Злокачествени тумори на яйчниците

Първичният рак е злокачествен тумор, който засяга предимно яйчника. Вторичният рак на яйчниците (цистаденокарцином) е най-често срещаният злокачествен тумор на този орган. Най-често се развива в серозни, по-рядко муцинозни цистаденоми. Вторичните лезии на яйчниците включват ендометриоиден цистаденокарцином, който често се развива при млади жени, страдащи от първичен инфертилитет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Честотата варира от 3,1 случая на 100 000 жени в Япония до 21 случая на 100 000 жени в Швеция. В световен мащаб над 200 000 жени развиват рак на яйчниците всяка година, а около 100 000 умират от заболяването. Епителният рак се среща най-често при бели жени в индустриализираните страни на Северна и Западна Европа и Северна Америка, а най-рядко в Индия и Азия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори

• нарушения на менструалния цикъл: ранна менархе, ранна (преди 45 години) или късна (след 55 години) менопауза, маточно кървене;
• репродуктивна функция (безплодие);
• маточни фиброми;
• генитална ендометриоза;
• хиперпластични процеси на ендометриума;
• операции при тумори на вътрешните полови органи със запазване на единия или двата яйчника;
• заболявания на млечните жлези (мастопатия, фиброаденоматоза).

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Клиничният ход на злокачествените тумори на яйчниците се характеризира с агресивност, кратък период на удвояване на тумора и универсален характер на метастазиране. Регионалните лимфни възли за яйчниците са илиачните, латералните сакрални, парааортните и ингвиналните лимфни възли. Пътят на имплантация на отдалечените метастази е преобладаващ - в париеталния и висцералния перитонеум, плеврата, карциноматозен асцит и хидроторакс. Лимфогенни метастази (в парааортните и илиачните колектори) се наблюдават при 30-35% от първичните пациенти. Хематогенните метастази в белите дробове и черния дроб никога не се изолират. Те често се определят на фона на обширна имплантация и лимфогенна дисеминация.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми злокачествени заболявания на яйчниците

Злокачествените тумори на яйчниците се характеризират със следните симптоми: коремна болка (дърпаща, постоянна, нарастваща, внезапна, пароксизмална и др.), промени в общото състояние (умора, слабост, сухота в устата и др.), загуба на тегло, уголемяване на корема, промени в менструалната функция, поява на ациклично кърваво течение от гениталния тракт и др.

Етапи

В момента онкологията използва TNM класификацията на злокачествените тумори на яйчниците:

Т – първичен тумор.

• T0 – първичният тумор не е открит.
• T1 – туморът е ограничен до яйчниците.
  • T1A – туморът е ограничен до един яйчник, няма асцит.
  • T1B – туморът е ограничен и до двата яйчника, без асцит.
  • T1C - туморът е ограничен до единия или двата яйчника, в коремната лаваж се откриват асцит или злокачествени клетки.
• Т2 – туморът засяга единия или и двата яйчника с разпространение до параметриума.
  • T2A - тумор с разпространение и/или метастази в матката и/или едната или и двете тръби, но без засягане на висцералния перитонеум и без асцит.
  • T2B – туморът се разпространява в други тъкани и/или засяга висцералния перитонеум, но без асцит.
  • T2C - туморът се разпространява в матката и/или едната или и двете тръби и/или други тазови тъкани. Асцит.
• Т3 - туморът засяга единия или и двата яйчника, разпростира се в тънките черва или оментума, ограничен е до таза или има интраперитонеални метастази извън таза или в ретроперитонеалните лимфни възли.

N – регионални лимфни възли.

• N0 - няма признаци на увреждане на регионалните лимфни възли.
• N1 – има увреждане на регионалните лимфни възли.
• NX – недостатъчни данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли.

М – отдалечени метастази.

• M0 – няма признаци на отдалечени метастази.
• Ml – има отдалечени метастази.
• MX – недостатъчни данни за определяне на отдалечени метастази.

На практика се използва класификация на рака на яйчниците в зависимост от стадия на туморния процес, който се определя въз основа на клиничен преглед и по време на операция.

Стадий I – туморът е ограничен до яйчниците:

• Стадий 1а – туморът е ограничен до един яйчник, няма асцит;
• Стадий 16 – туморът е ограничен до двата яйчника;
• Стадий 1b – туморът е ограничен до единия или и двата яйчника, но има очевиден асцит или се откриват атипични клетки в промивните течности.

