Камъни в общия жлъчен канал (холедохолитиаза): причини, симптоми, диагноза, лечение

В повечето случаи камъните в общия жлъчен канал мигрират от жлъчния мехур и са свързани с калкулозен холецистит. Процесът на миграция зависи от съотношението на размера на камъка и лумена на кистозния и общия жлъчен канал. Увеличаването на размера на камъка в общия жлъчен канал причинява запушване на последния и насърчава миграцията на нови камъни от жлъчния мехур.

Вторичните камъни (които не са се образували в жлъчния мехур) обикновено са свързани с частична обструкция на жлъчните пътища поради неотстранен камък, травматична стриктура, склерозиращ холангит или вродени аномалии на жлъчните пътища. Инфекция може да е спусък за образуването на камъни. Камъните са кафяви на цвят, могат да бъдат единични или множествени, имат овална форма и са ориентирани по оста на канала. Те обикновено са заклещени в хепатопанкреатичната (Ватерова) ампула.

Промени в холедохолитиазата

Поради клапния ефект, запушването на терминалната част на общия жлъчен канал от камък обикновено е частично и преходно. При липса на жълтеница хистологичната картина в черния дроб е непроменена; жълтеницата е съпроводена с признаци на холестаза. При хронична холедохолитиаза се установява концентрично белези на жлъчните пътища, а в крайна сметка се развиват вторичен склерозиращ холангит и билиарна цироза. Холангитът. Застоят на жлъчката насърчава нейната инфекция, по-специално от чревната микрофлора, като жлъчката става мътна, тъмнокафява (жлъчна замазка), в редки случаи - гнойна. Общият жлъчен канал е разширен, стените му са удебелени, наблюдава се лющене и улцерация на лигавицата, особено в хепатопанкреатичната ампула. Холангитът може да се разпространи в интрахепаталните жлъчни пътища и при тежки, дългосрочни инфекции води до образуване на чернодробни абсцеси, които на разрез изглеждат като кухини, пълни с гной и жлъчка и комуникиращи с жлъчните пътища. Ешерихията е най-честата бактерия, изолирана от холангит.коли, по-рядко - клебсиелаspp., стрептококиspp.. Bacteroidesspp., Клостридииspp.

Задушаването или преминаването на камъни през ампулата на Ватер може да причини остър или хроничен панкреатит.

Клинични синдроми

Холедохолитиазата може да бъде асимптоматична и открита само чрез образни изследвания по време на холецистектомия за хроничен калкулозен холецистит. В други случаи холедохолитиазата се усложнява от остър холангит с жълтеница, болка и треска. При по-възрастните хора заболяването може да се прояви само като психическо и физическо изтощение. Неотстранените камъни в общия жлъчен канал причиняват клинични признаци рано или късно след операцията или остават „безсимптомни“.

Холангит с жълтеница

Класическата клинична картина се характеризира с поява на жълтеница, коремна болка, втрисане и треска при възрастни жени със затлъстяване и анамнеза за епигастрична болка, газове, диспепсия, непоносимост към мазни храни. Холестатичната жълтеница не се развива при всички пациенти, тя може да бъде лека или интензивна. Пълното запушване на общия жлъчен канал е рядко срещано, което е свързано с колебания в нивото на жлъчните пигменти в изпражненията.

Около 75% от пациентите се оплакват от болка в горния десен квадрант на корема или епигастралната област, която е силна, спазматична, с леки интервали и изисква употребата на аналгетици. В някои случаи се наблюдава постоянна, остра, интензивна болка. Болката се разпространява към гърба и дясната лопатка, придружена от повръщане. Епигастралната област е болезнена при палпация. Една трета от пациентите имат треска, понякога с втрисане. Урината е тъмна, цветът ѝ зависи от степента на запушване на общия жлъчен канал.

Жлъчните култури показват увеличение на смесена чревна микрофлора, предимно Escherichia.коли.

Активността на алкалната фосфатаза, GGT и нивото на конюгиран билирубин в серума се повишават, което е характерно за холестазата. При остра обструкция може да се наблюдава краткотрайно значително повишаване на трансаминазната активност.

Запушването на главния панкреатичен канал от камък води до бързо повишаване на амилазната активност, понякога при наличие на клинични симптоми на панкреатит.

Хематологични промени. Броят на полиморфонуклеарните левкоцити се увеличава в зависимост от остротата и тежестта на холангита.

