Хроничен гломерулонефрит при деца

Хроничният гломерулонефрит при деца е група от бъбречни заболявания с преобладаваща лезия на гломерули с различна етиология, патогенеза, клинични и морфологични прояви, курс и изход.

Основните клинични видове гломерулонефрити (остри, хронични и бързо прогресивни) са независими нозологични форми, но техните характерни черти могат да се появят и при много системни заболявания.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Честотата на гломерулонефритите е средно 33 на 10 000 деца. Всяка година в Съединените щати се идентифицират 2 нови пациенти с първичен нефротичен синдром на 100 000 деца. През последните години се наблюдава тенденция за увеличаване на честотата на стероидно резистентна нефротичен синдром (SRNS) при деца и възрастни, основно поради фокусно сегментна гломерулосклероза (FSGS).

FSSS при деца с нефротичен синдром се откриват при 7-10% от всички бъбречни биопсии, получени във връзка с протеинурия. Нефротичният синдром е по-често срещан в Азия, отколкото в Европа.

Мембранната нефропатия е един от най-честите варианти на хроничен гломерулонефрит при възрастни пациенти и средно 20-40% в структурата на всеки гломерулонефрит. При деца, мембраната нефропатия с нефротичен синдром се среща в по-малко от 1% от случаите.

ИГН е доста рядко при децата - само 1-3% от всички биопсии.

Най-често гломерулонефрит при деца се открива на възраст от 5 до 16 години. Проявлението на идиопатичен нефротичен синдром в повечето случаи се случва след 2-7 години. Болестите при момчетата се срещат два пъти по-често, отколкото при момичетата.

IgA-нефропатията е една от най-честите форми на първични гломерулопатии в света: разпространението й варира от 10-15% в САЩ до 50% в Азия. IgA-нефропатията по-често се открива при мъже в съотношение 2: 1 (в Япония) и 6: 1 (в Северна Европа и Съединените щати). Семейни случаи се наблюдават при 10-50% от пациентите в зависимост от региона на пребиваване.

Честотата на PGNN не е установена към днешна дата, което се дължи на рядкостта на патологията, особено при децата. Повечето от проучванията на BNGN са описателни и се провеждат при малки групи пациенти.

Причини хроничен гломерулонефрит

Причините за хроничен гломерулонефрит при деца остават до голяма степен необясними, етиологичният фактор може да се установи само в 5-10% от случаите.

Понякога се открива постоянство на вирусите (хепатит В, С, херпес, вирус на Epstein-Barr). Утежняването на процеса може да бъде причинено от прехвърлените междуреактивни заболявания (ARVI, обостряне на тонзилит, детска инфекция). Генетично определеният имунен отговор на този индивид към антигенния ефект обаче играе съществена роля в развитието на хроничния процес.

Прогресията на гломерулонефрита се характеризира с клетъчна пролиферация, натрупване на извънклетъчна матрица с последваща склероза и свиване на бъбреците. Неимунните механизми играят водеща роля в това, като системна и интрацеребрална артериална хипертония, продължителна протеинурия и хиперлипидемия. Тези фактори водят до стимулиране на системно и локално увеличаване на количеството на ангиотензин II (AT II), който е мощен стимул за пролиферация на мезангиални клетки с последващо развитие на фиброза и склероза.

Според морфологията:

• пролиферативен GN: мезангиопролиферативен GN (MzPGN) мезангиокапилярен или мембранопролиферативен GN (MPGN), извънкапилярното сърповиден (BPGN);
• непролиферативни GN: минимални промени (NSME), мембранозен GN, фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS).

Какво причинява хроничен гломерулонефрит?

[6], [7], [8]

Симптоми хроничен гломерулонефрит

Хроничният гломерулонефрит е заболяване, обикновено с прогресивен курс, водещ до развитието на хроничен гломерулонефрит в повечето морфологични варианти още в детството. При педиатричната нефрология хроничният гломерулонефрит се нарежда на второ място в структурата на причините за хронична бъбречна недостатъчност след група от вродени и наследствени нефропатии.

