Торакоскопия

Торакоскопията е процедура, използвана от лекар за изследване на пространството вътре в гърдите (извън белите дробове). Торакоскопията се предписва за строго специфични показания, по-специално за лечение на спонтанен пневмоторакс. Процедурата е ефективна както в диагностично, така и в терапевтично отношение. Тя е минимално травматична и много рядко е придружена от интраоперативни или следоперативни усложнения.

Основният "плюс" на торакоскопията е, че не е необходимо да се правят големи увреждащи тъкани разрези. Торакоскопията се извършва чрез пробиви в гръдната стена, като се използват специални ендоскопски инструменти. Днес много торакални интервенции могат да се извършват с помощта на торакоскопия. Процедурата е подходяща, ако е необходимо да се диагностицират или лекуват белодробни и сърдечно-съдови патологии, заболявания на медиастиналните органи и хранопровода, гръдния кош и плеврата.

Показания за процедурата

Торакоскопията често е операция на избор при много патологични състояния, тъй като не се характеризира с интензивна следоперативна болка, усложненията са редки, не е необходимо пациентът да остане в интензивно отделение. Торакоскопията може да бъде предписана за следните патологии:

• натрупване на въздух в плевралната кухина ( спонтанен пневмоторакс );
• възпаление на плеврата;
• наранявания на гръдния кош (затворени, отворени);
• булозен белодробен емфизем (образуване на въздушни кисти в белите дробове, причинено от разрушаването на алвеолите);
• Генерализирана форма на миастения (извършете торакоскопска тимектомия);
• Хиперхидроза на дланите (извършете тораскопска симпатектомия);
• Дифузни белодробни лезии (грануломатоза, алвеолит );
• доброкачествени и злокачествени новообразувания в белите дробове ;
• Рак на гърдата (извършете парастернална лимфаденектомия);
• туморни процеси и дивертикули на хранопровода .

Отделно трябва да се спомене торакоскопията с помощта на оптична камера. Този метод има високи възможности за визуализация. Ако е необходимо, по време на процедурата е възможно да се отстрани течността, натрупана в плевралната кухина или белите дробове, както и да се вземе биологичен материал за по-нататъшен хистологичен анализ.

Торакоскопията, използвана за диагностични цели, в 99,9% от случаите позволява правилно диагностициране на заболяването. Въпреки това, интервенцията се предписва само когато други диагностични методи не могат да бъдат използвани по някаква причина или нямат достатъчна ефективност и информативност. Има няколко причини за това:

• необходимостта от обща анестезия;
• висока цена и травматичност като диагностична процедура;
• теоретично, но все пак има възможност за инфекция.

Като се имат предвид тези нюанси, специалистите се опитват да не използват торакоскопия за профилактични цели: операцията се предписва само при строги показания, по-специално:

• за определяне на стадия на рака;[1]
• за изясняване на всички точки при пациенти с плеврит с неясен произход и за вземане на биологичен материал или отстраняване на течност.

Торакоскопията се назначава, ако в конкретна ситуация тя стане единственият възможен или най-информативен начин за поставяне на правилната диагноза и определяне на последващата тактика на лечение.

Спонтанният пневмоторакс е честа индикация за хоспитализация на пациенти с белодробни заболявания, изискващи спешна медицинска намеса, в специални гръдни хирургични или хирургични клиники.[2]

Торакоскопията за пневмоторакс е подходяща:

• в случай на неефективност на трансторакален дренаж (изтичане на бял дроб с прогресиращ или запазен пневмоторакс);
• за повтарящ се спонтанен пневмоторакс;
• когато се развие пневмоторакс при пациенти, които имат анамнеза за пневмоторакс от другата страна;
• При липса на разрешаване на пневмоторакс при лица с повишен соматичен риск за торакотомия.

Според статистиката най-честите причини за спонтанен пневмоторакс са туморни процеси в белите дробове, туберкулоза, белодробна саркоидоза.

