Костни метастази

Костните метастази са образувания, които са вторични на злокачествени тумори като: миелом, рак на гърдата, рак на простатата, рак на белия дроб, рак на бъбреците, рак на щитовидната жлеза и неходжкинов лимфом.

Онколозите твърдят, че най-често образуването на метастази в скелетната система се наблюдава по време на развитието на злокачествени тумори в стомашно-чревния тракт, яйчниците, шийката на матката и меките тъкани.

Процесът на метастазиране е проникването на злокачествени туморни клетки и достигането им до всякакви органи и тъкани, както и до костна тъкан, поради циркулацията им в кръвоносните и лимфните съдове.

Когато пациентът е здрав, костната тъкан в тялото се обновява. Това се характеризира с циклична резорбция и костно образуване. Този процес се причинява от два вида клетки: остеокласти, които изпълняват функцията да разрушават или абсорбират костната тъкан, и остеобласти, които са отговорни за нейното образуване.

Малко вероятно е някой да отделя много време, за да докаже значението и ролята на костите и костната тъкан в човешкото тяло, но можем да очертаем няколко от основните им цели:

• функцията на рамката в човешкото тяло;
• функцията за съхранение на минерали, необходими за организма – калций, магнезий, натрий, фосфор;
• Костният мозък произвежда и съхранява повечето кръвни клетки (червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, тромбоцити).

Когато раковите клетки проникнат в костната тъкан, функцията на костите се нарушава, здравите клетки се изместват, взаимодействието между компоненти като остеокласти и остеобласти се нарушава, като по този начин тяхната работа се разделя. В зависимост от патогенезата, костните метастази се разделят на остеолитични (остеокластите се активират, нищо не се случва с остеобластите, което причинява патологична костна резорбция) и остеобластични (остеобластите се активират и се получава патологично костно образуване). При смесени метастази едновременно се активират както остеокластите, така и остеобластите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на метастази при рак на костите

Основните симптоми на ракови метастази в костите са:

• наличие на костна болка;
• ограничена мобилност в засегнатата от метастази област.

Освен това често се наблюдава компресия на гръбначния мозък, причиняваща изтръпване на крайниците и коремната област, пациентите често се оплакват от проблеми с уринирането, засилват се признаците на хиперкалцемия, което кара пациента да изпитва пристъпи на гадене, жажда, намален апетит и повишена умора. Патогенезата на костните метастази може да бъде напълно различна, така че в някои случаи клиничните прояви може дори да липсват.

Костни метастази при рак на бъбреците

Когато пациентът е диагностициран с рак на бъбреците, костните метастази се проявяват като болка там, където се проектира засегнатата кост. Освен това се появяват и патологични костни фрактури, гръбначният мозък е компресиран, а палпацията разкрива образувания.

Костни метастази при рак на белия дроб

Ракът на белия дроб често се усложнява от метастази в костите, особено в гръбначния стълб. Кръвоснабдяването на тялото до голяма степен засяга костната тъкан, тъй като кръвният поток донася различни микроелементи към костта, включително туморни клетки, които, навлизайки в костната тъкан, скоро започват да я разрушават. Разрушаването на костната тъкан я прави крехка, поради което фрактурите се случват толкова често.

Костните метастази обикновено се появяват там, където има добро кръвоснабдяване: това са областите на ребрата, раменната кост и ребрените кости, черепните, тазовите и прешленните кости. Най-опасното във всичко това е, че в началото няма никакви симптоми, а когато се появи болка, може да е твърде късно. Костните метастази при рак на белия дроб се проявяват главно със симптома на хиперкалцемия, след което пациентът има сухота в устата, гадене, повръщане, прекомерно образуване на урина, което нарушава съзнанието.

Рак на гърдата и костни метастази

Използвайки лимфните и кръвоносните съдове като път, раковият тумор метастазира в различни органи, включително различни костни участъци.

