Деменция при болестта на Алцхаймер

Първичната дегенеративна деменция от алцхаймеров тип, или деменция при болестта на Алцхаймер, е най-честата форма на първични дегенеративни деменции в късна възраст с постепенно начало в пресенилна или напреднала възраст, стабилна прогресия на нарушения на паметта, висши кортикални функции до пълно разпадане на интелигентността и умствената дейност като цяло, както и характерен комплекс от невропатологични признаци.

Примери за формулиране на диагнози, като се вземе предвид МКБ-10

Къснопроявяваща се болест на Алцхаймер (сенилна деменция от алцхаймеров тип) с други симптоми, предимно налудни; стадий на умерена деменция.

Болест на Алцхаймер с ранно начало (пресенилна деменция от алцхаймеров тип) без допълнителни симптоми; тежък стадий на деменция.

Болест на Алцхаймер от смесен тип (с признаци на съдова деменция) с други симптоми, предимно депресивни; стадий на лека (лека) деменция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на деменцията при болестта на Алцхаймер

Болестта на Алцхаймер е най-честата причина за деменция при възрастните хора и хора в напреднала възраст. Според международни проучвания, разпространението на болестта на Алцхаймер след 60 години се удвоява с всеки петгодишен период, достигайки 4% при 75-годишна възраст, 16% при 85-годишна възраст и 32% при 90 и повече години. Според епидемиологично проучване на психичното здраве на възрастното население, проведено в Москва, 4,5% от населението на 60 и повече години страда от болестта на Алцхаймер, а възрастово-специфичните нива на заболеваемост се увеличават с възрастта на изследваните (във възрастовата група 60-69 години разпространението на заболяването е 0,6%, при 70-79 години - до 3,6% и при 80 и повече години - 15%). Разпространението на болестта на Алцхаймер сред възрастните жени е значително по-високо в сравнение с мъжете на същата възраст.

Болестта на Алцхаймер е най-честата причина за деменция в Западното полукълбо, като представлява повече от 50% от случаите. Разпространението на болестта на Алцхаймер се увеличава с възрастта. Жените са по-склонни да развият заболяването, отколкото мъжете. В Съединените щати има повече от 4 милиона души с болестта на Алцхаймер. Годишните преки и косвени разходи за болестта достигат 90 милиарда долара.

Разпространението на болестта на Алцхаймер сред хора на възраст 65, 75 и 85 години е съответно 5, 15 и 50%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за деменция при болестта на Алцхаймер

Генетично обусловените („фамилни“) форми на болестта на Алцхаймер представляват не повече от 10% от случаите на заболяването. Идентифицирани са три гена, отговорни за тяхното развитие. Генът-предшественик на амилоида е локализиран на хромозома 21: пресенилин-1 на хромозома 14 и пресенилин-2 на хромозома 1.

Мутациите в гена на амилоидния прекурсор са отговорни за 3-5% от всички пресенилни фамилни форми на болестта на Алцхаймер (унаследяването е автозомно доминантно), мутации в гена на пресенилин-1 се откриват в 60-70% (мутациите в този ген се характеризират с пълна пенетрантност, заболяването винаги се проявява между 30 и 50-годишна възраст). Мутациите в гена на пресенилин-2 са изключително редки и те причиняват развитието както на ранни, така и на късни фамилни форми на заболяването (характеризират се с непълна пенетрантност).

Ролята на мутациите или полиморфизмите на пресенилин гените в развитието на спорадични случаи на късна болест на Алцхаймер (сенилна деменция от алцхаймеров тип) остава недостатъчно изяснена. Наскоро идентифицираният e4-изоморфен вариант на гена за аполипопротеин Е понастоящем се счита за основен генетичен рисков фактор за развитието на късна болест на Алцхаймер.

Многобройни неврохистологични и неврохимични изследвания, проведени до момента, установяват няколко каскади от биологични събития, протичащи на клетъчно ниво, които вероятно участват в патогенезата на заболяването: нарушаване на бета-амилоидната конверсия и фосфорилирането на Т-протеин, промени в глюкозния метаболизъм, екситотоксичност и активиране на процесите на липидна пероксидация. Предполага се, че всяка от тези каскади от патологични събития или тяхната комбинация може в крайна сметка да доведе до структурни промени, които са в основата на невронната дегенерация и са съпроводени с развитието на деменция. 

Алцхаймерова деменция - какво се случва?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Признаци на деменция при болестта на Алцхаймер

Според диагностичните насоки, разработени от международни експертни групи и в съответствие с одобрената от СЗО МКБ-10, диагнозата на болестта на Алцхаймер през целия живот се основава на наличието на няколко задължителни признака.

Задължителни диагностични признаци за болестта на Алцхаймер през целия живот:

• Синдром на деменция.
• Множествените когнитивни дефицити са комбинация от нарушения на паметта (нарушено запаметяване на нова и/или припомняне на предишно научена информация) и признаци на поне едно от следните когнитивни нарушения:
  • афазия (нарушение на речта);
  • апраксия (нарушена способност за извършване на двигателна активност въпреки запазените двигателни функции);
  • агнозия (невъзможност за разпознаване или идентифициране на обекти въпреки запазеното сетивно възприятие);
  • нарушения на самата интелектуална дейност (нейното планиране и програмиране, абстракция, установяване на причинно-следствени връзки и др.).
• Намаляване на социалната или професионалната адаптация на пациента в сравнение с предишното му ниво поради нарушения на паметта и когнитивните способности.
• Началото на заболяването е незабележимо и прогресира стабилно.
• По време на клиничен преглед е необходимо да се изключат други заболявания на централната нервна система (например, мозъчно-съдови заболявания, болест на Паркинсон или Пик, хорея на Хънтингтън, субдурален хематом, хидроцефалия и др.) или други заболявания, които могат да причинят синдром на деменция (например, хипотиреоидизъм, дефицит на витамин В12 или фолиева киселина, хиперкалцемия, невросифилис, HIV инфекция, тежка органна патология и др.), както и интоксикация, включително лекарствено индуцирана.
• Признаците на гореспоменатите когнитивни нарушения трябва да бъдат открити извън състоянията на замъглено съзнание.
• Анамнестични данни и данни от клиничен преглед изключват връзка между когнитивните разстройства и други психични заболявания (например депресия, шизофрения, умствена изостаналост и др.).