Стадий II – туморът засяга единия или и двата яйчника и се разпространява в областта на таза:

• Стадий IIa – разпространение и/или метастази по повърхността на матката и/или фалопиевите тръби;
• Стадий IIb – разпространение в други тазови тъкани, включително перитонеума и матката;
• Стадий IIb – разпространение както при IIa или II6, но има очевиден асцит или атипични клетки се откриват в промивните води.

Стадий III – разпространение в единия или и двата яйчника с метастази в перитонеума извън таза и/или метастази в ретроперитонеалните лимфни възли:

• Стадий IIIa – микроскопски метастази в перитонеума;
• Стадий IIIb – макрометастази в перитонеума по-малки или равни на 2 см;
• Стадий IIIb – метастази в перитонеума повече от 2 см и/или метастази в регионалните лимфни възли и оментума.

Стадий IV – разпространение в единия или и двата яйчника с отдалечени метастази (отдалечени лимфни възли, черен дроб, пъп, плевра). Асцит.

[ 17 ], [ 18 ]

Диагностика злокачествени заболявания на яйчниците

Възрастта на пациента, която определя честотата на поява на различни тумори, прогресията на заболяването и прогнозата за лечение.

Професията на пациента, особено тази, свързана с излагане на неблагоприятни производствени и екологични фактори, може да бъде рисков фактор за развитието на туморни процеси.

Общ преглед: цвят на кожата, загуба на тегло, подуване на краката, уголемяване на корема, състояние на периферните лимфни възли, палпация на корема (размер, болезненост, подвижност, консистенция на тумора, наличие на асцит).

Гинекологичен преглед и вагинално-ректален преглед: състояние на шийката на матката и тялото на матката, наличие на тумор в придатъците, неговият размер, консистенция, връзка с околните органи, състояние на ректо-вагиналната преграда, Дъгласовия джоб и параметриите.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Допълнителни методи на изследване

Ултразвук на тазовите органи, компютърна томография и магнитен резонанс, пункция на Дъгласовия торбичка с последващо цитологично изследване на лаважа, диагностична лапароскопия (лапаротомия) с експресна биопсия и вземане на намазки-отпечатъци за изясняване на хистотипа на тумора, и ревизия на коремните органи (в случай на злокачествен тумор се определя степента на разпространение на процеса).

За да се изясни състоянието на съседните органи и особеностите на топографията на тумора, са показани иригоскопия, екскреторна урография, фиброгастроскопия, рентгеново изследване на гръдните органи и др.

Имунологични методи за ранна диагностика на рак на яйчниците – определяне на туморни маркери CA-125 (за серозен и слабо диференциран аденокарцином), CA-119 (за муцинозен цистаденокарцином и ендометриоиден цистаденокарцином), гликопротеинов хормон (за гранулозноклетъчен и муцинозен рак на яйчниците).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение злокачествени заболявания на яйчниците

Основни принципи на лечение на пациенти с различни тумори на яйчниците

Доброкачествени тумори - В репродуктивна възраст (до 45 години) - отстраняване на маточните придатъци от засегнатата страна. При двустранни тумори при млади жени - резекция на тумора с евентуално запазване на яйчниковата тъкан. В пре- и постменопауза - суправагинална ампутация или екстирпация на матката с придатъци.

Злокачествени тумори - В стадий I и II лечението започва с операция (екстирпация на матката с придатъци и отстраняване на големия оментум), последвана от химиотерапия. В стадий III и IV лечението започва с полихимиотерапия, последвана от циторедуктивна хирургия (максимално възможно отстраняване на туморни маси и метастази, суправагинална ампутация или екстирпация на матката с придатъци, отстраняване на големия оментум и метастатичните възли). Впоследствие се провеждат повторни курсове на полихимиотерапия.

Гранични тумори - Показани са екстирпация на матката с придатъци и оментектомия. При млади жени е възможна органосъхраняваща операция (отстраняване на тумора и резекция на големия оментум), която се допълва от няколко курса адювантна полихимиотерапия (особено при инвазия на туморната капсула или наличие на имплантационни метастази).

Понастоящем комплексното лечение на пациенти със злокачествени тумори на яйчниците се счита за адекватно: комбинация от хирургическа намеса с полихимиотерапия и/или дистанционно облъчване на таза и коремната кухина. В повечето случаи е за предпочитане лечението да започне с операция. В случай на асцит и хидроторакс, платинови препарати могат да се прилагат в коремната или плевралната кухина. Полихимиотерапията включва няколко противотуморни лекарства с различни механизми на действие. В следоперативния период полихимиотерапията се провежда след получаване на резултатите от хистологично изследване на отстранените органи.