Костната тъкан е мястото, където метастазите на рак на гърдата се появяват доста често, заедно с области като яйчниците, белите дробове, мозъка, черния дроб и др.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рак на простатата и костни метастази

Една от най-честите локализации на рака, в резултат на която се образуват метастази в костите, е простатната жлеза. Първичните метастази в костите от рак на простатата обаче се образуват изключително рядко. Метастази, дължащи се на рак на простатата, възникват, когато туморното заболяване е вече в късен стадий.

Метастазите от рак на простатата обикновено засягат бедрената кост, лумбалния отдел на гръбначния стълб, гръдния отдел на гръбначния стълб, тазовите кости и др.

Метастази в костите на гръбначния стълб

Ако са се появили метастази в костите на гръбначния стълб, тогава всяка физическа активност е противопоказана, повдигането на тежки предмети е строго забранено и е необходима почивка няколко пъти на ден.

Метастази в костите на тазобедрената става и таза

Когато са се образували метастази в бедрената кост, тазовата кост, е необходимо да се избягва натоварването на засегнатия крак. Добре е през този период да се използва бастун или патерици.

Метастазите често се локализират в тазовите кости и тазобедрените стави. Тази област е на второ място след гръбначния стълб по отношение на костните метастази. Когато пациентът бъде диагностициран с рак на простатата, тазовите кости са първите, които са засегнати от метастази, понякога дори преди да бъде засегнат гръбначният стълб. Тази област е мястото на метастази от такива форми на рак като рак на гърдата, злокачествени тумори на щитовидната и паращитовидните жлези, рак на простатата, рак на белия дроб, рак на черния дроб, рак на лимфните възли, рак на бъбреците, рак на матката и рак на пикочната система.

Метастази в костите на крайниците

Крайниците са третата най-честа област, където ракът от различни форми метастазира. Областта на рамото е най-често засегната от рак на щитовидната жлеза и злокачествени тумори на гърдата, рак на белия дроб, рак на дебелото черво и ректума, рак на черния дроб и рак на жлъчните пътища. Ако в областта на рамото се появи патологична фрактура, това може да е първият „тревожен звънец“ за гореспоменатите заболявания. Раменната кост може да има метастази и когато пациентът страда от меланом, рак на пикочната система, злокачествен хемодектом (параганглиом), лимфогрануломатоза.

Радиусът и лакътната кост се засягат главно при диагностициране на раков тумор на гърдата, белите дробове и бъбреците. Ръката може да метастазира, когато раковият тумор засяга щитовидната и млечните жлези, дебелото черво, бъбреците, черния дроб, простатната жлеза и пикочния мехур. Освен това, причина за такива метастази може да бъде меланом, лимфогрануломатоза, злокачествен хеодектом, първичен периостален сарком (който произхожда от челюстите, или по-точно от долния отдел), липосарком в меките тъкани.

Тибията е засегната най-вече от рак на белия дроб, фибулата - когато са засегнати дебелото черво и простатната жлеза. Ракът на гърдата може да метастазира в костите на стъпалото.

Метастази в костите на черепа

При поява на метастази в черепа, засягат се предимно неговият свод и основа, често при наличие на увреждане на костите на лицето. Много често метастазите се откриват още преди да се открие първичният злокачествен тумор. В повечето случаи това се случва, когато впоследствие се диагностицира рак на бъбреците.

Метастазите в костите на свода и основата, използвайки хематогенния път, обикновено причиняват злокачествени тумори на млечните жлези, рак на щитовидната и паращитовидните жлези, дебелото черво, простатата, белите дробове, както и наличието на симпатобластом, ретинобластом при пациента.

Когато се диагностицира единична метастаза в черепните кости, специалистите силно препоръчват да се изследват и други органи, за да се изключи незабавно възможността те също да са били засегнати. Ако до този момент все още не е известно кое място е било засегнато от първичния злокачествен тумор, тогава първоначално се подозира, че бъбреците, млечната жлеза, щитовидната жлеза, черният дроб са засегнати от рак. Ако подобна ситуация се е случила с дете, тогава се подозира ретинобластом и медулобластом.