Използването на изброените диагностични критерии позволи да се увеличи точността на клиничната диагноза на болестта на Алцхаймер през целия живот до 90-95%, но надеждното потвърждаване на диагнозата е възможно само с помощта на данни от невроморфологично (обикновено постмортално) изследване на мозъка.

Трябва да се подчертае, че надеждната обективна информация за развитието на заболяването често играе много по-важна роля в сравнение с многобройните лабораторни и/или инструментални методи на изследване. Въпреки това, нито едно от интравиталните параклинични изследвания, включително данните от КТ/ЯМР, няма висока специфичност и безспорна диагностична значимост.

Невроморфологията на болестта на Алцхаймер вече е подробно проучена.

Типични морфологични признаци на болестта на Алцхаймер:

• атрофия на мозъчното вещество;
• загуба на неврони и синапси;
• грайуловакуоларна дегенерация; 
• глиоза;
• наличието на сенилни (невритни) плаки и неврофибриларни сплетения;
• амилоидна ангиопатия.

Въпреки това, само сенилните плаки и неврофибриларните сплетения се считат за ключови невроморфологични признаци с диагностично значение.

Оплакванията от самия пациент или негови близки за нарушаване на паметта и други интелектуални функции, както и данните за очевидната дезадаптация на пациента в професионалните дейности и/или ежедневието, би трябвало да принудят лекаря да извърши поредица от последователни действия за изясняване на предполагаемия им характер.

Само комбинация от надеждни анамнестични данни, особености на клиничната картина на заболяването, динамично наблюдение на протичането му с изключване на други възможни причини за деменция чрез клинични и параклинични методи [общо соматично, неврологично, лабораторно и невроинтраскопско (КТ/ЯМР) изследване] позволяват да се постави доживотна диагноза на болестта на Алцхаймер.

Въпросите, които лекарят трябва да зададе на роднина или друго лице, което познава добре пациента, се отнасят преди всичко до нарушенията на различни когнитивни функции на пациента, предимно памет, реч, ориентация, писане, броене и собствени интелектуални функции, както и до извършването на обичайни видове професионални и ежедневни дейности и др.

Нарушения на функционалната активност на пациентите

Нарушения в инструменталните дейности:

• професионална дейност;
• финанси;
• домакинство;
• обработка на кореспонденция;
• самостоятелни пътувания (екскурзии);
• използване на домакински уреди;
• хоби (игра на карти, шах и др.).

Разстройства, свързани със самообслужването:

• избор на подходящи дрехи и бижута;
• обличане на дрехи;
• хигиенни процедури (тоалетна, подстригване, бръснене и др.).

При разпит на лице, което познава добре пациента, трябва да се обърне внимание и на идентифицирането на признаци на психопатологични и поведенчески разстройства, които съпътстват деменцията на един или друг етап от нейното развитие. Информация за наличието на определени прояви на заболяването трябва да се открива в отсъствието на пациента, тъй като роднините могат да скрият тази информация поради страх от причиняване на психологическа травма на пациента.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Психопатологични и поведенчески разстройства при болестта на Алцхаймер

Психопатологични разстройства:

• афективни разстройства (обикновено депресивни);
• халюцинации и делириум:
• тревожност и страхове;
• състояние на амнестично объркване.

Поведенчески разстройства:

• аспонтанност;
• небрежност;
• агресивност;
• разхлабване на инхибицията на влеченията;
• възбудимост; скитане;
• нарушение на ритъма сън-бодърстване.

Получената информация и данните от първоначалния преглед на пациента позволяват първичното диференциране на синдрома на деменция - разграничението между деменция и депресивна псевдодеменция, както и между деменция и разстройство на съзнанието, което дава възможност за правилно планиране на по-нататъшни тактики за управление на пациента. Ако анамнестични данни и клинична картина съответстват на диагностичните признаци на депресия, пациентът трябва да бъде насочен за консултация към психиатър, за да се изясни диагнозата и да се предпишат антидепресанти. При съмнение за объркване или делириум, пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран, за да се установи възможната причина за разстройството на съзнанието (възможна е интоксикация, включително лекарствена интоксикация, остро или обостряне на хронично соматично заболяване, субарахноидален кръвоизлив и др.) и да се окаже спешна медицинска помощ.

След изключване на нарушено съзнание или депресия, трябва да се извърши по-подробна оценка на когнитивните способности на пациента - да се извършат няколко прости невропсихологични теста (например оценка на психичното състояние с помощта на скалата MMSE и тест за рисуване на часовник, който позволява да се идентифицират нарушения на оптично-пространствената активност - една от най-характерните и ранни прояви на синдрома на деменция от типа на Алцхаймер). Подробно невропсихологично изследване обикновено е необходимо само в ранен стадий на заболяването, когато е необходимо да се диференцира болестта на Алцхаймер от лек (леко) намаляване на когнитивните функции или свързана с възрастта забрава.

В началния диагностичен етап е необходимо също така да се проведе общоприет физически и неврологичен преглед и да се извършат необходимия минимум лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, биохимичен кръвен тест (глюкоза, електролити, креатинин и урея, билирубин и трансаминази), определяне на нивото на витамин В12 и фолиева киселина, тироидни хормони, скорост на утаяване на еритроцитите, провеждане на изследвания за диагностициране на сифилис, HIV инфекция.

Неврологичният преглед на пациенти в стадий на лека и дори умерена деменция обикновено не разкрива патологични неврологични признаци. В стадий на умерено тежка и тежка деменция се разкриват рефлекси на орален автоматизъм, някои симптоми на синдрома на Паркинсон (амимия, размърдана походка), хиперкинеза и др.

