Випима (синдром на Вернер-Морисън)

ВИПОМ представлява Небет клетъчен тумор на панкреаса островни клетки, секретиращи вазоактивен интестинален пептид (VIP), което води до синдром на водниста диария, хипокалемия и ахлорхидрия (синдром WDHA). Диагнозата е определяне на нивото на VIP серум туморната локализация определя чрез ендоскопска ултразвук и CT. Випом Лечението се състои от хирургична резекция.

Какво причинява випома?

От тези тумори 50-75% са злокачествени и някои от тях могат да бъдат доста големи (7 cm). Приблизително 6% от випома се развива като част от множествена ендокринна неоплазия.

Випома е тумор на системата APUD, която произвежда прекомерно количество вазоактивен чревен полипептид. В 90% от случаите, туморът се локализира в панкреаса, в 10% - има извън-панкреатична локализация (в областта на симпатиковия багажник). Приблизително половината от времето на тумора е злокачествено.

През 1958 г. Вернер и Morrison описан синдром водниста диария в пациенти с Небет-клетъчен тумор на панкреаса. Преди това заболяване да е вариант на синдрома на Zollinger-Ellison, неговата атипична улцерозна форма с хипокалиемия. Освен това изследване показа, че причината за клиничните прояви в тези случаи не е секрецията на гастрин при пациенти с язвен синдром и вазоактивен интестинален пептид (VIP), оттам и името на тумора - випома. Понякога заболяването се нарича панкреаса холера или първите букви от английските думи: водниста диария, хипокалемия, ахлорхидрия - WDHA-синдром.

Повече от 70% от ВИП са злокачествени,% от които в момента на диагнозата вече имат чернодробни метастази. При 20% от пациентите симптомният комплекс може да бъде резултат от хиперплазия на островния апарат.

Прекомерната секреция на ВИП стимулира изразената екскреция на тънките черва и панкреаса на течности и електролити, които нямат време да се абсорбират в дебелото черво. Клинично това се изразява чрез обилна диария - най-малко 700 ml / ден, често надхвърляща 3-5 l, което води до дехидратация. Загубата на калий, бикарбонати и магнезий допринася за развитието на ацидоза, тежка слабост и тетанични припадъци. В резултат на дехидратация и хипокалемична нефропатия се получава азотемия. Приблизително половината от пациентите имат хипо- и ахлорхидрия. Сред другите прояви на синдрома, трябва да се отбележи хипергликемия и хиперкалцемия, които не са свързани с повишено ниво на паратиреоиден хормон.

Випома се проявява с периоди на ремисия и обостряне. Нивата на ВИП в кръвта, надхвърлящи 80 pmol / l, винаги трябва да бъдат тревожни по отношение на туморната природа на заболяването.

VIPOM обикновено са големи, така че те са добре идентифицирани чрез ангиография или компютърна томография.

Симптомите на VIPoma

Основните симптоми са отдавна Випом обилна водниста диария (обем на изпражненията по-голям пост 750- 1000 мл / ден, и за използването на храната повече от 3000 мл / ден) и се отличава хипокалемия, ацидоза и обезводняване. В половината случаи диарията е постоянна; в други, тежестта на диарията се променя за дълъг период от време. При 33% диарията е продължила по-малко от 1 година преди поставянето на диагнозата, но в 25% от случаите е продължила повече от 5 години преди поставянето на диагнозата. Летаргия, мускулна слабост, гадене, повръщане и коремни спазми са чести. Хиперемия на лицето като карциноиден синдром се проявява при 20% от пациентите по време на диария.

Основните характерни симптоми на випома са:

• масивна водна диария; количеството загубена вода на ден може да бъде около 4-10 литра. В същото време натрий и калий се губят едновременно с водата. Тежка дехидратация, загуба на тегло, развитие на хипокалиемия. Диарията се причинява от висока секреция на натрий и вода в чревния тракт под влияние на вазоактивния чревен полипептид;
• болка в корема на несигурна, дифузна природа;
• потискане на стомашната секреция;
• кървави вълни и пароксизмално зачервяване на лицето (поради изразения вазодилатиращ ефект на вазоактивния чревен полипептид); при 25-30% от пациентите се наблюдава не-постоянен симптом;
• тенденция за понижаване на кръвното налягане; възможно тежка артериална хипотония;
• разширяването на жлъчния мехур и образуването на камъни в него (във връзка с развитието на изразена атония на жлъчния мехур под влияние на вазоактивния чревен полипептид);
• конвулсивен синдром (поради загубата на голямо количество магнезий при диария);
• нарушаването на глюкозния толеранс (непостоянен симптом се дължи на засиленото разграждане на гликоген и повишената секреция на глюкагон под влиянието на вазоактивния чревен полипептид).