Когато се образуват метастази в костните части на лицето, се засягат параназалните синуси, горната и долната челюст, както и очните кухини. Метастазите в параназалните синуси най-често се появяват поради рак на бъбреците.

Черепните метастази могат да се появят и в горната челюст; обикновено и двете челюсти не са засегнати едновременно.

Орбитата може да бъде засегната от метастази от рак на гърдата, рак на бъбреците, рак на щитовидната жлеза, рак на надбъбречната жлеза, меланом. При рентгеново изследване, външният вид на такива метастази обикновено наподобява ретробулбарен тумор.

Диагностика на метастази на рак на костите

За да се диагностицират раковите метастази в костите, тяхното разпространение и степента на пренебрегване на случая, се извършва скелетна сцинтиграфия. Благодарение на нея костните метастази могат да бъдат открити във всеки ъгъл на човешкия скелет. Освен това, подобно изследване е ефективно дори в много кратки срокове, в момент, когато няма много метаболитни нарушения в костите. Следователно, бифосфонатите могат да бъдат предписани навреме или дори предварително, защото сцинтиграфията играе изключително важна роля.

Що се отнася до рентгеновото изследване, началните етапи на метастазиране няма да предоставят достатъчна информация. Определянето на размера на лезията и точното ѝ местоположение в костите става възможно едва когато метастатичното образувание узрее, а това се случва, когато костната маса вече е наполовина разрушена.

Рентгеновото изследване на костните метастази позволява да се диференцират видовете метастази по време на диагнозата. Наличието на тъмни петна (рехави зони) в сиво-бялата костна тъкан показва наличието на литични метастази. При бели петна на изображенията, които са с малко по-светъл тон от костната тъкан (с плътна или склеротична област), можем да заключим, че си имаме работа с бластични метастази.

При провеждане на радиоизотопно изследване на скелетните кости (остеосцинтиграфия) се използва гама камера за изследване на повърхността на цялото тяло. Два часа преди това се прилага специфичен остеотропен радиофармацевтик Rezoskan 99m Tc. С помощта на тази диагностична технология се определят патологични огнища на хиперфиксация на това лекарство в костите. Възможно е също така да се визуализира колко разпространен или изолиран е метастатичният процес и да се осигури наличието на динамичен контрол, как се провежда лечението с помощта на биофосфонати.

Освен това, компютърната томография се използва за диагностициране на ракови метастази в костите. КТ биопсията се извършва с помощта на компютърна томография, но тя може да открие само костни огнища.

Магнитно-резонансната томография се използва и за откриване на ракови метастази в костите.

Лабораторните изследвания могат да определят маркери на костна резорбция в урината (съотношението на N-терминалния телопептид в урината към креатинина), количествата калций и алкална фотофосфатаза в кръвния серум.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на костни метастази на рак

Ако костните метастази се лекуват своевременно, нови огнища на костни метастази се появяват по-рядко и преживяемостта на пациентите се увеличава. Тъй като скелетните усложнения (синдром на болката, патологични фрактури, компресия на гръбначния мозък, хиперкалцемия) се появяват по-рядко, за тях става много по-лесно да живеят, което също е важно постижение.

Провеждането на системна лекарствена терапия включва противотуморна терапия (използване на цитостатици, хормонална терапия, имунотерапия) и поддържаща терапия - лечение с биофосфонати и аналгетици. Локално костните метастази се лекуват с лъчетерапия, хирургично лечение, радиочестотна аблация, циментопластика.

Пациентите с костни метастази се лекуват с напълно различни методи; няма универсален. На всеки пациент се предписва собствено лечение, като се обръща внимание на това как протича заболяването и къде точно се намират метастазите.

Не се практикува използването на физиотерапевтични процедури. Само в случаите, когато лекарят е одобрил, е допустимо да се извършват физически упражнения.