Хемокултурите се повтарят през целия период на треска. Необходимо е да се определи чувствителността на идентифицираните микроорганизми към антибиотици. Въпреки преобладаването на чревна микрофлора в културите (Escherichiaколи, анаеробни стрептококи), е необходимо специално да се търсят други, необичайни щамове (Pseudomonasspp.). При извършване на ERCP (рентгенопанкреатична холангиопанкреатична ретроградна холангиопанкреатична ангиопанкреаса) трябва да се вземе жлъчка за посявка.

Обикновените коремни рентгенографии могат да покажат камъни в жлъчния мехур или камъни в общия жлъчен канал, които са разположени по-медиално и зад проекция на жлъчния мехур.

Ултразвукът може да разкрие разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища, въпреки че те обикновено не са разширени. Камъните в терминалния общ жлъчен канал често са невъзможни за откриване с ултразвук.

Наличието на камъни се потвърждава чрез холангиография (за предпочитане ендоскопска).

Диагноза

Диагнозата обикновено е лесна, ако жълтеницата е предшествана от чернодробна колика и треска. Често срещани са обаче клинични варианти с неясно изразена диспепсия, но без болезненост на жлъчния мехур, треска, промени в броя на белите кръвни клетки или с жълтеница (понякога със сърбеж), но без болка. В тези случаи диференциалната диагноза се прави с други форми на холестаза (включително холестаза, причинена от тумор) и остър вирусен хепатит. В случай на туморна обструкция на жлъчния канал, инфекцията на жлъчката и холангитът са редки и обикновено се развиват след ендоскопска холангиография или стентиране.

Неотстранени камъни в общия жлъчен канал

При приблизително 5-10% от пациентите холецистектомията с ревизия на общия жлъчен канал не успява да отстрани всички камъни. По-често от други, камъните в чернодробните жлъчни пътища остават незабелязани по време на операцията. Болката, която възниква при затягане на Т-образния дренаж, позволява да се подозира наличието на камъни в жлъчните пътища, които изглеждат като дефекти в пълнежа на холангиограмите. В следоперативния период могат да се развият сепсис и холангит, но в повечето случаи неотстранените камъни в жлъчните пътища не се проявяват в продължение на много години.

Тактиката на лечение зависи от клиничната картина, възрастта и общото състояние на пациента, оборудването на лечебното заведение и наличието на квалифициран персонал. Предписването на антибиотици е насочено по-скоро към лечение и предотвратяване на сепсис, отколкото към стерилизиране на жлъчката, а в случай на нерешена обструкция на общия жлъчен канал, позволява постигане само на временен ефект. Необходимо е да се дренира общият жлъчен канал, да се коригират водно-електролитните дисбаланси, а при наличие на жълтеница - да се приложи витамин К интрамускулно.

Остър гноен обструктивен холангит

Клиничните прояви на този синдром са треска, жълтеница, болка, объркване и артериална хипотония (пенталогия на Рейнолдс). По-късно се развива бъбречна недостатъчност и, като следствие от DIC синдрома, тромбоцитопения. Състоянието изисква спешна медицинска намеса.

Лабораторните изследвания включват кръвни култури, брой на белите кръвни клетки и тромбоцитите, протромбиново време и тестове за бъбречна функция. Ултразвукът разкрива разширяване на жлъчните пътища, които могат да съдържат камъни. Дори ако резултатите от ултразвука са отрицателни , трябва да се извърши ендоскопска холангиография, ако симптомите показват патология на жлъчните пътища.

Лечението се състои от широкоспектърни антибиотици, спешна декомпресия на жлъчните пътища и масивна инфузионна терапия. В случай на грам-отрицателна чревна микрофлора е препоръчително да се комбинират аминогликозиди (гентамицин или нетилмицин) с уреидопеницилини (пиперацилин или азлоцилин) и метронидазол (за анаероби). При наличие на камъни в общия жлъчен канал, които са свързани с повечето случаи на заболяването, се извършва ERCP с папилосфинктеротомия и отстраняване на камъка, освен ако структурата на жлъчните пътища и състоянието на коагулационната система не пречат на това. Когато не е възможно отстраняването на камъка, се оставя назобилиарен дренаж.

