Злокачествена артериална хипертония

Малигнен хипертония - тежка хипертония с оток на зрителния нерв папила или обширни ексудатите (често кръвоизливи) в фундуса, ранен и бързо прогресираща бъбречно заболяване, сърцето, мозъка. Артериалното налягане обикновено превишава стабилно 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Злокачествената артериална хипертония като форма на хипертония не се наблюдава често (до 1% от пациентите). Първоначално злокачественото хипертониевно заболяване е изключително рядко (0,15-0,20% сред всички лица с хипертонично заболяване). Повечето мъже са болни на възраст до 40 години, след 60 години заболеваемостта е рязко намалена и до 70-годишна възраст заболяването рядко се забелязва.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини злокачествена хипертония

Артериалната хипертония от всякакъв вид (хипертония или симптоматична хипертония) може да придобие признаци на злокачествено заболяване в процеса на развитие. Най-честите причини за злокачествена хипертония са:

• паренхимни заболявания на бъбреците (бързо прогресиращ гломерулонефрит);
• терминална бъбречна недостатъчност;
• стеноза на бъбречната артерия;
• артериална хипертония при пушачи.

В някои случаи, злокачествена хипертония може да се развие в ендокринната патология (феохромоцитом, синдром на Кон, тумор reninsekretiruyuschie), жените в края на бременност и / или в началото на раждането период. Подобна еволюция се наблюдава главно при нелекувани или неадекватно лекувани пациенти.

За разлика от други форми на хипертония, в които има постепенно изомеризационна elastofibroplasticheskaya артериоли, предизвика развитието на злокачествена хипертония стърчат остра бъбречна артериоларни промени с развитието на фибриноидна некроза. Когато злокачествена хипертония бъбречна артериоли често напълно облитериращ в резултат на разпространението на интимата хиперплазия на гладкомускулни клетки и фибринови отлагания в некротичната съдовата стена. Тези промени водят до нарушение на местната авторегулация на кръвния поток и развитието на обща исхемия. На свой ред бъбречната исхемия води до развитие на бъбречна недостатъчност.

Като фактор, отговорен за острите промени в кръвоносните съдове при злокачествена артериална хипертония, се приема хормонален стрес, водещ до неконтролирана синтеза на вазоконстрикторни хормони и се проявява:

• рязко увеличение на кръвното вазоконстриктивна хормон (хормон на системата ренин-ангиотензин-алдостеронната система, ендотелна пресорен хормон, вазопресин, катехоламини, простагландини и пресорни фракции т.н.);
• водно-електролитни нарушения с развитието на хипонатремия, хиповолемия и често хипокалиемия;
• развитие на микроангиопатии.

Често, злокачествената хипертония е съпроводена от увреждане на еритроцитите от фибринови нишки с развитието на микроангиопатична хемолитична анемия. В същото време морфологичните промени в кръвоносните съдове с малигнена артериална хипертония с подходящо и постоянно антихипертензивно лечение са потенциално обратими.

[12], [13], [14], [15], [16],

Симптоми злокачествена хипертония

Злокачествената артериална хипертония се характеризира с внезапно начало и бързо прогресиране на всички симптоми на заболяването. Появата на пациентите е характерна: кожата е бледо, с пръст. Често има симптоми на злокачествена хипертония, като диспептични оплаквания, бърза загуба на тегло до  кахексия. Артериалното налягане се поддържа постоянно на много високо ниво (200-300 / 120-140 mm Hg). Тенденция за увеличаване на пулсовото налягане; циркадианният ритъм на промени в артериалното налягане (периодите на нощно намаляване на артериалното налягане изчезват). Често развиват хипертонична енцефалопатия, преходни нарушения на церебралната циркулация със съответната клиника.

Поражението на сърцето обикновено протича в зависимост от вида на левокамерната недостатъчност, с често развитие на белодробен оток. Когато ехокардиографското изследване разкрива признаци на хипертрофия и дилатация на лявата камера.

Важен клиничен и диагностичен критерий за злокачествена хипертония се счита за промени в основата, проявяващи се чрез кръвоизливи, ексудати, оток на диска на оптичния нерв. Внезапна загуба на зрение се наблюдава в едно или и в двете очи, която се развива в резултат на кръвоизливи или други промени в ретината.

Форми

На сегашния етап на злокачествена хипертония се разглежда като форма на хипертонична болест или симптоматична хипертония, независими форми на заболяването, описан за първи път от Фолхард и Farom през 1914 г. И изследван подробно EM Тареев в средата на ХХ век.