Облекчаване на болката при костни метастази на рак

Когато костната тъкан на една или две области съдържа костни метастази, най-ефективният метод на лечение, който има и аналгетичен ефект, е лъчетерапията. Осемдесет и пет процента от случаите, в които е използвана лъчетерапия, се характеризират с аналгетичен ефект, който трае доста дълго време. Освен това, когато се открият метастази в костите, противовъзпалителните и опиоидните лекарства са се доказали като много ефективни.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Химиотерапия за костни метастази

Химиотерапия за костни метастази, хормонална терапия, таргетна терапия - всички тези методи също се характеризират с положителен ефект. Също така, специалистите препоръчват комбиниране на тези методи, като се използва допълнително лъчетерапия, която обикновено засяга една или повече костни метастази, характеризиращи се с причиняване на най-голяма болка. Лъчетерапията може да се проведе и под формата на интравенозно приложение на радиоактивен стронций-89, при който костните метастази започват да го абсорбират. Употребата на лекарства като "Зомета" и "Аредия" също облекчава болката от ракови метастази в костите чрез подобряване на костната структура. Практикува се и метод като обездвижване (обездвижване) на болния крайник.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на костни метастази с биофосфонати

При лечението на костни метастази се използват интравенозни и перорални биофосфонати. Лекарствата, които се прилагат интравенозно, включват Zometa (золедронова киселина) и Bondronate (ибандронова киселина). Пероралното приложение включва Bonefos (клодронова киселина) и Bondronate под формата на таблетки.

Лечение на костни метастази със Zometa

Зомета е най-ефективното лекарство от групата на биофосфонатите, представлява интравенозен азотсъдържащ биофосфонат от трето поколение. Активен е при наличие на всеки от известните видове метастази: при наличие на литични, бластични, смесени метастази в костите. Зомета дава ефект и при пациенти с хиперкалцемия, дължаща се на развитие на тумор, както и при остеопороза.

Зомета се характеризира със селективно действие, което се „усеща“ от костните метастази. Зомета се характеризира с проникване в костната тъкан, концентриране около остеокластите, причиняване на тяхната апоптоза, намаляване на секрецията, което се случва благодарение на лизозомните ензими. Поради действието на лекарството се нарушава адхезията на туморните клетки в костната тъкан и се нарушава резорбцията на тумора в костта. Важна разлика от другите лекарства от класа на биофосфонатите е, че Зомета причинява инхибиране на съдовите неоплазми в туморните клетки (наличие на антиагеогенен ефект), а също така поради това настъпва и тяхната апоптоза.

Зомета обикновено се предлага като концентрат за инфузии. Една бутилка обикновено съдържа четири милиграма от активното вещество (золедронова киселина). Това е дозата, която се прилага наведнъж. Преди да се приложи на пациента, концентратът се разрежда в сто милилитра физиологичен разтвор. Интравенозната инфузия се извършва в рамките на петнадесет минути. Ако разтворът е приготвен предварително, но не е използван, той може да се съхранява двадесет и четири часа при температура от +4 до +8°C. Честотата и тежестта на страничните ефекти на Зомета са подобни на други интравенозни биофосфонати, т.е. цялата лекарствена група се характеризира с подобни нежелани реакции. При употреба на Зомета, в редки случаи може да се повиши температурата, да се появят болки в мускулите и гърба. Наблюдава се наличие на грипоподобен синдром през първите два дни след инфузията на Зомета. Но той може лесно да се спре, ако приемате неспецифични противовъзпалителни лекарства. Стомашно-чревният тракт може да реагира на Зомета, причинявайки гадене и повръщане. В много редки случаи са наблюдавани зачервяване и подуване на мястото, където е инжектирана Зомета интравенозно, а симптомите отшумяват в рамките на един до два дни.

Костните метастази са диагноза, за която лекарство като Зомета е едно от най-широко използваните. То дава добри резултати не само когато се наблюдават литични и смесени метастази, но и когато имаме работа с бластични огнища.

Зомета се предписва веднага след откриване на костни метастази. Това лекарство се използва дълго време, обикновено в комбинация с други методи за лечение на костни метастази - химиотерапия, хормонална терапия, лъчетерапия.

