Деменция при болестта на Алцхаймер

Основно дегенеративно деменция от типа на Алцхаймер или деменция при болестта на Алцхаймер - най-често под формата на първична дегенеративна деменция на края на живота, с постепенно начало в предстарчески или сенилни, устойчиви нарушения прогресия памет висше корови функции до общо разпадане на интелигентност и цялата умствена дейност и характеристика комплекс от невропатологични признаци.

Примери за формулиране на диагнозата с оглед на МКБ-10

Болест на Алцхаймер с късна поява (сенилна деменция от типа на Алцхаймер) с други симптоми, предимно заблудени; степен на лека деменция.

Болест на Алцхаймер с ранно начало (наличие на деменция от типа на Алцхаймер) без допълнителни симптоми; степен на тежка деменция.

Болест на Алцхаймер от смесен тип (със признаци на съдова деменция) с други симптоми, предимно депресивни; степен на лека (лека) деменция.

[1], [2], [3],

Епидемиология на деменцията при болестта на Алцхаймер

Болестта на Алцхаймер е най-честата причина за деменция при възрастните и възрастните хора. Според международни изследвания, за разпространението на болестта на Алцхаймер, след възраст 60 двойни стаи с всеки петгодишен период, достигайки 4% на възраст 75, 16% - 85% и 32 - 90 години и по-възрастни. Според данните, предоставени в епидемиологично проучване за психичното здраве на възрастните хора, Москва, болестта на Алцхаймер засяга 4,5% от населението на възраст 60 и повече години, с възрастта, свързани с честота се увеличава с нарастване на възрастта на пациентите (във възрастовата група 60-69 години, разпространението на заболяването е 0, 6%, в ерата на 70-79 години - до 3,6% и на възраст от 80 години и по-възрастни - 15%). Преобладаването на болестта на Алцхаймер сред по-възрастните жени е значително по-високо от това на мъжете на същата възраст.

Болестта на Алцхаймер е най-честата причина за деменция в западното полукълбо, което представлява повече от 50% от случаите. Преобладаването на болестта на Алцхаймер се увеличава с възрастта. При жените заболяването е по-често, отколкото при мъжете. В САЩ повече от 4 милиона пациенти с болестта на Алцхаймер. Годишните преки или косвени разходи, свързани с болестта, достигат 90 милиарда долара.

Преобладаването на болестта на Алцхаймер при лица на възраст 65,75 и 85 години е съответно 5, 15 и 50%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини за деменция при болестта на Алцхаймер

Генетично определени ("семейни") форми на болестта на Алцхаймер представляват не повече от 10% от случаите. Бяха идентифицирани три гена, отговорни за тяхното развитие. Хромозом 21 съдържа амилоидния прекурсорен ген: хромозома 14-пресенилин-1 и хромозома 1-пресенилин-2.

Мутации в гена за амилоиден прекурсорен отговорен за 3-5% от всички случаи на Предстарческа фамилни форми на болестта на Алцхаймер (наследство среща в автозомно доминантен начин), мутации в презенилин-1 открити в 60-70% (за мутации в този ген се характеризират с пълна пенетрантност, болестта трябва да се прояви на възраст от 30 до 50 години). Мутации в презенилин-2 ген се откриват изключително редки и те са отговорни за развитието на двете ранните и късните форми на семейството на заболяване (непълна проявление е типично за тях).

Ролята на мутациите или полиморфизмите на гените на пресенилин в развитието на спорадични случаи на късна болест на Алцхаймер (сенилна деменция от типа на Алцхаймер) остава недостатъчно изяснена. Наскоро идентифицираната е4-изоморфна версия на ген за аполипопротеин Е сега се счита за основен генетичен рисков фактор за развитието на късна болест на Алцхаймер.

Завършена до момента много неврохистологични и неврохимични проучвания са идентифицирани няколко каскади на биологичните събития, настъпили на клетъчно ниво, които са предложени да участва в патогенезата на заболяването: нарушено разграждане на бета-амилоид, и фосфорилиране на Т-протеин. Промени в глюкозния метаболизъм, ексцитотоксичност и активиране на липидните пероксидационни процеси. Предполага се, че всеки от тези етапи на патологични събития, или тяхната комбинация може да доведе до структурни промени, които са в основата на дегенерация на невроните и придружени от развитието на деменция. 

Деменция при болестта на Алцхаймер - какво става?

[12], [13], [14], [15], [16]

Признаци на деменция при болестта на Алцхаймер

В съответствие с диагностичните препоръки, разработени от международните експертни групи и в съответствие с МКБ-10, одобрена от СЗО, диагностицирането на болестта на Алцхаймер през целия живот се основава на наличието на няколко задължителни признаци.

Задължителни интравитални диагностични признаци на болестта на Алцхаймер:

• Синдром на деменция.
• Множественият дефицит на когнитивните функции е комбинация от паметни разстройства (влошаване на помнената нова и / или възпроизвеждаща се преди това придобита информация) и признаци на поне едно от следните когнитивни увреждания:
  • афазия (нарушение на функцията на говора);
  • apraksii (нарушена способност за извършване на моторна дейност, въпреки запазените моторни функции);
  • agnosia (невъзможност за разпознаване или идентифициране на обекти, въпреки постоянното сетивно възприятие);
  • нарушения на интелектуалната дейност (планиране и програмиране, абстракция, установяване на причинно-следствени връзки и т.н.). 
• Намаляване на социалната или професионална адаптация на пациента в сравнение с предишното му ниво поради увреждане на паметта и когнитивни функции.
• Лекият старт и постоянната прогресия на заболяването.
• В клинично проучване трябва да изключва други заболявания на централната нервна система (например, мозъчно-съдова болест, болест на Паркинсон или на Пик, хорея, субдурален хематом Huntington, хидроцефалия и др.) Или други заболявания, които могат да причинят синдром деменция (например хипотиреоидизъм, дефицит на витамин В12, или фолиева киселина, хиперкалциемия, невросифилис, HIV инфекция, тежка патология на органи и др.), както и токсичност, включително медикаменти.
• Знаците на горните когнитивни увреждания трябва да бъдат открити извън състоянията на объркване на съзнанието.
• Анамнестичните данни и данните от клиничните изпитвания изключват асоциирането на когнитивните увреждания с други психични заболявания (напр. Депресия, шизофрения, умствено изоставане и др.).

