим специален тест за урина, за да се определи микобактериум туберкулоза (стандартните методи не ги откриват).

Инфекция на долния уринарен тракт (цистит)

Според картината на урината и според бактериологичното проучване болестите са почти идентични. Въпреки че подходите за тяхното лечение са сходни в много отношения, но диференциална диагноза е необходимо, от една страна, за да се определи продължителността и интензивността на антибиотична терапия и, от друга страна, да се усъвършенства прогнозата (в цистит няма опасност от увреждане на бъбречната тъкан). Остро заболяване може да бъде разграничен от клиничната картина: цистит водещ оплакване - дизурия, в отсъствие или ниска експресия на obscheinfektsionnyh симптоми (епител на пикочния мехур практически няма резорбтивно капацитет), така че температурата над 38 ° С и увеличаването на ESR 20 mm / ч принуден да се мисли повече за пиелонефрит, отколкото при цистит. Допълнителни аргументи в полза на остра PN - оплаквания от коремни болки и болки в гърба, преходни смущения на концентрация способността на бъбреците.

При хронична инфекция на пикочните пътища клиничната картина на двете заболявания malosimptomno, което го прави трудно да се признае и поставя проблема overdiagnosis (всяка повтарящи се инфекции е ясно разглежда като хроничен пиелонефрит). Значителна роля при определянето на нивото на увреждане играят признаците на нарушена функция на бъбречните тубули. За идентифициране на добавянето им към стандартната Zimnitsky на пробата е показано провеждане тестове натоварване на концентриране и разреждане на определяне урина осмоларност, амоняк екскреция, титруеми киселини и електролити в урината. Силно информационен, но скъп метод - определяне на съдържанието на урина бета2-микроглобулин (протеинът е обикновено 99% се абсорбира от проксималните тубули и увеличи разпределение показва техните лезии). Установено е, че радионуклидни проучвания идентифицират фокални промени в бъбречния паренхим. Трябва да се отбележи, че дори при достатъчно пълно изследване в почти 25% от случаите, е трудно да се определи точно нивото на лезията.

Възпалителни заболявания на външни полови органи

Момичетата дори левкоцитурия значителни (повече от 20 клетки в рамките на зрителното поле), но без треска, затруднено уриниране, болки в корема и без лабораторни признаци на възпаление винаги кара да си спомним, че причината за пикочните промени седиментни - възпаление на външните гениталии. При потвърждаване на диагнозата на вулвита в такива случаи е препоръчително да се възложи локално лечение и повторете изследването на урина след изчезването на симптомите, и отделете време, за да се използва на антимикробни средства. Въпреки това, с горните оплаквания, дори и в случаите на очевиден вулвит, не си заслужава да се отхвърли възможността за развитие на възходяща инфекция. Подобни тактики са оправдани при възпалителните процеси на гениталиите при момчетата.

Лечение на пиелонефрит при деца

Цели на лечението

• Отстраняване на бактериите от пикочните пътища.
• Закриване на клинични симптоми (треска, интоксикация, дисурия).
• Корекция на нарушенията уродинамика.
• Профилактика на усложнения (нефросклероза, AH, CRF).

Лечението на пиелонефрит при деца може да се извършва както в болнични, така и в извънболнични условия. Абсолютните индикации за хоспитализация са ранната възраст на пациента (под 2 години), тежката интоксикация, повръщането, симптомите на дехидратация, бактериемия и сепсис, синдром на силна болка. Въпреки това, в повечето случаи основната причина за поставянето на пациент от общопрактикуващ лекар в болница е невъзможността бързо да се проведе адекватно изследване на амбулаторна база. Ако има такава възможност, тогава по-големите деца с умерен курс на заболяването могат да бъдат лекувани у дома.

През периода на пиелонефрит децата получават легло или спестена схема (в зависимост от нарушаването на общото състояние). Диета терапия е насочена към shchazhenie система тубулна - ограничаване на продукти, съдържащи излишък протеин и Екстракти изключват осоляване, подправки и оцет, сол е не повече от 2-3 грама / ден (в болница - № таблица 5 от Pevzner). С пиелонефрит (освен в някои случаи) няма нужда да се изключва от храната на пациента сол или животински протеин. Препоръчва се да се пие изобилно (50% повече от нормата).