Ако след завършване на диагностичното изследване и повторна оценка на когнитивните функции остане съмнение за болестта на Алцхаймер, е препоръчително пациентът да бъде насочен за консултация със специалисти в областта на психо- и неврогериатрията.

Инструментална диагностика

От инструменталните методи за диагностициране на болестта на Алцхаймер, компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) са най-широко използваните. Те са включени в диагностичния стандарт за изследване на пациенти, страдащи от деменция, тъй като позволяват идентифициране на заболявания или мозъчни увреждания, които могат да бъдат причина за нейното развитие.

Диагностичните КТ/ЯМР признаци, потвърждаващи диагнозата Алцхаймерова деменция, включват дифузна (фронтално-темпорално-париетална или в ранните стадии темпоро-париетална) атрофия (намаляване на обема) на мозъчното вещество. При сенилна деменция, алцхаймеров тип, се открива и увреждане на бялото вещество на мозъка в перивентрикуларната зона и областта на полуовалните центрове.

Диагностично значими линейни КТ/ЯМР признаци, които ни позволяват да разграничим болестта на Алцхаймер от свързаните с възрастта промени:

• увеличено разстояние на закачане в сравнение с възрастовата норма; разширяване на перихипокампалните фисури;
• Намаляването на обема на хипокампуса е един от ранните диагностични признаци на болестта на Алцхаймер.
• Най-диагностично значимите функционални характеристики на мозъчните структури при болестта на Алцхаймер:
• двустранно намаляване на кръвния поток в темпоропариеталните области на кората според еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT): атрофия на темпоралните лобове и намален кръвен поток в темпоропариеталните области на кората според КТ и SPECT.

Деменция при болестта на Алцхаймер - Диагноза

Класификация

Съвременната класификация на болестта на Алцхаймер се основава на възрастовия принцип.

• Болест на Алцхаймер с ранно начало (преди 65-годишна възраст) (болест на Алцхаймер тип 2, пресенилна деменция от алцхаймеров тип). Тази форма съответства на класическата болест на Алцхаймер и понякога в литературата се нарича „чиста“ болест на Алцхаймер.
• Късно проявяваща се (след 65 години) болест на Алцхаймер (болест на Алцхаймер тип 1, сенилна деменция от алцхаймеров тип).
• Атипична (комбинирана) болест на Алцхаймер.

Основните клинични форми на заболяването се различават не само по възрастта на пациентите в началото на заболяването (особено след като възрастта на появата на първите симптоми по правило е невъзможно да се определи точно), но също така имат значителни разлики в клиничната картина и характеристиките на прогресията.

Атипичната болест на Алцхаймер или смесена деменция се характеризира с комбинация от характеристики на болестта на Алцхаймер и съдова деменция, болестта на Алцхаймер и болестта на Паркинсон или болестта на Алцхаймер и деменция с телца на Леви.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Варианти на деменция

• Деменция от типа на Алцхаймер
• Съдова деменция
• Деменция с телца на Леви
• СПИН деменция
• Деменция при болестта на Паркинсон
• Фронтотемпорална деменция
• Деменция при болестта на Пик
• Деменция при прогресивна супрануклеарна парализа
• Деменция при болестта на Ентинтън
• Деменция при болестта на Кройцфелиг-Якоб
• Деменция при хидроцефалия с нормално кръвно налягане
• Деменция, предизвикана от токсични вещества
• Деменция при мозъчни тумори
• Деменция при ендокринопатии
• Деменция, причинена от хранителен дефицит
• Деменция при невросифилис
• Деменция, причинена от криптококи
• Деменция при множествена склероза
• Деменция при болест на Hallervorden-Spatz

[ 29 ], [ 30 ]

Психологическа корекция (когнитивно обучение)

Този вид терапия е много важна за подобряване или поддържане на когнитивните способности на пациентите и поддържане на нивото им на ежедневни дейности.

Осигуряване на грижи за хора с болестта на Алцхаймер и други форми на деменция в по-късна възраст

В повечето икономически развити страни тя е призната за един от най-важните проблеми на здравните и социалните системи. Това е спомогнало за създаването на система за предоставяне на грижи на пациенти с деменция и техните семейства, чиито основни характеристики са непрекъснатостта на подкрепата за пациента и неговото семейство във всички етапи на заболяването и неразривното взаимодействие на различните видове медицински грижи и социални услуги. Тези грижи първоначално се предоставят от общопрактикуващ лекар, след което пациентите се насочват към различни амбулаторни диагностични звена. При необходимост те се хоспитализират в краткосрочни диагностични отделения на психогериатрични, гериатрични или неврологични болници. След поставяне на диагнозата и лечението пациентът получава необходимото лечение амбулаторно, понякога в дневни болници под наблюдението на психиатър или невролог. За по-дълъг престой пациентите се хоспитализират в психиатрична болница само в случай на развитие на продуктивни психопатологични разстройства, които не се повлияват от амбулаторно лечение (тежка депресия, делириум, халюцинации, делириум, объркване). Ако пациентите, поради тежко когнитивно увреждане и социална дезадаптация, не могат да живеят самостоятелно (или ако членовете на семейството не могат да се справят с грижите), те се настаняват в психогериатрични интернати с постоянни медицински грижи.

За съжаление, в Русия няма подобна система за предоставяне на медицински и социални грижи на пациенти, страдащи от деменция. Пациентите могат да бъдат преглеждани в психиатрични или неврологични (рядко в специализирани психогериатрични) клиники или болници, както и в амбулаторни консултативни звена на тези институции. Амбулаторните дългосрочни грижи се предоставят в психиатрични диспансери, а стационарните - в гериатрични отделения на психиатрични болници или в психоневрологични интернати. В Москва и някои градове на Русия психогериатричната консултативна и терапевтична помощ се организира в звено за първична медицинска помощ, гериатрични кабинети с полуболнично отделение в психиатричен диспансер и амбулаторни консултативно-диагностични звена, базирани на психиатрична болница.

