Торакоскопия

Торакоскопията е процедура, използвана от лекар за изследване на пространството вътре в гърдите (извън белите дробове). Торакоскопията е предписана за строго специфични показания, по-специално за лечение на спонтанен пневмоторакс. Процедурата е ефективна както при диагностични, така и в терапевтични термини. Той е минимално травматичен и е много рядко придружен от интраоперативни или следоперативни усложнения.

Основният "плюс" на торакоскопията е, че няма нужда да се правят големи вредни тъканни разрези. Торакоскопията се извършва чрез пробиви в гръдната стена, като се използват специални ендоскопични инструменти. Днес много торакални интервенции могат да се извършват с помощта на торакоскопия. Процедурата е релевантна, ако е необходимо да се диагностицират или лекуват белодробни и сърдечно-съдови патологии, заболявания на медиастинални органи и хранопровода, гръден кош и плевра.

Показания за процедурата

Торакоскопията често е операцията по избор при много патологични състояния, тъй като не се характеризира с интензивна следоперативна болка, усложненията са рядкост, няма нужда пациентът да остане в интензивното отделение. Торакоскопията може да бъде предписана за следните патологии:

• Натрупване на въздух в плевралната кухина (Спонтанен пневмоторакс );
• Възпаление на плеврата;
• Наранявания на гърдите (затворени, отворени);
• Булона белодробна емфизем (образуване на въздушни кисти в белите дробове, причинени от унищожаването на алвеоли);
• Обобщена форма на миастения (извършват торакоскопска тимектомия);
• Хиперхидроза на дланите (Извършете тораскопична симпатектомия);
• Дифузни белодробни лезии (грануломатоза, алвеолит );
• Доброкачествени и злокачествени новообразувания в белите дробове;
• Рак на гърдата (Извършете парастерна лимфаденоктомия);
• Туморни процеси и дивертикула на хранопровода.

Торакоскопията с използването на оптична камера трябва да се споменава отделно. Този метод има високи възможности за визуализация. Ако е необходимо, по време на процедурата е възможно да се отстрани течността, натрупана в плевралната кухина или белите дробове, както и да се вземе биологичен материал за по-нататъшен хистологичен анализ.

Торакоскопията, използвана за диагностични цели, в 99,9% от случаите позволява правилната диагноза на заболяването. Интервенцията обаче се предписва само когато по някаква причина не могат да се използват други диагностични методи или те нямат достатъчна ефективност и информативност. Има няколко причини за това:

• Нуждата от обща анестезия;
• Висока цена и травматична като диагностична процедура;
• Теоретична, но все пак възможност за инфекция.

Като се имат предвид тези нюанси, специалистите се опитват да не използват торакоскопия за профилактични цели: по-специално операцията е предписана само за строги индикации:

• Да се определи етапът на рака; [1]
• Да се изяснят всички точки при пациенти с плеврит с неясен произход и да се приемат биологичен материал или да се отстрани течността.

Торакоскопията се назначава, ако в определена ситуация става единственият възможен или най-информативният начин за поставяне на правилната диагноза и определяне на последващите тактики на лечението.

Спонтанният пневмоторакс е чест индикация за хоспитализация на пациенти с белодробни заболявания, изискващи спешна медицинска интервенция в специални гръдни хирургични или хирургични клиники. [2]

Торакоскопията за пневмоторакс е подходяща:

• В случай на неефективност на трансторакален дренаж (изтичане на белите дробове с прогресивен или запазен пневмоторакс);
• За повтарящ се спонтанен пневмоторакс;
• Когато пневмоторакс се развива при пациенти, които имат анамнеза за пневмоторакс от другата страна;
• При липса на разделителна способност на пневмоторакс при индивиди с повишени соматични рискове за торакотомия.

Според статистиката най-честите причини за спонтанната пневмоторакс са туморните процеси в белите дробове, туберкулозата, белодробната саркоидоза.

