Диспареуния

Диспареуния - болка при вкарване на пениса във влагалището или по време на полов акт; болка може да се появи в момента на проникване (на входа на влагалището), при по-дълбоко вкарване, по време на движения на пениса или след полов акт.

Пациентката може сама да не спомене проблема, затова я попитайте за усещанията ѝ по време на полов акт. Отношението на пациентката към гинекологичния преглед може да ви каже толкова, колкото и самият преглед. Помолете я да покаже къде се усеща болката. Ако е налице истински вагинизъм, не настоявайте за прегледа и се ограничете до консултация и психотерапия.

Диспареунията може да е повърхностна (около вагиналния отвор). Инфекцията често е причината, така че по време на прегледа потърсете язви и секрети. Има ли вагинална сухота? Ако е така, може ли естрогенен дефицит или липса на сексуална стимулация да са причината? Пациентката наскоро имала ли е перинеални шевове след раждане? Шев или белег може да са причина за локализирана болка, която може да се облекчи чрез отстраняване на белега и локално приложение на аналгетици? Ако вагиналният отвор е станал твърде тесен в резултат на операцията, е необходима втора операция.

Дълбоката диспареуния се усеща вътрешно. Причинява се от ендометриоза и септичен процес в тазовата област; ако е възможно, опитайте се да повлияете на причината. Ако яйчниците са разположени в ректо-вагиналния джоб или е извършена хистеректомия, яйчниците могат да бъдат наранени по време на тласъци по време на полов акт, препоръчайте да опитате друга поза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за диспареуния

Хипертонусът и високата ригидност на тазовите мускули са характерни за всички видове хронична диспареуния. Най-честата причина за повърхностна диспареуния е вестибулитът. Вестибулитът (възпаление на вулвата) е най-честата форма на синдром на хронична тазова болка, при който входящите импулси към нервната система от периферните рецептори и мозъчната кора се ремодулират по неизвестни причини. В резултат на тази сенсибилизация пациентката възприема този стимул не като нормален контакт, а като значителна болка (алодиния). Много жени имат съпътстващи пикочно-полови нарушения (напр. вулвовагинална кандидоза, хипероксалурия), но етиологичната роля на тези нарушения не е доказана. Някои жени имат и други болкови нарушения (например синдром на раздразнените черва). Появата на болка при вестибулит се отбелязва веднага след поставяне на пениса във влагалището, по време на движение и по време на еякулация при мъжете. При вестибулит могат да се появят парене и дизурични разстройства след полов акт. При вагинизъм болката се появява при вкарване на пениса във влагалището, но спира, когато движенията на пениса спрат и се възобновява отново; болката може да продължи, когато движенията на пениса спрат; болката може да изчезне по време на полов акт, въпреки продължаващите движения на пениса.

Други причини за повърхностна диспареуния включват атрофичен вагинит, вулварни лезии или нарушения (напр. лихен склерозус, вулварни дистрофии), вродени малформации, фиброза след лъчетерапия, следоперативна стеноза на вагиналния вестибул и руптура на задната комисура на срамните устни.

Причините за дълбока диспареуния включват хипертонус на тазовите мускули и маточни или яйчникови заболявания (напр. фиброми, ендометриоза). Размерът и дълбочината на вкарване на пениса влияят върху появата и тежестта на симптомите. Увреждането на гениталните сензорни или автономни нервни снопове, както и употребата на селективни серотонинови инхибитори, могат да доведат до придобита оргазмична дисфункция.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагноза на диспареуния

За диагностициране на повърхностна диспареуния се извършва преглед на цялата вулва, включително кожата, гънките между малките и големите срамни устни (области, характерни за появата на пукнатини, типични за хронична кандидоза), качулката на клитора, отвора на уретрата, химена, отворените канали на големите жлези на вагиналния вестибул (при атрофия, признаци на възпаление и кожни лезии, типични за склерозиране на лишеи). Вестибулитът може да се диагностицира с помощта на памучен тампон за откриване на алодиния (болка при допир); неболезнените външни зони се засягат чрез преместване на памучния тампон към по-типични болезнени области (към отвора на химена, към отвора на уретрата). Хипертонусът на тазовите мускули може да се подозира, ако се появи болка по време на полов акт; може да се диагностицира чрез палпиране на дълбоките мускули, които повдигат ануса, особено около седалищните бодли. Патологична болка може да се открие чрез палпиране на уретрата и пикочния мехур.

Диагнозата на дълбока диспареуния изисква обстоен бимануален преглед за откриване на болка по време на движение на шийката на матката, матката и палпация на придатъците. Болката е характерна за откриване на възли в маточно-ректалното пространство и във вагиналните сводове. Препоръчва се ректален преглед за палпиране на ректо-вагиналната преграда, задната повърхност на матката и придатъците.

[ 12 ], [ 13 ]

Лечение на диспареуния

Лечението е показано при специфични причини (напр. ендометриоза, лихен склерозус, вулварна дистрофия, вагинални инфекции, вродени малформации на гениталните органи, радиационна фиброза - вижте съответните раздели на Насоките). Оптималното лечение на вестибулит е неясно; понастоящем се използват много подходи, но все още има неопределени подтипове на разстройството, които изискват различни методи на лечение. Системни лекарства (напр. трициклични антидепресанти, антиконвулсанти) или локални средства (напр. 2% кромогликат или 2-5% лидокаин в крем Glaxal) обикновено се използват за прекъсване на цикъла на хронична болка. Хромогликатът стабилизира мембраните на левкоцитите, включително мастоцитите, прекъсвайки неврогенното възпаление, което е в основата на вестибулита. Хромогликатът или лидокаинът трябва да се прилагат в областта на алодинията с 1 ml спринцовка без игла. Препоръчително е тази манипулация да се извършва под наблюдението на лекар и с използването на огледала (поне първоначално). Някои пациенти с вестибулит могат да се възползват от психотерапия и сексуална терапия.

Локалните естрогени се препоръчват при пациенти с атрофичен вагинит и разкъсвания на задната комисура. Жените с хипертонус на тазовите мускули могат да подобрят състоянието си, като правят упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно, евентуално с биофийдбек за отпускане на тазовите мускули.

След лечение на специфични причини, сексуалните двойки трябва да развият задоволителни форми на непроникващ секс и да бъдат лекувани за разстройства на сексуалното желание (интерес) и сексуалната възбуда.