Курс на химиотерапия

Курсът на химиотерапия обикновено се определя като един цикъл на приложение на лекарството плюс интервал за възстановяване. Повечето схеми са с продължителност 21 дни: инфузии на първия ден (понякога в продължение на няколко последователни дни), последвани от пауза, за да се даде възможност на кръвта и лигавиците да се възстановят. Съществуват седмични схеми (седмичен паклитаксел), 14-дневни („дозово-плътни“) и 28-дневни схеми (например гемцитабин/доцетаксел при определени схеми за лечение на саркома). Изборът на честота и продължителност зависи от диагнозата, целта на лечението (лечебно, адювантно, палиативно) и поносимостта.

Важна концепция е относителната интензивност на дозата: колкото по-точно се следва първоначалният план без „спадове“ или отмени, толкова по-голям е шансът за постигане на желания противотуморен ефект. За да се постигне това, екипът планира предварително поддържащи грижи (антиеметици, растежни фактори, предотвратяване на усложнения) и, ако е необходимо, коригира дозите индивидуално, за да поддържа баланс между ефикасност и безопасност. Ролята на такава проактивна подкрепа се подчертава от настоящите насоки и прегледи на ESMO/MASCC относно използването на колонии-стимулиращи фактори. [1]

Курсът на лечение включва повече от самата химиотерапия. Той почти винаги включва премедикация (антиеметици, антихистамини за таксани и понякога стероиди), наблюдение на кръвните изследвания и изходни измервания (кръвно налягане, пулс, тегло), инструкции за домашни грижи и последващ преглед. При някои лечебни линии курсът се допълва с таргетна или имунна терапия, ако туморната биология го позволява; тези комбинации изискват собствени превантивни и мониторингови режими. [2]

Броят на циклите се изчислява последователно: например „6 цикъла през 21 дни“. При адювантните режими броят на циклите е фиксиран; при метастатично лечение той често зависи от отговора и поносимостта, с преход към „поддържаща терапия“ след няколко интензивни цикъла, за да се намали кумулативната токсичност (напр. невропатия от платина/таксани). Това е често срещана съвременна тактика, позволяваща контрол на заболяването без „пробив“ в страничните ефекти.

Как да се подготвим за първия цикъл: прегледи, портиране, съгласие, генетична безопасност

Преди началото лекарят потвърждава показанията (стадий, план на лечение), оценява съпътстващите заболявания, рисковете от усложнения и необходимостта от централен венозен достъп (порт система) – това намалява травмата на периферните вени и опростява дългосрочните инфузии. Задължителни са пълна кръвна картина и биохимичен профил, оценка на бъбречната/чернодробната функция и, в случай на антрациклини или други кардио-рискови режими, основна ехокардиограма; Европейските кардио-онкологични насоки от 2022 г. подчертават стойността на GLS и тропонина за ранното откриване на кардиотоксичност. [3]

Отделен раздел е фармакогенетичната безопасност. В Европа регулаторните органи препоръчват тестване за дефицит на DPD (DPYD варианти) преди започване на лечение с флуоропиримидини (5-флуороурацил/капецитабин), тъй като това драстично увеличава риска от ранна тежка токсичност. Ако се открият функционални варианти, дозата се намалява, започвайки от първия цикъл. През 2025 г. бяха публикувани практически насоки за прилагане на DPYD тестване и редица общества (включително NCCN) изрично препоръчват да се обмисли скрининг преди лечението. Това променя ежедневната практика и намалява хоспитализациите. [4]

Друга тема преди лечението е фертилитетът. ASCO актуализира своите насоки през 2025 г.: репродуктивните рискове трябва да се обсъдят преди първата инфузия и да продължат по време на възстановяването; на мъжете трябва да се предложи криоконсервация на сперма, а на жените трябва да се предложи криоконсервация на ооцити/ембриони (и ако времето е ограничено, обсъдете алтернативи със специалист по фертилитет). Документът разглежда също контрацепцията и времето за планиране на бременността след лечението. [5]

Накрая се получава писмено съгласие. Пациентът получава ясно описание на режима: имена на лекарствата и дни на приложение, цел на лечението, очаквана продължителност, потенциални рискове и план за контакт при спешни случаи. Добра практика е да се предостави „паспорт на пациента“ с кратки инструкции и телефонни номера в случай на треска през нощта. Този подход е интегриран в концепцията за план за оцеляване и подкрепящи препоръки. [6]