Торакоскопия в туберкулоза -по-специално, при ексудативна плеврита или емпима, свързана с туберкулоза-помага визуално да се оцени естеството на лезията, да извърши целенасочена биопсия на плеврата за морфологична проверка на патологията и да извърши локална настройка на плеврата. Хирургът отваря отделни подути области, премахва ексудат и фибрин, измива кухината с антисептични и антитуберкуларни лекарствени разтвори, лекува плеврата с лазер или ултразвук, извършва частична плевроектомия, източва плевралната кухина.

Подготовка

Въпреки факта, че торакоскопията се отнася до минимално инвазивни интервенции, тя все още е трудна хирургична операция и е необходимо да се подготви за нея съответно. На предварителния етап пациентът претърпява необходимите тестове и електрокардиография.

Пациентът трябва да каже предварително на лекарите, ако има хронични патологии (включително сърдечни заболявания), тенденция към алергии. Важно е да предупредите лекаря, ако има систематичен прием на лекарства (често някои лекарства, които изискват редовен прием, се отменят временно, за да се избегне развитието на усложнения).

Особено важно е да се съобщава за приемане на лекарства, за да се получат кръв.

Ако лекарят е разрешил да напусне сутрешния прием на лекарства, необходими за текущо лечение, най-добре е да погълнете таблетките, без да пиете течност. Използването на най-малката възможна глътка вода е разрешено.

Торакоскопията се извършва на празен стомах: пациентът не трябва да яде или пие храна или напитки приблизително 12 часа преди операцията. Тоест, ако процедурата е насрочена за първата половина на деня, е разрешена само лека вечеря предната вечер.

Трябва също да избягвате да пиете (дори вода) и да пушите преди интервенцията.

Задължително е да се вземе душ, за да изчисти кожата на примесите, което ще намали шансовете за получаване на инфекция по време на интервенцията.

Ако имате сменяеми протези, те трябва да бъдат отстранени. Същото се отнася и за контактните лещи, слуховите апарати, бижутата и т.н.

Основна поредица от предоперативни изследвания включва процедури като:

• Общи клинични кръвни тестове и урина;
• Определяне на кръвен тип и RH фактор;
• Кръвна биохимия (Определяне на глюкоза, обща и директна билирубин, протеин, креатинин, ALT и AST, алкална фосфатаза и др.);
• Кръвни тестове за RW, ХИВ, хепатит В и С;
• Коагулограма;
• Електрокардиограма с преписи;
• Рентгенови лъчи (Флуорография ).

Всички тези тестове са задължителни преди торакоскопия. Други процедури могат да бъдат предписани и на индивидуална основа, според индикациите. Понякога има нужда от консултации с лекари на подспециализациите.

Всички необходими лабораторни тестове трябва да се приемат не повече от 7-10 дни преди очакваната торакоскопия.

Техника на торакоскопията

Торакоскопията се извършва с помощта на обща анестезия, ако е необходимо, засегнатият бял дроб е „изключен“ от процеса на вентилация. Позицията на пациента на операционната маса лежи от здравата страна.

След като се приложи анестезия, пациентът заспи. Хирургът използва скалпел, за да направи малки разрези (средно 2 см), през който след това въвежда трокар, последван от торакоскоп и допълнителни инструменти през ръкава му. Може да има два или три разреза, точното местоположение на разрезите е избрано в зависимост от местоположението на патологичната зона в гръдната кухина.

Използвайки торакоскоп, специалистът оценява състоянието на плевралната кухина, извършва необходимите манипулации (премахва материал за биопсия, дренаж и т.н.).

В края на интервенцията се поставя дренаж в един от разрезите за източване на натрупвания на плеврална течност и поддържане на адекватно интраплеврално налягане.

Като цяло има няколко варианта на торакоскопия. Най-известният е методът на Фридел, който може да се извърши както с обща, така и с локална анестезия. [3] През разреза в плеврата се въвежда специална игла с падащ дорник, което улеснява правилния избор на посоката на канала на торакоскопията. След това през разреза се въвежда троакар с къса бронхоскопска тръба, през която се предава аспиратор с мек връх за смукателни гнойни или ексудативни секрети в кухината. [4] Заедно с хирургически инструменти, в кухината се въвежда оптично устройство за визуализация и изображения на плеврата.

