Уринарна инконтиненция при жените

Доста често пролапсът на гениталните органи е съпроводен със стресова уринарна инконтиненция (СУИ) и цистоцеле. Основната причина за цистоцеле е отслабването на пубоцервикалната фасция, разминаването на кардиналните връзки и дефектът на самия детрузорен мускул. Образуването на цистоцеле е съпроводено с пролапс на предната вагинална стена, уретровезикалния сегмент и съответно нарушения на уринирането.

Уринарната инконтиненция е патологично състояние, при което се губи волевият контрол върху акта на уриниране и се изразява в оплакване от всяко неволно изтичане на урина.

Епидемиология

Срамежливостта и отношението на жените към проблема като неразделен признак на стареене водят до факта, че цифрите не отразяват разпространението на заболяването, но трябва да се отбележи, че 50% от жените на възраст от 45 до 60 години някога са отбелязвали неволна уринарна инконтиненция. В проучване, проведено в САЩ, от 2000 жени над 65 години, спешно уриниране се е наблюдавало при 36% от анкетираните. Според Д. Ю. Пушкар (1996) разпространението на уринарна инконтиненция сред жените е 36,8%, според И. А. Аполихина (2006) - 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини женска инконтиненция на урина

Водеща причина за уринарна инконтиненция се счита за раждането: стресова уринарна инконтиненция се наблюдава при 21% от жените след спонтанно раждане и при 34% след използване на патологични акушерски форцепс.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Вече е доказано, че патологичното раждане играе основна роля в развитието на това заболяване. Неволното изпускане на урина често се случва след трудно раждане, което е било продължително или е съпроводено с акушерски операции. Постоянен спътник на патологичното раждане е травмата на перинеума и тазовото дъно. Въпреки това, появата на уринарна инконтиненция при жени, които не са раждали и дори не са правили полов акт, ни принуди да преосмислим въпросите за патогенезата. Многобройни проучвания показват, че уринарната инконтиненция е съпроводена с изразено нарушение на оклузалния апарат на шийката на пикочния мехур, промени във формата, подвижността и оста "пикочен мехур-уретра". С. Раз смята, че уринарната инконтиненция трябва да се раздели на два основни вида:

• заболяване, свързано с дислокация и отслабване на лигаментния апарат на непроменената уретра и уретровезикален сегмент, което се нарича анатомична уринарна инконтиненция;
• заболяване, свързано с промени в самата уретра и сфинктерния апарат, водещи до нарушаване на функцията на сфинктерния апарат.

Стресовата уринарна инконтиненция се комбинира с генитален пролапс в 82% от случаите, смесената инконтиненция - в 100%.

Положителният градиент на уретралното налягане (налягането в уретрата надвишава интравезикалното налягане) се счита за условие за задържане на урина. При уринарна инконтиненция и дисфункция на уринирането този градиент става отрицателен.

Заболяването прогресира под влияние на физическа активност и хормонални нарушения (намаляване на концентрацията на естроген по време на менопаузата, а при жени в репродуктивна възраст значителна роля играят колебанията в съотношението на половите и глюкокортикоидните хормони и техният индиректен ефект върху α- и β-адренорецепторите). Дисплазията на съединителната тъкан играе важна роля.

В генезиса на гениталния пролапс и уринарната инконтиненция решаваща роля играе не само общият брой раждания, но и особеностите на тяхното протичане. Така, дори след неусложнени раждания, 20% от жените показват забавяне на дисталната проводимост в пудендалните нерви (в 15% от случаите - преходно). Това дава основание да се предположи, че по време на раждането лумбосакралният плексус е увреден, което води до парализа на обтураторния, бедрения и седалищния нерви и в резултат на това - инконтиненция на урина и изпражнения. Освен това, инконтиненцията на урина и изпражнения след нормални раждания се обяснява с разтягане на мускулите или увреждане на перинеалните тъкани поради нарушение в инервацията на мускулите на сфинктера на тазовото дъно.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Форми

Дж. Г. Стронглайвас и Е. Дж. Макгуайър разработиха класификация през 1988 г., която оттогава е претърпяла множество допълнения и модификации. Тази класификация се препоръчва за употреба от Международното дружество по континенция (ICS) и е общоприета.

