Симптоматични гастродуоденални язви

Симптоматичните дуоденални язви включват:

• медицински язви;
• "Строги" язви;
• язви със синдром на Zollinger-Ellison;
• язви с хиперпаратиреоидизъм;
• язви при други заболявания на вътрешните органи.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лекарствени гастродуоденални язви

Гастридуалните язви могат да бъдат причинени от различни лекарства: НСПВС (най-често при лечение с ацетилсалицилова киселина, индометацин, бутадиен); Rauwolfia лекарства (резерпин Обединените антихипертензивни средства, съдържащи резерпин - Adelphanum, Adelphanum-ezidreks, kristepin-Adelphanum и др.); глюкокортикоиди; препарати, съдържащи кофеин. Улцерогенният ефект може да има и антикоагуланти, калиев хлорид, хипогликемизиращи орални агенти - производни на сулфанилурея, дигиталисови препарати, нитрофуранови съединения. Механизмът на улцерогенен ефект на различни лекарства е различен и разнообразен. Основните патогенетични фактори на лекарствената улцерогенеза са:

• потискане на стомашната лигавица от гастропротективните простагландини и защитната слуз (аспирин и други НСПВС);
• директен увреждащ ефект върху повърхностния епител на стомаха с увеличаване на неговата пропускливост за водородни йони (други нестероидни противовъзпалителни средства, калиев хлорид, сулфонамидни препарати и т.н.);
• стимулиране на отделянето на солна киселина от покриващите клетки и повишаване на агресивните свойства на стомашния сок (резерпин, кофеин, глюкокортикоидни препарати);
• gastrinprodutsiruyuschih хиперплазия на клетките на стомашната лигавица и повишена секреция на гастрин, който на свой ред стимулира секрецията на гастрин и пепсин (глюкокортикоидни лекарства);
• освобождаване на редица биологично активни съединения (хистамин, серотонин и др.), които допринасят за повишаване на секрецията на солна киселина (резерпин и т.н.).

Лекарствени гастродуоденални язви са остри, като правило, по-често се срещат в стомаха, отколкото в 12-дванадесетопръстника може да бъде многократно, често се комбинира с стомашно-чревната област ерозии. Опасността от лековити гастродуоденални язви е, че те често са сложни или първо се проявяват от стомашно-чревно кървене, понякога перфорация. Лекарствените язви на стомаха могат да бъдат асимптоматични (това е характерно предимно за глюкокортикоидни язви). Най-важната особеност на лечебните язви е бързото им излекуване след елиминирането на лекарството за улцерогенно действие.

Улцерогенните лекарства могат да причинят влошаване на пептичната язва.

"Строги" язви

"Стрес" язви - това стомашно язви на дванадесетопръстника, което се случва в тежки патологични процеси, които причиняват развитието на стрес в човешкото тяло. Обикновено се споменават "стресови" язви:

• Язви на Кушинг при пациенти с тежка патология на ЦНС;
• язви на Kurling с дълбоки и дълбоки изгаряния;
• язви, които се развиват след тежки, травматични операции;
• язви с миокарден инфаркт, различни видове шок.

Язви на Кушинг, ерозия на гастродуоденалната област особено често се наблюдават при тежка черепно-мозъчна травма.

Кърлинг язви се развиват с много големи и дълбоки изгаряния през първите 2 седмици от изгарянето. Обикновено те се появяват на малка кривина на стомаха и в крушката на дванадесетопръстника и често се проявяват чрез кървене (латентно или очевидно), придружено от пареза на стомаха и червата; Възможна перфорация в свободната коремна кухина или покрита перфорация.

В редица случаи "стресови" язви се развиват след тежки и травматични хирургични интервенции и често те остават незабелязани и се излекуват самостоятелно. Установени са гастродуденозни язви при пациенти с остър миокарден инфаркт, с декомпенсирани сърдечни дефекти. Те могат да се появят латентно или веднага да се проявят като усложнения, най-често стомашно-чревно кървене, което обикновено е характерно за "стресови" язви.

Основните механизми за развитието на "стресови" гастридуоденални язви са:

• активиране на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система, повишена секреция на глюкокортикоиди, които стимулират стомашната секреция, намален производство на защитен мукус, намаляване на регенерацията на стомашната лигавица, насърчаване на образуването на хистамин от хистидин чрез активиране на декарбоксилаза ензим хистидин (което от своя страна води до свръхпродукция на солна киселина );
• повишена секреция на катехоламини, която допринася за нарушаването на микроциркулацията в стомашната лигавица и развитието на исхемия в нея;
• нарушения на моторната функция на стомаха, развитие на дуоденогестален рефлукс, хвърляне на дуоденално съдържание в стомаха и увреждане на стомашната лигавица;
• повишаване на тона на вагусния нерв и повишаване на активността на киселинно-пептичния фактор на улцерогенезата.

