Хепатит Е

Вирусният хепатит Е е остро вирусно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване на патогена, което се характеризира с цикличен ход и често развитие на остра чернодробна енцефалопатия при бременни жени.

Съществуването на поне два вирусни хепатита с фекално-орален механизъм на предаване на патогена е било предположено през 50-те години на миналия век по време на анализа на огнища на вирусен хепатит, свързан с инфекция, предавана по воден път. След откриването на вируса на хепатит А и възможността за потвърждаване на това заболяване, стана очевидно, че по време на епидемични периоди, наред с хепатит А, се срещат и други масови хепатитни заболявания с фекално-орален път на предаване. Това беше потвърдено в редица проучвания, проведени в Индия, Непал и страни от Централна Азия. Обърнато е внимание на факта, че хепатит А засяга главно деца, предимно в предучилищна възраст, а честотата на други вирусни хепатити с фекално-орален път на предаване се наблюдава главно при възрастни и по-големи деца. Експериментални изследвания върху маймуни позволиха да се установи нозологичната независимост на новия вирусен хепатит. Основен принос за откриването и изучаването на вируса на хепатит Е направиха руски изследователи, ръководени от проф. М. С. Балаян. Това заболяване се нарича вирусен хепатит "не-А, не-В" с фекално-орален механизъм на инфекция, според препоръката на СЗО е класифицирано като хепатит Е.

Код по МКБ-10

Б17.2.

Епидемиология на хепатит Е

Източник на инфекцията е болен човек, носител на типична или атипична (анитерична, латентна) форма на заболяването. Хронично носителство на вируса не е регистрирано. Вирусът се открива в кръвта на пациента 2 седмици след заразяването, а във фекалиите - седмица преди началото на заболяването и през първата седмица на заболяването. Виремията трае около 2 седмици. HEV се изолира и от животни и птици, които могат да бъдат резервоари на HEV за хората. Има данни за предаване на HEV при кръвопреливане от донор с асимптоматична форма на заболяването и виремия.

Основният механизъм на предаване е фекално-орален; описани са огнища, предавани по воден път, свързани с пиене на вода, замърсена с фекалии. Отбелязва се сезонност, съвпадаща с периода на повишена заболеваемост от хепатит А. В нашата страна сезонността на вирусния хепатит Е пада върху есенно-зимния период, в Непал - по време на мусонните дъждове.

Заболяването засяга предимно възрастни, като по-голямата част от заразените са хора на възраст от 15 до 35 години. Така, по време на епидемията от хепатит Е в Централна Азия, 50,9% от пациентите са били на възраст от 15 до 29 години, а само 28,6% са били деца. Не може да се изключи, че ниската честота на този хепатит в детска възраст се дължи главно на субклиничния характер на заболяването при децата.

Хепатит Е се среща с висока честота на фона на високо ниво на имунитет към вируса на хепатит А.

Хепатит Е се регистрира главно в регионите на Югоизточна Азия; Индия, Непал, Пакистан и Централна Азия. Заболяването се характеризира с епидемичен характер с участието на големи групи от населението в епидемиологичния процес. Характерно за този хепатит е честата поява на тежки и злокачествени форми при бременни жени. В страните от ОНД вирусът на този хепатит се среща и в европейската част и Закавказието, както се вижда от откриването на специфични антитела в γ-глобулините, серийно произведени от тези региони. В същото време антитела срещу вируса на хепатит Е не се откриват в γ-глобулините, произведени в Сибир и Далечния изток.

Инфекцията се характеризира със сезонност: увеличението на заболеваемостта е свързано с началото или края на дъждовния сезон в Югоизточна Азия, а в страните от Централна Азия пикът на заболеваемостта настъпва през есента. Периодични увеличения на заболеваемостта в ендемични райони се регистрират на всеки 7-8 години. Описани са повтарящи се случаи на вирусен хепатит Е, което може да се дължи на антигенната хетерогенност на вируса. HEV може да се предаде на плода от майката през третия триместър на бременността. В Европа и Северна Америка заболеваемостта от вирусен хепатит Е е спорадична и се регистрира при лица, завръщащи се от ендемични райони. Трябва да се отбележи, че пациентите с хроничен хепатит (вирусен, автоимунен), донорите, пациентите с хемофилия и лицата, претърпели бъбречна трансплантация, имат висока честота на откриване на анти-HEV IgG, което потвърждава хипотезата за риск от парентерално предаване на вируса от донори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява хепатит Е?