Курсът на хроничен гломерулонефрит при деца може да бъде повтарящ се, постоянен и прогресивен. Повтарящият се курс се характеризира с лекарствени или спонтанни ремисии с различна продължителност. Продължителният вариант се характеризира с непрекъсната активност на процеса със запазена функция на бъбреците в ранните етапи. След няколко години обаче, резултатът от CRF възниква. С прогресивен курс се отбелязва по-бързото развитие на хроничен гломерулонефрит при деца - след 2-5 години от началото на заболяването. Прогнозата на хроничния гломерулонефрит зависи от клиничния и морфологичен вариант и от навременната адекватна терапия.

Нефротична форма на хроничен гломерулонефрит или идиопатичен нефротичен синдром.

Болни деца на възраст от 3 до 7 години, в анамнезата - остър остър първи епизод. Последващите екзацербации с подходящо проследяване на пациентите рядко се съпровождат от значителен оток. Обикновено екзацербацията на процеса (60-70%) се развива след интеркурентни заболявания (остри респираторни инфекции, детски инфекции) или на фона на пълно здраве (30-40%). Родителите отбелязват малка пасторност на клепачите. При анализа на урината се определя повишаване на съдържанието на протеин. В редки случаи, при лошо наблюдение, се образува остър оток. При лабораторните изследвания откриваме всички отклонения, типични за НС.

Най-честият (85-90%) морфологичен вариант е болестта на минималните промени (NSME). Този термин се дължи на факта, че при светлинна микроскопия гломерулите не се променят. С електронна микроскопия може да се види "топенето" на малките крака на подоцитите. Повечето пациенти в тази група съобщават за висока чувствителност към глюкокортикоидната терапия. Фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS) се среща по-рядко (10-15%). При светлинна микроскопия гломерулите изглеждат непроменени или се наблюдава малка пролиферация на мезангиални клетки. Електронната микроскопия показва удебеляване на подоцитите, но характерна особеност е наличието на сегментна мезангиална склероза в част от гломерулите. Съществува и атрофия на тубуларен епител, инфилтрация и интерстициум на фиброзата.

За клиничната картина на заболяването при FSHS, характеризираща се с придържане към нефротичен синдром на хипертония и хематурия, както и за развитие на хормонална резистентност. В този случай е необходимо да се направи биопсия на бъбреците, за да се изясни морфологичната картина на заболяването, за да се реши въпросът за тактиката на по-нататъшното лечение.

Има няколко варианта на хода на хроничния гломерулонефрит с нефритен синдром:

• често повтарящ се курс (най-малко 4 пристъпи на година или 2 пристъпи за 6 месеца);
• рядко повтарящ се курс (по-малко от два пристъпа за 6 месеца). Прогнозата при повечето пациенти с NSME е благоприятна.

Рецидивите на HC се редуцират след 5 години от началото на заболяването. Прогресирането на заболяването в основната група с NSMI не се наблюдава, бъбречната функция не е нарушена. Малка група може да продължи да повтаря ексацерациите, обикновено се проявява само чрез протеинурия. Ако NS е представен от морфологичен вариант - FSSS, прогнозата е неблагоприятна. Повечето пациенти са резистентни към терапия, имат постепенно понижаване на бъбречната функция, прогресия на хипертонията и развитие на CRF за 1-20 години.

Хемотуричната форма на хроничен гломерулонефрит при деца

Hematuric форма на хроничен гломерулонефрит характеризира с повтарящи се изолира (не оток и хипертония) microhematuria макро- или в комбинация с протеинурия на по-малко от 1 г / ден или без настъпили след 2-5 дни на остро респираторно заболяване. Най-често заболяването се основава на особена форма на GB, която се нарича болест на Berger или IgA-нефропатия. В момента болестта на Бергер се смята за една от най-честите хематурни гломерулопатии в много страни по света. Почти половината от децата с хемагюрна форма на гломерулонефрит са диагностицирани с болестта на Berger. Болестта е по-разпространена при момчета и деца на възраст над 10 години.

Етиологията е свързана с вирусна или бактериална инфекция на горните дихателни пътища, както и с пренасянето на антиген на HB5. Въпреки това, по-често причината остава неразрешена.

В патогенезата на хематурната форма основната роля играе имунокомплексните механизми. Ако съставът на IC е IgA, тогава тази опция се нарича IgA-нефропатия или болестта на Berger.

Морфологично това мезангиопролиферативен гломерулонефрит, който се характеризира с пролиферация на мезангиални клетки, мезангиална матрица разширяване отлагания IR в мезангиум и субендотелиален.