В началния период на заболяването пациентите могат да бъдат опасни за околните поради дезинхибиране на импулси или налудни разстройства. С развитието на тежка деменция те са опасни както за околните, така и за себе си (случайно палежене, отваряне на газови кранове, нехигиенични условия и др.). Въпреки това, ако е възможно да се осигурят грижи и наблюдение, се препоръчва пациентите с болестта на Алцхаймер да останат в обичайната им домашна среда възможно най-дълго. Необходимостта от адаптиране на пациентите към нова среда, включително болнична, може да доведе до декомпенсация на състоянието и развитие на амнестично объркване.

Болницата поставя специален акцент върху осигуряването на правилния режим на пациентите и грижите за тях. Грижата за максимална активност на пациентите (включително трудотерапия, лечебна терапия) помага в борбата с различни усложнения (белодробни заболявания, контрактури, загуба на апетит), а правилната грижа за кожата и грижата за спретнатостта на пациентите може да предотврати образуването на декубитални рани.

Алцхаймерова деменция - лечение

Диференциална диагноза на деменция при болестта на Алцхаймер

На последния етап от диагностичния процес се изяснява нозологичната природа на синдрома на деменция. Диференциалната диагноза се провежда между болестта на Алцхаймер и свързаната с възрастта загуба на паметта или синдром на лек когнитивен спад („съмнителна деменция“), други първични невродегенеративни процеси (болест на Паркинсон, деменция с телца на Леви, мултисистемна дегенерация, фронтотемпорална деменция (болест на Пик), болест на Кройцфелд-Якоб, прогресивна супрануклеарна парализа и др.). Необходимо е също така да се изключи синдромът на деменция, вторичен спрямо основното заболяване. Според различни източници има от 30 до 100 възможни причини за когнитивно увреждане при възрастните хора (вторична деменция).

Най-честите причини за вторична деменция са:

• мозъчносъдови заболявания;
• Болест на Пик (темпорофронтална деменция);
• мозъчен тумор;
• хидроцефалия с нормално налягане;
• TBI (субарахноидален кръвоизлив);
• кардиопулмонална, бъбречна, чернодробна недостатъчност;
• метаболитни и токсични нарушения (хроничен хипотиреоидизъм, дефицит на витамин B12, дефицит на фолиева киселина);
• онкологични заболявания (екстрацеребрални);
• инфекциозни заболявания (сифилис, ХИВ инфекция, хроничен менингит);
• интоксикация (включително предизвикана от наркотици).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Съдова деменция

Най-често болестта на Алцхаймер трябва да се диференцира от съдова деменция. В този случай анализът на обективните анамнестични данни е от особено значение. Острото начало на заболяването, прекараните преди това преходни мозъчносъдови инциденти с преходни неврологични нарушения или краткотрайни епизоди на замъгляване на съзнанието, поетапното нарастване на деменцията, както и промените в тежестта на нейните симптоми за относително кратък период от време (дори в рамките на един ден) показват вероятен съдов генезис на заболяването. Идентифицирането на обективни признаци на мозъчносъдово заболяване и фокални неврологични симптоми увеличава вероятността за тази диагноза. Съдовата деменция се характеризира и с неравномерно увреждане на висшите кортикални функции и нарушаване на подкорковите функции.

За разпознаване на съдовата деменция и диференцирането ѝ от болестта на Алцхаймер е полезно да се използват подходящи диагностични скали (по-специално исхемичната скала на Хачински). Резултат над 6 точки по скалата на Хачински показва висока вероятност за съдова етиология на деменцията, докато по-малко от 4 точки показват болест на Алцхаймер. Въпреки това, КТ/ЯМР изследването на мозъка предоставя най-значителна помощ в диференциалната диагностика със съдовата деменция. Мултиинфарктната съдова деменция се характеризира с комбинация от фокални промени в плътността на мозъчното вещество и леко разширяване както на камерите, така и на субарахноидалните пространства; съдовата деменция при енцефалопатия на Бинсвангер се характеризира с КТ/ЯМР признаци на изразено увреждане на бялото вещество на мозъка (левкоареоза).

Болест на Пик

Разликата от болестта на Пик (темпорофронтална деменция) се основава на определени качествени разлики в структурата на синдрома на деменцията и динамиката на неговото развитие. За разлика от болестта на Алцхаймер, болестта на Пик още в ранните етапи показва дълбоки личностни промени с аспонтанност, обедняване на речта и двигателната активност или глуповатост и раздразнение, както и стереотипни форми на активност. В същото време основните когнитивни функции (памет, внимание, ориентация, броене и др.) остават непокътнати за дълго време, въпреки че най-сложните аспекти на умствената дейност (обобщение, абстракция, критика) са нарушени още в началния стадий на заболяването.

Кортикалните фокални нарушения също имат определени характеристики. Преобладават речевите нарушения - не само задължителни, но и ранни прояви на заболяването. Настъпва постепенното му обедняване, речевата активност намалява до „привидна тъпота“ или речеви стереотипи, появяват се стереотипни изказвания или разкази „стоящи завои“, които в по-късните стадии на заболяването са единствената форма на реч. В късните стадии на болестта на Пик е характерно пълното разрушаване на речевата функция (тотална афазия), докато симптомите на апраксия се появяват доста късно и обикновено не достигат тежката степен, характерна за болестта на Алцхаймер. Неврологичните симптоми (с изключение на амимия и мутизъм) обикновено отсъстват дори в късните стадии на заболяването.

Неврохирургични заболявания

Голямо значение се отдава на навременното диференциране на болестта на Алцхаймер от редица неврохирургични заболявания (обемно-заемащи лезии на мозъка, хидроцефалия с нормално налягане), тъй като погрешната диагноза на болестта на Алцхаймер в тези случаи не позволява навременното използване на единствения възможен хирургичен метод на лечение за спасяване на пациента.