Използването на тези диагностични критерии ще подобри точността на живот клинична диагноза на болестта на Алцхаймер до 90-95%, но значително потвърждаване на диагнозата е възможно само с помощта на neuromorphological данни (обикновено след настъпване на смъртта) изследвания на мозъка.

Трябва да се подчертае, че надеждна и обективна информация за развитието на болестта играе много по-важна роля в сравнение с много лабораторни и / или инструментални методи на разследване. Въпреки това, никое от параклиничните проучвания през целия живот, включително данни за CT / MRI, няма висока специфика и несъмнено диагностично значение.

Невроморфологията на болестта на Алцхаймер е проучена подробно.

Типични морфологични признаци на болестта на Алцхаймер:

• атрофия на веществото на мозъка;
• загуба на неврони и синапси;
• граиуловакуолярная дегенерация; 
• глиози;
• наличието на сенилни (невритни) плаки и неврофибрилни възли;
• амилоидная ангиопатия.

Обаче, само сенилните плаки и неврофибрилните възли са считани за ключови невроморфологични признаци с диагностично значение.

От оплакванията на пациента или неговите близки до влошаване на паметта и други интелектуални функции, както и данните за очевидно неправилно поставяне на пациента в професионалните дейности и / или ежедневието трябва да получите един лекар за извършване на серия от последователни действия, за да се определи тяхната предполагаем характер.

Само комбинацията от значителен медицинска история, клинични прояви на болестта, динамичния контрол на своя курс към изключване на други възможни причини за деменция клинична и параклинични методи [соматични, неврологични, лабораторни и neyrointraskopicheskoe (CT / MRI) преглед] ви позволи да се постави преди смъртта диагностициране на болестта на Алцхаймер.

Въпроси, които един лекар трябва да питат роднина или друго лице, което познава пациента, свързани преди всичко с увреждане при пациенти с различни kogninitivnyh функции, най-вече памет, език, ориентация, писане, броене и подходящи интелектуални функции, както и да извършват обичайните видове професионални и ежедневието дейности и др.

Нарушения във функционалната активност на пациентите

Нарушения в инструменталните дейности:

• професионална дейност;
• финанси;
• стопанисване;
• обработка на кореспонденция;
• независимо пътуване (пътуване);
• използване на домакински уреди;
• хоби (карти за игра, шах и т.н.).

Прекъсвания в самообслужването:

• избор на подходящо облекло и орнаменти;
• обличане на дрехи;
• хигиенни процедури (тоалетна, фризьорство, бръснене и др.).

Когато питате човек, който добре познава пациента, трябва да обърнете внимание и на идентифицирането на признаци на психопатологични и поведенчески нарушения, които съпътстват деменцията в един или друг етап от неговото развитие. Намерете информация за наличието на различни прояви на болестта трябва да бъде в отсъствието на пациента, тъй като роднините могат да скрият тази информация поради страх да причини на пациента психологическа травма.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Психопатологични и поведенчески разстройства при болестта на Алцхаймер

Психопатологични нарушения:

• афективни разстройства (често депресивни);
• халюцинации и заблуди:
• тревожност и страхове;
• състояние на амнестично объркване.

Поведенчески смущения:

• aspontannost;
• невнимание;
• агресивност;
• дезинфикция на задвижвания;
• възбудимост; скитащи;
• нарушение на ритъма на "сън-будно състояние".

Получената информация и данни от първичната разглеждането на пациента позволяват разграничаването на първичен синдром на деменция - разликата между деменция към депресивни псевдодеменция и между деменция и делириум, което прави възможно да се планира по-нататъшното управление на пациенти. Socket анамнеза и клинични диагностични признаци на депресия на пациента трябва да бъдат изпратени за консултация с психиатър за диагностика и антидепресант. Ако подозирате, объркване или делириум пациент трябва да бъде спешно в болница, за да се идентифицират възможните причини за делириум (възможно интоксикация, включително лекарства, остра или влошаване на хроничния соматични заболявания, субарахноидален кръвоизлив, и др.), Както и спешна медицинска помощ.

След изключване на нарушение на съзнанието, или депресия, трябва да се проведе по-подробна оценка на способността на когнитивната пациента - да изпълнява няколко прости невропсихологични тестове (например, за да се оцени психичното състояние на MMSE мащаб и изготвяне тест часовник, който ви позволява да се идентифицират нарушения на оптични-пространствено дейности - един от най-характерните и началото прояви на синдром на деменция от типа на Алцхаймер). Подробна невропсихологични изследване е необходимо, като правило, само на един ранен етап, когато е необходимо да се направи разграничение болестта на Алцхаймер от леко (меко) или намаляване на познавателните способности, свързани със стареенето забравяне.

По време на първоначалната диагностика етап също трябва да притежава обща физическа и неврологично изследване и за извършване на необходимия минимум лабораторни тестове: кръвна картина, кръвна химия (глюкоза, електролити, креатинин и урея, билирубин и трансаминаза), за да се определи нивото на витамин В12 и фолиева киселина, хормони на щитовидната жлеза жлеза, скорост на утаяване на еритроцитите, да извършват изследвания за диагностика на сифилис, човешки имунодефицитен вирус (HIV).

Неврологичното изследване на пациенти на лека и дори лека деменция обикновено не разкрива патологични неврологични признаци. На етапа на умерено тежка и тежка деменция са отразени рефлексите на устния автоматизъм, някои симптоми на паркинсонизмния синдром (амиемия, размерът на походката), хиперкинезията и т.н.

