Обикновени камъни в жлъчните пътища (холедохолитиаза): причини, симптоми, диагноза, лечение

В повечето случаи камъните на общия жлъчен канал мигрират от жлъчния мехур и се комбинират с калциев холецистит. Процесът на миграция зависи от съотношението на размера на камъка и клирънса на жлъчния мехур и общите жлъчни пътища. Увеличаването на размера на камъка в общия жлъчен канал причинява обтурване на последния и насърчава миграцията на нови камъни от жлъчния мехур.

Средни камъни (не образува в жлъчния мехур), обикновено свързани с частично запушване на жлъчните пътища в unremoved камък, травматично стриктура, склерозиращ холангит и билиарни вродени аномалии. Началната точка за образуването на камък може да бъде инфекция. Камъните са кафяви, могат да бъдат единични или множествени, имат овална форма и са ориентирани по оста на тръбата. Обикновено те се нарушават в ампулата на черния дроб и панкреаса.

Промени в холедохолитиазата

Поради ефекта на клапата, образуването на камъни с крайната част на общия жлъчен канал обикновено е частично и преходно. При отсъствие на жълтеница хистологичната картина в черния дроб не се променя; жълтеницата е придружена от признаци на холестаза. При хронична белези choledocholithiasis са концентрични жлъчните пътища и в крайна сметка се развива вторично склерозиращ холангит и билиарна цироза, холангит. Жлъчните стаза допринася си инфекция, по-специално на чревната микрофлора, жлъчката става мътна, тъмнокафява (zholchnaya цимент), в редки случаи - гноен. Общата жлъчния канал удължен стените удебелени наблюдавани десквамация и язва на лигавицата, особено в чернодробно-панкреатична ампулата. Холангит може да включва интрахепаталните жлъчни пътища и по-тежки инфекции удължено черния дроб води до образуването на абсцеси, който в напречно сечение изглежда zholchnymi пътеки, взаимодействаща с кухината пълни с гной и жлъчката. Най-често с холангит се засяват Escherichia coli и по-рядко Klebsiella spp . , Streptococcus spp . , Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Нарушаването или преминаването на конкрети през зърното на зърната може да причини остър или хроничен панкреатит.

Клинични синдроми

Колелохолитиазата може да бъде асимптоматична и може да бъде открита само с помощта на визуализиращи методи за холецистектомия, предприети по отношение на хроничен калциев холецистит. В други случаи холедохолитиазата се усложнява от остър холангит с жълтеница, болка и треска. При възрастните хора заболяването може да се прояви само чрез психическо и физическо изтощение. Неуспешните камъни на общия жлъчен канал определят клиничните признаци в ранните или късните периоди след операцията или остават "без звук".

Холангит с жълтеница

Класическата клиничната картина се характеризира с жълтеница, болки в корема, втрисане и висока температура при по-възрастни жени с наднормено тегло и болка в епигастриума региона в историята, метеоризъм, диспепсия, непоносимост към мазни храни. Cholestatic жълтеница не се развива при всички пациенти, тя може да бъде лека или интензивна. Пълна обтурация на общия жлъчен канал се наблюдава рядко, което се свързва с колебания в нивото на жлъчните пигменти в изпражненията.

Около 75% от пациентите се оплакват от болка в горния десен квадрант на коремната или епигастралната област, които имат силен спазмизъм със светлинни интервали и изискват употребата на аналгетици. В някои случаи се наблюдават постоянни, тежки интензивни болки. Болката излъчва до гърба и дясното рамо, придружено от повръщане. Епигастричният регион с палпация е болезнен. Една трета от пациентите имат треска, понякога с втрисане. Урината е тъмна, цветът й зависи от степента на обтурация на общия жлъчен канал.

В жлъчните култури има увеличение в смесената чревна микрофлора, главно Escherichia coli .

Активността на алкалната фосфатаза, GGTP и нивото на конюгирания билирубин в серума се увеличават, което е характерно за холестазата. При остра обтурация може да се наблюдава краткосрочно значително повишаване на активността на трансаминазите.

Обтурацията с камък на главния панкреатичен канал води до бързо повишаване на активността на амилазата, понякога при наличие на клинични симптоми на панкреатит.

Хематологични промени. Броят на полиморфонуклеарните левкоцити се увеличава в зависимост от тежестта и тежестта на холангита.