Стандартни схеми за полихимиотерапия на рак на яйчниците

Схема	Състав, курс
СР	Цисплатин – 75 mg/ m2 и циклофосфамид 750 mg/ m2 интравенозно на всеки 3 седмици, 6 курса
САР	Цисплатин – 50 mg/ m2, доксорубицин 50 mg/ m2 и циклофосфамид 500 mg/m2 интравенозно на всеки 3 седмици, 6 курса
Таксани	Паклитаксел – 135 mg/m2 / 24 часа, цисплатин 75 mg/ m2 интравенозно на всеки 3 седмици, 6 курса

Повечето лекарства имат странични ефекти, свързани с потискане на хематопоезата в костния мозък и развитие на левкопения, тромбоцитопения, чиято максимална тежест настъпва до края на втората седмица след курса. В тази връзка е необходимо да се следи кръвната картина и да се спре лечението с противотуморни лекарства, когато броят на левкоцитите падне под 3 x 106 ^/ l, а на тромбоцитите - под 1 x 106 ^/ l.

Поносимостта на пациента към лекарствата и тежестта на реакциите, които възникват по време на тяхната употреба, също са от съществено значение. По-специално, употребата на циклофосфамид причинява гадене, повръщане, алопеция, понякога мускулни и костни болки, главоболие, а в редки случаи токсичен хепатит и цистит.

На етапа на химиотерапията е необходимо да се стремим към постигане на пълна регресия на заболяването (изчезване на всички прояви на заболяването, нормализиране на нивото на CA-125) и след това да консолидираме ефекта чрез провеждане на 2-3 допълнителни курса. При постигане на частична регресия, химиотерапията трябва да продължи до момента, в който по време на последните два курса на лечение се отбележи стабилизиране на процеса, оценено по размера на остатъчните туморни маси и стойността на туморните маркери. В тези случаи броят на курсовете на лечение за повечето пациенти варира от 6 до 12, но не по-малко от 6.

За да се определи дозата на химиотерапевтичните лекарства, се изчислява телесната площ (в m2) ^. Средно, при ръст 160 cm и телесно тегло 60 kg, телесната площ е 1,6 m2 ^, при ръст 170 cm и тегло 70 kg - 1,7 ^m2.

В момента лъчетерапията не е самостоятелен метод за лечение на пациенти с тумори на яйчниците и се препоръчва като един от етапите на комбинирано лечение в следоперативния период. Следоперативната лъчетерапия е показана при пациенти с клинични стадии I и II, както и в стадий III след циторедуктивни хирургични интервенции, които намаляват обема на туморните маси в коремната кухина. Най-често се използва дистанционна гама-терапия върху коремната кухина в доза от 22,5-25 грей с допълнително облъчване на малкия таз (до 45 g). В тези етапи следоперативното облъчване се допълва с "превантивна" химиотерапия в продължение на 2-3 години. Лъчетерапията при пациенти със злокачествени тумори на яйчниците в клиничен стадий IV остава нерешен проблем, тъй като наличието на големи туморни маси и/или излив в серозните кухини се счита за противопоказание за лъчетерапия. При такива пациенти изборът на допълнителни методи на лечение към хирургичното лечение трябва да се реши в полза на химиотерапията.

Според Международната федерация на акушер-гинеколозите (RGO), 5-годишната преживяемост за всички стадии на рак на яйчниците не надвишава 30-35%, 5-годишната преживяемост в стадий I е 60-70%; II - 40-50%; III - 10-15%; стадий IV - 2-7%.

Предотвратяване

1. Периодични прегледи (2 пъти годишно) с ултразвук на тазовите органи (1 път годишно) при жени с рискови фактори за рак на яйчниците: менструална и репродуктивна дисфункция, маточни фиброми, доброкачествени кисти на яйчниците, хронични възпалителни заболявания на маточните придатъци и др.
2. Корекция на ановулация и хиперстимулация на овулацията с помощта на стероидна контрацепция (първична превенция на рак на яйчниците).
3. Съвременна диагностика на доброкачествени и гранични тумори на яйчниците и тяхното хирургично лечение (вторична превенция на рак на яйчниците).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноза

5-годишните нива на преживяемост (закръглени до най-близкото цяло число) за епителен рак на яйчниците според стадирането по FIGO са следните:

• Стадий IA - 87%
• Стадий IB - 71%
• Стадий IC - 79%
• Стадий IIA - 67%
• Стадий IIB - 55%
• Стадий IIC - 57%
• Стадий IIIA - 41%
• Стадий IIIB - 25%
• Стадий IIIC - 23%
• Етап IV - 11%

Като цяло, преживяемостта е около 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]