Хистоцитоза Х на белия дроб: причини, симптоми, диагноза, лечение

Белодробна хистиоцитоза X (грануломатоза хистиоцитен белия дроб, еозинофилен гранулом, белодробна грануломатоза, X, хистиоцитоза X) - retikulogistiotsitarnoy система заболяване с неизвестна етиология, характеризиращ се с пролиферацията на хистиоцити (клетъчна X) и образуването на белите дробове и в други органи и тъкани хистиоцитни грануломи.

Белодробната грануломатоза от Langerhans клетки е моноклонална пролиферация на тези клетки в интерстициума и въздушните пространства на белия дроб. Причините за хистиоцитозата на белия дроб на X не са известни, но пушенето е от първостепенно значение. Проявите са задух, кашлица, умора и / или плеврална болка в гърдите. Диагнозата се основава на история, лъчетерапия, бронхоалвеоларно промиване и биопсия. Лечението на хистиоцитоза X на белите дробове включва спиране на тютюнопушенето. Глюкокортикоидите се предписват в много случаи, но ефикасността е неизвестна. Трансплантацията на белите дробове е ефективна, ако се комбинира с преустановяване на пушенето. Прогнозата е като цяло благоприятна, въпреки че пациентите имат повишен риск от злокачествени тумори.

Болестта на белодробна хистиоцитоза Х се проявява с честота от 5 на 1 милион жители. Мъжете и жените страдат еднакво често. При жените заболяването се развива по-късно, но всякакви разлики в момента на възникване на заболяването при представители от различен пол могат да отразяват различията в отношението към тютюнопушенето.

[1], [2], [3]

Какво причинява хистиоцитоза на белите дробове X?

Причините за болестта са неизвестни. Патогенезата е проучена доста недостатъчно. Не се изключват стойност на автоимунни механизми в развитието на белодробен хистиоцитоза X. Грануломатоза на Лангерхансовите клетки - заболяване, при което на моноклонални CD1-позитивни Лангерхансови клетки (подвидови хистиоцити) интерстициален инфилтрират бронхите и алвеолите, където се намират в комбинация с лимфоцити, плазмени клетки, неутрофили и еозинофили , Белодробна Грануломатоза на X - един от проявите на хистоцитоза на Лангерхансовите клетки, което може да повлияе на органи в изолация (най-често - белите дробове, кожата, костите, хипофизата и лимфни възли), или и двете. Белодробна грануломатоза X се появява в изолация в продължение на повече от 85% от случаите.

Характерна патоморфологична особеност на заболяването е образуването на особени грануломи и системни увреждания на органи и тъкани. Най-често в белите дробове и костите се откриват грануломи, но освен това те могат да бъдат локализирани в кожата, меките тъкани, черния дроб, бъбреците, стомашно-чревния тракт, далака, лимфните възли. Основните клетки на гранулома са хистоцити, произхождащи от костния мозък.

Разграничаване на острата форма на хистиоцитоза X (болест на Abta-Leggerer-Sieve) и първичната хронична форма (болест на Hvda-Schuller-Krischen).

Острата форма се характеризира с увеличение на обема на белите дробове, образуват множество кисти до 1 см в диаметър, определени чрез микроскопско изследване на грануломи хистиоцити, еозинофили, плазмени клетки.

По време на хронично белодробно хистиоцитоза X на повърхността може да се види множество малки нодули определя плеврален наслагване, емфизематозна отоци наподобяващи кисти в белите дробове са сечение пчелна пита структура. При микроскопско изследване на белите дробове в ранните етапи се откриват грануломи, състоящи се от хистоцити, плазмени клетки, еозинофили и лимфоцити. В следващите достатъчно ранно формирани кистични образувания се появяват емфиземни тънкостенни бикове. Характерно е и развитието на фиброзна тъкан.

Патофизиологичните механизми могат да включват увеличаването и пролиферацията на Langerhans клетки под действието на цитокини и растежни фактори, секретирани от алвеоларните макрофаги в отговор на цигарения дим.

Симптоми на хистиоцитоза на белите дробове X

Типичните симптоми на белодробно хистиоцитоза X - диспнея, непродуктивна кашлица, умора и / или плеврална болка в гърдите, в 10-25% от пациентите развиват внезапна спонтанен пневмоторакс. Приблизително 15% от пациентите не развиват симптоми, а последният се открива случайно по време на рентгенографията на гръдния кош, извършена по друга причина. Болка в костите поради развитието на кисти (18%), кожен обрив (13%) и полиурия в резултат на безвкусен диабет (5%) - най-често извънбелодробна проявление, срещащи се в 15% от пациентите рядко са симптоми, които проявяват белодробна хистиоцитоза X. Симптомите на хистиоцитоза на белите дробове са слаби; резултатите от физически преглед обикновено са нормални.