Торакоскопията при туберкулоза - по-специално при ексудативен плеврит или емпием, свързан с туберкулоза - помага да се оцени визуално естеството на лезията, да се извърши целева биопсия на плеврата за морфологична проверка на патологията и да се извърши локална санация на плевралната кухина. Хирургът отваря отделни подути области, отстранява ексудат и фибрин, измива кухината с антисептични и противотуберкулозни лекарствени разтвори, обработва плеврата с лазер или ултразвук, извършва частична плевроектомия, дренира плевралната кухина.

Подготовка

Въпреки факта, че торакоскопията се отнася до минимално инвазивни интервенции, тя все още е трудна хирургична операция и е необходимо да се подготвите за нея съответно. В предварителния етап пациентът се подлага на необходимите тестове и електрокардиография.

Пациентът трябва предварително да уведоми лекарите, ако има хронични патологии (включително сърдечни заболявания), склонност към алергии. Важно е да предупредите лекаря, ако има систематичен прием на лекарства (често някои лекарства, които изискват редовен прием, временно се отменят, за да се избегне развитието на усложнения).

Особено важно е да съобщите за прием на лекарства за разреждане на кръвта.

Ако лекарят е разрешил да оставите сутрешния прием на каквото и да е лекарство, необходимо за текущото лечение, най-добре е таблетките да се поглъщат без течност. Разрешено е използването на възможно най-малка глътка вода.

Торакоскопията се извършва на празен стомах: пациентът не трябва да яде или пие никакви храни или напитки приблизително 12 часа преди операцията. Тоест, ако процедурата е насрочена за първата половина на деня, се допуска само лека вечеря предната вечер.

Също така трябва да избягвате да пиете (дори вода) и да пушите преди интервенцията.

Задължително е да вземете душ, за да почистите кожата от замърсявания, което ще намали шансовете за получаване на инфекция по време на интервенцията.

Ако имате подвижни протези, те трябва да бъдат премахнати. Същото важи и за контактни лещи, слухови апарати, бижута и др.

Основна серия от предоперативни изследвания включва процедури като:

• общи клинични изследвания на кръв и урина;
• определяне на кръвна група и Rh фактор;
• биохимия на кръвта (определяне на глюкоза, общ и директен билирубин, протеин, креатинин, ALT и AST, алкална фосфатаза и др.);
• кръвни тестове за RW, HIV, хепатит B и C;
• коагулограма ;
• електрокардиограма с преписи ;
• Рентгенови лъчи ( флуорография ).

Всички тези изследвания са задължителни преди торакоскопия. Индивидуално могат да се предписват и други процедури според показанията. Понякога има нужда от консултации с лекари по специалности.

Всички необходими лабораторни изследвания трябва да бъдат направени не по-късно от 7-10 дни преди планираната торакоскопия.

Техника на торакоскопията

Торакоскопията се извършва с обща анестезия, ако е необходимо, засегнатият бял дроб се "изключва" от процеса на вентилация. Позицията на пациента на операционната маса е легнала на здравата страна.

След прилагане на анестезията пациентът заспива. Хирургът използва скалпел, за да направи малки разрези (средно 2 cm), през които след това въвежда троакар, последван от торакоскоп и допълнителни инструменти през ръкава му. Разрезите могат да бъдат два или три, като точното местоположение на разрезите се избира в зависимост от местоположението на патологичната зона в гръдната кухина.

С помощта на торакоскоп специалистът оценява състоянието на плевралната кухина, извършва необходимите манипулации (отстранява материал за биопсия, дренаж и др.).

В края на интервенцията в един от разрезите се поставя дренаж за дрениране на натрупвания от плеврална течност и поддържане на адекватно вътреплеврално налягане.

Като цяло има няколко варианта на торакоскопия. Най-известен е методът на Фридел, който може да се извършва както с обща, така и с локална анестезия. [3]Чрез разреза в плеврата се въвежда специална игла с падащ дорник, което улеснява правилния избор на посоката на торакоскопичния канал. След това през разреза се въвежда троакар с къса бронхоскопска тръба, през която вътре в кухината се прокарва аспиратор с мек накрайник за изсмукване на гноен или ексудативен секрет. [4]Заедно с хирургични инструменти вътре в кухината се въвежда оптично устройство за визуализация и изобразяване на плеврата.