Клинично са разграничени следните варианти на курса:

• повтаряща се макрохематура, която провокира ARVI. Продължителността на епизодите на макромадукция може да варира от няколко седмици до няколко години. Между епизодите анализът на урината може да остане нормален;
• единственият епизод на макрохематура с последващо запазване на микрохематура.

Продължителността на заболяването е повтаряща се или персистираща с бавна прогресия. Прогнозата се влошава с придържането към артериална хипертония и нефротичен синдром.

[9], [10], [11], [12]

Смесена форма на хроничен гломерулонефрит

Сравнително рядко заболяване при деца е по-често при юноши. Началото на заболяването е свързано с предишна вирусна инфекция, персистирането на вируса на хепатит B. Въпреки това, в повечето случаи причината за появата и обострянията остава неизвестна.

Най-честият морфологичен вариант е мембранно-пролиферативен (меангиокапиларен) гломерулонефрит. Морфологично модел характеризира с дифузен мезангиална клетъчна пролиферация и мезангиален матрикс се увеличава с посредничество между основната гломерулната мембрана и ендотелни клетки, което води до удебеляване на основни мембрани и байпас.

Симптомите на хроничен гломерулонефрит при деца се проявяват чрез комбинация на нефротичен синдром с хематурия и / или хипертония. Диагнозата се потвърждава чрез бъбречна биопсия.

Процесът на заболяването е прогресивен с персистираща АХ, тежка персистираща протеинурия и ранно увреждане на бъбречната функция с развитие на CRF в продължение на 10 години от началото на заболяването. В някои случаи е възможно да се постигне клинична ремисия. Рецидив на заболяването може да се развие дори при трансплантиран бъбрек.

Форми

Понастоящем няма нито една клинична класификация на гломерулонефрит, отразяваща вида на заболяването като единична клинична и морфологична нозологична единица. Най-често срещаната национална класификация на хроничния гломерулонефрит се основава на клинични и лабораторни синдроми.

• Форма на хроничен гломерулонефрит.
  • Нефротичен.
  • Смесени.
  • Хематурният.
• Бъбречна активност.
  • Период на обостряне.
  • Период на частична ремисия.
  • Период на пълна клинична и лабораторна ремисия.
• Състоянието на бъбречната функция.
  • Без нарушение.
  • С нарушение.
  • Хронична бъбречна недостатъчност.

Понастоящем се използва широко морфологичната класификация на хроничния гломерулонефрит, която разграничава 7 основни морфологични варианта:

• • минимални промени;
  • мембранозен гломерулонефрит;
  • мембранно-пролиферативен гломерулонефрит (IGOS);
  • мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН);
  • фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS);
  • фибропластический гломерулонефрит;
  • бързо прогресиращ гломерулонефрит (екстракапилярен и полулунен) (BNGN).

Отделно, IgA-нефропатията се разглежда като вариант на MZPGN, който се характеризира с персистираща микро- и / или макрохематура с преобладаващо фиксиране на IgA в мезангиум.

В зависимост от патогенетичните механизми на развитие се различава следният гломерулонефрит:

• неиммунные гломерулопатии:
  • минимални промени;
  • FSGS;
  • мембранозная нефропатия;
• имуновъзпалителен пролиферативен гломерулонефрит:
  • MZPGN;
  • MPGN;
  • дифузен екстракапилярен гломерулонефрит (с полумесец);
  • фокален гломерулонефрит.

Нежеланият хроничен гломерулонефрит може да бъде:

• повтарящи се (спонтанни или ремисия лекарства се появяват периодично);
• устойчива (наблюдавайте постоянната активност на гломерулонефрита с дългосрочно запазване на нормалната бъбречна функция);
• прогресивна (активността на гломерулонефрита е постоянна, но с постепенно понижаване на GFR и образуване на хронична бъбречна недостатъчност);
• бързо развиваща се (в рамките на няколко месеца възниква хронична бъбречна недостатъчност).

Като вариант на постоянния поток е възможно да се разграничат латентни (torpid) hetic - с ниска активност и малосимптоматични прояви на хроничен гломерулонефрит. В зависимост от чувствителността към глюкокортикоиди се различават следните варианти на нефротичния синдром.