Кръвните култури се повтарят през целия период на треска. Необходимо е да се определи чувствителността на откритите микроорганизми към антибиотиците. Въпреки разпространението в култури на чревната микрофлора ( Escherichia коли , анаеробни стрептококи), е необходимо да се търси и насочено други необичайни щамове ( Pseudomonas SPP .). Когато провеждате ERCPH, трябва да вземете жлъчка за посев.

На изследваните рентгенови снимки на коремната кухина можете да видите камъни в жлъчката или жлъчните камъни на общия жлъчен канал, които се намират по-назад и по-назад от проекцията на жлъчния мехур.

Ултразвукът може да разкрие увеличение на интрахепаталните жлъчни пътища, въпреки че те често не се увеличават. Камъните на крайната секция на общия жлъчен канал могат да бъдат открити с ултразвук често.

Наличието на камъни се потвърждава чрез холангиография (за предпочитане ендоскопична).

диагноза

Диагнозата обикновено е лесна, ако жълтеницата е предшествана от чернодробна колика и треска. Въпреки това, често клинични варианти с размита тежка диспепсия, но без жлъчен мехур болка, температура, промени левкоцитни или жълтеница (понякога сърбеж), но без болка. В тези случаи диференциалната диагноза се извършва с други форми на холестаза (включително холестаза, дължаща се на тумора) и остър вирусен хепатит. При туморна обструкция на жлъчния канал, инфекцията на жлъчката и холангитиса е рядка и обикновено се развива след ендоскопска холангиография или стент.

Неуспешни камъни от обикновен жлъчен канал

Приблизително 5-10% от пациентите с холецистектомия с преразглеждане на общия жлъчен канал не могат да премахнат всички камъни. Най-често камъните на интрахепаталните жлъчни пътища остават незабелязани по време на операцията. Болката, която възниква, когато дренажът с форма на Т е захванат, позволява да се подозира наличието на камъни в жлъчните канали, които приличат на хланянгограми като дефекти при пълненето. В постоперативния период може да се развие сепсис и холангит, но в повечето случаи неразработените камъни в жлъчните камъни не се появяват в продължение на много години.

Терапевтичните тактики зависят от клиничната картина, възрастта и общото състояние на пациента, оборудването на медицинското заведение и наличието на квалифициран персонал. Целта на антибиотиците е по-фокусирана върху лечението и предотвратяването на септицемия, отколкото върху стерилизацията на жлъчката, а при неразрешена обструкция на общия жлъчен канал е възможно да се постигне само временен ефект. Необходимо е да се изцеди общата жлъчка канал, правилно нарушения vodnoelektrolitnye, в присъствието на жълтеница intramuscularly прилага витамин К.

Остра гнойна опулационна холангит

Клиничните прояви на този синдром са треска, жълтеница, болка, обърканост и артериална хипотония (Reynold's pentada). По-късно се развива бъбречна недостатъчност и като последица от DIC синдрома - тромбоцитопения. Състоянието изисква спешна медицинска намеса.

Лабораторните тестове включват кръвни култури, определяне на броя на левкоцитите и тромбоцитите, протромбиново време и бъбречна функция. Когато ултразвукът разкрива разширението на жлъчните пътища, които могат да съдържат камъни. Дори при отрицателни резултати от ултразвук, ендоскопска холангиография трябва да се извърши, ако симптоматиката покаже патология на жлъчните пътища.

Лечението се състои в назначаването на антибиотици с широк спектър на действие, спешна декомпресия на жлъчния тракт и масивна инфузионна терапия. Изчислението за грам-отрицателни чревната микрофлора полезно да се комбинира аминогликозиди (гентамицин или нетилмицин) с ureidopenitsillinami (пиперацилин или азлоцилин) и метронидазол (за анаероби). При наличието на камъни в жлъчния канал като цяло, с които по-голямата част от случаите, произвежда ERCP с сфинктеротомия и камък отстраняване, ако това не пречи на структурата и състоянието на жлъчните пътища системата за коагулация. Когато не можете да отстраните камъка, оставете назабирния дренаж.