Международна класификация на уринарната инконтиненция

• Тип 0. В покой дъното на пикочния мехур е над срамната симфиза. При кашляне в изправено положение се определя леко завъртане и разместване на уретрата и дъното на пикочния мехур. При отваряне на шийката му не се наблюдава спонтанно отделяне на урина.
• Тип 1. В покой дъното на пикочния мехур е над срамната симфиза. При напъване дъното на пикочния мехур се спуска с приблизително 1 см, а когато шийката на пикочния мехур и уретрата се отворят, урината изтича неволно. Цистоцеле може да не се открие.
• Тип 2а. В покой дъното на пикочния мехур е на нивото на горния ръб на срамната симфиза. При кашлица се наблюдава значително увисване на пикочния мехур и уретрата под срамната симфиза. При широко отваряне на уретрата се наблюдава спонтанно отделяне на урина. Определя се цистоцеле.
• Тип 26. В покой дъното на пикочния мехур е под срамната симфиза. При кашлица се определя значителен пролапс на пикочния мехур и уретрата, който е съпроводен с изразено спонтанно отделяне на урина. Определя се цистоуретроцеле.
• Тип 3. В покой фундусът на пикочния мехур е малко под горния ръб на срамната симфиза. Шийката на пикочния мехур и проксималната уретра са отворени в покой при липса на контракции на детрузора. Наблюдава се спонтанно изпускане на урина поради леко повишаване на интравезикалното налягане. Уринарна инконтиненция възниква при загуба на анатомичната конфигурация на задния везикоуретерален ъгъл.

Както може да се види от дадената класификация, при уринарна инконтиненция тип 0, 1 и 2 е налице дислокация на нормалния уретровезикален сегмент и проксималната част на уретрата, което често е съпроводено с развитие на цистоцеле или е негово следствие. Тези видове уринарна инконтиненция се наричат анатомична инконтиненция.

При инконтиненция тип 3, уретрата и шийката на пикочния мехур вече не функционират като сфинктер и по-често са представени от ригидна тръба и цикатрично променен уретровезикален сегмент.

Използването на тази класификация позволява стандартизиране на подходите към такива пациенти и оптимизиране на избора на тактики на лечение. Пациентите с уринарна инконтиненция тип 3 изискват формиране на допълнителна опора за уретрата и шийката на пикочния мехур, както и създаване на пасивна задръжка на урина чрез компресия на уретрата, тъй като функцията на сфинктера при тези пациенти е напълно загубена.

Уринарната инконтиненция се разделя на истинска и фалшива.

• Фалшивата уринарна инконтиненция е неволно отделяне на урина без позив за уриниране, което може да бъде свързано с вродени или придобити дефекти на уретера, уретрата и пикочния мехур (екстрофия на пикочния мехур, липса на предната му стена, пълна еписпадия на уретрата и др.).
• Класификацията на истинската уринарна инконтиненция според дефиницията на Международното дружество по континенция ICS (2002) е представена по-долу.
  • Стресовата уринарна инконтиненция, или стресова уринарна инконтиненция (SUI), е оплакване от неволно изпускане на урина при напъване, кихане или кашляне.
  • Ургентната уринарна инконтиненция е неволно изпускане на урина, което се случва веднага след внезапен, силен позив за уриниране.
  • Смесената уринарна инконтиненция е комбинация от стресова и императивна уринарна инконтиненция.
  • Енурезата е всяко неволно изпускане на урина.
  • Нощно напикаване - оплаквания от загуба на урина по време на сън.
  • Преливна уринарна инконтиненция (парадоксална ишурия).
  • Екстрауретралната уринарна инконтиненция е отделяне на урина извън уретрата (типично за различни урогенитални фистули).

Свръхактивният пикочен мехур (СПМ) е клиничен синдром, характеризиращ се с редица симптоми: често уриниране (повече от 8 пъти на ден), императивни позиви със (или без) императивна уринарна инконтиненция, никтурия. Ургентната уринарна инконтиненция се счита за проява на свръхактивен пикочен мехур.

Ургентната уринарна инконтиненция е неволно изпускане на урина, дължащо се на внезапен, силен позив за уриниране, причинен от неволно свиване на детрузора по време на фазата на пълнене на пикочния мехур. Свръхактивността на детрузора може да се дължи на неврогенни причини и идиопатични причини, когато не е установена неврогенна патология, както и на комбинация от двете.

• Идиопатичните причини включват: свързани с възрастта промени в детрузора, миогенни и сензорни нарушения и анатомични промени в позицията на уретрата и пикочния мехур.
• Неврогенните причини са резултат от супрасакрални и супраспинални увреждания: последици от нарушения на кръвообращението и увреждане на мозъка и гръбначния мозък, болест на Паркинсон, множествена склероза и други неврологични заболявания, водещи до нарушена инервация на детрузора.

Класификации, отчитащи симптомите на спешност от позицията на лекаря и пациента, предложени от А. Боудън и Р. Фрийман през 2003 г.

Скала за оценка на тежестта на клиничните прояви на императивни симптоми:

• 0 - няма спешност;
• 1 - лека;
• 2 - средна степен;
• 3 - тежка степен.