Основният метод за лечение на пиелонефрит при деца е антибактериалната терапия. Изборът на лекарството зависи както от избрания патоген, така и от тежестта на състоянието на пациента, възрастта, бъбречната и чернодробната функция, предишното лечение и др. В идеалния случай се взема предвид дефиницията на чувствителността на бактериите към антибиотиците във всеки конкретен случай, но на практика в клинично експресираното UTI, лечението в повечето случаи се предписва емпирично (поне в началния етап). Продължавайте от факта, че при остра, излизаща извън болницата, PN е най-вероятният причинител - Е. Coli. Ако заболяването се развие след операция или други манипулации в уринарния тракт, вероятността за идентифициране на "проблемни" патогени (например, Pseudomonas aeruginosa) се увеличава. При избора на лекарства предпочитанието се дава на антибиотици бактерицидно, а не на статично действие. Събирането на урина трябва да се извърши възможно най-рано за бактериологично изследване, тъй като при правилния избор на лекарството бактериурията изчезва още 2-3 дни от лечението.

В допълнение към общите изисквания на антибиотика (неговата ефикасност в предвижданото приложение на възбудител и безопасността) при лечението на пиелонефрит при деца от подготовка изисква способността да се натрупват в бъбречната паренхима във високи концентрации. Това изискване се удовлетворява цефалоспорини поколения II-IV, амоксицилин + клавуланова киселина, аминогликозиди, флуорохинолони. Други антибактериални средства (Поемането на нитрофлорантоин; флуорирани хинолони: налидиксова киселина, nitroksolin - 5-NOC пипемидинова киселина - Пейлин; фосфомицин) екскретират в урината в достатъчно висока концентрация, така че те са ефективни при цистит, но те не се използват като средство за започване на лечението пиелонефрит при деца. Е.коли е устойчив на аминопеницилините (ампицилин и амоксицилин), така че те са нежелани като лекарства, започващи терапия.

По този начин, разглежда "защитени" пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина - Augmentin, amoxiclav) за амбулаторно лечение на пиелонефрит лекарства от първи избор, цефалоспорини поколение II-IV (цефуроксим - zinatsef, цефоперазон - tsefobid, цефтазидим -. Fortum и др). Въпреки нейната потенциална нефротоксичност и ототоксичност, запазват своите позиции аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин), но използването на тези лекарства изискват проследяване на бъбречната функция, което е възможно само в болница. Ново поколение с аминогликозиди - нетилмицин е с ниска токсичност, но поради високата цена на това рядко се използва. При тежки време PN (телесна температура 39-40 ° С, изразена интоксикация) първият антибиотик се прилага парентерално, както и за подобряване на държавните постъпленията на лекарството е същата група перорално ( "скорост" терапия). В netyazholyh случаи, особено при по-големи деца може незабавно да предпише антибиотик орално. Ако в рамките на 3-4 дни от лабораторни и клинични Ефектът от лечението е не, тогава промяната на наркотици.

Антибактериални лекарства от първи избор за приложение на перорално в амбулаторни условия

Наркотикът	Дневна доза, mg / kg	Множество приложения, веднъж на ден
Амоксициллин + клавулановая кислота	20-30	3
Цефексим	8	2
Tseftibuten40	9	2
Цефаклор	25	3
Cefuroxime	250-500	2
Цефалексин	25	4

Антибактериални лекарства от първи избор за парентерално приложение 

Наркотикът	Дневна доза, mg / kg	Множество приложения, веднъж на ден
Амоксициллин + клавулановая кислота	2-5	2
Цефтриаксон	50-80	1
Цефотаксим	150	4
Ефазолин	50	3
Гентамицин	2-5	2

Лечение на остър пиелонефрит, придобит от общността при деца

Деца до 3 години. Прилагайте амоксицилин + клавуланова киселина, генериране на цефалоспорин II-III или аминогликозид. Антибиотикът се инжектира парентерално, докато температурата изчезне, и след това лекарството се приема перорално. Общата продължителност на лечението е до 14 дни. След завършване на основния курс и преди цистография се предписва поддържащо лечение с уросептик. Извършва се цистография за всички пациенти, независимо от ултразвуковите данни 2 месеца след постигане на ремисия, тъй като вероятността за развитие на ХЗЛ в ранна възраст е много висока. Урографията се извършва съобразно индивидуалните показания (подозрение за обструкция на уринарния тракт по ултразвук).