Ако подозрението за болестта на Алцхаймер остава след завършване на диагностичния преглед и извършване на преоценка на когнитивните функции, пациентът трябва за предпочитане да бъде отнесен за консултация до специалисти по психо-и невро-гериатрика.

Инструментална диагностика

От инструменталните методи за диагностициране на болестта на Алцхаймер най-широко използваните са CT и MRI. Те са включени в диагностичния стандарт при изследване на пациенти, страдащи от деменция, тъй като те могат да идентифицират заболявания или мозъчни увреждания, които могат да бъдат причина за неговото развитие.

За диагностични CT / MRI-черта, потвърждаване на диагнозата на тип деменция на Алцхаймер, включват дифузен (фронто-темпоро-париеталната или в ранните етапи - темпоро-париетална) атрофия (намаляване на обема) на мозъка вещество. В сенилна деменция тип Алцхаймер също открива загуба на бялото вещество на мозъка в перивентрикуларна зона и полу-овални центрове площ.

Диагностично значими линейни CT / MRI признаци, които отличават болестта на Алцхаймер от свързаните с възрастта промени:

• увеличение на разстоянието между двете лица в сравнение с възрастовата норма; разширение на пери-хипокампални прорези;
• намаляването на обема на хипокампуса е един от ранните диагностични признаци на болестта на Алцхаймер.
• Най-диагностично значимите функционални характеристики на мозъчните структури при болестта на Алцхаймер:
• Двустранно намалява притока на кръв в регионите на темпоро-париеталните на кората съгласно компютърна томография на еднофотонна емисионна (SPECT): темпорален лоб атрофия и намаляване на притока на кръв в регионите на темпоро-париеталните на кората от CT и SPECT.

Деменция при болестта на Алцхаймер - диагностика

Класификация

Съвременната класификация на болестта на Алцхаймер се основава на възрастовия принцип.

• Болест на Алцхаймер с ранно (до 65-годишно) начало (болест на Алцхаймер от тип 2, присъща деменция от типа на Алцхаймер). Тази форма съответства на класическата болест на Алцхаймер, а в литературата понякога се нарича "чиста" болест на Алцхаймер.
• Болест на Алцхаймер със закъснение (след 65 години) (болест на Алцхаймер от тип 1, сенилна деменция от типа на Алцхаймер).
• Атипична (комбинирана) болест на Алцхаймер.

Основните клинични форми на заболяването се различават не само на възрастта на пациента, при която възниква (особено след като възрастта на поява на симптомите обикновено е невъзможно да се установи), но има значителни разлики в клиничната картина и прогресия на функции.

Болест атипична на Алцхаймер, деменция от смесен тип или, характеризиращ се с комбинация от прояви, характерни за болестта и васкуларна деменция на Алцхаймер, болест на Алцхаймер и болест на Паркинсон, или болест на Алцхаймер и деменция с телца на Леви.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Опции за деменция

• Алцхаймеровата деменция
• Съдова деменция
• Деменция с леви тела
• СПИД-деменция
• Деменция при болестта на Паркинсон
• Фронтална временна деменция
• Деменция при болезни Пика
• Деменция при прогрессирующем надъядерном параличе
• Деменция при болезни Ентинттона
• Деменция с болест на Kreuzfeligg-Jakob
• Деменция с нормотензивен хидроцефалий
• Деменция, причинена от токсични вещества
• Деменция при мозъчни тумори
• Деменция при ендокринопатии
• Деменция при дефиците питания
• Деменция при нейросифилисе
• Деменция в Cryptococcus
• С деменция при множествена склероза
• Деменция с болестта на Галлерворд-Спац

[29], [30]

Психологическа корекция (когнитивно обучение)

Този тип терапия е много важен за подобряване или поддържане на когнитивните способности на пациентите и поддържане на нивото на ежедневните им дейности.

Организиране на грижи за пациенти с болестта на Алцхаймер и други форми на деменция в по-късен живот

Той е признат в повечето икономически развити страни като един от най-важните здравни проблеми и система за социално подпомагане. Това помогна да се създаде система за предоставяне на грижи за пациенти с деменция и техните семейства, чиито основни характеристики, което е в подкрепа на непрекъснатостта на пациента и семейството му на всички етапи на заболяването и неразривна взаимодействието на различни видове медицински грижи и социални услуги. Тази помощ започва да се осигурява от общопрактикуващ лекар, след което пациентите се изпращат до различни амбулаторни единици за диагностика. Ако е необходимо, те са хоспитализирани в диагностични отделения за краткосрочно пребиваване на психо-гериатрични, гериатрични или неврологични болници. След установяване на диагнозата и лечението на пациенти, получаващи лечение в амбулаторни условия, понякога в един ден болнично заведение под контрола на психиатър или невролог. За по-дълъг престой на пациенти, приети в психиатрична болница, само в случай на развитие на производителните психопатологични нарушения не са лечими в амбулаторни условия (тежка депресия, налудности, халюцинации, делириум, объркване). Ако пациентът заради груби нарушения на когнитивните и социалното изключване не могат да живеят самостоятелно (или ако членовете на семейството не се справят с грижите), те са поставени в psychogeriatric сестрински постоянни медицински грижи.

За съжаление, в Русия няма такава система за предоставяне на медицинско и социално подпомагане на пациенти, страдащи от деменция. Пациентите могат да бъдат проверени в психиатрични или неврологични (рядкост в специализиран psychogeriatric) клиники или болници и в амбулаторни консултации офиси на тези институции. Извънболнична дългосрочни грижи се предоставя в психиатрични клиники и болнични - при възрастни психиатрични болници или в нервно пансион. В Москва и някои градове на Русия организира консултативна и психо-гериатрични медицински грижи в първичната медицинска помощ, пациенти в напреднала стаи с polustatsionarom в психиатрична клиника и извънболничната консултативен-диагностичен блок въз основа на психиатрична болница.