Хирургът трябва да осигури декомпресията на жлъчните канали по всеки метод, който е на разположение. В момента методът за избор е ендоскопска декомпресия, въпреки че е свързан със значителна смъртност (5-10%). Ако ендоскопската декомпресия не е възможна, пристъпете към перкутанна трансхепатална дренаж на жлъчния тракт. При "отворен" дренаж, смъртността е значително по-висока, отколкото при минимално инвазивна и е 16-40%. Обикновено, след декомпресията, септицемията и токсимията бързо изчезват. Ако това не се случи, трябва да проверите проходимостта на дренажа, както и да изключите други причини за сепсис, като например емпимема на жлъчния мехур и абсцеса на черния дроб.

Лечението с антибиотици продължава една седмица, което е особено важно за жлъчните камъни, тъй като холангитът може да бъде усложнен от емпиемата на жлъчния мехур.

Такива интервенции, като холангиография без дренаж или ендопротектика на стенотичната област, могат да доведат до развитието на гноен холангит на фона на туморната стриктура на общия жлъчен канал. Терапевтичната тактика при тези усложнения се състои и в предписването на антибиотици и декомпресирането на жлъчния тракт.

Остър холангит

Симптоми на остър холангит:

Парене и треска са заменени от студени тръпки с обилно потене (променлива жлъчна треска Charcot). Някои компоненти от триадата на Charcot (треска, болка, жълтеница) може да отсъстват. Лабораторното изследване включва определянето на броя на левкоцитите, показателите за бъбречната функция, чернодробната и кръвната култура. С ултразвук можете да определите поражението на жлъчните пътища.

Изборът на антибиотици зависи от състоянието на пациента и от лечебното заведение. Обикновено е достатъчно да се назначат ампицилин, ципрофлоксацин или препарат от цефалоспоринови серии. Времето на холангиографията се определя въз основа на отговора на антибиотиците и състоянието на пациента. Отстраняването на камъните се извършва след ендоскопска сфинктектомия. Ако не можете да отстраните камъните, осигурете изтичане на жлъчка през назофарингеалния дренаж или ендопротеза, независимо дали жлъчният мехур е бил отстранен или не. Въпросите, свързани с холецистектомията, са разгледани по-долу.

Използване мултивариантен анализ в смесена група от пациенти, които са подложени на операция и минимално инвазивна лечение бяха определени функции, се комбинира с лош изход холангит: остра бъбречна недостатъчност, свързана абсцес или цироза, холангит срещу високо туморно стеноза на жлъчните пътища или след перкутанна chrespechonochnoy холангиография ( CHCHKH), холангит при жени на възраст над 50 години.

Колеодолитиаза без холангит

При холедолитиазис без холангит са показани планирана ендоскопска холангиография, папилосфектитектомия, отстраняване на камъни и профилактични антибиотици. Камъкът може да се отстрани, без да се прибягва до папилосфектите, най-често при дифузия на сфинктера с балон. В 4-10% от случаите се развива панкреатит. Резултатите от рандомизираните опити се очакват, което досега показва нежеланието на папилосфинкеротомията.

Заболяване на жлъчните камъни и остър панкреатит

Ако влезете в ампулата, камъните на общия жлъчен канал могат да причинят остър панкреатит. Те рядко достигат големи размери и обикновено преминават в дванадесетопръстника, след което възпалението се понижава. Ако камъните са нарушени в папилата, симптомите на панкреатит се увеличават. Панкреатитът, свързан с камъни в жлъчката, се диагностицира чрез промени във функционалните чернодробни проби, особено за повишаване на трансаминационната активност и ултразвук. Беше показано, че ранните ERCP и папилосфектите с отстраняване на камъни намаляват броя на холангити и други усложнения при пациенти с тежък панкреатит. Въпросите относно времето на тази интервенция и подбора на пациентите се нуждаят от допълнително проучване.

Жълтата замазка също може да причини атака на остър панкреатит.

Големи камъни от общ жлъчен канал

След папилосфектите, камъни с диаметър по-голям от 15 mm могат да бъдат трудни или невъзможни за отстраняване със стандартен кош или балон катетър. И въпреки че отделните камъни се отклоняват самостоятелно, хирургът може да приложи тази или друга алтернативна техника в зависимост от уменията и предпочитанията си.

Можете да унищожите камъка механично, но възможността за отстраняване на фрагменти зависи от техния размер и форма, както и от дизайна на кошницата. С нови модели кошници механичната литотрипсия е успешна в 90% от случаите.