Abta-Letterter-Sieve болест (остър ход на хистиоцитоза X) се проявява главно при деца под 3-годишна възраст и има следните основни прояви:

• остро настъпване на болестта с висока телесна температура, студени тръпки, тежка кашлица (обикновено суха и болезнена), диспнея;
• бързо обобщаване на патологичния процес с появата на клинични признаци на увреждане на костите, бъбреците, кожата, централната нервна система (менингичен синдром, тежка енцефалопатия);
• вероятно развитие на гноен отит.

Смъртоносен изход е възможно в рамките на няколко месеца.

Първична хронична формахстиоцитоза X (болест на Heta-Schuller-Krystchen) се среща главно при млади хора, обикновено на възраст 15-35 години.

Пациентите се оплакват от симптоми като хистиоцитоза X белодробна като: задух, суха кашлица, обща слабост. При някои пациенти заболяването започва с внезапна остра болка в гърдите поради развитието на спонтанен пневмоторакс. Вероятно напълно безсимптомно начало на болестта, и само случайно рентгеново или рентгеново изследване открива промени в белите дробове. Във връзка с поражението на процеса грануломатозен скелетната система може да се появи болка в костите, най-често засяга костите на черепа, таза, ребрата. Унищожаването на турското седло също е възможно. В този случай, увредената зона на хипоталамо-хипофизната, секрецията на антидиуретичен хормон се нарушава и има клинични безвкусен диабет - изразена като сухота в устата, жажда, често уриниране изобилие, освободената светлина урината с ниска относителна плътност (1.001-1.002 кг / л).

При изследване на пациентите се определя акроцианоза, удебеляване на крайните фаланги под формата на "барабани" и нокти под формата на "часовници". Тези симптоми на белодробна хистиоцитоза X са особено изразени при продължително заболяване и тежка дихателна недостатъчност. Много пациенти имат ксантелазми (липидни жълти петна в клепачите, обикновено горните). Когато гръбнакът е ранен, може да се установи кривината му. Когато ударите на костите на черепа, ребрата, таза, гръбнака, болезнените точки се определят. Истиоцитната инфилтрация на орбитата причинява появата на екзофталмос при някои пациенти. Трябва да се отбележи, че е възможно еднопосочен екзофталмос.

С перкусия на белите дробове се определя обичайният ясен белодробен звук, с развитие на емфизем - в кутии, когато се появява пневмоторакс - тимпаничен звук. При аускултирането на белите дробове характерен признак е отслабването на везикуларното дишане, по-рядко сухото задушаване, много рядко крепитус в долните части. С развитието на пневмоторакса липсва дишането в неговата проекция.

Когато участва в патологичния процес на черния дроб, има увеличение в него, леко болезненост. Възможно е да се увеличи далакът, лимфните възли.

Нарушеното бъбречно заболяване се проявява чрез намаляване на количеството на урината, вероятно развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Диагноза на хистиоцитоза на белите дробове X

Хистоцитозата Х на белия дроб може да бъде подозирана въз основа на история, физически преглед и гръден рентгенов анализ; потвърждаването на заболяването се извършва с CT CT с висока разделителна способност (CTWR), бронхоскопия с биопсия и бронхоалвеолен лаваж.

Радиографията на гръдните органи показва класически двустранни симетрични фокални инфилтрати в средните и горните белодробни полета с наличието на муковисцидоза с нормален или увеличен обем на белия дроб. Долните части на белите дробове често не са засегнати. Началото на заболяването може да бъде подобно на това при COPD или лимфангиолеомиоматоза. Потвърждение на HRCT присъствие на кисти в средните и горните части (често странен) и / или фокални лезии с удебелена интерстициум считат патогномонична за белодробна хистиоцитоза X. При проучването на функцията не може да има аномалии или да има ограничаващи, обструктивни или смесени промени в зависимост от периода на заболяването. Често дифузионният капацитет на въглеродния окис (DLC0) намалява, което намалява толерантността към упражнения.

Бронхоскопия и биопсия се извършва в случаите, когато техниките на радиация и функционално изследване на дишането не са информативни. Идентификация CDIa клетки в бронхоалвеоларната лаважна течност, съдържащи повече от 5% от общия брой на клетките, има висока специфичност за заболяването. Хистологично изследване на биопсия материал открита пролиферация на Лангерхансовите клетки да образуват малък брой клъстери еозинофили (структури предварително определени като еозинофилен гранулом) в центъра на клетката-влакнест възли, които могат да имат форма на звезда конфигурация. Имунохистохимично оцветяване за положителен CDIa-клетъчен протеин S-100 и HLA-DR антигени.