Мозъчен тумор. Необходимостта от диференциране на болестта на Алцхаймер от мозъчен тумор обикновено възниква, ако в ранните стадии на заболяването преобладават определени кортикални нарушения, изпреварвайки скоростта на прогресия на нарушенията на паметта и самата интелектуална дейност. Например, трябва да се проведе подходяща диференциална диагностика, ако при относително лека деменция се наблюдават тежки нарушения на речта, докато други висши кортикални функции остават до голяма степен непокътнати и могат да бъдат открити само със специално невропсихологично изследване, както и ако при леки нарушения на речта и умерен когнитивен спад се наблюдават отчетливи нарушения в писането, броенето, четенето и/или агностични симптоми (преобладаващо увреждане на париетално-тилните области на мозъка).

В диференциалната диагностика се взема предвид, че при болестта на Алцхаймер няма общи мозъчни нарушения (главоболие, повръщане, световъртеж и др.) и фокални неврологични симптоми. Появата на общи мозъчни и фокални неврологични симптоми или епилептични припадъци в ранните стадии на заболяването поставя под съмнение диагнозата болест на Алцхаймер. В този случай е необходимо извършването на невроизобразяващи и други параклинични изследвания, за да се изключи неоплазма.

Хидроцефалната деменция или хидроцефалия с нормално налягане е най-известната лечима форма на деменция, при която навременната шунтова операция осигурява висок терапевтичен ефект и елиминира симптомите на деменция в почти половината от случаите.

Заболяването се характеризира с триада от нарушения: постепенно прогресираща деменция, нарушения в походката и уринарна инконтиненция, като последните два признака се появяват, за разлика от болестта на Алцхаймер, в относително ранни стадии на заболяването. В някои случаи обаче не всички симптоми на „триадата“ са представени равномерно. Като правило, интелектуалните и паметовите нарушения при нормотензивна хидроцефалия се проявяват с нарушения в запаметяването и паметта за скорошни събития, както и с нарушения в ориентацията, докато при болестта на Алцхаймер те обикновено са по-тотални (страдат не само запаметяването и паметта за скорошни събития, но и минали знания и опит).

За разлика от емоционалната безопасност на пациентите с ранно начало на болестта на Алцхаймер, пациентите с нормотензивна хидроцефалия се характеризират с безразличие, емоционална притъпеност и понякога раздразнение. Пациентите с нормотензивна хидроцефалия обикновено нямат нарушения на праксия и говора и се развива специфична походка (бавна, със сковани, широко раздалечени крака).

Показанията за консултация с други специалисти се определят в зависимост от наличието на съпътстващи заболявания при пациента. При съмнение за мозъчен тумор, хидроцефалия с нормално налягане или субарахноидален кръвоизлив е необходима консултация с неврохирург.

След завършване на диагностичното изследване е необходимо да се определи функционалният стадий (тежестта) на деменцията, причинена от болестта на Алцхаймер, като се използва например скалата за оценка на тежестта на деменцията или скалата за общо влошаване на когнитивните функции. След това се разработват тактики за управление на пациента и на първо място се избира най-адекватният и достъпен за него вид лекарствено лечение, както и се оценява възможността за използване на рехабилитационни методи (когнитивно и функционално обучение, създаване на „терапевтична среда“ и др.).

Лечение на деменция при болестта на Алцхаймер

Тъй като етиологията на повечето случаи на болестта на Алцхаймер все още не е установена, етиотропната терапия не е разработена. Могат да се идентифицират следните основни области на терапевтична интервенция:

• компенсаторна (заместителна) терапия, която е насочена към преодоляване на невротрансмитерния дефицит;
• невропротективна терапия - употребата на лекарства с невротрофични свойства и невропротектори; корекция на нарушенията на свободните радикали, както и на калциевия метаболизъм и др.;
• противовъзпалителна терапия;
• психофармакотерапия на поведенчески и психотични разстройства;
• психологическа корекция (когнитивно обучение).

Компенсаторно (заместващо) лечение

Компенсаторните терапевтични подходи се основават на опити за компенсиране на невротрансмитерния дефицит, за който се счита, че играе водеща роля в патогенезата на паметта и когнитивните нарушения.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Холинергична терапия

Най-ефективният подход към холинергичната терапия за болестта на Алцхаймер се основава на употребата на инхибитори на ацетилхолинестеразата.

Ипидакринът е вътрешен инхибитор на ацетилхолинестераза, който също така има способността да активира проводимостта на нервните влакна. Лекарството подобрява интелектуалните и мнестичните функции (според резултатите от тестовата оценка), повишава спонтанната активност на пациента с едновременен положителен ефект върху организацията на поведението, намалява проявите на раздразнителност, суетливост, а при някои пациенти - и прояви на амнестично объркване. Началната дневна доза е 20 mg (в два приема), след което се увеличава в продължение на 2-4 седмици до терапевтична (40-80 mg/ден в два приема). Продължителността на курса на лечение трябва да бъде най-малко 3 месеца. Необходимо е да се следи сърдечната честота поради възможността от брадикардия.

Ривастигмин е представител на ново поколение инхибитори на ацетилхолинестеразата - псевдообратим инхибитор на ацетилхолинестеразата от карбаматния тип, който има селективен ефект върху ацетилхолинестеразата в централната нервна система. Лекарството се препоръчва за лечение на пациенти с лека и умерена Алцхаймерова деменция. Особеността на употребата на лекарството е изборът на оптимална индивидуална терапевтична доза (максимално поносимата доза за даден пациент в диапазона от 3 до 12 mg/ден в два приема). Оптималната терапевтична доза се избира чрез постепенно увеличаване на началната доза месечно (с 3 mg на месец), която е 3 mg/ден (1,5 mg сутрин и вечер). Лекарството може да се комбинира с други лекарства, често необходими за пациенти в напреднала възраст. Продължителността на терапията трябва да бъде поне 4-6 месеца, въпреки че в повечето случаи (с добра поносимост и ефективност) е необходима продължителна употреба на лекарството.

В момента за първи път в САЩ, Канада и десет европейски страни е регистрирана нова лекарствена форма за инхибитори на холинестеразата – пластирът Exelon (трансдермална терапевтична система, съдържаща ривастигмин).