Синдром на Zollinger-Ellison

Описан от Золингер и Елисън през 1955 г. Сега е установено, че този синдром се причинява от тумор-продуциращ гастрин. В 85-90% от случаите, се намира в областта на главата или опашката на панкреаса, изхожда от Лангерхансови острови клетки, но не и от глюкагон производство на клетка, и на бета-клетки, произвеждащи инсулин, и на клетки, произвеждащи гастрин. В 10-15% от случаите туморът се локализира в стомаха, 12 дуоденума, черния дроб, надбъбречните жлези. Има гледна точка, че гастриномите на извънпланковата локализация се намират още по-често, отколкото панкреаса. Понякога синдромът на Zollinger-Ellison е проява на множествена ендокринна аденоматоза (множествена ендокринна неоплазия) от тип I.

В 60-90% от гастриномите са злокачествени тумори с бавни темпове на растеж.

Водеща функция на синдрома на Zollinger-Ellison, формирането на пептични язви е резистентен на лечението поради свръхпродукция на гастрин и съответно хиперпродукция на солна киселина и пепсин.

При по-голямата част от пациентите язвата се локализира в дванадесетопръстника, по-рядко в стомаха, а също и в йеюнума. Доста често се наблюдават множество язви на стомаха, 12-пръста и йеюнума.

Клинични прояви на заболяването:

• vepigastrii болка има същия модел по отношение на приема на храна, което при нормална язва 12 язва на дванадесетопръстника и стомаха, но за разлика от тях много трудно, интензивно и не може да бъде анти-язва терапия;
• изключително упорити киселини и оригване кисело;
• важен признак на заболяването са диарията, причинена от приема на голямо количество хлороводородна киселина в тънките черва и последващото увеличаване на подвижността на тънкото черво и забавянето на абсорбцията; столът е изобилен, воден, с много мазнини;
• е възможно значително намаляване на телесното тегло, което е най-характерно за злокачествените гастриноми;
• стомашни язви и 12 дуоденална язва със синдром на Zollinger-Ellison не могат да бъдат излекувани дори при продължителна адекватна терапия;
• при много пациенти се наблюдават прояви на езофагит, понякога дори при образуване на язви и стриктури на хранопровода;
• определя чрез палпация на корема болезненост или епигастриума piloroduodenalnoy зона може да бъде положителен симптом Мендел (местно палпация болка в проекция язви), има локално напрежение защитна мускул;
• в случаите на злокачествено естество, метастази в черния дроб и, съответно, значително увеличение;
• Рентгеновото и ендоскопското изследване на стомаха и дванадесетопръстника разкрива язва, чиито симптоми не се различават от описаните по-горе с обичайната пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

[6], [7], [8]

Лабораторни критерии за синдрома на Tsodlinger-Ellison

Относително надеждни лабораторни признаци на синдрома на Zollinger-Ellison са следните:

• хипергастринемия (съдържание на гастрин в кръвта до 1000 pg / ml и повече, докато при пептична язва не надвишава горната граница на нормата от 100 pg / ml);
• тестът със секретин - на пациента се прилага интравенозно секретин в доза от 1-2 ED за 1 kg телесно тегло. При синдрома на Zollinger-Ellison съдържанието на гастрин в кръвта се увеличава значително в сравнение с изходното ниво, докато се увеличава стомашната секреция. При пептична язва, съдържанието на гастрин в кръвта след прилагането на секретин, напротив, намалява и стомашната секреция се инхибира;
• тест с калциев глюконат - интравенозно, калциев глюконат се прилага в доза от 4-5 mg на 1 kg телесно тегло. Когато синдром на Zollinger-Ellison има увеличение в нивата на кръвната гастрин с повече от 50% в сравнение с изходното ниво (почти до нивото на 500 пг / мл и нагоре), като същевременно увеличава с язви gastrinemii значително по-слабо изразени;
• индекси на стомашна секреция (AA Fisher, 1980):
  • продукция на основна киселина над 15 и особено 20 mmol / h;
  • съотношение на производството на основна киселина до максимум 0,6 или повече;
  • обем на основната секреция над 350 ml / h;
  • киселинност на основната секреция (базална секреция) повече от 100 mmol / h;
  • максималното производство на киселина е над 60 mmol / h.

Инструментални методи за откриване на гастринома

Откриването на самия тумор (гастринома) се извършва с ултразвук, компютърна томография, селективна коремна ангиография.

Панкреасният ултразвук и компютърната томография установяват тумори само при 50-60% от пациентите поради малък размер на тумора.

Най-информативен метод е методът на селективна абдоминална ангиография с вземането на кръв от панкреатични вени и дефинирането на гастрин в него. При този метод се установява правилна диагноза при 80% от пациентите.

Компютърната томография обикновено не открива тумор с диаметър по-малък от 1 см.

Язви в хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратиреоидизмът е заболяване, причинено от паратиреоидна патологична хиперпродукция на паращитовидните жлези.