В началния период на заболяването, пациентите могат да бъдат опасни за другите поради дезинфекция на апетита или поради заблуда. С развитието на тежка деменция те са опасни както за другите, така и за себе си (случайно палеж, отваряне на газови кранове, нехигиенични условия и т.н.). Въпреки това, с възможността за осигуряване на грижи и надзор, се препоръчва пациентите с болестта на Алцхаймер да се оставят възможно най-дълго в обичайната домашна среда. Необходимостта от адаптиране на пациентите към нова, включително болнична обстановка, може да доведе до декомпенсация на състоянието и развитие на амнестично объркване.

В болницата е от особена важност да се осигури правилното лечение на пациентите и грижите за тях. Грижа за пациенти с максимална активност (включително трудова терапия, физиотерапия) помага да се борят с различни усложнения (белодробна болест, контрактури, загуба на апетит), а дясната грижа за кожата и грижа за чистотата на пациентите могат да попречат на рани от залежаване.

Деменция при болестта на Алцхаймер - лечение

Диференциална диагноза на деменция при болестта на Алцхаймер

В заключителния етап на диагностичния процес се изяснява носологичният характер на синдрома на деменция. Диференциална диагноза между болест на Алцхаймер и синдром на загуба на паметта, свързани с възрастта или мека (лесно) когнитивен упадък ( "съмнителна деменция"), други първични невродегенеративни процеси (болест на Паркинсон, деменция с телца на Леви, мултисистемна дегенерация, фронтотемпорална деменция (болест Peak), болестта на Кройцфелд-Якоб, прогресивна супрануклеарна парализа и т.н.). Необходимо е също така да се изключи вторично от основното заболяване на деменцията. Според различни източници, има 30 до 100 възможни причини за развитие на когнитивно увреждане при пациенти в напреднала възраст (вторична деменция).

Най-честите причини за вторична деменция са:

• цереброваскуларно заболяване;
• Болест на Pick (темпоромандибуларна деменция);
• мозъчен тумор;
• нормотензивен хидроцефалий;
• TBI (субарахноиден кръвоизлив);
• кардиопулмонална, бъбречна, чернодробна недостатъчност;
• метаболитни и токсични нарушения (хроничен хипотиреоидизъм, дефицит на витамин В12, фолиева киселина);
• онкологични заболявания (извън церебрални);
• инфекциозни заболявания (сифилис, HIV инфекция, хроничен менингит);
• интоксикация (включително лекарства).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Съдова деменция

Най-често болестта на Алцхаймер трябва да бъде диференцирана от съдовата деменция. Особено важно в този случай е анализът на обективната анамнестична информация. Остро начало на болестта, преди пренасяне на преходни мозъчни заболявания на кръвообращението, с преходни неврологични заболявания или преходни епизоди на замъгляване на съзнанието, стъпка като увеличение на деменция, както и промяната в тежестта на симптомите й за относително кратък период от време (дори и за един ден) показват вероятна съдова генеза на заболяването. Откриването на обективни признаци на церебрално съдово заболяване и фокални неврологични симптоми увеличава вероятността от тази диагноза. Съдовата деменция се характеризира също така с неравномерността на по-високите кортикални лезии и нарушаването на подкорматичните функции.

За да разпознава съдовата деменция и да я различава от болестта на Алцхаймер, е полезно да се използват подходящите диагностични скали (по-специално, исхемичната скала на Хачински). Оценката на повече от 6 точки по скалата на Khachinskii показва висока вероятност за съдова етиология на деменция, по-малко от 4 точки в полза на болестта на Алцхаймер. Но най-значимата помощ при диференциална диагноза със съдова деменция е CT / MRI изследване на мозъка. За мултиинфарктна деменция, васкуларна променя характеристика комбинация от фокална церебрална плътност вещество и леко изразен като разширяването на вентрикулите и субарахноидални пространства; за съдова деменция с енцефалопатия Binswanger се характеризира с CT / MRI признаци на изразени белодробни лезии на мозъка (левкоариоза).

Болест на Пик

Делимитацията от болестта на Пик (темморамандибуларна деменция) се основава на определени качествени различия в структурата на синдрома на деменция и динамиката на неговото развитие. За разлика от болестта на Алцхаймер при болестта на Пик, ранното лично развитие се променя с аспирация, увреждане на словесната и двигателната активност, глупост и дезинфикция. Както и стереотипни форми на дейност. В същото време основните когнитивни функции (памет, внимание, ориентация и за сметка на други.) Long остават непокътнати, въпреки че най-трудната част на умствената дейност (обобщение, абстракция, критика) са разбити на по-ранен етап на развитие на заболяването.

Корективните фокусни разстройства също имат определени характеристики. Нарушенията на речта преобладават, не само задължителни, но и ранни прояви на болестта. Това е постепенен обедняване, намалена активност глас на "привидна глупост" или се появи словесни стереотипи, стереотипни изявления или истории за "стоят обороти", които в по-късните етапи на болестта са единствената форма на речта. В по-късните етапи на болестта на Пик се характеризира с пълното унищожаване на функцията за говор (общо афазия), докато апраксия симптоми се появяват много късно и обикновено не достигат до сериозна степен, характеристика на болестта на Алцхаймер. Неврологичните симптоми (с изключение на амията и мутис) обикновено липсват дори в късните стадии на заболяването.

Неврохирургични заболявания

Отдават голямо значение на своевременното определяне на границите на болестта на Алцхаймер от няколко неврохирургични заболявания (образуване обемна мозъка, нормално хидроцефални налягане), тъй като погрешна диагноза на болестта на Алцхаймер в тези случаи не позволява своевременното използване възможно само за да спаси хирургично лечение на пациента.