Употребата на пластира Exelon позволява поддържането на стабилна концентрация на лекарството в кръвта, като същевременно подобрява поносимостта на лечението, а по-голям брой пациенти могат да получават лекарството в терапевтични дози, което от своя страна води до подобрена ефективност. Пластирът се залепва върху кожата на гърба, гърдите и раменния пояс, като същевременно осигурява постепенно проникване на лекарството през кожата в тялото в продължение на 24 часа.

Тежестта и честотата на страничните ефекти от стомашно-чревния тракт, често наблюдавани при употреба на инхибитори на холинестеразата, са значително намалени при употреба на пластира Exelon: броят на съобщенията за гадене или повръщане е три пъти по-малък, отколкото при употреба на капсули Exelon. Ефектът на пластира Exelon е сравним с този при употреба на капсули Exelon в максимални дози, като целевата доза на лекарството (9,5 mg/24 часа) е добре поносима от пациентите.

Уникалната система за доставяне на лекарства осигурява много по-лесен начин на приложение както за пациента, така и за лицето, което се грижи за него, и подобрява ефикасността чрез бързо постигане на ефективна доза с минимални странични ефекти. Пластирът позволява лесно наблюдение на нуждите от лечение на пациента, докато той продължава да води нормален живот.

Галантаминът е инхибитор на ацетилхолинестеразата с двоен механизъм на действие. Той усилва ефектите на ацетилхолина не само чрез обратимо инхибиране на ацетилхолинестеразата, но и чрез потенциране на никотиновите ацетилхолинови рецептори. Лекарството е регистрирано за лечение на пациенти с лека до умерена деменция при болестта на Алцхаймер. Препоръчителните терапевтични дози са 16 и 24 mg/ден в два приема. Началната доза от 8 mg/ден (4 mg сутрин и вечер) се предписва в продължение на 4 седмици. При добра поносимост, от 5-тата седмица дневната доза се увеличава до 16 mg (8 mg сутрин и вечер). При недостатъчна ефективност и добра поносимост, от 9-тата седмица на лечението дневната доза може да се увеличи до 24 mg (12 mg сутрин и вечер). Продължителността на лечението трябва да бъде поне 3-6 месеца.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Употреба на Реминил (галантамин) за лечение на деменция

Галантамин (Реминил) принадлежи към ново поколение инхибитори на ацетилхолинестеразата (AChE) с уникален двоен механизъм на действие, който включва инхибиране на AChE и алостерична модулация на никотиновите холинергични рецептори, което усилва ефекта на ацетилхолина върху никотиновите рецептори.

Експериментални изследвания показват, че галантаминът притежава невропротективни свойства, които се реализират чрез α-никотинови ацетилхолинови рецептори. Той предпазва невроните от невротоксичните ефекти на глутамата и бета-амилоида in vitro и повишава тяхната устойчивост към аноксия.

Галантамин (Реминил) има положителен терапевтичен ефект при болестта на Алцхаймер и смесена деменция. Местни и чуждестранни клинични проучвания са доказали, че лекарството подобрява когнитивните функции и поведението при пациенти с лека и умерена деменция.

Ефектът на галантамин при смесена деменция е оценен в множество проучвания. Доказана е също добра поносимост на галантамин и относителна стабилност на когнитивните нарушения по време на дългосрочна терапия (24-36 месеца) при пациенти в напреднала възраст със смесена деменция. Има доказателства, че първоначалното подобрение на когнитивните функции се запазва поне една година.

В двойно плацебо-контролирано проучване от M. Raskind et al. (2004), изследващо ефективността на галантамин при пациенти с болестта на Алцхаймер при продължителна терапия (36 месеца), е установено, че при лека до умерена деменция, в 80% от случаите скоростта на прогресия на деменцията се забавя с приблизително 50% в сравнение с плацебо групата. По този начин, галантаминът значително забавя прогресията на болестта на Алцхаймер.

Колкото по-рано се започне терапия с галантамин за деменция, толкова по-добра е прогнозата, което показва важността на навременната ѝ диагностика. Различни проучвания отбелязват, че пациентите, които са получавали непрекъснато фармакологично лечение от началото на заболяването, като цяло имат по-добра дългосрочна прогноза.

Доказано е също, че след 5 месеца терапия с галантамин, ежедневните дейности на пациентите по скалата на ADL се подобряват значително и това не зависи от началното ниво на деменция.

Терапията с галантамин не само подобрява качеството на живот на пациентите, но и улеснява грижите за тях, намалява натоварването, включително психологическото, върху полагащия грижи. Представените данни се потвърждават от резултатите от работа, в която е анализиран ефектът на галантамин върху поведенческите разстройства. Установено е, че терапията с галантамин забавя прогресията на болестта на Алцхаймер и смесената деменция. Той се понася добре от пациентите, което позволява значително намаляване на натоварването върху близките на пациента, свързано с грижите за него, както и намаляване на разходите за лечение. С основание се счита за лекарство на първи избор при лечението на Алцхаймерова деменция.

Донепезил е пиперидиново производно, високоспецифичен, обратим, централен инхибитор на ацетилхолинестераза с висока бионаличност и дълъг полуживот, което позволява лекарството да се прилага веднъж дневно. Ефикасността му е потвърдена в многоцентрови, двойнослепи, плацебо-контролирани проучвания при пациенти с лека до умерена деменция. Лечението започва с доза от 5 mg веднъж дневно (вечер); при добра поносимост, след 4 седмици дневната доза се увеличава до 10 mg (веднъж вечер). Продължителността на терапията трябва да бъде 3 месеца или повече, докато терапевтичният ефект се изчерпи.

Глутаматергична терапия

През последните години са получени убедителни доказателства за участието не само на холинергичната система, но и на други невротрансмитерни системи, предимно глутаматергичната система, в невродегенеративния процес, който е в основата на болестта на Алцхаймер.