Класификация на Р. Фрийман:

• Обикновено не мога да задържа урината си;
• Задържам урината си, ако веднага отида до тоалетната;
• Мога да „довърша да говоря“ и да отида до тоалетната.

Тази скала се използва активно за оценка на симптомите на свръхактивност на детрузора. Симптомите на свръхактивен пикочен мехур и спешна инконтиненция трябва да се диференцират от стресова уринарна инконтиненция, уролитиаза, рак на пикочния мехур и интерстициален цистит.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагностика женска инконтиненция на урина

Целта на диагностичните мерки е да се установи формата на уринарна инконтиненция, да се определи тежестта на патологичния процес, да се оцени функционалното състояние на долните пикочни пътища, да се идентифицират възможните причини за инконтиненция и да се избере метод за корекция. Необходимо е да се обърне внимание на възможната връзка между появата и засилването на симптомите на инконтиненция по време на перименопаузата.

Прегледът на пациенти с уринарна инконтиненция се извършва на 3 етапа.

Етап I - клиничен преглед

Най-често НМПН се открива при пациенти с генитален пролапс, така че е особено важно да се оцени гинекологичният статус на 1-ви етап: преглед на пациента в гинекологичен стол, когато е възможно да се установи наличието на пролапс и спадане на вътрешните полови органи, оценка на подвижността на шийката на пикочния мехур по време на тест за кашлица или напрежение (тест на Валсалва), състоянието на кожата на перинеума и вагиналната лигавица.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на идентифицирането на рискови фактори: раждане, особено патологично или множествено, тежка физическа работа, затлъстяване, разширени вени, спланхноптоза, соматична патология, придружена от повишено вътрекоремно налягане (хронична кашлица, запек и др.), предишни хирургични интервенции на тазовите органи, неврологична патология.

Клиничният преглед на пациенти с инконтиненция задължително трябва да включва лабораторни методи на изследване (предимно клиничен анализ на урината и посявка на урината за флора).

Пациентката трябва да бъде помолена да води дневник за уриниране в продължение на 2 дни, където да записва количеството отделена урина на уриниране, честотата на уриниране за 24 часа, да отбелязва всички епизоди на уринарна инконтиненция, броя на използваните превръзки и физическата активност. Дневникът за уриниране позволява оценка на уринирането в позната за пациентката среда, а попълването му в продължение на няколко дни осигурява по-обективна оценка.

За диференциална диагноза на стресова и спешна уринарна инконтиненция е необходимо да се използва специализираният въпросник от P. Abrams, AJ Wein (1998) за пациенти с нарушения в уринирането.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Функционални тестове

Позволява визуално потвърждаване на уринарна инконтиненция.

Тест за кашлица: пациентът с пълен пикочен мехур (150-200 мл) в гинекологичен стол се помолява да се изкашля: три кашлични тласъка 3-4 пъти, като между сериите кашлични тласъци се прави едно пълно вдишване. Тестът е положителен, ако по време на кашлицата изтича урина. Този тест е получил по-широко приложение в клиничната практика. Доказана е връзка между положителния кашличен тест и некомпетентността на вътрешния уретрален сфинктер. Ако по време на кашлицата не изтича урина, пациентът не трябва да бъде принуждаван да повтаря теста, а трябва да се направят други изследвания.

Тест на Валсалва или тест за напъване: жена с пълен пикочен мехур в гинекологичен стол се помолява да поеме дълбоко въздух и, без да изпуска въздуха, да се напъне: при уринарна инконтиненция, урината се появява от външния отвор на уретрата под напрежение. Характерът на изтичането на урина от уретрата се записва визуално и внимателно се сравнява със силата и времето на напъване. При пациенти с генитален пролапс се извършват кашличният тест и тестът на Валсалва с бариера. Като бариера се използва задната лъжичка на спекулума на Симп.

Едночасов тест с подложка (60-минутен тест със стъпки): Първо се определя началното тегло на подложката. След това пациентът изпива 500 мл вода и редува различни видове физическа активност (ходене, повдигане на предмети от пода, кашляне, качване и слизане по стълби) в продължение на един час. След 1 час подложката се претегля и данните се интерпретират:

• увеличение на теглото на превръзката с по-малко от 2 g - няма уринарна инконтиненция (етап I);
• увеличение с 2–10 g - загуба на урина от слаба до умерена (етап II);
• увеличение с 10–50 g - тежка загуба на урина (етап III);
• наддаване на тегло с повече от 50 g - много тежка загуба на урина (етап IV).

Тест с тампон-апликатор, поставен във влагалището в областта на шийката на пикочния мехур. Резултатите се оценяват при липса на изтичане на урина по време на провокативни тестове с поставен апликатор.