Тумор на мозъка. Необходимостта за разграничаване на болестта на Алцхаймер от мозъчен тумор обикновено възниква в случая в ранните стадии на заболяването се контролирани от някои кортикални нарушения, превишаване на размера на прогресия на нарушена памет и се интелектуална дейност. Например, подходяща диференциалната диагноза трябва да се извърши, ако при сравнително неизразена деменция възникват изразени нарушения на речта, докато други висши корови функции до голяма степен остават непокътнати и могат да бъдат открити само със специален невропсихологични проучване, и ако не е рязко изразена говорни нарушения и леки когнитивни се появява явно нарушение на буквата, преброяване, четене и / или агонистични симптоми (предимно париотално-тилната лезия cing областите на мозъка).

При диференциална диагноза се взема предвид, че при болестта на Алцхаймер няма мозъчни нарушения (главоболие, повръщане, замайване и т.н.) и фокални неврологични симптоми. Появата на мозъчни и фокални неврологични симптоми или епилептични припадъци в ранните стадии на заболяването поставя под съмнение диагнозата на болестта на Алцхаймер. В този случай е необходимо да се извършат невровизуализиращи и други параклинични изследвания за изключване на неоплазмата.

Hydrocephalic деменция, нормално хидроцефалия налягане или, - най-известният форма на деменция лечим при която своевременно байпас имат висок терапевтичен ефект и почти половината от случаите, премахва симптомите на деменция.

За болестта се характеризира с триада на нарушения: бавно прогресираща деменция, нарушение в походката и незадържане на урина, с последните две симптомите се появяват, за разлика от болестта на Алцхаймер, дори при относително ранните стадии на заболяването. В някои случаи обаче, не всички симптоми на "триадата" могат да бъдат представени равномерно. Като правило, интелектуално-психични разстройства в с нормално кръвно налягане хидроцефалия появят съхранение и нарушения на паметта в последните събития, както и увреждане на ориентация, докато при болестта на Алцхаймер, те обикновено са по-общия характер (засяга не само съхранение и памет за последните събития, но и покрай знания и опит).

За разлика от емоционалната безопасността на пациенти, страдащи от болестта на Алцхаймер с ранно начало, при пациенти с нормална хидроцефалия налягане се характеризира с безразличие, емоционална тъпота, понякога задръжки. При пациентите с нормотензивен хидроцефалит обикновено няма смущения в практиката и речта, възниква особена походка (бавна, на твърди, широко раздалечени крака).

Индикациите за консултиране с други специалисти се определят в зависимост от съпътстващите заболявания на пациента. Ако подозирате, че е необходим мозъчен тумор, нормотензивен хидроцефалий, субарахноиден кръвоизлив, консултация с неврохирург.

След завършване на диагностично изследване е необходимо да се определи функционалния етап (тежестта), деменция, причинена от болестта на Алцхаймер, като се използва, например, за оценка на тежестта на деменция мащаб или мащаб общо влошаване на когнитивните функции. След това се развива тактиката на пациентите за управление и най-вече се избере най-подходящи и финансово достъпни за него вид медицинско лечение, както и оценка на възможността за използване на рехабилитационни техники (познавателни и функционално обучение, създаването на "терапевтична среда" и др.).

Лечение на деменция при болестта на Алцхаймер

Тъй като досега етиологията на повечето случаи на болестта на Алцхаймер не е установена, етиотропната терапия не е развита. Могат да бъдат изброени следните основни насоки на терапевтичния ефект:

• компенсаторна (заместителна) терапия, която има за цел да преодолее невротрансмитерния дефицит;
• Невропротективна терапия - употреба на лекарства с невротрофични свойства и невропротектори; коригиране на нарушенията на процесите на свободни радикали, както и калциевия и други метаболизъм;
• противовъзпалителна терапия;
• психофармакотерапия на поведенчески и психотични разстройства;
• психологическа корекция (когнитивно обучение).

Компенсаторно (заместващо) лечение

Компенсаторните терапевтични подходи се основават на опитите за попълване на дефицита на невротрансмитери, който е назначен за водеща роля в патогенезата на паметта и когнитивните функции.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Холинергична терапия

Най-ефективният подход при холинергичната терапия на болестта на Алцхаймер се основава на използването на инхибитори на ацетилхолинестеразата.

Ипидакринът е местен инхибитор на ацетилхолинестеразата, който също има способността да активира проводимостта на нервните влакна. Получаване подобрява интелектуално-mnestic функции (съгласно теста за оценка) увеличава спонтанна активност на пациента, докато положителното въздействие върху организацията на поведение, намалява симптомите на раздразнителност, нервност, и някои пациенти - също показва амнезия объркване. Началната дневна доза е 20 mg (в две дози), след това се увеличава за 2-4 седмици до терапевтични (40-80 mg / дневно в две дози). Продължителността на курса трябва да бъде най-малко 3 месеца. Необходимо е да се контролира сърдечната честота поради възможността за развитие на брадикардия.

Ривастигмин - нови инхибитори на ацетилхолинестераза поколение - psevdoobratimy ацетилхолинестераза инхибитор от карбаматен тип, има селективен ефект на ацетилхолинестераза в централната нервна система. Лекарството се препоръчва за употреба при лечението на пациенти с лека и умерена деменция от типа на Алцхаймер. Специфична характеристика на лекарството е изборът на оптималната индивидуална терапевтична доза (максималната доза е поносима в диапазона от 3 до 12 mg / дневно в две дози). Оптималната терапевтична доза се избира чрез постепенно месечно повишаване (3 mg на месец) на началната доза, която е 3 mg / ден (1,5 mg сутрин и вечер). Лекарството може да се комбинира с други лекарства, често нуждаещи се от възрастни пациенти. Продължителността на лечението трябва да бъде поне 4-6 месеца, въпреки че в повечето случаи (с добра поносимост и ефикасност) е необходим дългосрочен прием на наркотици.

Понастоящем в САЩ, Канада и в дузина държави в Европа за първи път е регистрирана нова дозирана форма за инхибитори на холинестеразата - пластира Excelo (трансдермална терапевтична система, съдържаща ривастигмин).