Ако се извърши торакоскопия с биопсия, биоматериалът се приема на последния етап от операцията. Това изисква специални щипци, свързани към оптично устройство или игла за биопсия. При телескопично наблюдение щипците се привеждат в областта на предложеното биоматериално събиране, отварят четките и ухапват необходимото количество тъкан. Коагулатор се използва за спиране на кървенето.

Торакоскопията на плевралната кухина се завършва чрез прилагане на дълбока U-образна кожа и мускулни конци върху мястото на разрез, с изключение на разреза, при който силиконов дренаж, свързан с аспирационен апарат, е поставен за отстраняване на остатъчната течност, въздух и кръв.

Диагностичната торакоскопия обикновено продължава не повече от 40 минути, но терапевтичната хирургия може да продължи няколко часа (средно 1,5-2,5 часа).

След процедурата пациентът се следи, за да открие всички усложнения навреме.

Белодробната торакоскопия се извършва от торакален хирург с помощта на интубация или обща анестезия, което е решено, в зависимост от състоянието, възрастта, други индивидуални характеристики на пациента. Показана е само обща анестезия за деца, юноши или психически нестабилни индивиди. В някои случаи на терапевтична торакоскопия е възможно интраоперативно изключване на един бял дроб.

Пациенти с тежки форми на плеврит няколко дни преди ендоскопията се извършват плеврални пункции, което позволява да се намали стресиращият ефект от пълното изпразване на плевралната кухина на течността по време на торакоскопия, както и да се предотврати острото изместване на медиастинума по време на торакоскоп. Устройството е метална тръба с диаметър до 10 мм с два оптични канала. Чрез един канал светлина се доставя в разследваната кухина и чрез втория канал изображението се предава на екрана на камерата и мониторът. [5]

Торакоскопията на медиастинума най-често се изпълнява в четвъртото междуребелно пространство, леко отпред към средната аксиларна линия. В тази област има сравнително малко мускули и междуребекторни съдове, като свеждате до минимум вероятността от нараняване. Междувременно плевралното пространство е ясно видимо тук. Ако има груби швартове и дренирана течност, торакоцентезата се извършва в областта на изключителна близост на кухината към гръдната стена. Преди операцията трябва да се извършва многоосна флуороскопия, за да се определи най-подходящата точка за торацентеза. [6]

Противопоказания за процедурата

Самата операция на торакоскопията не представлява заплаха за живота на пациента, така че посочените противопоказания винаги са относителни и се определят предимно от състоянието на тялото и способността му да толерира обща анестезия. Процедурата може да бъде отменена, ако качествените му показатели могат да бъдат поставени под въпрос поради условията на декомпенсация, предимно от страна на сърдечно-съдовата и дихателната система.

Хирургичните противопоказания към торакоскопията включват:

• Пълно сливане (заличаване) на плевралната кухина, която предотвратява използването на ендоскопско устройство и увеличава рисковете от увреждане на органи и кървене;
• Коагулопатия (разстройство на съсирването на кръвта).

Повечето торакални хирурзи смятат признаци на увреждане на сърцето, основната васкулатура, големи бронхи и трахея и нестабилна хемодинамика като противопоказания.

Торакоскопията не се извършва в случай на инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, тежко увреждане на церебралната циркулация и някои други съпътстващи заболявания, които се определят на индивидуална основа.

Усложнения след процедурата

Торакоскопията е сравнително безопасна интервенция, която винаги е приоритетна над операциите на кухината. Развитието на неблагоприятни ефекти след торакоскопия е рядко, въпреки че те не могат да бъдат напълно изключени.

Веднага по време на операцията е възможна механична травма на белите дробове или наблизо, понякога се повредят съдовете, възниква кървене, въпреки че това вече принадлежи към категорията на хирургичните усложнения. На постоперативния етап съществува риск от инфекциозни процеси, оток, хемоторакс, пневмоторакс.

