Урогенитални нарушения в менопаузата

Урогениталните нарушения в климактеричния период са симптомен комплекс от вторични усложнения, свързани с развитието на атрофични и дистрофични процеси в естроген-зависимите тъкани и структури на долната трета на пикочно-половия тракт: пикочния мехур, уретрата, вагината, лигаментния апарат на малкия таз и мускулите на тазовото дъно.

Епидемиология

Урогениталните нарушения се появяват при 30% от жените до 55-годишна възраст и при 75% до 70-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

Необходимо е да се изследват всички жени в климактеричния период за наличие на урогенитална атрофия, тъй като патогенезата на урогениталните нарушения се основава на дефицит на полови хормони.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми урогенитални нарушения в менопаузата

Симптомите на нарушения на пикочната система, които влошават качеството на живот на жените, се считат за урогенитални нарушения в климактеричния период, ако се появяват едновременно с настъпването на менопаузата.

• Синдромът на неотложното уриниране в менопаузата е комбинация от често дневно и нощно уриниране, императивен позив за уриниране със или без уринарна инконтиненция на фона на вагинална атрофия.
• Стресовата уринарна инконтиненция (задържане на урина поради стрес) е неволно изпускане на урина, свързано с физическо натоварване, потвърдено чрез обективен преглед и причиняващо социални или хигиенни проблеми.

Клинично, урогениталните нарушения се характеризират с вагинални и пикочно-полови (нарушения на уринирането) симптоми.

Вагинални симптоми:

• сухота, сърбеж и парене във влагалището;
• диспареуния (болка по време на полов акт);
• повтарящо се вагинално течение;
• контактно кървене;
• пролапс на предната и/или задната вагинална стена.

Нарушения на уринирането:

• полакиурия (често уриниране - повече от 6 пъти на ден);
• ноктурия (всяко събуждане през нощта за уриниране без преобладаване на нощната диуреза над дневната);
• цисталгия (често болезнено уриниране при липса на обективни признаци на увреждане на пикочния мехур);
• стресова уринарна инконтиненция;
• императивен порив за уриниране със или без изпускане на урина.

Форми

Урогениталните нарушения се класифицират според тежестта им.

• Лека степен: симптомите на вагинална атрофия се комбинират с полакиурия, никтурия и цисталгия.
• Умерено: симптомите на вагинална и цистоуретрална атрофия са съпроводени със стресова уринарна инконтиненция.
• Тежките форми се характеризират с комбинация от симптоми на вагинална и цистоуретрална атрофия, стресова уринарна инконтиненция и/или синдром на импулсивна уринарна дисфункция.

[ 11 ], [ 12 ]

Диагностика урогенитални нарушения в менопаузата

• Вагинално pH: варира между 6,0 и 7,0.
• Колпоскопия: изтъняване на вагиналната лигавица с неравномерно слабо оцветяване с разтвор на Луголов, обширна капилярна мрежа в субмукозния слой.
• Индекс на вагинално здраве от 1 до 4.
• Цялостно микробиологично изследване (културна диагностика и микроскопия на натривки от вагинален секрет, оцветени по Грам). По време на културното изследване се определя видовият и количествен състав на вагиналната микрофлора, а по време на микроскопското изследване се прави оценка по следните критерии:
  • състоянието на вагиналния епител;
  • наличие на левкоцитна реакция;
  • съставът на вагиналната микрофлора (качествени и количествени характеристики на морфологичните видове бактерии).
• Магнитно-резонансна томография.