Използването на пластира Excelon позволява поддържане на стабилна концентрация на лекарството в кръвта, докато поносимостта към лечението се подобрява и повече пациенти могат да приемат лекарството в терапевтични дози, което на свой ред води до подобрена ефикасност. Пластирът се поставя върху кожата на гърба, гърдите и раменния пояс, като по този начин осигурява постепенно проникване на лекарството през кожата в тялото в продължение на 24 часа.

Тежестта и честотата на страничните ефекти от стомашно-чревния тракт, често е отбелязано в използването на инхибитори на холинестераза лекарства, при използване на пластир Exelon значително намалена: Броят на възникване на съобщения гадене или повръщане в три пъти по-малко, отколкото с Exelon капсули. Пластир Ефект Exelon сравнимо с това при прилагането на Exelon капсули в максимална доза, целевата доза (9.5 мг / 24 часа), се понася добре от пациентите.

Уникалната система за доставяне на лекарства осигурява много по-прост начин на прилагане на лекарството както за пациента, така и за него, и помага за подобряване на ефективността чрез бързо достигане на ефективна доза с минимални нежелани реакции. Когато използвате пластир, можете лесно да контролирате процеса на получаване на лечението на пациента, а пациентът, от своя страна, продължава да води обичайния начин на живот.

Галантаминът е инхибитор на ацетилхолинестеразата с двоен механизъм на действие. Той подобрява ефектите на ацетилхолин не само чрез обратимо инхибиране на ацетилхолинестеразата, но и чрез потенциране на никотиновите ацетилхолинови рецептори. Лекарството е регистрирано за лечение на пациенти с лека и умерена деменция при болестта на Алцхаймер. Препоръчваните терапевтични дози са 16 и 24 mg / ден в две дози. Началната доза - 8 mg / ден (4 mg сутрин и вечер) се предписва за 4 седмици. При добра толерантност от 5-та седмица дневната доза се увеличава до 16 mg (8 mg сутрин и вечер). При недостатъчна ефективност и добра толерантност от 9-тата седмица от лечението, дневната доза може да бъде увеличена до 24 mg (12 mg сутрин и вечер). Продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 3-6 месеца.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Използването на реминол (галантамин) за лечение на деменции

Галантаминът (Reminyl) е ново поколение инхибитор на ацетилхолинестераза (AChE) с уникален двоен механизъм на действие, който включва инхибирането на AChE и алостеричен модулирането на никотинови холинергични рецептори, което засилва действието на ацетилхолин върху никотиновите рецептори.

Експерименталните проучвания показват, че галантамин притежава невропротективни свойства, които се реализират чрез а-никотинови ацетилхолинови рецептори. Той предпазва невроните от невротоксичните ефекти на глутамат и бета-амилоид in vitro и повишава тяхната устойчивост към аноксия.

Галантаминът (Reminil) предизвиква положителен терапевтичен ефект при болестта на Алцхаймер и смесената деменция. При вътрешни и чуждестранни клинични проучвания лекарството е показало, че подобрява когнитивната функция и поведението при пациенти с лека до умерена деменция.

Ефектът на галантамин в смесена деменция е оценен в редица проучвания. Доказана е добрата поносимост на галантамин и относителната стабилност на когнитивното увреждане по време на дългосрочна терапия (24-36 месеца) при пациенти в старческа възраст със смесена деменция. Има доказателства, че първичното подобрение в когнитивните функции продължава поне една година.

При двойно плацебо-контролирано проучване, M. Raskind et al. (2004) в изучаване на ефикасността на галантамин при пациенти с болестта на Алцхаймер при условия на продължително лечение (36 месеца) установено, че при деменция и лека до умерена степен в 80% от случаите на деменция прогресия темпо се забавя с около 50% в сравнение с плацебо групата. По този начин, галантаминът значително забавя прогресията на болестта на Алцхаймер.

Колкото по-скоро започва терапията с деменция с галантамин, толкова по-добра е прогнозата, която показва важността на навременната й диагноза. В различни проучвания е отбелязано, че при пациенти, получаващи продължително фармакологично лечение от началото на заболяването, цялостната дългосрочна прогноза е по-добра.

Доказано е също, че след 5-месечна терапия с галантамин, дневната активност на пациентите в ADL скалата значително се подобрява и това не зависи от първоначалното ниво на деменция.

Третирането с галантамин не само подобрява качеството на живот на пациентите, но също така улеснява грижите за тях, намалява тежестта, включително психологическата, върху настойника. Данните се подкрепят от резултатите от работата, в която е анализиран ефектът на галантамин върху поведенческите разстройства. Установено е, че терапията с галантамин забавя прогресията на болестта на Алцхаймер и смесената деменция. Той се понася добре от пациентите, като позволява да се намали значително бремето на роднините на пациента, свързани с грижата за него, и да се намалят разходите за лечение. Той е разумно смятан за лекарството от първия избор при лечението на деменция от Алцхаймер. 

Донепезил - производно на пиперидин - е много специфично, инхибитор на централната ацетилхолинестераза с висока бионаличност "и дълъг полуживот, който позволява предписването на лекарството веднъж на ден. Неговата ефективност е потвърдена в многоцентрови, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания при пациенти с лека до умерена деменция. Лечението започва с доза от 5 mg 1 път на ден (вечер), с добра поносимост след 4 седмици, дневната доза се увеличава до 10 mg (веднъж вечер). Продължителността на терапията трябва да бъде 3 месеца или повече преди "изтощението" на терапевтичния ефект.

Глутаматергична терапия

През последните години са получени убедителни доказателства за участие в невродегенеративния процес, който е в основата на болестта на Алцхаймер, не само холинергични, но и други невротрансмитерни системи, предимно глутаматегични.

Мемантин е модулатор на глутаматегичната система, която играе важна роля в процеса на учене и паметта, която има неврозащитна активност. Той успешно е преминал клинични изпитания в Русия, както и в САЩ и няколко европейски страни. Лекарството е показано за лечение на пациенти с лека до умерена и тежка деменция в присъствието на болестта на Алцхаймер. В допълнение към подобряването на когнитивните функции, лекарството има положителен ефект върху двигателните нарушения, води до повишаване на нивото на спонтанната активност на пациентите, подобрява концентрацията и увеличава темповете на интелектуална активност.