Пациентите след торакоскопия могат да се оплакват от кашлица, болка в гърдите. В повечето случаи това са нормални симптоми, които отминават в рамките на 2-3 дни, ако се спазват всички медицински препоръки.

Усложненията могат да се появят както по време на торакоскопия, така и в следоперативния период. [7]

Увреждане на белия дроб, кървенето е възможно, ако инструментите се поставят грубо и неправилно. За да се коригира проблема, ранената зона се зашива. Ако съдовото нараняване е малко, се използва лигиране или каутеризация. Ако голям съд е ранен, торакоскопията се прекъсва и се извършва аварийна торакотомия.

Поради рязък спад на кръвното налягане, сърдечната дисфункция, сривът на белите дробове по време на пункция на гърдите, може да се развие шок, което изисква спешни мерки за реанимация.

Нарушаването на сърдечния ритъм може да бъде провокирано от небрежни манипулации по време на интервенция, дразнене на миокарда. Често не е възможно да се идентифицира причината за аритмия.

Някои пациенти съобщават за диспнея след торакоскопия. Кислородна терапия се използва за елиминиране на това явление.

Недостатъчното лечение на инструменти, нарушаването на стерилността по време на торакоскопия може да доведе до навлизане на инфекция в раната. Гързна възпаление се проявява с болка в областта на следоперативната рана, треска, треска, обща слабост.

Ако белодробната тъкан не е адекватно зашита, може да се развие пневмоторакс и увреждането на серозната мембрана или инфекцията може да доведе до плеврит.

Заслужава да се отбележи, че описаните усложнения след торакоскопия са изключително редки.

Грижете след процедурата

След торакоскопията пациентът се събужда в стаята за възстановяване. Ако е поставена дренажна тръба, тя ще бъде свързана към дренажното устройство.

Пациентът се оставя в отделението за няколко часа или за една нощ, след което се прехвърля в стационарна единица.

Пушенето по време на следоперативната фаза е забранено.

Често лекарят препоръчва да започнете да се движите възможно най-рано, да ставате периодично, да ходите колкото е възможно повече. Това ще предотврати развитието на възпалението на белите дробове и тромбозата. Също така се препоръчват дихателни упражнения и специални упражнения за подобряване на състоянието на дихателната система.

Отводнатата епруветка се отстранява след спиране на разряда. След отстраняването лекарят прилага превръзка, която може да бъде отстранена след 48 часа най-рано.

Душът е разрешен 2 дни след отстраняването на дренажа. Ако няма изхвърляне, не е необходимо да се нанасяте превръзка след душ: достатъчно е да заличите местата на разреза със кърпа за химическа чиста.

Къпането след торакоскопия не се препоръчва, докато вашият лекар не го разреши.

Препоръчва се добре балансирана диета с високо съдържание на протеини, зеленчуци, плодове и пълнозърнести храни. Важно е да пиете достатъчно вода (освен ако не е препоръчано друго от Вашия лекар).

Не трябва да планирате да пътувате със самолет, трябва предварително да се консултирате с Вашия лекар.

Не се препоръчва да се вдигат тежести над 3-4 кг за месец след торакоскопия.

Преди изписване специалистът ще проучи състоянието на хирургическите разрези, дайте необходимите препоръки относно грижата за раната. Шевовете се отстраняват на около 7 дни.

Продължителността на болничния престой зависи от много фактори - по-специално от вида и степента на извършената интервенция на торакоскопията, от първоначалната диагноза и от общото състояние на пациента.

Задължително е да информирате Вашия лекар:

• Ако задухът се е развил и се влоши;
• Ако гърдите, шията, лицето са подути;
• Ако има внезапна промяна в гласа му, Тахикардия;
• Ако температурата се повиши над 38 ° C, има изхвърляне от раните (особено с неприятна миризма, дебела консистенция).

В повечето случаи торакоскопията не е придружена от усложнения, възстановяването е сравнително лесно, ако пациентът спазва всички медицински препоръки.