Гастродуогенните язви с хиперпаратиреоидизъм се появяват с честота от 8-11,5%. Механизмът на улцерация е следният:

• излишният паратироиден хормон има вредно въздействие върху лигавицата на гастродуоденалната зона и стимулира стомашната секреция и образуването на солна киселина;
• хиперкалцемия стимулира отделянето на солна киселина и гастрин;
• когато хиперпаратиреоидизмът рязко намалява трофизма на лигавицата на гастродуоденалната зона.

Клинични характеристики на хода на гастродуоденалните язви при хиперпаратиреоидизъм:

• язви са най-често локализирани в дванадесетопръстника;
• язви за дълго време атипични;
• клинично проявените форми се характеризират със синдром на силна болка, устойчивост на курса, резистентност към противогъбична терапия, склонност към усложнения (кървене, перфорация);
• се характеризира с чести повторения на язви.

При FEGDS и флуороскопия на стомаха се открива язва, характеризираща се със същите ендоскопски и рогентологични прояви като обичайната пептична язва.

Клиничната картина и диагнозата хиперпаратиреоидизъм са описани в съответната глава на наръчника "Диагностика на вътрешните болести".

Гастродуденозни язви с други заболявания на вътрешните органи

Гастродуогенни язви при атеросклероза на коремната аорта и артериите на коремната кухина

При тежка атеросклероза на коремната аорта честотата на гастродуоденалните язви е 20-30%. В началото на такива язви основното значение е влошаването на кръвоснабдяването на стомаха и рязкото намаляване на трофизма на лигавицата на гастродуоденалната зона.

Клиничните характеристики на гастродуоденалните язви, които се развиват в резултат на атеросклерозата на коремната аорта, са следните:

• язви се развиват не само в астениите (което е по-характерно за пептичната язва sui generis), но и в хиперстика;
• доста често язвите са многобройни;
• характеризиращи се с тенденция към усложнения, най-често има кръвотечения, които имат тенденция към повторно повторение;
• язви на язви се появява много бавно;
• ходът на язви е често латентен;
• често има средногласна локализация на язви;
• при пациентите се откриват клиничните и биохимичните симптоми на атеросклерозата.

Язви с цироза на черния дроб

Язви на гастродуоденалната област се наблюдават при 10-18% от пациентите с цироза на черния дроб. Механизмът на улцерация е следният:

• намаляване на инактивирането на хистамин Igastrin в черния дроб, повишаване на съдържанието им в кръвта, което води до хиперпродукция на солна киселина;
• нарушаване на кръвния поток в порталната система и развитие на хипоксия и исхемия на гастродуоденалната мукоза;
• намаляване на секрецията на защитна стомашна слуз;

Клиничните признаци на язви при цироза са:

• преференциално локализиране в стомаха;
• доста често заличена клинична картина;
• чести усложнения с улцерация на кървенето от дванадесетопръстника;
• ниска ефективност на противотуморната терапия.

Язви при хроничен панкреатит

Панкреагенните язви се развиват при 10-20% от пациентите с хроничен панкреатит. При тяхната патогенеза, намаляването на отделянето на хидрокарбонати от панкреаса, злоупотребата с алкохол, дуоденогестният рефлукс, повишеното производство на кинини са важни.

Панкреагенните язви имат следните признаци:

• по-често локализирани в дванадесетопръстника;
• имат постоянен ток;
• рядко се наблюдават рязко в сравнение с други симптоматични язви;
• рядко се усложнява от кървене.

Гастродуденозни язви при хронични неспецифични белодробни заболявания

При хронични неспецифични белодробни заболявания гастридуоденалните язви се развиват при 10-30% от пациентите. Основната причина за тяхното развитие е хипоксемията и намаляването на резистентността на гастродуоденалната лигавица към агресивните фактори на стомашния сок.

Клиничните характеристики на тези язви са:

• преобладаващо стомашна локализация;
• синдром на болка с ниска степен на болка; липсата на ясна връзка между болката и приема на храна;
• умерени диспептични разстройства;
• тенденция към кървене.

Гастродуденозни язви при хронична бъбречна недостатъчност

При хронична бъбречна недостатъчност се наблюдават гастродуоденални язви при 11% от пациентите. Особено характерно е развитието на язви при пациенти с програмирана хемодиализа. В патогенезата на тези язви е важно да се намали разрушаването на бъбреците на гастрин и увреждащия ефект върху стомашната лигавица на уремичните токсични вещества.

Язвите с хронична бъбречна недостатъчност са по-често локализирани в дванадесетопръстника и са склонни към тежко кървене.

Гастродуденални язви при захарен диабет

В началото на гастродуоденалните язви при захарен диабет най-важната роля играе поражение на съдовете на субмукозния слой ("диабетна микроангиопатия"). Тези язви обикновено се локализират в стомаха, протичат със заличена симптоматика, често усложнена от гастродуоден кръвоизлив.