Мемантинът е модулатор на глутаматергичната система, която играе важна роля в процесите на учене и памет, и притежава невропротективна активност. Успешно е преминал клинични изпитвания в Русия, както и в САЩ и редица европейски страни. Лекарството е показано за лечение на пациенти с лека и умерена деменция, както и с тежка деменция, дължаща се на болестта на Алцхаймер. Освен че подобрява когнитивните функции, лекарството има положителен ефект върху двигателните нарушения, води до повишаване на нивото на спонтанна активност на пациентите, подобрена концентрация на внимание и увеличаване на темпото на интелектуална дейност.

При пациенти с тежка деменция се подобряват уменията за самообслужване (ползване на тоалетна, хранене, самообслужване), а тежестта на поведенческите разстройства (агресия, тревожност, апатия) намалява. Установена е добра поносимост на лекарството и липса на сериозни странични ефекти. Дневната му доза е 20 mg (10 mg сутрин и следобед). Лечението започва с доза от 5 mg (веднъж сутрин), на всеки 5 дни дневната доза се увеличава с 5 mg (в два приема), докато се достигне терапевтична доза. Курсът на лечение трябва да бъде най-малко 3 месеца.

Ноотропици

Пирацетам, пиритинол, който подобрява мозъчния метаболизъм и когнитивната функция чрез стимулиране на освобождаването на ацетилхолин, не е доказал значителни положителни ефекти при лечението на деменция, причинена от болестта на Алцхаймер. Освен това, високите дози от тези лекарства могат да имат отрицателен ефект поради евентуално изчерпване на невротрансмитерите.

Съдови лекарства

Доскоро нямаше надеждни данни за терапевтичните ефекти на съдовите лекарства. Въпреки това, при изучаване на клиничната ефикасност на ницерголин при болестта на Алцхаймер, е установено статистически значимо подобрение в състоянието на пациентите според три различни скали за оценка след 6 и 12 месеца от употребата му. Терапевтичният ефект на лекарството се свързва със способността му да увеличава мозъчния кръвоток и да подобрява енергийния метаболизъм в „гладния“ мозък. В стандартни дози (30 mg/дневно, 10 mg 3 пъти дневно) лекарството не е причинило сериозни странични ефекти, Ницерголин се препоръчва като допълнителна терапия при по-възрастни пациенти и при наличие на комбинирана болест на Алцхаймер и съдова деменция.

Невротрофични лекарства

Въз основа на получените през последното десетилетие доказателства за участието на дефицита на невротрофичен растежен фактор в патогенезата на първичните невродегенеративни заболявания (предимно болестта на Алцхаймер), е разработена невротрофична терапевтична стратегия. Тъй като е установено, че нервният растежен фактор и някои други невротрофични растежни фактори предотвратяват развитието на апоптоза на мозъчните клетки, използването на невротрофични лекарства е от голямо значение в невропротективната терапия на болестта на Алцхаймер. От една страна, те засилват функционалната активност и защитата на все още непокътнати неврони и синапси, а от друга, подобряват когнитивните функции. Въпреки значителните експериментални постижения в тази област, все още няма лекарства за периферно приложение, съдържащи нервния растежен фактор и способни да проникнат през кръвно-мозъчната бариера.

Церебролизин

Откриването на невротрофичните ефекти на Церебролизин, подобни на активността на нервния растежен фактор, породи нов интерес към това лекарство, което се използва широко в неврологията в продължение на много години за лечение на инсулт и други форми на мозъчно-съдови заболявания. Церебролизинът се състои от аминокиселини и биологично активни невропептиди с ниско молекулно тегло. Той регулира мозъчния метаболизъм, проявява невропротективни свойства и уникална неврон-специфична активност. Лекарството забавя процеса на анормална амилоидогенеза, предотвратява активирането на невроглиални клетки и производството на възпалителни цитокини, инхибира апоптозата на мозъчните клетки и насърчава образуването на стволови клетки (невронни прекурсори), растежа на дендрити и образуването на синапси, като по този начин предотвратява осъществяването на патогенетични механизми, водещи до невродегенерация и невронална смърт при болестта на Алцхаймер.

За разлика от нервния растежен фактор, олигопептидите на Cerebrolysin лесно преодоляват кръвно-мозъчната бариера, оказвайки директен ефект върху невронните и синаптичните системи на мозъка при условия на периферно приложение на лекарството.

Ефективността на курса на лечение с Церебролизин за болестта на Алцхаймер е доказана с интравенозно приложение на 20-30 ml от лекарството в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (20 инфузии на курс). Началната доза на лекарството е 5 ml на 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид; след това, през следващите 3 дни, тя постепенно се увеличава (с 5 ml дневно) до препоръчителната терапевтична доза. Курсът на лечение с Церебролизин веднъж или два пъти годишно е част от комплекс от комбинирана патогенетична терапия при пациенти с лека до умерена деменция при болестта на Алцхаймер в комбинация с холинергични или глутаматергични лекарства.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Антиоксиданти

Оксидативният стрес понастоящем се счита за една от основните причини за различни невродегенеративни процеси, включително болестта на Алцхаймер. Съществуват две алтернативни насоки в развитието на антиоксидантната терапия за болестта на Алцхаймер: използването на „външни“ антиоксиданти (с екзогенен или ендогенен произход) и стимулиране на вътреклетъчните антиоксидантни системи. Изследванията върху ефективността на редица „външни“ антиоксиданти (витамин Е и неговите синтетични аналози, екстракт от листа на гинко билоба, селегилин и др.) не са дали еднозначни резултати.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Антиамилоидни терапевтични стратегии

Антиамилоидната терапия, насочена към ключовия патогенетичен механизъм на болестта на Алцхаймер (анормална амилоидогенеза), все още е във фаза на разработване или клинични изпитвания.

Основни насоки на терапията:

• намаляване на образуването на бета-амилоид от прекурсорен протеин;
• забавяне на прехода на бета-амилоида от разтворима в агрегирана (невротоксична) форма;
• елиминиране на бета-амилоидни агрегати с невротоксични свойства.

