Езофагеални дивертикули: причини, симптоми, диагноза, лечение

Езофагеалният дивертикул е изпъкналост на лигавицата през мускулния слой на хранопровода. Състоянието може да бъде асимптоматично или да причини дисфагия и регургитация. Диагнозата се поставя чрез поглъщане на бариев дивертикул; хирургичното лечение на езофагеалния дивертикул е рядкост.

Разграничават се истински и фалшиви дивертикули на хранопровода. Истинските са покрити с нормална лигавица, фалшивите са свързани с възпалителен или белегов процес и не са покрити с лигавица. По произход се разграничават пулсионни и тракционни дивертикули. Според А. В. Судакевич (1964), който е изследвал 472 пациенти с дивертикули, пулсионните дивертикули представляват 39,8%, а тракционните - 60,2%.

Съществуват няколко вида езофагеални дивертикули, всеки с различна етиология. Ценкеровите (фарингеални) дивертикули са задни издатини на лигавицата или субмукозата през крикофарингеалния мускул, вероятно поради некоординираност между фарингеалното движение и крикофарингеалното отпускане. Средноезофагеалните (тракционни) дивертикули се причиняват от тракция, дължаща се на възпалителни процеси в медиастинума, или вторично на нарушения на моториката. Епифреничните дивертикули са разположени над диафрагмата и обикновено са съпроводени с нарушения на моториката (ахалазия, дифузен езофагеален спазъм).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми на дивертикул на хранопровода

Когато храната попадне в дивертикула на Ценкер, може да се появи регургитация при навеждане или легнало положение. По време на сън може да се появи белодробна аспирация. Рядко дивертикуларният сак става голям, причинявайки дисфагия и голяма, палпируема маса във врата. Тракционните и епифреничните дивертикули рядко причиняват специфични симптоми, въпреки наличието на основно заболяване.

Истински езофагеални дивертикули

Истинските дивертикули на хранопровода се срещат най-често в началната част на хранопровода и се наричат Ценкерови (или гранични) на името на автора, който ги е описал. В тази част на хранопровода дивертикулите са предимно с пулсионен произход. В останалата част на хранопровода по-често се наблюдават тракционни дивертикули, които впоследствие, с увеличаването си, могат да се превърнат в пулсионни. Ценкеровите дивертикули се образуват директно над сфинктера на хранопровода в т.нар. триъгълно пространство на Лимер, където стените на хранопровода са по-слабо развити и са по-податливи на натиск отвътре (пулсионен механизъм), особено при белези след увреждане на подлежащия участък, както и при други заболявания (заклещване на чуждо тяло, спазъм, тумори, гуша и др.), които възпрепятстват преминаването на храната. В този случай перисталтичното свиване на покриващите мускули създава повишен натиск върху съдържанието на хранопровода, разположено над стриктурата; това налягане разтяга стената на хранопровода в точката на най-малко съпротивление, което води до създаване на дивертикул. Дивертикулите на Ценкер обикновено се намират на задната стена на хранопровода, леко встрани и вляво. Размерът им варира от грахово зърно до голяма ябълка или повече. Те комуникират с хранопровода чрез тесен процеповиден или кръгъл проход, през който дивертикулът постепенно се запълва с хранителни маси, които го увеличават до размер, който позволява да бъде открит при външен преглед на предната повърхност на шията.

Дивертикулът се уголемява постепенно в продължение на месеци и години. Поради застоя на хранителни маси в лигавицата, покриваща дивертикула, се развива хронично възпаление, което може да улцерира на места, а възпалителният процес може да се разпространи в по-дълбоките слоеве на дивертикула, излизайки извън неговите предели в по-дълбоки периезофагеални тъкани. Поради излизането на възпалителния процес извън дивертикула, се развива рубцов процес в околните тъкани около стените му, на шията и в горната част на гръдния кош, което води до сраствания на хранопровода с околните тъкани. Тъй като белезите имат свойството да се свиват по време на развитието си, тъканите и органите, с които са сраснали, се разтягат и деформират. В хранопровода този процес води до образуване на тракционни дивертикули.