Препоръчителният курс на лечение със Zometa от Американското дружество на клиничните онколози е:

• две години, когато се наблюдава рак на простатата с костни метастази;
• една година за рак на гърдата с костни метастази, както и ако се наблюдава множествен миелом;
• девет месеца, ако костните метастази са причинени от различни други значими тумори.

Интравенозните инфузии на Zometa 4 mg се прилагат на всеки три до четири седмици.

Ефекти, които се наблюдават в резултат на употребата на лекарството Zometa:

• анестезия;
• увеличаване на времето, което минава преди появата на първото костно усложнение;
• намаляване на честотата на усложнения в костната тъкан и вероятността от тяхното възникване;
• удължаване на интервала между появата на първото усложнение и появата на второто;
• Антирезорбтивните свойства на Зомета и способността ѝ да усилва ефектите на противотуморните лекарства спомагат за увеличаване на продължителността и подобряване на качеството на живот на пациентите, изправени пред проблема с костните метастази.

Лечение на костни метастази с Bondronat

Бондронат (ибандронова киселина) е лекарство, принадлежащо към класа на биофосфонатите, с помощта на което се лекуват пациенти с проблем с метастази в костната тъкан, дължащи се на развитие на злокачествени тумори. Наред със Зомета и Бонефос, той е едно от най-широко използваните лекарства, прилагани за тази диагноза. Важно предимство на Бондронат в сравнение с други биофосфонати е възможността за приложение както интравенозно, така и перорално.

Бондронат се предписва, когато пациентът има метастатични костни лезии, за да се намали рискът от хиперкалцемия, патологични фрактури; също така за намаляване на болката, намаляване на необходимостта от лъчетерапия, ако има синдром на болка и риск от фрактури; наличие на хиперкалцемия при злокачествени тумори.

Бондронат съществува в две форми - прилага се интравенозно и се приема през устата. При интравенозно приложение се използват капкови вливания в болнична обстановка. Бондронат се разрежда, за да се получи специален разтвор. За приготвянето му са необходими 500 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на декстроза, в който се разрежда концентратът на Бондронат. Инфузията се провежда един до два часа след приготвяне на разтвора.

Ако става въпрос за таблетки Bondronat, те се приемат половин час преди хранене или напитки, както и други лекарства. Таблетките трябва да се поглъщат цели, да се пият с чаша вода, като е необходимо пациентът да е в „седнало“ или „изправено“ положение, а един час след това да не заема хоризонтално положение. Дъвченето и смученето на таблетки е противопоказано, тъй като могат да се образуват орофарингеални язви. Също така, тези таблетки не могат да се пият с минерална вода, която съдържа калций в големи количества.

Когато Bondronat се използва за метастатични костни лезии при рак на гърдата, лекарството най-често се прилага като инфузия, като 6 mg се прилагат интравенозно в продължение на петнадесет минути на всеки три до четири седмици. Концентратът за приготвяне на инфузионен разтвор се разрежда в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на декстроза.

За лечение на хиперкалцемия при ракови тумори се прилагат интравенозни инфузии в продължение на един до два часа. Терапията с Bondronat започва след адекватна хидратация с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Тежестта на хиперкалцемията определя дозата: при тежка форма се прилагат 4 mg Bondronat, при умерена хиперкалцемия са необходими 2 mg. Максималната доза, която може да се приложи на пациент едновременно, е 6 mg от лекарството, но увеличаването на дозата не увеличава ефекта.

Основната разлика от Зомета и важно предимство пред това лекарство се крие в липсата на отрицателен ефект на Бондронат върху бъбреците.

Лечение на костни метастази с Bonefos

Бонефос е инхибитор на костната резорбция. Той позволява инхибиране на костната резорбция при туморни процеси и костни метастази. Помага за потискане на активността на остеокластите и намаляване на серумните нива на калций. При пациенти с костни метастази болката се намалява, прогресията на метастазния процес се забавя и не се развиват нови костни метастази. Употребата на Бонефос може да бъде причинена от остеолиза, дължаща се на злокачествени новообразувания: миеломна болест (множествен миелом), ракови метастази в костите (рак на гърдата, рак на простатата, рак на щитовидната жлеза), хиперкалцемия при ракови новообразувания.