„Стоп тест“: пациентката се моли да уринира, като пикочният мехур е пълен с 250-350 мл стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид. Веднага щом се появи струя „урина“, след максимум 1-2 секунди, пациентката се моли да спре уринирането. Измерва се обемът на отделената урина. След това пациентката се моли да довърши уринирането и количеството на отделената „урина“ се измерва отново. При тази модификация на „стоп теста“ е възможно да се оцени: реалната ефективност на инхибиторните механизми - ако в пикочния мехур остане повече от 2/3 от инжектираната течност, тогава те функционират нормално, ако е по-малко от 1/3 - 1/2, тогава бавно, ако в пикочния мехур остане „урина“ <1/3 от инжектирания обем, тогава механизмите, инхибиращи акта на уриниране, са практически нарушени. Пълната липса на инхибиторни рефлекси се проявява във факта, че жената не е в състояние да спре започналия акт на уриниране. Способността за спонтанно прекъсване на акта на уриниране ни позволява да преценим контрактилния капацитет на набраздените мускули на тазовото дъно, които участват във формирането на сфинктерната система на пикочния мехур и уретрата (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus и m. levator ani), както и състоянието на сфинктерния апарат на пикочния мехур. „Стоп тестът“ може да показва не само неспособността на сфинктера да се свива волево, но и неспособността на свръхактивния детрузор да задържи определен обем урина.

Етап II - ултразвуково изследване

Ултразвуковото изследване (УЗ), извършено през перинеален или вагинален достъп, позволява получаване на данни, съответстващи на клиничните данни, и в повечето случаи ограничава използването на радиологични изследвания, по-специално уретроцистография.

Диагностичните възможности на трансвагиналната ултрасонография са доста високи и имат самостоятелна стойност за уточняване на дислокацията на уретровезикалния сегмент и диагностициране на сфинктерна недостатъчност при пациенти със стрес инконтиненция. С перинеално сканиране е възможно да се определи локализацията на дъното на пикочния мехур, отношението му към горния ръб на пубиса, да се измери дължината и диаметърът на уретрата по цялата ѝ дължина, задният уретровезикален ъгъл (β) и ъгълът между уретрата и вертикалната ос на тялото (α), да се оцени конфигурацията на шийката на пикочния мехур, уретрата, положението на шийката на пикочния мехур спрямо симфизата.

С триизмерна реконструкция на ултразвуковото изображение е възможно да се оцени състоянието на вътрешната повърхност на лигавицата, диаметърът и площта на напречното сечение на уретрата в напречни сечения в горната, средната и долната третина на уретрата, да се изследва шийката на пикочния мехур „отвътре“ и да се визуализира вътрешният „сфинктер“ на пикочния мехур.

Стресовата уринарна инконтиненция при двуизмерно сканиране се проявява чрез ултразвуков симптомен комплекс: дислокация и патологична подвижност на уретровезикалния сегмент, най-демонстративно проявени в завъртането на ъгъла на отклонение на уретрата от вертикалната ос (α) - 200 или повече и задния уретровезикален ъгъл (β) по време на тест с напрежение; намаляване на анатомичната дължина на уретрата, разширяване на уретрата в проксималния и средния отдел, увеличаване на разстоянието от шийката на пикочния мехур до пубиса в покой и по време на теста на Валсалва.

Характерни признаци на сфинктерна недостатъчност при триизмерна реконструкция: диаметър на напречното сечение на уретрата е повече от 1 см в проксималния участък, намаляване на ширината на мускулния сфинктер до 0,49 см или по-малко, деформация на уретралния сфинктер, съотношението на числените стойности на площта на напречното сечение на уретрата и ширината на сфинктера е повече от 0,74 см. Характерна е и картината на фуниевидна деформация на уретровезикалния сегмент с минимално изразен сфинктер, с максимално съотношение на площта на напречното сечение на уретрата и ширината на сфинктера (до 13 при норма 0,4–0,7).

Етап III - уродинамично изследване

Показания за комплексно уродинамично изследване (КУДИЗ): наличие на симптоми на спешна уринарна инконтиненция, съмнение за комбиниран характер на разстройството, липса на ефект от терапията, несъответствие между клиничните симптоми и резултатите от изследванията, наличие на обструктивни симптоми, наличие на неврологична патология, уринарна дисфункция, възникнала при жени след операция на тазовите органи, „рецидиви“ на уринарна инконтиненция след антистресови операции, предложено хирургично лечение на уринарна инконтиненция.

KUDI се счита за алтернативен метод за диагностициране на уретрална нестабилност и свръхактивност на детрузора, който позволява разработването на правилни тактики на лечение и избягване на ненужни хирургични интервенции при пациенти със свръхактивен пикочен мехур.

Уродинамичното изследване включва урофлоуметрия, цистометрия и профилометрия.