Пациентите с тежка деменция подобряват уменията си за самообслужване (като използват тоалетната, ядат, се грижат за себе си), намаляват тежестта на поведенческите разстройства (агресия, тревожност, апатия). Беше установена добра поносимост на лекарството и няма сериозни странични ефекти. Нейната дневна доза е 20 mg (10 mg сутрин и следобед). Лечението започва с доза от 5 mg (веднъж сутрин), на всеки 5 дни дневната доза се увеличава с 5 mg (в две дози), докато се достигне терапевтичната доза. Процесът на лечение трябва да бъде най-малко 3 месеца.

Ноотропти

При използване на пирацетам, пиритинол, подобряване на метаболизма в мозъка и когнитивни функции поради стимулиране на освобождаването на ацетилхолин, няма съществени положителни резултати при лечението на деменция от Алцхаймеров тип. Освен това, прилагането на големи дози от тези лекарства може да има отрицателен ефект поради възможното изчерпване на невротрансмитери.

Съдови лекарства

Доскоро нямаше надеждни данни за терапевтичните ефекти на съдовите лекарства. Въпреки това, в изследването на клиничната ефикасност на ницерголин при болестта на Алцхаймер намери статистически значимо подобрение на пациентите по отношение на три различни мащаби рейтинг след 6 и 12 месеца от получаването му. Терапевтичният ефект на лекарството се свързва с неговата способност да увеличава церебралния кръвен поток и да подобрява енергийния метаболизъм в гладния мозък. Стандартната доза (30 мг / ден, 10 мг 3 пъти дневно) на лекарството не причинят сериозни странични ефекти, ницерголин препоръчва като средства за присвояване допълнителна терапия при пациенти с най-напредналата възраст и наличието на заболяване едновременно Алцхаймер и съдова деменция.

Невротрофични лекарства

Въз основа на доказателствата, през последното десетилетие, основният ангажимент в патогенезата на невродегенеративните заболявания (особено болест на Алцхаймер), невротрофичен растежни фактори дефицит разработена стратегия невротрофичен терапия. Тъй като е установено, че нервния растежен фактор и някои други фактори на невротрофен растеж възпрепятстват развитието на апоптозата на мозъчни клетки, употребата на наркотици невротрофичните отдаваме голямо значение на невропротективния лечението на болестта на Алцхаймер. Те, от една страна, подобряват функционалната активност и защита на все още непокътнати неврони и синапси, а от друга - подобряват когнитивните функции. Въпреки значителния експериментален напредък в тази област, няма налични лекарства за периферно приложение, съдържащи растежен фактор на нервната тъкан и способни да проникнат в кръвно-мозъчната бариера.

Tserebrolyzyn

Откриването на невротрофичните ефекти на Cerebrolysin, подобна на активността на нервен растежен фактор, доведе до подновен интерес към лекарството, което в продължение на много години е широко използван в неврологията за лечение на инсулт и други форми на церебрални съдови заболявания. Cerebrolysin се състои от аминокиселини и биологично активни невропептиди с ниско молекулно тегло. Регулира метаболизма на мозъка, показва невропротективни свойства и уникална специфична невронна активност. Лекарството забавя необичайно амилоидогенеза предотвратява клетъчното активиране невроглия и производство на възпалителни цитокини, инхибира апоптозата на мозъчните клетки и допринася за образуването на стволови клетки (неврони прекурсори), растежа на дендрити и образуване на синапси, предотвратявайки по този начин осъществяването на патогенетични механизми, водещи до невродегенерация и невронална смърт в Болест на Алцхаймер.

За разлика от растежния фактор на нервната тъкан, олигопептидите на церебролизин лесно преодоляват кръвно-мозъчната бариера, имащи директен ефект върху невронните и синаптичните системи на мозъка при условия на периферно приложение на лекарството.

Разбира терапия Cerebrolysin ефективност за лечение на болестта на Алцхаймер, когато се прилага интравенозно 20-30 мл на продукта в 100 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид (в размер на 20 инфузии). Началната доза на лекарството е 5 ml на 100 ml 0.9% разтвор на натриев хлорид; след това през следващите 3 дни постепенно се повишава (с 5 ml дневно) до препоръчваната терапевтична доза. Exchange лечение Cerebrolysin 1-2 пъти в годината, включени в комплекс съвместно патогенетична терапия за пациенти с лека до умерена деменция при болест на Алцхаймер в комбинация с холинергични и глутаматергичните лекарства.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Антиоксиданти

Оксидативният стрес сега се разглежда като една от основните причини за развитието на различни невродегенеративни процеси, включително болестта на Алцхаймер. При разработването на антиоксидант терапия, има две алтернативни посоки в болестта на Алцхаймер: използването на "външни" антиоксиданти (екзогенни или ендогенни) и стимулирането на вътреклетъчни системи antioksidaktnyh. Изследване на ефективността на редица "външни" антиоксиданти (витамин Е и неговите синтетични аналози, Ginkgo екстракт билоба, селегилин, и т.н.) не доведе до еднозначен резултат.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]

Анти-амилоидни терапевтични стратегии

Анти-амилоидната терапия, насочена към ключовия патогенен механизъм на болестта на Алцхаймер (анормална амилоидогенеза), понастоящем все още е в процес на разработване или клинично проучване.

Основните насоки на терапията:

• намаляване на образуването на бета-амилоид от прекурсорния протеин;
• забавяне на прехода на бета-амилоид от разтворима към агрегирана (невротоксична) форма;
• елиминиране на бета-амилоидни агрегати с невротоксични свойства.