Бонефос е мощно средство за лечение на метастази при рак на гърдата. Бонефос помага за намаляване на костната болка; намалява вероятността от развитие на тежка хиперкалцемия. Бонефос се характеризира с добра стомашно-чревна поносимост и липса на нефротоксичност.

В случай на хиперкалцемия, причинена от туморни процеси, Bonefos се прилага интравенозно чрез инфузии в количество от 300 mg през деня. За тази цел се приготвя специален разтвор от съдържанието на ампулата и 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Инфузията се провежда ежедневно в продължение на два часа в продължение на пет дни, но не повече от седмица.

След нормализиране на серумния калций, Bonefos се приема перорално в доза от 1600 mg дневно.

Когато хиперкалцемията се лекува с таблетки или капсули Bonefos, терапията обикновено започва с високи дози от около 2400-3200 mg на ден и лекарят постепенно намалява дневната доза до 1600 mg.

В случай на остеолитични промени в костите, причинени от появата на злокачествени тумори без хиперкалцемия, специалистът избира дозировката на Bonefos индивидуално. Обикновено се започва с 1600 mg перорално, понякога дозата се увеличава постепенно, но се изчислява така, че да не надвишава 3600 mg на ден.

Капсулите и таблетките Bonefos 400 mg се поглъщат цели. Таблетките от 800 mg могат да се разделят на две части, за да се преглъщат по-лесно, но не се препоръчва смачкването и разтварянето им. Bonefos 1600 mg се приема сутрин на гладно, като таблетките трябва да се измият с чаша вода. В продължение на два часа след приема на лекарството трябва да се въздържате от хранене и пиене, както и от прием на други лекарства. В случай на доза, надвишаваща 1600 mg, тя се разделя на два приема. Втората доза трябва да се приема между храненията, така че да са минали два часа след храненето или да остане един час преди него. Млякото, както и храните, съдържащи калций или други двувалентни катиони, които пречат на абсорбцията на клодронова киселина, основното вещество на лекарството, са строго забранени. Ако пациентът страда от бъбречна недостатъчност, дневната перорална доза Bonefos не трябва да надвишава 1600 mg.

Прогноза за костни метастази

Съществува таблица за честотата на костните метастази при пациенти, страдащи от различни тумори. Според нея:

• при рак на гърдата честотата на метастази е 65-75%, преживяемостта от момента на откриване на костните метастази е от деветнадесет до двадесет и пет месеца;
• Когато пациентът е диагностициран с рак на простатата, метастази могат да се развият в 65-75%, пациентът може да живее още една година до тридесет и пет месеца;
• При рак на белия дроб метастазите се развиват в тридесет до четиридесет процента от случаите, а преживяемостта от момента на откриването им е шест до седем месеца.

Продължителност на живота с костни метастази

• Костни метастази, открити в резултат на рак на бъбреците, водят до това, че пациентът има около година живот; честотата на метастази при тази форма на рак е от двадесет до двадесет и пет процента;
• Костни метастази от рак на щитовидната жлеза се срещат в шестдесет процента от случаите, като в този случай средната преживяемост на пациента е четиридесет и осем месеца;
• Честотата на кръвните метастази при меланом варира от четиринадесет до четиридесет и пет процента, а средната преживяемост от момента на откриване на наличието на костни метастази е шест месеца.

Метастазите при рак на костите са неприятна и животозастрашаваща ситуация, но не и окончателна присъда. Основното при костните метастази е да се разбере, че това не е краят. Ако бъдат открити навреме, тогава е възможно да се спаси животът на онкоболния пациент и способността му да функционира пълноценно, да работи и т.н. Ако напълно се доверите на лекаря и спазвате всичко, което той предписва. Навременно приемане на предписаните лекарства, спазване на режима на сън и правилно хранене.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]