Ако се извършва торакоскопия с биопсия, биоматериалът се взема на последния етап от операцията. Това изисква специални клещи, свързани с оптично устройство или игла за биопсия. При телескопично наблюдение форцепсът се довежда до зоната на предполагаемото събиране на биоматериал, отваря четките и отхапва необходимото количество тъкан. За спиране на кървенето се използва коагулатор.

Торакоскопията на плевралната кухина завършва чрез прилагане на дълбоки U-образни кожни и мускулни конци на мястото на разреза, с изключение на разреза, в който се поставя силиконов дренаж, свързан с аспирационен апарат за отстраняване на остатъчната течност, въздух и кръв.

Диагностичната торакоскопия обикновено продължава не повече от 40 минути, но терапевтичната хирургия може да продължи няколко часа (средно 1,5-2,5 часа).

След процедурата пациентът се наблюдава, за да се открият навреме евентуални усложнения.

Торакоскопията на белите дробове се извършва от торакален хирург чрез интубация или обща анестезия, което се определя в зависимост от състоянието, възрастта и други индивидуални особености на пациента. Само обща анестезия е показана за деца, юноши или психически нестабилни индивиди. В някои случаи на терапевтична торакоскопия е възможно интраоперативно разединяване на един бял дроб.

Пациенти с тежки форми на плеврит няколко дни преди ендоскопията се извършват плеврални пункции , което позволява да се намали стресиращият ефект от пълното изпразване на плевралната кухина от течност по време на торакоскопия, както и да се предотврати рязкото изместване на медиастинума по време на въвеждането на торакоскопа. Устройството представлява метална тръба с диаметър до 10 mm с два оптични канала. Чрез единия канал светлината се доставя в изследваната кухина, а през втория канал изображението се предава на екрана на камерата и монитора.[5]

Торакоскопията на медиастинума се извършва най-често в четвъртото междуребрие, малко по-напред от средната аксиларна линия. В тази област има сравнително малко мускули и междуребрени съдове, което намалява до минимум вероятността от нараняване. Междувременно тук ясно се вижда плевралното пространство. Ако има груби швартове и дренирана течност, торакоцентезата се извършва в зоната на изключителна близост на кухината до гръдната стена. Мултиаксиална флуороскопия трябва да се извърши преди операцията, за да се определи най-подходящата точка за торакоцентеза.[6]

Противопоказания за процедурата

Самата торакоскопия не представлява заплаха за живота на пациента, така че посочените противопоказания винаги са относителни и се определят предимно от състоянието на тялото и способността му да понася обща анестезия. Процедурата може да бъде отменена, ако нейното качествено изпълнение може да бъде поставено под съмнение поради състояния на декомпенсация, предимно от страна на сърдечно-съдовата и дихателната система.

Хирургичните противопоказания за торакоскопия включват:

• пълно сливане (облитерация) на плевралната кухина, което предотвратява използването на ендоскопско устройство и увеличава рисковете от увреждане на органи и кървене;
• Коагулопатия (нарушение на кръвосъсирването).

Повечето гръдни хирурзи считат за противопоказания признаците на увреждане на сърцето, главната васкулатура, големите бронхи и трахеята и нестабилната хемодинамика.

Торакоскопия не се извършва при инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, тежко нарушение на мозъчното кръвообращение и някои други съпътстващи заболявания, което се определя индивидуално.

Усложнения след процедурата

Торакоскопията е относително безопасна интервенция, която винаги е с приоритет пред кухините. Развитието на неблагоприятни ефекти след торакоскопия е рядко, въпреки че не могат да бъдат напълно изключени.

Непосредствено по време на операцията е възможна механична травма на белия дроб или близките органи, понякога се увреждат съдове, възниква кървене, въпреки че това вече принадлежи към категорията на хирургичните усложнения. В следоперативния етап съществува риск от инфекциозни процеси, оток, хемоторакс, пневмоторакс.