Урофлоуметрията е измерване на обема на отделената урина за единица време, обикновено изразено в ml/s. Това е евтин и неинвазивен метод за изследване, който е ценен скринингов тест за диагностициране на уринарна дисфункция. Урофлоуметрията трябва да се извършва като изследване от първа линия. Тя може да се комбинира с едновременно записване на налягането в пикочния мехур, детрузора, коремното налягане, електромиография на сфинктера и регистрация на цистоуретрограми.

Цистометрията е записване на връзката между обема на пикочния мехур и налягането в него по време на пълненето му. Методът предоставя информация относно адаптацията на пикочния мехур към увеличаване на обема му, както и за контрола на уриниращия рефлекс от централната нервна система.

Профилът на уретралното налягане ни позволява да оценим функциите на уретрата. Функцията на задържане на урина се дължи на факта, че налягането в уретрата във всеки един момент надвишава налягането в пикочния мехур. Профилът на уретралното налягане е графичен израз на налягането вътре в уретрата в последователни точки по нейната дължина.

Допълнителни методи на изследване

Цистоскопията е показана за изключване на възпалителни и неопластични лезии на пикочния мехур.

Преди началния етап на изследването, всички пациенти се подлагат на общ анализ на урината и кръвта, както и на стандартен биохимичен анализ на кръвен серум. При откриване на признаци на инфекция на пикочните пътища или еритроцитурия, изследването се допълва с бактериологичен анализ на урината и нистоуретроскопия, за да се изключат неоплазми на пикочния мехур. При откриване на признаци на инфекция на пикочните пътища, първият етап е нейното лечение. Правилно проведеното проучване на пациента е от голямо значение за идентифициране на различни форми на уринарна инконтиненция.

Вагиналният преглед при пациенти с уринарна инконтиненция ни позволява да определим:

• размерът на влагалището, състоянието на лигавицата и естеството на секрета (макроскопски признаци на колпит или атрофични промени в лигавицата);
• наличието на белези на вагината и уретрата (в резултат на предишни операции или лъчетерапия);
• размер на предния вагинален форникс;
• положение на уретрата и шийката на пикочния мехур;
• наличието и формата на цистоцеле и уретроцеле;
• положение на шийката на матката и тялото на матката;
• наличието на хипермобилност на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра по време на напъване (косвени признаци на сфинктерна недостатъчност дори при липса на неволно изтичане на урина по време на кашляне или напъване);
• неволно изпускане на урина при кашляне или напъване.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение женска инконтиненция на урина

Съществуват множество методи за лечение на стресова уринарна инконтиненция, които в момента могат да бъдат разделени на две големи групи: консервативни и хирургични.

Предпочитанието за един или друг метод на лечение се определя от причината за заболяването, възникналите анатомични нарушения и степента на уринарна инконтиненция.

Консервативни методи:

• упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно;
• естрогенна терапия;
• алфа-симпатикомиметици;
• песари;
• подвижни уретрални обтуратори,

Хирургични методи:

• супрапубичен подход:
• Операция Маршал-Марчети-Кранц;
• Операция Църква;
• вагинален достъп:
• Операция на Фигурнов;
• Суспензия за шийката на пикочния мехур Raz;
• окачване на иглата според Стейми;
• Окачване на иглата Gunes;
• иглено окачване според Peery;
• слинг на предната вагинална стена;
• TVT (вагинална лента без напрежение) операция;
• лапароскопско окачване.

При пациенти с уринарна инконтиненция тип 2 основната цел на хирургичното лечение е възстановяване на нормалното анатомично положение на органите чрез преместване и фиксиране на уретровезикалния сегмент в нормално топографско-анатомично положение.

Пациентите с уринарна инконтиненция тип 3 се нуждаят от допълнителна опора за уретрата и шийката на пикочния мехур, както и от пасивно задържане на урина чрез компресиране на уретрата, тъй като функцията на сфинктера при тези пациенти е напълно загубена.

В случай на недостатъчност на сфинктерния апарат на пикочния мехур, понастоящем се използват следните видове хирургични интервенции:

• слингови операции с клапи от предната вагинална стена;
• фасциални слингове (авто- или изкуствени);
• инжектиране на вещество (колаген, автомазнина, тефлон);
• изкуствени сфинктери.

Същността на всички слинг интервенции е да се създаде надежден „механизъм за затваряне“, който не включва възстановяване на увредения сфинктерен апарат, а води до т. нар. пасивно задържане на урина чрез компресия на уретрата. Образуването на слинг (бримка) около шийката на пикочния мехур и проксималната уретра също възстановява нормалното им анатомично местоположение. По време на тези операции се удължава уретрата, коригира се задният везикоуретерален ъгъл, намалява се ъгълът на наклон на уретрата спрямо срамната симфиза, като едновременно с това се повдига шийката на пикочния мехур.