Отстраняване на неизправности с ViPo

За диагностика изисква секреторна диария (стол осмоларност почти съответства плазма осмоларност и двойно количество на концентрация Na и К в изпражненията определя осмоларност стол). Трябва да се избягват други причини за секреторна диария и по-специално злоупотреба с лаксативи. При такива пациенти трябва да се измерват серумните нива на ВИП (най-добре по време на диария). Значително увеличение на нивото на ВИП предполага диагноза, но умерено увеличение може да се наблюдава при синдрома на тънките черва и възпалителните заболявания. Пациентите с повишени нива на ВИП трябва да провеждат изследвания (ендоскопски ултразвук и сцинтиграфия с октреотид и артериография) за диагностициране на туморна локализация и метастази.

Трябва да се определят електролитите и да се извърши общ кръвен тест. При по-малко от 50% от пациентите се наблюдава хипергликемия и намаляване на толеранса към глюкозата. Хиперкалциемия се развива при половината от пациентите.

Диагностични критерии за випома

• продължителност на диарията не по-малко от 3 седмици;
• дневен обем на изпражненията не по-малко от 700 ml или 700 g;
• гладуване в продължение на 3 дни не намалява дневния обем на изпражненията по-малко от 0,5 литра (при гладуване, загубата на вода и електролитите трябва да се допълни с интравенозно прилагане на изотоничен разтвор на сол и електролити);
• хипо- или ахлорхидри на стомашния сок;
• високо съдържание на вазоактивен чревен полипептид в кръвта;
• откриване на панкреасен тумор с компютърно или магнитно резонансно изображение (по-рядко звуография).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Изпитна програма за випом

1. Общ анализ на кръвта, урината.
2. Анализ на фекалиите: копроцитограма, измерване на обема на изпражненията на ден.
3. LHC: съдържание на натрий, калий, хлор, калций, магнезий, глюкоза, общи протеини и протеинови фракции, аминотрансферази.
4. Изследване на стомашната секреция.
5. Проба с гладуване за 3 дни.
6. FEGDS.
7. Ултразвук на органите на коремната кухина.
8. Определяне на съдържанието на вазоактивния чревен полипептид в кръвта.
9. Компютърно или магнитно резонансно изображение на панкреаса.

Лечение на випома

Най-напред е необходима трансфузия на течности и електролити. Необходимо е да се попълни бикарбонат във връзка със загубата му с изпражнения, за да се предотврати ацидозата. Тъй като има значителни загуби на вода и електролити с изпражнения, рехидратацията с продължителни интравенозни инфузии може да стане трудна.

Октреотидът обикновено контролира диарията, но може да се наложи да се прилагат големи дози от лекарството. Респондентите отбелязват положителния ефект от продължителното действие на октреотид с 20-30 mg интрамускулно веднъж месечно. Пациентите, приемащи октреотид, трябва допълнително да приемат панкреатични ензими, тъй като октреотид потиска секрецията на панкреатичните ензими.

Ресекцията на тумора е ефективна при 50% от пациентите с локализиран процес. При метастазирането на тумора, резекция на целия видим тумор може да осигури временно намаляване на симптомите. Комбинацията от стрептозоцин и доксорубицин може да намали диарията и туморния обем, ако се наблюдава обективно подобрение (50-60%). Химиотерапията е неефективна.

Лечебно и предоперативно лечение на випома е масивна трансфузия на течности и електролити, понякога с глюкокортикоиди. Химиотерапията за злокачествено метастазиране на WIPO се извършва със стрептозотоцин. Последният в по-голяма или по-малка степен причинява опрощаване на процеса при 50% от пациентите.

Хирургичното лечение на випома е ефективно само при радикално отстраняване на цялата функционираща туморна тъкан, което не винаги е възможно. При липса на тумор с очевидни клинични и лабораторни прояви на заболяването се препоръчва дистална резекция на панкреаса.