Симптоми на дивертикул на Зенкер

Първоначалните симптоми на този дивертикул са толкова незначителни, че пациентите не могат да определят точно кога са започнали да забелязват затруднения при преглъщане. Пациент, потърсил помощ от лекар за дисфагия, си спомня, че „преди много време“, всъщност преди 10-20 години, е започнал да забелязва по-обилно слюноотделяне, чувство на дразнене и сухота в гърлото, отхрачване на значително количество храчки, понякога с примес на изядена храна, болки в гърлото и постоянна кашлица, която се засилва след хранене (натиск на пълната къща върху ларингеалните нерви), често завършваща с повръщане. По-късно се появява усещане за запушване при преминаване на храната през хранопровода, което принуждава пациента бавно и внимателно да поглъща добре сдъвкана храна на малки порции. В началните етапи на развитие дивертикулът, бидейки малък, се пълни с храна още при първите глътки, след което вече не пречи на акта на преглъщане. В по-късните етапи, когато достигне значителен размер, намирайки се извън хранопровода, но в непосредствена близост до него, преливайки, го притиска, причинявайки акцентирани явления на дисфагия. Много пациенти започват да се „задавят“, изкуствено предизвикват повръщане и повръщат хранителни маси, задържани в дивертикула. Дивертикулът на хранопровода се изпразва и пациентът отново получава възможност да преглъща, докато това торбовидно разширение на хранопровода се напълни отново. Гадене, повръщане и повръщане обаче не винаги се появяват и тогава хранопроводът, притиснат от дивертикула, не пропуска нито една глътка, дори течност. Пациентите изпитват силна болка от разтягането на хранопровода над притиснатата част, те се втурват, обръщат и навеждат глави в различни посоки, опитвайки се да намерят позицията, в която дивертикулът може да се изпразни. В повечето случаи пациентите вече знаят с какви движения и в какво положение на главата е възможно да изпразнят дивертикула, ако не напълно, то поне частично. След изпразване на дивертикула пациентите усещат значително облекчение и чувството за глад се връща към тях, но подправено със страх от ново повторение на неприятния епизод. Те разреждат твърдата храна с течност и я приемат на малки глътки, между които създават „интервали на изчакване“, като се уверяват, че хранителната бучка е преминала безпрепятствено в стомаха.

Храната, останала в дивертикула, се превръща в негово постоянно съдържание, той застоява, разлага се, в резултат на което пациентите развиват неприятна миризма от устата, а попадането на тези гнилостни маси в стомаха и след това в червата причинява редица диспептични разстройства. Ако в дивертикула има въздух и течност, самият пациент и околните могат да чуят звуци от изливане и плискане в него при поклащане на главата и тялото.

Редица признаци за наличие на дивертикул произтичат от механичното му въздействие върху съседни органи (трахея, цервикални и брахиални плексуси, рекурентни нерви, цервикални съдове), което в някои случаи може да провокира дисфункции на тези органи и редица патогномонични симптоми. Така, при компресия на ларингеалните нерви се наблюдава дисфония, пареза на интраларингеалните мускули, чиято форма зависи от нерва, изпитващ натиск, при компресия на трахеята и големите съдове могат да се появят специфични шумове, синхронни с дихателните цикли и пулса.

Възпалителният процес от дивертикула се разпространява към съседни анатомични структури, причинявайки болка, ирадиираща към врата, тила, зад гръдната кост, към областта на лопатката и др.

Пациентите се оплакват от постоянна жажда, глад; губят тегло. Ако не се предприемат подходящи радикални мерки, те умират от изтощение и кахексия. Фатални последици са възможни и при дивертикули, усложнени от вторични възпалителни процеси в съседни органи. Така, според Людин, 16-17% от пациентите с езофагеални дивертикули умират от пневмония, гангрена, белодробни или други заболявания, свързани с тежки инфекциозни процеси, разпространили се от перфориран дивертикул. Това се улеснява от прогресивно имунодефицитно състояние с хранителен (алиментарен) генезис (протеинов дефицит).

Диагноза на дивертикула на Зенкер

Диагнозата дивертикул на Ценкер се поставя въз основа на описаната по-горе клинична картина. Най-важните симптоми включват периодично подуване на предната повърхност на шията по време на хранене и изчезването му при натиск; специфични звуци на преливаща течност след пиене на вода и други течности; регургитация на току-що изядена храна, преходна болка зад гръдната кост, която изчезва след регургитация или повръщане и др. Когато този дивертикул се спусне в горната част на гръдния кош, перкусията може да разкрие висок тимпанит, предполагащ каверна (симптом на Лефлер).

Сондирането на хранопровода е от голямо значение за диагностицирането на дивертикули. Трудно е да се диагностицират малки дивертикули с този метод, тъй като тесният им изход е маскиран в гънките на лигавицата. При големи дивертикули сондата почти винаги навлиза в дивертикула, опирайки се в дъното му на височина приблизително 20 см. В този момент е възможно да се палпира краят на сондата през кожата на предната повърхност на шията. Въпреки това, сонда, забита в дивертикул, може да бъде вкарана в стомаха при многократни опити за тази манипулация. По същия начин, както посочва В. Я. Левит (1962), понякога е възможно да се вкара друга, по-тънка сонда в стомаха до сондата, разположена в дивертикула, което е ценна диагностична техника, показваща наличието на дивертикул.