[17], [18], [19], [20]

Диагностика злокачествена хипертония

Лабораторна диагностика на злокачествена хипертония

Бъбречното увреждане се характеризира с развитие на протеинурия (нефротичният синдром се среща рядко), намаляването на относителната плътност на урината, промените в седимента на урината (често еритроцитурия). При намаляване на кръвното налягане тежестта на уринарния синдром намалява. Олигурията, повишаването на азотемията, анемията отразяват ранното и бързото развитие на терминална бъбречна недостатъчност, въпреки че набраздването на бъбреците се открива само при някои пациенти. Често злокачествената хипертония развива остра бъбречна недостатъчност.

Диагнозата на злокачествена хипертония включва откриване на  анемия, често с елементи на хемолиза, фрагментация на еритроцитите и ретикулоцитоза; коагулопатия по вид дисеминирана съдова коагулация с развитието на тромбоцитопения, появата на продукти на разграждането на фибрин в кръвта и урината; ESR често се увеличава. Повечето пациенти имат висока плазмена ренинова активност и повишено съдържание на алдостерон.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Лечение злокачествена хипертония

Злокачествената хипертония се счита за спешна. Първоначалното лечение на злокачествена хипертония - понижаване на кръвното налягане в рамките на 2 дни до 1/3 от първоначалното ниво, на систоличното кръвно налягане не трябва да спадне под 170 mm Hg и диастоличното кръвно налягане - под 95-110 мм Hg За тази цел се използват бързодействащи антихипертензивни средства, прилагани интравенозно в продължение на няколко дни. Допълнително намаляване на кръвното налягане трябва да се извършва бавно (през следващите няколко седмици) и внимателно, за да се избегне хипоперфузия на органи и по-нататъшно влошаване на техните функции.

Лечение на злокачествена хипертония: лекарства за интравенозно приложение

За интравенозно приложение могат да се използват няколко лекарства.

Натриевият нитропрусид се прилага дълго време (3-6 дни) със скорост от 0,2-8 μg / kg на минута с титриране на дозата на всеки 5 минути. Необходимо е постоянно и внимателно да се следи кръвното налягане и скоростта на прилагане на лекарството.

Нитроглицерин (въведена в размер на 5-200 г / мин) - лекарство на избор за лечение на хипертония при инфаркт на миокарда, нестабилна ангина, коронарна и тежка левокамерна недостатъчност.

Диазоксид се прилага 50-150 mg интравенозно със струно, общата доза не трябва да надвишава 600 mg / дневно. Лекарството продължава 4 до 12 часа. Лекарството не може да се използва, ако злокачествената хипертония се усложнява от инфаркт на миокарда или ексфолиране на аневризма на аортата.

Може интравенозно приложение еналаприл АСЕ инхибитор в доза 0,625-1,25 мг на всеки 6 часа. Дозата се намалява наполовина, когато се комбинира с диуретик лекарство или бъбречна недостатъчност. Лекарството е показано в случаи на тежка сърдечна недостатъчност; Не може да се използва при пациенти с двустранна стеноза на бъбречните артерии.

Лабетолол като двете алфа- и бета-адренергичен блокиращ активност, се прилага като болус от 20-40 мг всеки 20-30 минути за 2-6 часа. Общата доза на лекарството трябва да достигне 200-300 мг / ден. По време на въвеждането може да се развие бронхоспазъм или ортостатична хипотония.

Понякога верапамил е ефективен при инжектиране с интравенозна струя при доза от 5 до 10 mg. Фоземидът се използва вътрешно или интравенозно като натриуретик. Освен това може да се използва плазмафереза и ултрафилтрация.

Лечение на злокачествена хипертония: лекарства за перорално приложение

Ако това интензивно лечение на злокачествена хипертония провежда в продължение на 3-4 дни, достигне желания резултат е възможно да се направи опит да се на лечение с лекарства през устата, обикновено се използва най-малко три различни групи антихипертензивни лекарства, избор дози за допълнително бавно понижаване на кръвното налягане.

При определяне антихипертензивни лекарства, трябва ясно да се установи причината за развитието на злокачествена хипертония (renoparenhimatoznaya, реноваскуларна, злокачествена хипертония поради ендокринни заболявания, исхемична бъбречно заболяване и така нататък), състоянието на бъбречната функция, съпътстващи заболявания профила предимствата и недостатъците на всяка група на антихипертензивни и да се определи възможността за тяхното комбинирано приложение.

Прогноза

Трябва да се има предвид, че ефективното антихипертензивно лечение на злокачествена хипертония определя прогнозата при пациенти с злокачествена хипертония. Оцеляването на нелекувани пациенти в рамките на 1 година е едва 20%, докато при подходящо лечение преживяемостта от 5 години надвишава 90%.

[27], [28]