Вирусът на хепатит Е (HEV) е сферичен, с диаметър около 32 nm и е подобен по свойства на калицивирусите (семейство Caliciviridae). Геномът на вируса е едноверижна РНК. Вирусът се унищожава бързо от дезинфектанти, съдържащи хлор. Той е по-малко стабилен в околната среда от HAV.

Патогенеза на хепатит Е

Патогенезата на хепатит Е не е достатъчно проучена. Смята се, че HEV навлиза в човешкото тяло със замърсена вода или храна. От червата през порталната вена вирусът на хепатит Е навлиза в черния дроб и се адсорбира върху мембраната на хепатоцелуларните клетки, прониква в цитоплазмата, където се репликира. HEV няма цитопатогенен ефект. Мнозина смятат, че увреждането на черния дроб при хепатит Е е имунно-медиирано. След като напусне заразените чернодробни клетки, вирусът на хепатит Е навлиза в кръвта и жлъчката, след което се отделя от червата с изпражненията. При моделиране на хепатит Е върху животни (маймуни, свине) са получени данни, предполагащи, че HEV може да се репликира в лимфните възли на червата.

Вирусният хепатит Е се характеризира с тежко протичане на заболяването през третия триместър на бременността, но причините за това явление са неизвестни. В основата на тежкото протичане на заболяването е масивна некроза на хепатоцитите, развитие на тромбохеморагичен синдром поради рязък дефицит на плазмени хемостатични фактори, както и хемолиза, водеща до остра чернодробна недостатъчност. В тези случаи мозъчният оток и DIC синдромът могат да доведат до смърт.

Патоморфология

Патоморфологичната картина на хепатит Е не се различава от тази на другите вирусни хепатити. Откриват се фокална некроза с инфилтрация на Купферови клетки и левкоцити тип „здрач“, цитоплазмена и лобуларна холестаза, а при фулминантната форма се установява конфлуентна некроза с пълно нарушаване на структурата на чернодробната тъкан.

Симптоми на хепатит Е

Хепатит Е има инкубационен период от 15-40 дни, средно около 1 месец.

Съществуват иктерични и аниктерични форми на заболяването (съотношение 1:9).

Иктеричните форми се характеризират с остро циклично, предимно леко протичане на заболяването (60% от всички случаи). Прави се разлика между остро и постепенно начало на заболяването. Предиктеричният период често е кратък и продължава 2-5 дни, като преобладават прояви на диспептичен синдром. Симптоми на хепатит Е като краткотрайна температура (обикновено субфебрилна) се срещат при 10-20% от пациентите. При приблизително 20% от пациентите хепатит Е започва с промяна в цвета на урината и развитие на жълтеница. Продължителността на иктеричния период варира от няколко дни до един месец (средно 2 седмици), като е възможно развитието на холестатична форма с продължителна жълтеница и кожен сърбеж.

При 1% от пациентите с иктерични форми на вирусен хепатит Е се развива фулминантен хепатит. Тежко протичане на вирусен хепатит Е се наблюдава при бременни жени (особено през третия триместър), както и при родилки през първата седмица след раждането. Предвестници на такова протичане дори в предиктеричния период на заболяването могат да бъдат изразени симптоми на хепатит Е: интоксикация, треска, диспептичен синдром, болка в дясното подребрие. След появата на жълтеница, симптомите на чернодробна енцефалопатия бързо се увеличават до развитие на кома. В този случай се наблюдават изразена хемолиза, хемоглобинурия, олигурия, както и рязко изразен хеморагичен синдром, причинен от намаляване на активността (до 2-7% от нормалните стойности) на хемостатични фактори, включени в протромбиновия комплекс (II, VII, X). С развитието на хеморагичен синдром настъпват масивни стомашно-чревни, маточни и други кръвоизливи, които често водят до смърт. Бременността в повечето случаи завършва с вътрематочна смърт на плода, спонтанен аборт, преждевременно раждане. От живородените, всеки втори умира в рамките на един месец. В ендемични райони вирусният хепатит Е при бременни жени е фулминантен в 70% от случаите. Смъртността е над 50%, особено през третия триместър на бременността.

Диагностика на хепатит Е

При поставяне на диагноза е необходимо да се вземе предвид набор от епидемиологични данни и клинични симптоми в предиктеричния и иктеричния период.