Лечение на свръхактивен пикочен мехур

Целта на лечението е да се намали честотата на уриниране, да се увеличат интервалите между уринирането, да се увеличи капацитетът на пикочния мехур и да се подобри качеството на живот.

Основният метод за лечение на свръхактивен пикочен мехур се счита за лечение с антихолинергични лекарства, лекарства със смесено действие, антагонисти на α-адренергичните рецептори, антидепресанти (трициклични или инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин). Най-известните лекарства са: оксибутинин, толтеродин, троспиев хлорид.

Антихолинергичните лекарства блокират мускариновите холинергични рецептори в детрузора, предотвратявайки и значително намалявайки ефекта на ацетилхолина върху него. Този механизъм води до намаляване на честотата на контракциите на детрузора по време на неговата хиперактивност. В момента са известни пет вида мускаринови рецептори (M1–M5), от които два са локализирани в детрузора: M2 и M3.

Толтеродинът е конкурентен антагонист на мускариновите рецептори с висока селективност към рецепторите на пикочния мехур в сравнение с рецепторите на слюнчените жлези. Добрата поносимост на лекарството позволява дългосрочната му употреба при жени от всички възрастови групи. Детрузитол се предписва по 2 mg два пъти дневно.

Троспиев хлорид е антихолинергично лекарство, представляващо кватернерна амониева основа, което има релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на детрузора на пикочния мехур, както поради антихолинергичния ефект, така и поради директния спазмолитичен ефект, дължащ се на намаляване на тонуса на гладката мускулатура на пикочния мехур. Механизмът на действие на това лекарство е конкурентното инхибиране на ацетилхолина върху рецепторите на постсинаптичните мембрани на гладката мускулатура. Лекарството има ганглиоблокираща активност. Активното вещество на лекарството - троспиев хлорид (кватернерна амониева основа) е по-хидрофилно от третичните съединения. Следователно, лекарството практически не прониква през кръвно-мозъчната бариера, което допринася за по-добрата му поносимост, осигурявайки липсата на странични ефекти. Лекарството се предписва по 5-15 mg 2-3 пъти дневно.

Оксибутининът е лекарство с комбиниран механизъм на действие, тъй като наред с антихолинергичната активност, той има спазмолитичен и локален анестетичен ефект. Лекарството има изразена ефективност срещу всички симптоми на свръхактивен пикочен мехур и се предписва по 2,5-5 mg 2-3 пъти дневно. Подобно на други антихолинергични лекарства, оксибутининът може да причини странични ефекти, свързани с блокирането на М-холинергичните рецептори в различни органи; най-честите от тях са сухота в устата, запек, тахикардия. Елиминирането или намаляването на тежестта на последните може да се постигне чрез индивидуален подбор на дозата.

Алфа-блокерите са показани при инфравезикална обструкция и уретрална нестабилност:

• тамсулозин 0,4 mg веднъж дневно сутрин;
• теразозин в доза 1–10 mg 1–2 пъти дневно (максимална доза 10 mg/ден);
• празозин 0,5–1 mg 1–2 пъти дневно;
• алфузозин 5 mg веднъж дневно след хранене.

Трициклични антидепресанти: имипрамин 25 mg 1-2 пъти дневно.

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина:

• циталопрам в доза от 20 mg веднъж през нощта;
• флуоксетин 20 mg сутрин или в два приема: сутрин и вечер. Продължителността на терапията за свръхактивен абсцес на урина (ОАМ) и спешна уринарна инконтиненция определя интензивността на симптомите и като правило нейната продължителност е поне 3-6 месеца. След прекратяване на приема на лекарствата, симптомите се повтарят при 70% от пациентите, което налага повторни курсове или продължително лечение.

Ефективността на лечението се оценява въз основа на данните от дневника за уриниране, субективната оценка на пациентката за нейното състояние. Уродинамичните изследвания се извършват по показания: при пациенти с отрицателна динамика на фона на терапията, при жени с неврологична патология. На всички пациенти в постменопауза едновременно се прилага хормонозаместителна терапия под формата на супозитории Естриол при липса на противопоказания.

Лечение на стресова уринарна инконтиненция

Нехирургичните методи на лечение са показани при пациенти с лека уринарна инконтиненция. Най-ефективният метод за лечение на стресова уринарна инконтиненция е хирургичната интервенция. В момента се предпочитат минимално инвазивните слинг операции с използване на синтетични протези - уретропексия със свободна синтетична примка (TVT, TVT-O).