В основата на развитието на принципно нова посока antiamiloidnogo лечение на болестта на Алцхаймер на идеята за намаляване на съдържанието на бета-амилоид в мозъка чрез повторно имунизиране на АРР трансгенни мишки с човешки серум, съдържащ бета амилоид. Такава имунизация води до производството на антитела срещу бета-амилоид, които могат да допринесат за отстраняването на отлаганията на този протеин от мозъка. Друг подход е свързан с периферното прилагане на анти-бета-амилоидни пептидни антитела (пасивна имунизация).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72],

Противовъзпалителна и хормонозаместителна терапия

Противовъзпалителните (нестероидни противовъзпалителни средства) и хормонозаместителната терапия (естрогенни препарати) са все още в етап на клинично проучване. Основата за разработването на подходящи начини на терапия са епидемиологично доказателство, че при хора, като дългосрочни противовъзпалителни (не-стероидно) или estrogennnye лекарства значително по-малко настъпили болестта на Алцхаймер.

Поради продуктивни психопатологични нарушения и поведенчески нарушения могат да възникнат трудности при изследване на пациентите, извършване на терапевтични и рехабилитационни мерки и грижи за пациентите, така че тяхното лечение става особено важно.

Психопатологичните и поведенческите симптоми са по-вероятни от когнитивните увреждания, които служат като индикация за хоспитализацията на пациенти с болестта на Алцхаймер. Поведенческите разстройства (безцелна дейност, опити за напускане на дома, агресия и др.) Значително влошават качеството на живот както на пациентите, така и на лицата, които се грижат за тях, както и статистически значимо увеличаване на разходите за поддържане на пациентите.

При лечението на пациенти с деменция е изключително важно правилно да се прецени произхода на психотичните симптоми, по-специално състоянието на объркване. Делириум, объркване, и други психотични състояния екзогенен тип обикновено се наблюдава при пациенти, страдащи от деменция с допълнителни ефекти, най-често в интеркурентни соматични заболявания или обостряне на хронични заболявания, и в резултат на лекарство или друг интоксикация. Всеки случай на възникване на разстройства от екзогенен тип изисква задълбочено задълбочено (с необходимите клинични и лабораторни изследвания) да се установи причината и елиминирането му чрез подходящи медицински мерки.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Диагностика на психични разстройства и лечение на пациенти

При болестта на Алцхаймер психофармакологичните лекарства трябва да се използват много внимателно. Неправилното назначаване на психотропни лекарства може да доведе до симптоми на деменция претегляне и дори развитието на амнезия, объркване. Най-често такива ефекти придружени от употребата на лекарства с antkholinergicheskim действие [например, трициклични антидепресанти (ТА)] и невролептици, бета-блокери, бензодиазепини и седативни хипнотици, като по този начин се избягва (когато е възможно) местоназначението на такива лекарства е един от принципите на лечение на болестта на Алцхаймер ,

Невролептиците трябва да се използват само при пациенти с тежки поведенчески или психотични симптоми и е възможно да се предписват лекарства, които нямат холинергичен ефект. Пациентите с ТА са противопоказани и бензодиазепинови производни, включително хипнотици, могат да бъдат предписани за кратко време. Само с изразена агресивност се използват невролептици: 20-100 mg / дневно тиоридазин се предписва като монотерапия или в комбинация със инхибитори на обратното захващане на серотонина. Краткосрочното назначаване на халоперидол (2,5 мг интрамускулно 2 пъти дневно) е възможно само в болница с изразена възбуда и агресия (не повече от 3-5 дни).

Атипичните антипсихотици имат значителни предимства пред традиционните антипсихотици, тъй като те не предизвикват екстрапирамидни и холинергични странични ефекти при ниски, но клинично ефективни дози при пациенти в старческа възраст.

Risperidone се предписва в доза от 0,5 mg до 1 mg дневно. Ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 1,5-2 mg / ден (в 2 дози). Кветиапин се предписва в доза от 25 до 300 мг / ден (оптималната доза е от 100 до 200 мг / ден) в две дози (сутрин, вечер).

Тези лекарства се предписват в продължение на 3-4 седмици след прекратяване на психотичните и поведенческите нарушения постепенно (в продължение на 1-2 седмици) да се намалят дозите им и след това да се отменят. Ако на фона на анулирането или намаляването на дозата психотичните симптоми се появяват отново или се увеличават, лечението продължава при предишната терапевтична доза.

[80], [81],

Как да се предпазим от деменция при болестта на Алцхаймер?

Предотвратяването на болестта на Алцхаймер понастоящем не е развито. Рисковите фактори за неговото развитие включват късна възраст, вторични случаи на деменция на възрастните хора в семейството, наличието на ген аполипопротеин Е; на възможните фактори - болест на Тибет и болест на щитовидната жлеза, ниско ниво на образование и късна възраст на майката при раждането на пациента; на предполагаемите фактори - продължителното въздействие на стресовите фактори, увеличаването на концентрацията на алуминий в питейната вода.

Пушенето, продължителното използване на нестероидни противовъзпалителни средства и естрогени, както и редовната консумация на алкохол в малки дози могат да действат като фактори, които намаляват вероятността от заболяването.

Курсът и прогнозата за деменция при болестта на Алцхаймер

Естественият ход на болестта на Алцхаймер се характеризира с постоянен спад в когнитивните и "некогнитивните" функции. От момента на диагностициране на болестта до смърт, средно 9 години, но този показател е изключително променлив. В крайна сметка пациентът е леглото и изисква пълна грижа. Смъртта често идва от вътрешни болести (например пневмония). По-бързи са смъртните случаи при по-възрастни хора, мъже, пациенти с по-тежко нарушение на ежедневната активност, по-тежка деменция и по-тежка афазия. Расата, семейното положение, нивото на образование нямат значителен ефект върху оцеляването. Разработени са алгоритми, които въз основа на клиничните данни могат да предвидят продължителността на живота или времето, когато пациентът трябва да бъде поставен в медицинска сестра. Те също така правят възможно оценяването на ефекта от фармакотерапията върху оцеляването и качеството на живот на пациента.