[4],

Лабораторна диагностика на хистиоцитоза на белите дробове

1. Общ кръвен тест : острите форми на заболяването се характеризират с анемия, левкоцитоза, тромбоцитопения, повишена ЕМС. В хроничната форма на заболяването няма значителни промени, но много пациенти имат увеличение в ESR.
2. Представен е общият анализ на урината - в остра форма на заболяването, както и при увреждане на бъбреците в хроничен стадий, протеинурия, цилиндрий и микрохитурия.
3. Биохимичен анализ на кръв: острата форма на заболяването изглежда синдром биохимичен възпаление (повишени нива seromucoid, сиалови киселини А1, А2 и у-глобулин); е възможно да се увеличи холестеролът, медта и в злокачествения ход на заболяването, активността на ангиотензин-конвертиращия ензим се увеличава. Загубата на черния дроб се придружава от повишаване на нивото на билирубина, аланин аминотрансферазата, с развитието на остра бъбречна недостатъчност - повишава съдържанието на креатинин и урея.
4. Имунологични изследвания. Специфични промени, като правило, не. Може да има повишение на нивото на имуноглобулините, циркулиращите имунни комплекси, редуцирането на Т-супресорите и естествените убийци.
5. Проучване на бронхията на промивната течност: характеризира се с лимфоцитоза и увеличаване на броя на Т-супресорите.

Инструментална диагноза на хистиоцитоза на белите дробове

• Рентгеново изследване на белите дробове. Обикновено се изолират 3 радиологични стадия на заболяването.

Първият етап е характерен за ранната фаза на хистоцитозата Х. Основните му проявления са наличието на двустранни плитки фокални сенки на фона на интензифицирането на белодробния модел. Малките фокусни сенки съответстват на пролиферацията на хистиоцитите и образуването на грануломи. Не се наблюдава увеличение на интраторакалните лимфни възли.

Вторият етап се характеризира с развитието на интерстициална фиброза, която се проявява с финна мрежа (малък размер на окото) белодробен модел.

Третият етап (последният етап) се проявява с муковисциплинни образувания с изображение на "клетъчен белодроб", изразено чрез фиброслеротични прояви.

• За целите на окончателната проверка на диагнозата се извършва повърхностна или отворена биопсия на белите дробове. При биопсии, характерна особеност на заболяването е гранулома, състоящ се от пролифериращи хистиоцити. При втория и третия етап на заболяването не се извършва биопсия, тъй като обикновено не е възможно да се открият грануломи.
• Изследване на функцията на външно дишане. Нарушаването на функцията на вентилация се открива при 80-90% от пациентите. Рестриктивен тип дихателна недостатъчност е типичен (намаление на LEL, увеличение на остатъчния обем на белите дробове). Също намерено бронхиална обструкция, както е показано от намаляването на FEV, и индекса Tiffno (съотношението на FEV1 / VC), намаляване на максималната скорост обем пространство от 25, 50 и 75% от витален капацитет (ISO 25, 50, 75).
• Изследване на газовия състав на кръвта. Намаляването на парциалното налягане на кислорода е характерно.
• Бронхоскопия. Няма конкретни и значими промени в бронхите.
• Перфузионна белодробна сцинтиграфия. Характеризирано с остър нарушение на микроциркулацията, определени области на рязко намален кръвоток.
• Компютърна томография на белите дробове. Избират се тънкостенни муковидни образувания с различна големина. Те се намират във всички части на белите дробове.
• ЕКГ. С развитието на емфизем може да се наблюдава ос отклонение на правилното сърцето на завъртане около надлъжната ос в посока на часовниковата стрелка (дълбоко Тине S почти всички прекордиална води).

Диагностични критерии за хистиоцитоза на белите дробове

Основните диагностични критерии за първичната хронична форма на хистиоцитоза X могат да бъдат разгледани:

• повтарящ се пневмоторакс;
• рестриктивни и обструктивни нарушения на вентилацията;
• възможността за системно увреждане на органите и тъканите;
• образуване на "клетъчен белодроб" (това се открива рогентологично);
• откриване на хистиоцитен гранулом в биопсични проби от белодробна тъкан.

[5]

Лечение на хистиоцитоза на белите дробове X

Основният компонент на лечението е спирането на тютюнопушенето, което води до разтваряне на симптомите на заболяването при около една трета от пациентите. Както при другите IBLARB, емпиричната употреба на глюкокортикоиди и цитотоксични средства е честа практика, дори като се има предвид, че тяхната ефективност не е доказана. Трансплантацията на белите дробове е методът за избор при безопасни пациенти с повишена респираторна недостатъчност, но заболяването може да се повтори при трансплантацията, ако пациентът продължи да пуши.

Спонтанното изчезване на симптомите се проявява при някои пациенти с минимални прояви на заболяването; петгодишна честота на преживяемост - приблизително 75%, средна преживяемост на пациентите - 12 години. Въпреки това, някои пациенти развиват бавно прогресиране на заболяването, за което клинично значими прогностични фактори включват продължителността на тютюнопушенето, възрастови характеристики, наличието на множествена травма орган, персистиращи симптоми хистиоцитоза X белодробни показващи обобщение на процеса, множество кисти на рентгенография на гръдния кош, намаляване на DL, ниско съотношение FEV / FVC (<66%), високи стойности на съотношението на остатъчния обем (00) към общата белодробен капацитет (TLC) (> 33%) и необходимостта от продължително erapii глюкокортикоиди. Причината за смъртта е дихателната недостатъчност или развитието на злокачествени тумори. Повишеният риск от рак на белите дробове се дължи на пушенето.