Деца над 3 години. Прилагайте амоксицилин + клавуланова киселина, генериране на цефалоспорин II-III или аминогликозид. При тежко общо състояние, антибиотикът се прилага парентерално, последван от преход към перорално, при леко състояние е допустимо да се приеме лекарството перорално. При липса на промени в синограмите, лечението се завършва след 14 дни. Ако ултразвуковото изследване разкрие разширение на таза, а след края на основния курс, преди цистографията се предписва поддържащо лечение с уросептични средства (това се извършва 2 месеца след достигане на ремисия). Урография е показана за предполагаеми бъбречни аномалии според ултразвук.

Препарати за поддържаща терапия (приеман веднъж на нощ):

• амоксицилин + клавуланова киселина - 10 mg / kg;
• ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] - 2 mg / kg;
• фуразидин (фурагин) - 1 mg / kg.

Лечение на остър болничен (нозокомиален) пиелонефрит при дете

Прилагат ефективни срещу Pseudomonas Aeruginosa, Proteus, Enterobacteriaceae Klebsiella лекарства (аминогликозид, по-специално нетилмицин, цефалоспорини поколение III-IV). Флуорохинолоните (ципрофлоксацин, норфлоксацин), широко използван при лечението на възрастни, имат множество странични ефекти (включително неблагоприятен ефект върху растежа зона хрущял), така че деца под 14-годишна им предписани в изключителни случаи. Също така, за специални индикации, използвани в тежки случаи, карбапенеми (меропенем, имипенем) пиперацилин + тазобактам, тикарцилин + клавуланова киселина.

Лечението с няколко антибиотици е показано в следните случаи:

• тежък септичен поток от микробно възпаление (атематозен нефрит, бъбречен карбид);
• тежък пиелонефрит, причинен от микробни асоциации;
• преодоляване на множествената устойчивост на микроорганизми към антибиотици, особено при "проблемни" инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa, proteus, klebsiella, citrobacter.

Използват се следните лекарствени комбинации:

• "Защитени" пеницилини + аминогликозиди;
• генериране на цефалоспорини III-IV + аминогликозиди;
• ванкомицин + цефалоспорини III-IV генериране;
• ванкомицин + амикацин.

Ванкомицинът се предписва основно с потвърден стафилококов или ентерококозен характер на заболяването.

Лечението на обострянето на хроничен пиелонефрит при дете се извършва на същите принципи като остри. Когато netyazholom влошаване може да се направи на амбулаторна основа с назначаването на защитените пеницилини, цефалоспорини III поколение перорално. След елиминиране на симптомите на остри екзацербации на хронична и остра пиелонефрит след ако е диагностициран с обструкция на пикочните пътища, показва разпределението на анти-третиране в продължение на 4-6 седмици или повече (до няколко години), неговата продължителност се определя индивидуално.

Нормализирането на уродинамиката е вторият най-важен момент на лечение на пиелонефрит при деца. При деца на възраст над 3 години се препоръчва режим на задължително уриниране с изпразване на пикочния мехур на всеки 2-3 часа (независимо от желанието). Когато обструктивна пиелонефрит или лечение RLP се извършва във връзка с хирург уролог (вземе решение за катетеризация на пикочния мехур, на хирургичното лечение). При неврогенна дисфункция на пикочния мехур (след уточняване на неговия тип) се провежда подходящо медицинско и физиотерапевтично лечение. Ако открити конкременти, заедно с индикация за хирурга определят бързото им отстраняване и корекция на метаболитни нарушения се извършва от диета, питейна схема на медицина (пиридоксин, алопуринол, магнезиев цитрат формулировки и др.).