Фундаментално ново направление в развитието на антиамилоидно лечение на болестта на Алцхаймер се основава на идеята за намаляване на съдържанието на бета-амилоид в мозъка чрез многократна имунизация на APP-трансгенни мишки със серум, съдържащ човешки бета-амилоид. Такава имунизация води до производството на антитела срещу бета-амилоид, което може да улесни отстраняването на отлаганията на този протеин от мозъка. Друг подход е свързан с периферното приложение на антитела срещу бета-амилоидния пептид (пасивна имунизация).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Противовъзпалителна и хормонозаместителна терапия

Противовъзпалителната (нестероидни противовъзпалителни лекарства) и хормонозаместителната терапия (естрогенни препарати) все още са в етап на клинични проучвания. Основа за разработването на съответните видове терапия бяха епидемиологични данни, показващи, че хората, които са приемали противовъзпалителни (нестероидни) или естрогенни препарати за продължителен период от време, са имали значително по-ниска честота на болестта на Алцхаймер.

Поради продуктивни психопатологични разстройства и поведенчески разстройства могат да възникнат трудности при изследване на пациенти, провеждане на лечебни и рехабилитационни мерки и грижи за пациентите, така че тяхното лечение придобива особено значение.

Психопатологичните и поведенчески симптоми са по-често индикация за хоспитализация на пациенти с болестта на Алцхаймер, отколкото когнитивните нарушения. Поведенческите разстройства (безцелна дейност, опити за напускане на дома, агресия и др.) значително влошават качеството на живот както на самите пациенти, така и на техните болногледачи, а също така статистически значимо увеличават разходите за издръжка на пациентите.

При лечението на пациенти с деменция е изключително важно правилно да се оцени произходът на психотичните симптоми, по-специално състоянието на объркване. Делириум, объркване и други психотични състояния от екзогенен тип обикновено се развиват при пациенти, страдащи от деменция, под допълнителни влияния, най-често с интеркурентни соматични заболявания или обостряне на хронични заболявания, както и в резултат на лекарствени или други интоксикации. Всеки случай на поява на разстройства от екзогенен тип изисква задължително задълбочено (с необходимите клинични и лабораторни изследвания) изясняване на причината за нея и нейното отстраняване чрез подходящи терапевтични мерки.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Диагностика на психични разстройства и лечение на пациенти

При болестта на Алцхаймер психофармакологичните лекарства трябва да се използват с голямо внимание. Неподходящото предписване на психотропни лекарства може да причини влошаване на симптомите на деменция и дори развитие на амнестично объркване. Най-често подобни ефекти са съпроводени с употребата на лекарства с анхолинергичен ефект [например трициклични антидепресанти (ТА)], както и невролептици, бета-блокери, бензодиазепини и седативни хипнотици, следователно избягването (ако е възможно) на предписването на такива лекарства е един от принципите на лекарственото лечение на болестта на Алцхаймер.

Невролептиците трябва да се използват само при пациенти с тежки поведенчески или психотични симптоми, като могат да се предписват лекарства, които нямат холинергичен ефект. ТА е противопоказана при такива пациенти, а бензодиазепиновите производни, включително хипнотиците, могат да се предписват за кратко време. Невролептиците се използват само в случаи на тежка агресия: 20-100 mg/ден тиоридазин се предписва като монотерапия или в комбинация с инхибитори на обратното захващане на серотонина. Краткосрочно приложение на халоперидол (в доза от 2,5 mg интрамускулно 2 пъти дневно) е възможно само в болнична обстановка при тежка възбуда и агресия (не повече от 3-5 дни).

Атипичните антипсихотични лекарства имат значителни предимства пред традиционните невролептици, тъй като в ниски, но клинично ефективни дози за пациенти в напреднала възраст, те практически не предизвикват екстрапирамидни и холинергични странични ефекти.

Рисперидон се предписва в доза от 0,5 mg до 1 mg/ден. При необходимост дозата може да се увеличи до 1,5-2 mg/ден (в 2 приема). Кветиапин се предписва в доза от 25 до 300 mg/ден (оптималната доза е 100 до 200 mg/ден) в два приема (сутрин, вечер).

Тези лекарства се предписват в продължение на 3-4 седмици, след прекратяване на психотичните и поведенчески разстройства, дозите им постепенно (в продължение на 1-2 седмици) се намаляват и след това се прекратяват. Ако на фона на прекратяване или намаляване на дозата психотичните симптоми се появят отново или се засилят, лечението продължава с предишната терапевтична доза.

[ 79 ], [ 80 ]

Как да предотвратим деменцията, причинена от Алцхаймер?

Превенцията на болестта на Алцхаймер все още не е разработена. Рисковите фактори за нейното развитие включват напреднала възраст, вторични случаи на деменция при възрастни хора в семейството, наличието на гена за аполипопротеин Е; вероятните фактори включват травматично мозъчно увреждане и заболяване на щитовидната жлеза, ниско образование и напреднала възраст на майката към момента на раждане на пациента; предполагаемите фактори включват дългосрочно излагане на стресови фактори, повишена концентрация на алуминий в питейната вода.

Тютюнопушенето, дългосрочната употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства и естрогени, както и редовната консумация на малки количества алкохол, могат да действат като фактори, които намаляват вероятността от развитие на заболяването.

Протичане и прогноза на деменция при болестта на Алцхаймер

Естественият ход на болестта на Алцхаймер се характеризира с постоянен спад в когнитивните и „некогнитивните“ функции. Средното време от поставяне на диагнозата до смъртта е 9 години, но това е изключително променливо. В крайна сметка пациентът става прикован към легло и изисква пълни грижи. Смъртта често настъпва от съпътстващи заболявания (напр. пневмония). По-бърза смъртност се наблюдава при по-възрастни хора, мъже, пациенти с по-тежко увреждане на ежедневните дейности, по-тежка деменция и по-тежка афазия. Расата, семейното положение и образователното ниво не влияят съществено върху преживяемостта. Разработени са алгоритми, които могат, въз основа на клинични данни, да предскажат бъдещата продължителност на живота или момента, в който се налага настаняването на пациента в старчески дом. Те също така позволяват да се оцени въздействието на фармакотерапията върху преживяемостта и качеството на живот.