Какво се случва в деня на химиотерапията и през първите 72 часа

Преди инфузията се проверяват критериите за прием: нива на неутрофили и тромбоцити, креатинин и чернодробни ензими – това гарантира, че екипът е готов за следващата доза. След това се прилага премедикация: антиеметичният режим зависи от еметогенния риск на режима. Според актуализацията на MASCC/ESMO (2023 г.), тройна/четворна профилактика (5-HT3 антагонист + NK1 антагонист + дексаметазон ± оланзапин) обикновено се използва при пациенти с висок риск; поне двойна профилактика се използва при пациенти с умерен риск; а монотерапия се използва при пациенти с нисък риск. Това значително намалява вероятността от пробивно повръщане и позволява поддържането на планираната интензивност на дозата. [7]

Таксаните изискват допълнителни мерки: стероидите и антихистамините намаляват риска от свръхчувствителност; при схеми, съдържащи платина, се следят хидратацията и електролитите. По време на инфузията медицинска сестра следи кръвното налягане, пулса и алергичните симптоми; ако се появят признаци на реакция, инфузията се спира и се следва протоколът. Повечето усложнения се овладяват чрез бдителност през първите минути или часове.

Пациентът се прибира вкъщи с ясна „пост-инфузионна карта“: какво и кога да приема (домашни антиеметици, стероидна „опашка“, ако е необходимо), как да пие вода, какво да прави в случай на диария/запек и кога да се обади спешно. Важно е да се предоставят писмени инструкции предварително: това намалява тревожността и броя на непланираните хоспитализации.

През първите 72 часа могат да се появят сънливост и мозъчна мъгла, както и промени във вкуса и апетита. Те обикновено са обратими. Ако се развият задух, болка в гърдите, тежък обрив или подуване на лицето или гърлото, незабавно потърсете хоспитализация, дори преди началото на работното време. Такива ситуации са редки, но изискват бързи действия.

Интервал между циклите: кръв, треска, растежни фактори, толерантност

Повечето хематологични усложнения възникват 7-14 дни след инфузията, когато броят на неутрофилите намалява. Ако режимът или комбинация от фактори предсказва риск от фебрилна неутропения ≥20% (или 10-20%, ако са налице допълнителни рискове), лекарят ще предпише първична профилактика с G-CSF (филграстим/пегфилграстим). Това намалява вероятността от фебрилни епизоди, хоспитализации и нежелани забавяния в следващия цикъл – позиция, отразена в настоящите насоки на ESMO за фебрилна неутропения и систематичните прегледи. [8]

„Златното правило“ у дома: температура ≥38,0°C (100,4°F) налага спешна оценка в същия ден, тъй като неутропенията е времево-зависима. Ако се потвърди фебрилна неутропения, незабавно се започват антибиотици, без да се чакат резултати от културата. Някои пациенти с нисък риск според скалата MASCC могат да бъдат лекувани амбулаторно, но решението се взема от лекар след лична оценка. [9]

В допълнение към кръвните изследвания, през интервала се оценяват кумулативните токсичности: невропатия (таксани, платина), мукозит, диария, проблеми с кожата и ноктите и сърдечни симптоми. Ако симптомите се влошат, дозата се коригира или компонентът на режима се променя – това е нормална част от персонализацията, а не „грешка в плана“. Поддържането на първоначалния ритъм често е по-важно от „задържането“ на пълната доза на всяка цена и изпитването на персистиращо усложнение.

Накрая, за сърдечен риск (антрациклини/антрациклиноподобни средства, някои таргетни средства), интервалът е времето за сърдечно наблюдение. ESC 2022 препоръчва стратификация на риска преди започване на лечението и последващо наблюдение на ехокардиографията (с GLS), сърдечно-специфичните биомаркери и симптомите съгласно рискова диаграма; ранните промени в нивата на GLS/тропонин позволяват своевременно започване на кардиопротекция и избягване на неуспех на онкоплана. [10]

Как лекарите решават дали да „отложат цикъла“ или да „продължат напред“?

Решението се основава на клинични и лабораторни „критерии за приемане“: прагове на неутрофили/тромбоцити, нива на креатинин и трансаминази и тежестта на страничните ефекти съгласно CTCAE. Ако тези прагове не са достигнати или токсичността надвиши договореното ниво, цикълът се отлага с 3-7 дни и/или дозата се намалява. Многократните отлагания са сигнал за преоценка на подкрепата (напр. добавяне на G-CSF профилактика в следващия цикъл, засилване на антиеметичния режим съгласно MASCC/ESMO). [11]

Отделно решение е промяната на режима. Ако профилът на токсичност е несъвместим с конкретно лекарство (например, засилване на невропатията с платина), по-логично е да се премине към режим без него, отколкото да се рискуват персистиращи сензорни дефицити в пръстите. Това не е „загуба“, а стандартна адаптация към индивидуалната поносимост.