• Steroid чувствителен нефротичен синдром (SCHNS) се характеризира с развитието на пълна клинична лаборатория ремисия на заболяването срещу преднизолон орално приложение при доза от 2 мг / кг на ден (60 мг / ден) по време на 6-8 седмици.
• SRNS - протеинурия продължава след курс на орално преднизолон при доза от 2 мг / кг на ден (<60 mg / ден) в продължение на  6-8  седмици и 3 последователни интравенозни инжекции на метилпреднизолон в доза 20-30 мг / кг, но не повече от 1 г въведение.
• Често пристъпно nefroitchesky синдром (TRCF) се характеризира с появата на рецидиви често от четири пъти в годината, или повече от 2 пъти в рамките на 6 месеца (при условие, разбира се глюкокортикоидна терапия с препоръчителните дози и време на лечение).
• нефротичен синдром стероид зависими (SZNS) се характеризира с развитието на рецидив при по-ниски дози или преднизолон в продължение на 2 седмици след прекратяване (при препоръчаната хода на лечение с глюкокортикоиди).

Според ICD-10 хроничният гломерулонефрит може да се отнася до следните раздели, в зависимост от клиничните прояви и морфологичния вариант на курса.

Класификация на различни клинични и морфологични варианти на хроничен гломерулонефрит в съответствие с МКБ-10

Синдром	Патологичен знак	Код по МКБ-10
Рецидивираща и персистираща хематурия	Рецидивираща и персистираща хематурия	N02
	Малки гломерулни разстройства	N02.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N02.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N02.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N02.3
	Дифузен ендокапитален пролиферативен гломерулонефрит	N02.4
	Дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит	N02.5
Хроничен нефритен синдром	Хроничен нефритен синдром	N03
	Малки гломерулни разстройства	N03.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N03.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N03.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N03.3
	Дифузен ендокапитален пролиферативен гломерулонефрит	N03.4
	Дифузен меангиопиларен гломерулонефрит	N03.5
	Други промени	N03.8
	Неуточнена промяна	N03.9
Нефротичен синдром	Нефротичен синдром	N04
	Малки гломерулни разстройства	N04.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N04.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N04.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N04.3
	Дифузен ендокапитален пролиферативен гломерулонефрит	N04.4
	Дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит	N04.5
Изолирана протеинурия с рафинирана морфологична лезия	Изолирана протеинурия с рафинирана морфологична лезия	N06
	Малки гломерулни разстройства	N06.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N06.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N06.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N06.3
	Дифузен ендокапитален пролиферативен гломерулонефрит	N06.4
	Дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит	N06.5

[13]

Диагностика хроничен гломерулонефрит

Клиничната диагноза се основава на типична клинична картина (нефротичен синдром, протеинурия, хематурия, хипертония), лабораторни данни от изследвания, които могат да гломерулонефрит активност и за оценка на бъбречната функция. Само провеждането на хистологично изследване на бъбречната тъкан ни позволява да установим морфологичен вариант на гломерулонефрит. В същото време е необходимо да се оцени наличието на индикации за бъбречна биопсия, резултатите от които могат да определят избора на друг метод за лечение и прогнозата на заболяването.

[14], [15], [16], [17]

Лечение хроничен гломерулонефрит

Терапевтично управление на хроничен гломерулонефрит при деца включва патогенетична лечение с кортикостероиди и, ако е посочено, имуносупресори и симптоматична терапия с диуретици, антихипертензивни средства, корекция на усложнения на заболяването.

Предотвратяване

В основата на профилактиката на хроничен гломерулонефрит при деца - навременното идентифициране и премахване на огнища на инфекция в организма, редовен преглед на пикочния седименти след междувременно появили се заболявания, което позволява навременно откриване и лечение на скрита, латентна срещаща се форма на хроничен гломерулонефрит.

Укрепването на организма на детето: втвърдяване, физическа култура, хигиенни мерки са важни превантивни мерки.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Прогноза

При деца с хроничен гломерулонефрит прогноза зависи от клиничната форма на заболяването, морфологичен вариант патологията на бъбречната функция и ефективността на патогенетична терапия. При деца с хроничен гломерулонефрит, протичащи с изолиран хематурия като MzPGN или SCHNS без бъбречна дисфункция и благоприятна прогноза без хипертония. За хроничен гломерулонефрит със СРНК се характеризира с прогресивен ход на заболяването с развитието на хронична недостатъчност за 5-10 години при повече от половината от пациентите.

[26], [27], [28], [29],