Езофагоскопията разкрива концентрично стесняваща се цепка, която се отваря при дълбоко вдишване, приличаща на фуния, в която преминава тръбата на фиброгастроскопа. Лигавицата, видима в празния дивертикул, изглежда бледа, покрита с гъста слуз, разтегната на места, нагъната на места, с отделни участъци от възпаление и дори улцерация.

Рентгеновото изображение (графия) показва как контрастната маса навлиза директно в дивертикула, запълвайки го. В този случай дивертикулът се визуализира като кръгла или овална сянка с гладки ръбове. Неравните ръбове на дивертикула показват сливане на стените му с околните тъкани.

Много по-рядко дивертикулите на Ценкер се откриват между сфинктера и кардията и в почти всички случаи след 40-годишна възраст, по-често при мъжете. Размерът на тези дивертикули може да варира от размера на грахово зърно до юмрук на възрастен, но формата им може да бъде кръгла или крушовидна. Дивертикулите над диафрагмата се наричат епифренични, за разлика от епибронхиалните, разположени на нивото на пресичане на хранопровода с левия главен бронх. Симптомите на дивертикули в тази локализация се разкриват, когато достигнат значителен размер. Пациентите се оплакват главно от палпитации, липса на въздух, задух, чувство за опора в епигастралната област, които изчезват веднага след повръщане. Оплакванията от дисфагия или липсват, или не са изразени, тъй като само големите сакуларни дивертикули в тези области могат да притискат хранопровода и да затруднят преглъщането.

Нивото на дивертикула може да се определи чрез многократно сондиране; обикновено епиброхиалният дивертикул се намира на разстояние 25-30 см от предните зъби, а епифреничният дивертикул е на 40-42 см. По време на гастроскопия може да е трудно да се открие отворът, свързващ хранопровода с дивертикула. Големите дивертикули в долната част на хранопровода могат да бъдат сбъркани с дифузното му разширение. Основата за диагнозата е рентгеново изследване, което почти винаги позволява диагностициране на дивертикул, определяне на неговата форма, размер и местоположение.

[ 3 ]

Лечение на истински езофагеални дивертикули

Лечението на истинските езофагеални дивертикули се разделя на симптоматично, неоперативно и хирургично. Всички мерки трябва да са насочени към елиминиране на компресията на хранопровода от запълнен дивертикул, което води до разширяване на стените на горния сегмент, което е вторично усложнение на дивертикула и значително засилва симптомите на дисфагия. Тъй като заболяването остава незабелязано в ранните етапи, лекарят приема пациенти със значително развит дивертикул с всички присъщи му клинични признаци. Първата помощ при запълнен дивертикул се състои в отстраняване на застояли маси чрез промиването му, но тази процедура не елиминира заболяването, което непрекъснато прогресира и в крайна сметка води до тежки усложнения. Нехирургичните мерки не могат да прекъснат порочния кръг (запълване на дивертикула, неговото разширяване, застой и разграждане на натрупаните маси, възпаление на лигавицата, нейната улцерация, разпространение на инфекцията в околните тъкани, периезофагит, руптура на дивертикула, медиастинит и др.), следователно в такива случаи е показано хирургично лечение. При хранителни дефицити и тежка слабост на пациента (анемия, понижен имунитет, метаболитни нарушения и др.) се провежда предоперативна подготовка преди основната хирургична интервенция (налагане на гастростомия за осигуряване на пълноценно високоенергийно хранене, богато на витамини и протеини, приложение на имуномодулиращи и витаминни препарати, както и хранителни добавки, нормализиращи метаболизма и други лекарства, по показания.

Съществуват няколко метода за хирургично отстраняване на дивертикули. Пълното отстраняване на дивертикула е предложено от немския хирург Ф. Клуге в средата на 19 век и оттогава този метод е най-радикалният, водещ до пълно възстановяване. Впоследствие са предложени следните методи.

1. Методът на Жирар е насочен към инвагиниране на изолирания дивертикул в хранопровода, без да се отваря луменът на хранопровода и да се зашиват стените на хранопровода над него. Методът е приложим при малки дивертикули, които не пречат на езофагеалната функция на хранопровода.
2. Методът на изместване, предложен от Шмит: изолираният сак се премества под кожата и се фиксира към мускулите на фаринкса. Това е приблизително същият метод като този на Н. А. Богораз (1874-1952), изтъкнат съветски хирург, завършил Военномедицинската академия, един от основателите на реконструктивната хирургия, който зашива изолирания сак подкожно, като го измества нагоре. Голдман отделя изолирания и премества под кожата сак с термокаутер след 9 дни.
3. Най-ефективният и надежден метод е изрязване на торбичката в самата ѝ шийка, последвано от налагане на двуслоен шев върху раната на хранопровода.