При стресова уринарна инконтиненция, комбинирана с цистоцеле, частичен или пълен пролапс на матката и вагиналните стени, основният принцип на хирургичното лечение се счита за възстановяване на нормалното анатомично положение на тазовите органи и тазовата диафрагма чрез коремен, вагинален или комбиниран подход (екстирпация на матката с колпопексия с използване на собствени тъкани или синтетичен материал). Вторият етап е колпоперинеолеватопластика и, ако е необходимо, уретропексия със свободна синтетична бримка (TVT, TVT-O).

Лечение на смесена уринарна инконтиненция

Сложните форми на уринарна инконтиненция включват стрес инконтиненция, комбинирана с генитален пролапс и свръхактивност на детрузора, както и рецидивиращи форми на заболяването. Все още няма ясен подход за лечение на пациенти със смесена инконтиненция и генитален пролапс, които представляват най-тежкия контингент от пациенти.

Необходимостта от хирургическа интервенция при такива пациенти е спорен въпрос. Много изследователи смятат, че е необходим дълъг курс на лекарствена терапия с антихолинергични лекарства, други твърдят, че е необходимо комбинирано лечение: хирургична корекция на стресовия компонент и последващо медикаментозно лечение. Доскоро ефективността на корекцията на симптомите на инконтиненция при такива пациенти не надвишаваше 30–60%.

Етиологично, недостатъчността на уретралния сфинктер има много общо с пролапса на женските гениталии; те почти винаги са комбинирани помежду си. Според местните акушер-гинеколози, гениталният пролапс се диагностицира при 80% от пациентите със стресова уринарна инконтиненция и в 100% от случаите при пациенти със смесена инконтиненция. Следователно, принципите на лечение трябва да включват възстановяване на сфинктерните механизми на уретрата, нарушената анатомия на малкия таз и реконструкция на тазовото дъно.

Решението за необходимостта от хирургично лечение на пациенти със смесена уринарна инконтиненция се взема след 2-3 месеца консервативно лечение. Този период е достатъчен за оценка на промените, настъпващи по време на терапията.

Обхватът на операцията зависи от съпътстващото гинекологично заболяване, степента на генитален пролапс, възрастта и социалната активност на жената. Най-предпочитаният метод за корекция на стрес инконтиненция е уретропексията със свободна синтетична бримка (TVT-O). Важен фактор за постигане на добри функционални резултати при пациенти със сложни и смесени форми на инконтиненция е не само навременната диагностика на нереализирана сфинктерна недостатъчност, но и изборът на гинекологична хирургия, която коригира самия генитален пролапс. Според редица изследователи вероятността за изчезване на клиничните прояви на императивна уринарна инконтиненция след хирургична корекция на пролапса е почти 70%.

Ефективността на хирургичното лечение при пациенти със смесени и сложни форми на уринарна инконтиненция е оценена по следните параметри: елиминиране на симптомите на спешност, възстановяване на нормалното уриниране и възстановяване на нарушените анатомични взаимоотношения на тазовите органи и тазовото дъно. Критериите за положителна оценка на операцията включват и удовлетвореността на пациента от резултатите от лечението.

При липса на изразен генитален пролапс, лечението на пациенти със смесена уринарна инконтиненция започва с прием на антимускаринови лекарства. На всички пациенти в постменопауза едновременно се препоръчва хормонална терапия под формата на локално приложение на супозитории или крем, съдържащи естествения естроген естриол (Estriol).

След консервативна терапия около 20% от пациентите съобщават за значително подобрение в състоянието си. Karram MM, stronghatia A. (2003) заключават, че комбинацията от стресова уринарна инконтиненция и детрузорна нестабилност първоначално трябва да се лекува медикаментозно, което може да намали необходимостта от хирургическа интервенция.

Предварителната терапия с М-антихолинергици и ноотропни средства (пирацетам, никотиноил гама-аминомаслена киселина) създава предпоставки за възстановяване на нормалния механизъм на уриниране чрез подобряване на контрактилната способност на детрузора, възстановяване на кръвообращението в пикочния мехур и уретрата.

В случай на изразен пролапс и спадане на вътрешните полови органи (ВПО), обструктивно уриниране и нереализирана сфинктерна недостатъчност е препоръчително първоначално да се извърши корекция на гениталния пролапс и антистресова хирургия, след което да се реши въпросът за необходимостта от медикаментозно лечение. Оптималният избор на лечебна тактика, а оттам и получаването на най-високи резултати, зависи от качеството на предоперативната диагностика и изясняване на връзката първичен ефект на комбинираната патология.

Анализ на факторите, провокиращи инконтиненция, показа, че няма нераждали пациентки със сложна и смесена инконтиненция, всички пациентки са имали от 1 до 5 раждания в анамнезата си. Честотата на перинеалните руптури по време на раждане е 33,4%. Сред особеностите на протичането на раждането е важно да се отбележи, че всяка 4-та пациентка ражда дете с тегло над 4000 г.