Ако са налице симптоми на цистоуретрална атрофия, е необходимо допълнително да се оцени:

• дневници за уриниране (честота на дневното и нощното уриниране, загуба на урина при напъване и/или спешно уриниране);
• данни от цялостно уродинамично проучване (физиологичен и максимален обем на пикочния мехур, максимален дебит на урината, максимално уретрално съпротивление, индекс на уретрално съпротивление, наличие или отсъствие на внезапно повишаване на уретралното и/или детрузорното налягане). За оценка на интензивността на урогениталните нарушения се препоръчва използването на 5-степенната скала на Д. Барлоу (1997):
  • 1 точка - леки нарушения, които не засягат ежедневието;
  • 2 точки - дискомфорт, който периодично засяга ежедневието;
  • 3 точки - тежки повтарящи се нарушения, засягащи ежедневието;
  • 4 точки - тежки нарушения, засягащи ежедневието от ден на ден;
  • 5 точки - изключително тежки нарушения, които постоянно влияят на ежедневието.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на урогениталните нарушения се провежда със следните заболявания:

• специфичен и неспецифичен вагинит;
• цистит;
• заболявания, водещи до нарушаване на инервацията на пикочния мехур;
• захарен диабет;
• енцефалопатия от различен произход;
• заболявания или наранявания на гръбначния стълб и/или гръбначния мозък;
• Болест на Алцхаймер;
• Болест на Паркинсон;
• мозъчносъдов инцидент.

Показания за консултация с други специалисти

• Уролог: признаци на хроничен цистит, епизоди на задържане на урина.
• Невролог: заболявания на централната и/или периферната нервна система.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение урогенитални нарушения в менопаузата

Целите на терапията са намаляване на симптомите на вагинална и цистоуретрална атрофия, за да се подобри качеството на живот на жените в климактеричния период.

Показания за хоспитализация

Хоспитализацията е показана за пациенти със стресова уринарна инконтиненция за хирургично лечение.

Нелекарствено лечение

Използване на биофийдбек и електрическа стимулация на мускулите на тазовото дъно.

Лекарствена терапия

При урогенитални нарушения се провежда патогенетична системна и/или локална хормонозаместителна терапия. Схемите на системна ХЗТ са описани подробно по-горе.

Локалната терапия се провежда, ако пациентът не желае да получава системна терапия или ако има противопоказания за системна терапия.

Комбинираната (системна и локална) терапия е показана, когато системната терапия е недостатъчно ефективна.

При наличие на синдром на императивно разстройство на уринирането се използват допълнителни лекарства, които имат спазмолитичен ефект върху детрузора, като по този начин нормализират тонуса на пикочния мехур и уретрата.

• М-антихолинергици:
  • оксибутинин 5 mg 1-3 пъти дневно перорално преди хранене, или
  • толтеродин 2 mg 2 пъти дневно, или
  • троспиев хлорид 5-15 mg в 2-3 дози.
• α-блокери (за инфравезикална обструкция):
  • тамсулозин 0,4 mg веднъж дневно перорално след закуска, или
  • теразозин 1–10 mg веднъж дневно перорално преди лягане (започнете приема на лекарството с 1 mg/ден и постепенно увеличавайте дозата до желания резултат, но не повече от 10 mg дневно под контрол на кръвното налягане).
• α1-адренергичните агонисти повишават тонуса на уретрата и шийката на пикочния мехур и се използват за лечение на стресова уринарна инконтиненция:
  • мидодрин 2,5 mg 2 пъти дневно перорално, курс 1-2 месеца.
• М-холиномиметиците повишават тонуса на детрузора, предписват се при хипо- и атония на пикочния мехур:
  • дистигмин бромид 5-10 mg веднъж дневно сутрин перорално 30 минути преди хранене. Продължителността на терапията се определя индивидуално.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хирургично лечение

При стресова уринарна инконтиненция е показано хирургично лечение. Най-рационалната и минимално инвазивна е операцията TVT или TVT-O (прилагане на свободна синтетична бримка под средната трета на уретрата през вагинален достъп) или въвеждане на DAM(+) гел в парауретралното пространство.

Предотвратяване

• Поддържане на здравословен начин на живот.
• Използване на биофийдбек и електрическа стимулация на мускулите на тазовото дъно.
• Използване на хормонозаместителна терапия с настъпването на перименопаузата.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Прогнозата е благоприятна.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]