Антиоксидантната терапия в острия период е противопоказана, тя се предписва след прекратяване на активността (след 5-7 дни след започване на антибиотично лечение). Прилагайте витамин Е в доза от 1-2 mg / (kgsut) или бета-каротин 1 капка годишно в продължение на 4 седмици.

При ПН се наблюдава вторична митохондриална дисфункция на тубуларните епителни клетки, поради което е посочено назначаването на левокарнитин, рибофлавин, липоева киселина.

Имунокорективната терапия се предписва според строгите указания: тежки ПН при малки деца; гнойни лезии с синдром на множествена органна дисфункция; упорит рецидивиращ обструктивен PN; резистентност към антибиотична терапия; необичаен състав на патогени. Третирането се извършва след спиране на процеса. Приложени urovaksom, интерферон алфа-2 лекарства (viferon, Реаферон), Bifidobacterium bifidum + лизозим, пурпурна ехинацея (immunal) likopid.

Фитотерапията се провежда по време на периоди на ремисия. Придайте билки, които имат противовъзпалителен, антисептичен, регенериращ ефект: листа от магданоз, бъбречен чай, трева от птичи планини (sporich4), листа от череши и др .; както и готови препарати на базата на растителни суровини (фитолизин, канефрон Н). Трябва обаче да се отбележи, че ефективността на фитотерапията с PI не се потвърждава.

Лечението на санаториума е възможно само при запазване на бъбречната функция и не по-рано от 3 месеца след елиминирането на симптомите на обостряне. Извършва се в местни санаториуми или курорти с минерални води (Железендовск, Есентуки, Трускавец).

Диспансерно наблюдение и профилактика

Мерки за първична превенция на пиелонефрит при деца:

• редовно изпразване на пикочния мехур;
• редовно изпразване на червата;
• достатъчен прием на течности;
• хигиена на външните генитални органи, своевременно лечение на техните възпалителни заболявания;
• провеждане на ултразвук на пикочната система на всички деца подлежащи на навременно откриване и коригиране на аномалии. Подобни мерки са оправдани като предотвратяване на обостряния на пиелонефрит.

Всички деца, които са претърпели поне една атака с PN, подлежат на последващо посещение на нефролога в продължение на 3 години и ако се установи обструкция на уринарния тракт или заболяването се повтаря, а след това постоянно.

След прехвърлените остри непредотвратими PN за първите 3 месеца, тестовете за контрол на урината се извършват на всеки 10-14 дни, до една година - месечно, а след това - тримесечно и след едновременни заболявания. Артериалното налягане се контролира при всяко посещение при лекаря. Веднъж годишно се извършват бъбречната функция (тестът на Зимницки и определянето на концентрацията на серумния креатинин) и ултразвукът на пикочната система. След 6 месеца след заболяването е препоръчително да се извърши статична нефросинтриграфия, за да се идентифицират възможните промени на белезите в бъбречния паренхим.

Ако пиелонефритът се разви на фона на ППР, обструкция на пикочните пътища, пациентът се наблюдава от нефролога и уролог заедно. В такива случаи, в допълнение към горните проучвания, повтаряща се урография и / или цистография, нефроцинцити, цистоскопия и др. (Тяхната честота се определя индивидуално, но средно - на всеки 1-2 години). Такива пациенти и лица с единичен бъбречен пиелонефрит са изложени на риск от развитие на CRF, те се нуждаят от много внимателно и редовно наблюдение на функцията на органа. Ако прогресивното намаление е фиксирано, пациентите се наблюдават допълнително заедно с специалисти по хемодиализа и трансплантация.

Важна задача на педиатър е да обучи пациента и родителите му. Трябва да се обърне внимание на значението на контрол за редовното изпразване на пикочния мехур и червата, необходимостта от дългосрочно превантивно лечение (дори и с нормални резултати от тестове на урината), възможността за лоша прогноза при деца с пиелонефрит. В допълнение към горното е необходимо да се изясни значението на редовните тестове на урината и фиксирането на техните резултати, както и своевременно признаване на симптомите на обостряне и / или прогресиране на заболяването.