Най-простият метод, особено при високорисковите пациенти, е въвеждането на постоянна или временна (за декомпресия преди "отворено" или ендоскопско преразглеждане на общия жлъчен канал) на ендопротезата. Ранни усложнения се наблюдават при 12% от случаите, смъртността е 4%. Късните усложнения включват билиарни колики, холангити и холецистити.

Литотриптер позволява да унищожи 70-90% от големите камъни в общия жлъчен канал, след което по-голямата част от пациентите евакуирани през конкреции sfinkterotomicheskoe дупка. Смъртността през първите 30 дни след процедурата не надвишава 1%.

Камъните могат да се разтварят с метил бутилов етер, въпреки че въвеждането на лекарството през наносиална сонда е свързано с определени технически затруднения.

Електрохидравличната и лазерната литотрипсия през ендоскопа се разработват.

Отстраняване на камъните през канала на Т-образния дренаж

Чрез канала на Т-образната дренажна тръба камъните могат да бъдат отстранени при 77-96% от пациентите. В 2-4% от случаите, манипулацията се усложнява от холангит, панкреатит, руптура на канала. Т-образната тръба след операцията трябва да се остави за 4-5 седмици, така че около нея да се образува влакнест канал. Този метод за отстраняване на камъните е в допълнение към ендоскопската папилосфектите и повишава ефективността си до 75%. При пациенти в старческа възраст, както и с непоносимост към Т-образно дрениране, недостатъчен диаметър или неблагоприятна посока на канала му, се избира ендоскопска техника.

Интрахепатални камъни

Камъните на интрахепаталните канали са особено разпространени в някои региони, например в Бразилия и Далечния изток, където са причинени от паразитни инфекции. Също камъни са оформени в хронично запушване на жлъчните пътища поради стриктура biliodigestive анастомоза, първичен склерозиращ холангит, или заболяване Кароли, а се отнася до вида на кафяв пигмент камъни. Добавянето на вторична инфекция води до образуването на множество абсцеси на черния дроб.

Перкутанното трансхепатично инжектиране на катетри с голям диаметър, ако е необходимо в комбинация с "отворена" операция, позволява премахването на камъните при 90% от пациентите, което в повечето случаи води до изчезване на симптомите. Перкутанната трансхепатична холангиоскопия позволява премахването на камъните на вътречерните канали в повече от 80% от пациентите. При 50% от пациентите със стриктури на жлъчните пътища, камъните се повтарят.

Синдром на Миризи

Нарушаването на камъка в канала на пикочния мехур или в гърлото на жлъчния мехур може да доведе до частично запушване на общия чернодробен канал, което води до развитие на повтарящ се холангит. Поради леглото може да се образува съобщение с общия чернодробен канал.

Състоянието се диагностицира с ендоскопска или перкутанна холангиография. Когато ултразвукът се определя от камъните извън чернодробния канал. Лечението се състои в отстраняване на жлъчния мехур, канал на пикочния мехур и камъни.

Hematobilia

Кървене в жлъчните пътища може да се развие след работа и чернодробна биопсия като усложнение аневризма чернодробна артерия или нейните клонове, в извънкласни и интрхепаталните жлъчни тумори, камъни в жлъчката, хелминти нашествия и черния дроб абсцес, по-рядко - варици и портална хипертония понякога с първичен рак на черния дроб. В момента 40% от ятрогенна природа са hemobilia (след чернодробна биопсия, перкутанно холангиография chrespechonochnoy - CHCHHG и жлъчна дренаж).

Има болки, причинени от преминаването на жлъчните пътища, жълтеница, кърваво повръщане и мелена. Малко количество кървене може да разкрие анализ на изпражненията за латентна кръв.

Комбинацията от стомашно-чревно кървене с жлъчни колики, жълтеница, болезненост или осезаемо образуване в горния десен квадрант на корема кара човек да мисли за хемобиологията.

С ERCPH или CHCHHG могат да се определят съсиреци в жлъчните пътища. Често хемороидите спират сами, в други случаи се показва емболизация под контрола на ангиографията. Ако атаките на кървене и билиарни колики не спрат, може да се наложи "отворена" ревизия и отводняване на общия жлъчен канал.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]