Хирургът трябва да осигури декомпресия на жлъчните пътища чрез всеки наличен за него метод. Понастоящем ендоскопската декомпресия се счита за метод на избор, въпреки че е свързана със значителна смъртност (5-10%). Ако ендоскопската декомпресия е невъзможна, се използва перкутанен трансхепатален дренаж на жлъчните пътища. При „отворен“ дренаж смъртността е значително по-висока, отколкото при минимално инвазивен дренаж и е 16-40%. Обикновено след декомпресия сепсисът и токсемията бързо изчезват. Ако това не се случи, е необходимо да се провери проходимостта на дренажа, а също и да се изключат други причини за сепсис, като емпиема на жлъчния мехур и чернодробен абсцес.

Антибиотичното лечение продължава една седмица, което е особено важно при жлъчни камъни, тъй като холангитът може да бъде усложнен от емпиема на жлъчния мехур.

Интервенции като холангиография без дренаж или ендопротезиране на стенозната област могат да доведат до развитие на гноен холангит на фона на туморна стриктура на общия жлъчен канал. Тактиката на лечение на тези усложнения включва също прилагане на антибиотици и декомпресия на жлъчните пътища.

Остър холангит

Симптоми на остър холангит:

Неразположението и треската са последвани от втрисане с обилно изпотяване (интермитентна билиарна треска на Шарко). Някои компоненти на триадата на Шарко (треска, болка, жълтеница) може да отсъстват. Лабораторното изследване включва определяне на броя на левкоцитите, показатели за бъбречна и чернодробна функция и кръвни култури. Ултразвукът може да разкрие увреждане на жлъчните пътища.

Изборът на антибиотици зависи от състоянието на пациента и насоките на лечебното заведение. Ампицилин, ципрофлоксацин или цефалоспорин обикновено са достатъчни. Времето за холангиография се определя въз основа на отговора на антибиотиците и състоянието на пациента. Камъните се отстраняват след ендоскопска сфинктеротомия. Ако камъните не могат да бъдат отстранени, жлъчката се дренира през назобилиарен дренаж или ендопротеза, независимо дали жлъчният мехур е отстранен. Въпросите, свързани с холецистектомията, са разгледани по-долу.

Чрез многовариантен анализ в смесена група пациенти, подложени на хирургично и минимално инвазивно лечение, бяха идентифицирани характеристики, свързани с неблагоприятен изход от холангит: остра бъбречна недостатъчност, съпътстващ чернодробен абсцес или цироза, холангит при наличие на висока туморна стеноза на жлъчните пътища или след перкутанна трансхепатална холангиография (ПТХ), холангит при жени и възраст над 50 години.

Холедохолитиаза без холангит

При холедохолитиаза без холангит са показани планирана ендоскопска холангиография, папилосфинктеротомия, отстраняване на камък и профилактично приложение на антибиотици. Камъкът може да бъде отстранен без папилосфинктеротомия, най-често чрез балонна дилатация на сфинктера. Панкреатит се развива в 4-10% от случаите. Очакват се резултати от рандомизирани проучвания, които засега показват, че папилосфинктеротомията е неподходяща.

Жлъчнокаменна болест и остър панкреатит

Жлъчните камъни в общия жлъчен канал могат да причинят остър панкреатит, ако попаднат в ампулата на Ватер. Те рядко достигат големи размери и обикновено преминават в дванадесетопръстника, след което възпалението отшумява. Ако камъните се заклещят в папилата, симптомите на панкреатит се засилват. Панкреатитът, свързан с жлъчни камъни, се диагностицира чрез промени в чернодробните функционални тестове, особено чрез повишена трансаминазна активност, и чрез ултразвук. Доказано е, че ранната ERCP и папилосфинктеротомия с отстраняване на камъни намаляват честотата на холангит и други усложнения при пациенти с тежък панкреатит. Времето за тази интервенция и подборът на пациентите изискват допълнително проучване.

Жлъчната утайка може също да причини пристъп на остър панкреатит.

Големи камъни в общия жлъчен канал

След папилосфинктеротомия, камъни с диаметър над 15 мм може да са трудни или невъзможни за отстраняване с помощта на стандартен кошничен или балонен катетър. Въпреки че някои камъни могат да преминат сами, хирургът може да използва една или друга алтернативна техника в зависимост от своите умения и предпочитания.

Възможно е камъкът да се разчупи механично, но способността за отстраняване на фрагменти зависи от техния размер и форма, както и от дизайна на кошницата. С новите модели кошници механичната литотрипсия е успешна в 90% от случаите.