Понякога са необходими почивки за извършване на съпътстващи процедури (почистване на зъбите преди облъчване на главата/шията, коригиране на анемия с желязо/стимулиращи еритропоезата средства, както е показано). При адювантните курсове се внимава общата продължителност да бъде кратка: колкото по-близо до първоначалния график, толкова по-добре е математически подравнен относителният интензитет на дозата.

Решенията се записват в листа за преглед и се обсъждат с пациента: какво се е променило, защо и какво да се очаква в новия цикъл. Прозрачността тук е част от безопасността и доверието.

Предотвратяване на странични ефекти: Какво наистина работи

Гадене и повръщане. Следваме рисковия клас: силно еметогенен - три/четири (5-HT3RA + NK1RA + дексаметазон ± оланзапин), среден риск - поне два. В случай на „пробив“ се добавя оланзапин или се сменя 5-HT3 антагонистът. Това е консенсусът на MASCC/ESMO 2023 (актуализации 2024-2025). [12]

Неутропения/треска. Профилактичното приложение на G-CSF е показано, когато очакваният риск от FN е ≥ 20% или 10-20% при наличие на допълнителни фактори (възраст, съпътстващи заболявания, екстензивно облъчване и др.). Тази стратегия намалява хоспитализациите и предпазва от „пропуски“ в дозата и интензитета. [13]

Кардиотоксичност. Преди антрациклини, ние извършваме ехокардиография (за предпочитане с GLS) и маркери; след това наблюдаваме риска. Ранните промени в GLS/тропонина позволяват започване на кардиопротекция (ACE инхибитор/сартан, бета-блокер) дори преди фракцията на изтласкване да намалее. Това е изрично отразено в ESC 2022 и последващите прегледи. [14]

Фармакогенетика. Препоръчва се скрининг за DPYD (EMA 2020; практически насоки 2023-2025) преди употреба на флуоропиримидини: ако са налице значими варианти, започваме с намалена доза и титрираме според поносимостта. Доказано е, че това намалява риска от ранна тежка токсичност без загуба на ефикасност. [15]

Какво трябва да знае пациентът у дома: „червени флагове“ и самолечение

Температура ≥38,0°C (дори единичен епизод) по време на химиотерапия е потенциално признак за фебрилна неутропения; действайте незабавно: свържете се с отделението/отидете в болницата. Не понижавайте температурата и „не наблюдавайте до сутринта“. Това правило произтича директно от препоръките за лечение на фебрилна неутропения. [16]

При гадене, следвайте антиеметичен режим: не чакайте, докато се появи, а приемайте хапчетата по график. Пийте вода пестеливо, опитайте студени, висококалорични напитки и не се опитвайте да консумирате твърде много наведнъж. При мукозит използвайте безалкохолни води за уста, меки храни и ледени парченца по време на вливане на определени лекарства (според указанията).

Движението е лекарство: дори 10-20-минутна разходка дневно намалява умората и тревожността. Сънят трябва да се извършва в съответствие с хигиенните насоки; ако безсънието продължава, потърсете насочване за когнитивно-поведенческа терапия. Притесненията относно плодовитостта, сексуалната функция и връщането на работа са нормални: повдигнете ги по време на посещението си; от 2025 г. ASCO подчертава, че дискусиите за репродуктивното здраве трябва да продължат и след приключване на активната терапия. [17]

Дръжте под ръка „паспорт на пациента“: вашият режим (дни и дози), антиеметици и как да ги приемате, с кого да се свържете през нощта, кога да се изследвате, кога е следващият цикъл. Този лист намалява грешките и прави лечението предвидимо. [18]

Често задавани въпроси

Колко дълго трае един курс? Най-често е 21 дни, но се предлагат и 7-, 14- и 28-дневни схеми. Този интервал е необходим за възстановяване на кръвта и лигавиците.

Възможно ли е да се „предпазите“ от силно гадене? Да, ако предварително изберете профилактичен режим въз основа на вашия рисков клас (MASCC/ESMO 2023) и го спазвате у дома; ако настъпи „пробив“, се добавя оланзапин или режимът се променя. [19]

Кога е необходим G-CSF? Ако рискът от фебрилна неутропения от режима е ≥20% или 10-20% с допълнителни рискови фактори, според ESMO, това е основание за първична превенция. [20]

Необходимо ли е DPYD изследване преди 5-флуороурацил/капецитабин? В Европа EMA препоръчва изследване; подробни практически насоки бяха публикувани през 2025 г., а препоръките на няколко дружества споменават препоръчителността на скрининг преди лечението. [21]

Как да наблюдавате сърцето си при прием на антрациклини? Изходна ехокардиография (за предпочитане с GLS) + маркери, последвана от мониторинг на риска и симптомите съгласно ESC 2022. [22]