Преди въвеждането на антибиотиците в практиката, следоперативната смъртност, според чуждестранни автори, е била 8-10%. В момента неблагоприятни резултати при подобни хирургични интервенции практически липсват.

През първата третина на 20-ти век хирургичното лечение на интраторакалните дивертикули се е извършвало много рядко поради високия риск както от самата интервенция, така и от честите интра- и следоперативни усложнения. В момента, поради значителния напредък в областта на анестезиологията и реанимацията, тези операции протичат без съществени негативни последици. От хирургичните методи е предложена инвагинация на изолирания дивертикул в лумена на хранопровода, а в случай на ниско разположение на торбичката се създава анастомоза между дивертикула и стомаха, издърпан до отвора на диафрагмата. Постоперативната смъртност при торакална локализация на дивертикула е по-висока, отколкото при дивертикулите на Ценкер, и затова се е смятало, че малките интраторакални езофагеални дивертикули изобщо не подлежат на лечение, а при големите е показано нехирургично лечение, включващо системно промиване на дивертикула със слаби антисептични разтвори и хранене на пациента през стомашна тръба. Въпреки това, от 50-те години на миналия век, практиката на лечение на пациенти с ниско разположени дивертикули включва хирургичен метод, използващ методи за радикално изрязване или резекция на хранопровода с налагане на езофагогастрична анастомоза. Нехирургичните методи се използват само като средство за предоперативна подготовка при измършавели пациенти, при наличие на пери- или езофагит и др.

Фалшиви дивертикули на хранопровода

Фалшивите дивертикули на хранопровода най-често се свързват с възпалителни процеси, протичащи в параезофагеалните лимфни възли. Последните, претърпявайки цикатрична дегенерация и набръчкване, упражняват постоянен тракционен ефект върху стената на хранопровода навън, причинявайки нейната деформация с образуването на тракционни дивертикули. В стената на апикалната част на такива дивертикули лигавицата се замества от белегова тъкан. Такива дивертикули са разположени на предната или страничната стена на хранопровода, главно на нивото на бифуркация. Връзката с хранопровода обикновено е широка, надлъжно-овална, достигаща 6-8 см в диаметър.

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на фалшиви дивертикули на хранопровода

Фалшивите дивертикули на хранопровода с развита клинична картина се появяват след 30 години, когато хроничният медиастинален аденит с различна етиология завърши своя цикъл на развитие (белези и свиване на параезофагеалните лимфни възли). Симптомите в повечето случаи липсват. Възникващата болка може да зависи от възпалителния процес в стената на дивертикула или във външния лимфен възел.

Диагностика на фалшиви дивертикули на хранопровода

Диагнозата се установява въз основа на сондиране, фиброгастроскопия и рентгенография. При сондиране трябва да се внимава поради съществуващия риск от перфорация на тракционния дивертикул, чиято стена винаги е изтънена и лесно увреждаща се.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечение на фалшиви дивертикули на хранопровода

Лечението на фалшиви дивертикули на хранопровода в случай на незавършен регионален възпалителен процес е само нехирургично и трябва да е насочено към елиминиране на този възпалителен процес. В случай на заздравяла лезия, целта на лечението е да се елиминират факторите, които допринасят за прехода на тракционния дивертикул в пулсионен, предимно за предотвратяване или елиминиране на езофагеален спазъм и езофагит. Ако чуждо тяло попадне или хранителни маси се задържат в дивертикула, те трябва да бъдат отстранени. Елиминирането на хроничното възпаление на лигавицата на дивертикула и хранопровода се постига чрез многократно промиване с антисептични и стягащи разтвори. Ако дивертикулът пробие в съседни органи, възникват изключително опасни усложнения, които изискват спешна хирургическа намеса. Хирургичното лечение на интраторакалните дивертикули на хранопровода е отговорност на гръдните хирурзи. При дивертикули на Ценкер хирургичните интервенции са достъпни за УНГ хирурзи с опит в хирургичните интервенции на ларинкса и шията.

Диагностика на езофагеален дивертикул

Всички езофагеални дивертикули се диагностицират рентгенографски с бариев тест за поглъщане.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на езофагеален дивертикул

Обикновено не се изисква специфично лечение, но понякога е необходима резекция при големи или симптоматични дивертикули. Дивертикулите на хранопровода, свързани с нарушения на мотилитета, изискват лечение на основното заболяване. Например, има съобщения за случай, при който е извършена крикофарингеална миотомия по време на резекция на дивертикул на Ценкер.