Най-простият метод, особено при пациенти с висок риск, е поставянето на постоянна или временна (за декомпресия преди „отворена“ или ендоскопска ревизия на общия жлъчен канал) ендопротеза. Ранните усложнения се наблюдават в 12% от случаите, смъртността е 4%. Късните усложнения включват билиарна колика, холангит и холецистит.

Екстракорпоралната ударно-вълнова литотрипсия може да унищожи 70-90% от големите камъни в общия жлъчен канал, след което камъните се евакуират през сфинктеротомичния отвор при повечето пациенти. Смъртността през първите 30 дни след процедурата не надвишава 1%.

Камъните могат да се разтворят с метилбутилов етер, въпреки че прилагането на лекарството през назобилиарна тръба е свързано с определени технически трудности.

Електрохидравличната и лазерната литотрипсия чрез ендоскоп са в процес на разработка.

Отстраняване на камъни през Т-образен дренажен канал

Камъните могат да бъдат отстранени през канала на Т-образната дренажна тръба при 77-96% от пациентите. В 2-4% от случаите манипулацията е усложнена от холангит, панкреатит и руптура на канала. Т-образната тръба трябва да се остави на място 4-5 седмици след операцията, за да може около нея да се образува фиброзен канал. Този метод за отстраняване на камъни е допълнение към ендоскопската папилосфинктеротомия и повишава нейната ефективност до 75%. При пациенти в напреднала възраст, както и в случаи на непоносимост към Т-образния дренаж, недостатъчен диаметър или неблагоприятна посока на канала му, се избира ендоскопски метод.

Вътречернодробни камъни

Вътречернодробните канални камъни са особено често срещани в някои региони, като Бразилия и Далечния изток, където са причинени от паразитни инфестации. Те се образуват и при хронична жлъчна обструкция, дължаща се на стриктура на билиодигестивната анастомоза, първичен склерозиращ холангит или болест на Кароли и са вид кафяви пигментни камъни. Присъединяването на вторична инфекция води до образуването на множество чернодробни абсцеси.

Перкутанното трансхепатално поставяне на катетри с голям диаметър, ако е необходимо в комбинация с „отворена“ хирургия, позволява отстраняване на камъни при 90% от пациентите, което в повечето случаи води до изчезване на симптомите. Перкутанната трансхепатална холангиоскопия позволява отстраняване на камъни от интрахепаталните канали при повече от 80% от пациентите. При 50% от пациентите със стриктури на жлъчните пътища камъните рецидивират.

Синдром на Миризи

Камък в кистозния канал или шийката на жлъчния мехур може да причини частично запушване на общия чернодробен канал, което води до развитие на рецидивиращ холангит. Декубитална язва може да образува връзка с общия чернодробен канал.

Състоянието се диагностицира чрез ендоскопска или перкутанна холангиография. Ултразвукът разкрива камъни извън чернодробния канал. Лечението включва отстраняване на жлъчния мехур, кистозния канал и камъните.

Хемобилия

Кървене в жлъчните пътища може да се развие след хирургична и пункционна чернодробна биопсия, като усложнение от аневризма на чернодробната артерия или нейните клонове, екстра- и интрахепатални тумори на жлъчните пътища, холелитиаза, хелминтна инвазия и чернодробен абсцес, рядко - разширени вени при портална хипертония и понякога при първичен рак на черния дроб. В момента 40% от случаите на хемобилия са ятрогенни (след чернодробна биопсия, перкутанна трансхепатална холангиография - ПТХ и жлъчен дренаж).

Наблюдават се болка, причинена от преминаването на съсиреци през жлъчните пътища, жълтеница, кърваво повръщане и мелена. Малки количества кървене могат да бъдат открити чрез изследване на изпражненията за окултна кръв.

Комбинацията от стомашно-чревно кървене с жлъчни колики, жълтеница, болезненост или палпируема маса в горния десен квадрант на корема предполага хемобилия.

ЕРХПГ или ПТК могат да покажат съсиреци в жлъчните пътища. Хемобилията често отшумява спонтанно, но в други случаи е показана ангиографски насочена емболизация. Ако кървенето и пристъпите на билиарни колики не спрат, може да се наложи „отворено“ изследване и дрениране на общия жлъчен канал.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]