Протичането на основното заболяване се утежнява от наличието на различни гинекологични екстрагенитални заболявания при пациентите. Най-често пациентите със сложна и смесена инконтиненция имат сърдечно-съдови заболявания (58,1%), хронични стомашно-чревни заболявания (51,3%) и респираторни заболявания (17,1%), ендокринна патология (41,9%). Честотата на остеохондроза на различни части на гръбначния стълб е 27,4%, освен това неврологични заболявания (анамнеза за остър мозъчно-съдов инцидент, церебрална атеросклероза, болест на Алцхаймер) се откриват при 11,9%. Доста високата честота на разширени вени (20,5%), хернии с различна локализация (11,1%) показват системна недостатъчност на съединителната тъкан при пациенти със смесена инконтиненция.

Комбинирана генитална патология се открива при 70,9% от пациентите. Най-често диагностицираните са маточен миом (35,9%), аденомиоза (16,2%) и яйчников цистит (100%).

Комбинацията от органична патология с разположението на тазовите органи определя разнообразието от клинични прояви. Най-честите оплаквания са усещане за чуждо тяло във влагалището, непълно изпразване на пикочния мехур, императивен позив за уриниране, уринарна инконтиненция с императивен порив, уринарна инконтиненция при физическо натоварване, никтурия.

Ултрасонографията (двуизмерно сканиране и 3D) позволява да се открият признаци на уретрална сфинктерна недостатъчност (широка и къса уретра, минимален капацитет на пикочния мехур, фуниевидна деформация на уретрата), която се разглежда като „нереализирана“ сфинктерна недостатъчност, която се възстановява след корекция на гениталния пролапс при 15,4% от пациентите с пълен/непълен пролапс на матката. Именно ултразвукът с триизмерна реконструкция на изображението позволява да се избегнат погрешни хирургични тактики. В случаите, когато има комбинация от генитален пролапс с изразена цистоцеле и сфинктерна недостатъчност, по време на вагинален преглед се определя само OiVVPO, според KUDI - обструктивен тип уриниране. Ако не се вземат предвид данните от ултразвука и 3D реконструкцията на изображението, тогава, като правило, обхватът на хирургическата интервенция се ограничава до операцията, коригираща гениталния пролапс, а в следоперативния период, с възстановяването на нормалните анатомични взаимоотношения на органите, механизмът на уретрална обструкция изчезва и се появява възможност за клинична реализация на симптомите на уринарна инконтиненция при стрес, причинен от сфинктерна недостатъчност. Проявата на симптоми на инконтиненция в този случай се разглежда като рецидив и недостатъчна ефективност на хирургичното лечение.

Показания за хирургично лечение на пациенти със смесена форма на инконтиненция са значителен генитален пролапс, наличие на гинекологично заболяване, изискващо хирургично лечение, недостатъчна ефективност на медикаментозното лечение и преобладаване на симптомите на стрес инконтиненция.

Корекцията на гениталния пролапс се извършва, използвайки както коремен, така и вагинален достъп. При необходимост се извършва хистеректомия като „базова“ операция. По време на лапаротомия вагиналният купол се фиксира с апоневротичен, синтетичен клап или посредством апарата на маточните връзки. Вагинопексията не усложнява операцията, физиологично е оправдана, позволява едновременно препозициониране на пикочния мехур и ректума, възстановяване или подобряване на нарушените функции на тазовите органи. Операцията не води до тежки интра- и следоперативни усложнения и значително намалява честотата на рецидивите.

Колпоперинеолеватопластиката е задължителен втори етап от корекцията на гениталния пролапс; едновременно с това се извършва и антистресова хирургия (уретропексия със свободна синтетична бримка: TVT или TVT-O).

Вагиналният достъп позволява едновременно елиминиране както на гениталния пролапс, така и на симптомите на стресова уринарна инконтиненция.

При извършване на вагинална хистеректомия се препоръчва използването на синтетични проленови протези (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Едновременно се извършва и уретропексия със свободна синтетична примка (TVT или TVT-O).

Симптомите на свръхактивен пикочен мехур продължават след операцията при приблизително 34% от пациентите.

Ефективността на комбинираното хирургично лечение с използване на антистресова технология със свободна синтетична бримка е 94,2% с период на наблюдение до 5 години.

Показания за консултация с други специалисти

При наличие на заболявания на централната и/или периферната нервна система е показана консултация с невролог, ендокринолог, а в някои случаи и с психолог.

Прогноза

Прогнозата за живот е благоприятна.

[ 32 ], [ 33 ]