Наличието на вирусен хепатит Е може да бъде индикирано от:

• предположение за предаване на болестта по воден път:
• посещение на страна, където вирусният хепатит Е е ендемичен;
• клинични прояви, подобни на тези на вирусния хепатит А;
• откриване на тежки форми със симптоми на чернодробна енцефалопатия, особено при бременни жени през втората половина на бременността, ранния следродилен период или при кърмещи майки.

Диагнозата на хепатит Е включва откриване на анти-HEV IgM в кръвния серум, който се появява в кръвта 3-4 седмици след инфекцията и изчезва след няколко месеца.

Резултатите от серологични изследвания за маркери на вирусен хепатит А, В и С са от решаващо значение. При липса на антитела срещу вируса на хепатит А (анти-HAV IgM), маркери на вируса на хепатит В (HBsAg анти-HBcore IgM), вируса на хепатит С (анти-HCV) в кръвния серум и при липса на парентерална анамнеза (през следващите 6 месеца преди настоящото заболяване), предположението за хепатит Е ще бъде оправдано.

Най-точната етиологична диагноза на това заболяване се основава на откриването на вирусни частици чрез имунна електронна микроскопия във фекални проби. Вирусни частици могат да бъдат открити във фекалиите, започвайки от последната седмица на инкубационния период и до 12-ия ден от началото на клиничната проява на заболяването. Съществува обаче и серологична диагностика на хепатит Е чрез откриване на специфични антитела (анти-HEV и IgG) в кръвния серум, използвайки ELISA метода. При необходимост се използва определяне на HEV РНК в кръвния серум, използвайки PCR.

Откриването на различни маркери на HEV инфекцията разшири съвременните диагностични възможности. В зависимост от откриването на определени маркери в кръвния серум, може да се прецени наличието или прекаран хепатит Е.

Специфични маркери на инфекция с вируса на хепатит Е и интерпретация на тяхното откриване (Михайлов М.И. и др., 2007)

Маркер за инфекция с вируса на хепатит Е	Интерпретация на резултатите от откриване на маркери за вирусен хепатит Е
IgM антитела срещу HEV	Остър хепатит Е
IgG анти-HEV (общо антитела срещу HEV)	Предишен хепатит Е, защита срещу хепатит Е
IgA анти-HEV	Предишен хепатит Е
HEV антиген	Репликация на вируса
РНК HEV	Репликация на вируса

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза на хепатит Е

Диференциалната диагноза на хепатит Е се провежда между вирусен хепатит Е и други вирусни хепатити, както и остра мастна хепатоза (при бременни жени). За разлика от острата мастна хепатоза, вирусният хепатит Е се характеризира със значително (повече от 20 норми) повишаване на активността на ALT и AST. При остра мастна хепатоза се наблюдават почти нормална трансаминазна активност, ниско ниво на общ протеин с отрицателен резултат от теста за анти-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на хепатит Е

Няма етиотропно лечение за хепатит Е.

При вирусен хепатит Е се използва същият комплекс от терапевтични мерки, както при други остри вирусни хепатити с лека и умерена тежест. В случай на тежко протичане на заболяването, лечението на хепатит Е се провежда в отделения за интензивно лечение (отделения), като се използват всички средства и методи, насочени към превенция и лечение на чернодробна енцефалопатия, тромбохеморагичен синдром, включително употребата на кортикостероиди, протеазни инхибитори, кислородна терапия, детоксикираща терапия, криоплазма, екстракорпорални методи за детоксикация.

Пациентите се изписват от болницата след нормализиране на клиничните и биохимичните показатели, последвано от диспансерно наблюдение 1-3 месеца след изписването.

Как да се предпазим от хепатит Е?

Специфична превенция на хепатит Е

Ваксина срещу вирусен хепатит Е е в процес на клинични изпитвания. При бременни жени, живеещи в ендемични райони, е препоръчително да се използва специфичен имуноглобулин с профилактична цел.

Неспецифична профилактика на хепатит Е

Мерките за подобряване на водоснабдяването на населението, прилагането на хигиенни мерки за намаляване на заболеваемостта от вирусен хепатит А също са ефективни срещу вирусен хепатит Е. Хепатит Е може да бъде предотвратен чрез провеждане на здравно-образователна работа сред населението, насочена към разяснение на опасностите от използването на вода от открити водни басейни (канали, напоителни канавки, реки) за пиене, миене на зеленчуци без термична обработка и др.