Пациентите след торакоскопия могат да се оплакват от кашлица, болка в гърдите. В повечето случаи това са нормални симптоми, които изчезват в рамките на 2-3 дни при спазване на постелен режим и всички медицински препоръки.

Усложнения могат да възникнат както по време на торакоскопия, така и в следоперативния период.[7]

Възможно е увреждане на белия дроб, кървене, ако инструментите са поставени грубо и неправилно. За да се коригира проблемът, нараненото място се зашива. Ако съдовото увреждане е малко, се използва лигиране или каутеризация. Ако е наранен голям съд, торакоскопията се прекъсва и се извършва спешна торакотомия.

Поради рязък спад на кръвното налягане, сърдечна дисфункция, белодробен колапс по време на пункция на гръдния кош, може да се развие шок, което изисква спешни мерки за реанимация.

Нарушението на сърдечния ритъм може да бъде провокирано от невнимателни манипулации по време на интервенция, дразнене на миокарда. Често не е възможно да се установи причината за аритмията.

Някои пациенти съобщават за диспнея след торакоскопия. За премахване на това явление се използва кислородна терапия.

Недостатъчното третиране на инструментите, нарушаването на стерилността по време на торакоскопия може да доведе до навлизане на инфекция в раната. Гнойното възпаление се проявява с болка в областта на следоперативната рана, треска, треска, обща слабост.

Ако белодробната тъкан не е адекватно зашита, може да се развие пневмоторакс и увреждане на серозната мембрана или инфекция може да доведе до плеврит.

Струва си да се отбележи, че описаните усложнения след торакоскопия са изключително редки.

Грижете след процедурата

След торакоскопията пациентът се събужда в стаята за възстановяване. Ако е поставена дренажна тръба, тя ще бъде свързана към дренажното устройство.

Пациентът се оставя в отделението за няколко часа или през нощта, след което се прехвърля в стационарно отделение.

Пушенето по време на следоперативния период е забранено.

Често лекарят препоръчва да започнете да се движите възможно най-рано, да ставате периодично, да ходите колкото е възможно повече. Това ще предотврати развитието на белодробно възпаление и тромбоза. Препоръчват се също дихателни упражнения и специални упражнения за подобряване на състоянието на дихателната система.

Дренажната тръба се отстранява след спиране на изтичането. След отстраняването лекарят поставя превръзка, която може да се свали най-рано след 48 часа.

Душът е разрешен 2 дни след отстраняването на дренажа. Ако няма секрет, не е необходимо да се поставя превръзка след душ: достатъчно е да попиете местата на разреза със суха чиста кърпа.

Къпането след торакоскопия не се препоръчва, докато Вашият лекар не го разреши.

Препоръчва се добре балансирана диета с високо съдържание на протеини, зеленчуци, плодове и пълнозърнести храни. Важно е да пиете достатъчно вода (освен ако не е препоръчано друго от Вашия лекар).

Не трябва да планирате пътуване със самолет, трябва предварително да се консултирате с Вашия лекар.

Един месец след торакоскопията не се препоръчва вдигане на тежести над 3-4 кг.

Преди изписване специалистът ще прегледа състоянието на хирургическите разрези, ще даде необходимите препоръки за грижа за раната. Конците се отстраняват на около 7 дни.

Продължителността на болничния престой зависи от много фактори - по-специално от вида и обема на извършената торакоскопска интервенция, от първоначалната диагноза и от общото състояние на пациента.

Задължително е да информирате Вашия лекар:

• ако задухът се е развил и влошил;
• ако гърдите, шията, лицето ви са подути;
• ако има внезапна промяна в гласа му, тахикардия;
• ако температурата се повиши над 38 ° C, има секрет от раните (особено с неприятна миризма, гъста консистенция).

В повечето случаи торакоскопията не е придружена от усложнения, възстановяването е сравнително лесно, ако пациентът спазва всички медицински препоръки.