Счупване на глезена с изместване

Изместена фрактура на глезена се определя, когато има изместване на счупените костни фрагменти. [1]

Епидемиология

Фрактурите на глезените са често срещани и представляват до 10% от всички наранявания на костите и честотата им се увеличава през последните десетилетия. Според чуждестранни експерти годишната честота на фрактурите на глезена е приблизително 190 фрактури на 100 000. Хората и по-голямата част от засегнатите са възрастни жени и млади мъже (физически активни и спортисти). [2] Според общонационално проучване на населението в Швеция, затворените би- или триноги фрактури са имали годишна честота на заболеваемост от 33 на 100 000 лица години и 20 до 40 на 100 000 души години в Дания. [3] Интересно е, че пиковата честота на трималеларни фрактури е на възраст между 60 и 69 години, превръщайки се в втория най-често срещан вид фрактура на глезена в тази възрастова група.

Супинационно-ротацията (до 60%) и прилагането на супинация (повече от 15%) са на първо място, последвани от наранявания с прекомерно навътре завъртане на стъпалото и едновременно прибиране или външно въртене на стъпалото.

В този случай почти 25% от случаите са счупвания както на глезените (външни, така и вътрешни), а 5-10% са тройни фрактури. [4]

Причини на фрактурата на изместения глезен

Артикуларните повърхности на дисталните епифизи (по-ниски удебелени части) на пищяла и фибулата (както и покритите с хрущял изпъкнали повърхности на тялото на талуса) образуват глезенна става. Дисталната епифиза на пищяла образува медиалния (вътрешен) глезен, а долната част на фибулата образува страничния (външен) глезен. Също така, задната част на дисталния край на пищяла се счита за задния глезен.

Основните причини за разселените фрактури на глезена са травми с различен произход (по време на бягане, скачане, падане, силно въздействие). Има такива видове като фрактури на супинацията - с прекомерно отклонение на стъпалото отвън; Пронации фрактури - с вътрешно завъртане на стъпалото, надвишаващо естествената амплитуда на движение; ротационно (ротационно), както и фрактури на флексия - с прекомерна аддукция и/или отвличане на стъпалото по време на принудителната му флексия.

Най-често счупванията на медиалния глезен, придружен от изместване на фрагмент от неговата част, са резултат от ема или външно въртене. И счупване на страничния глезен с изместване може да бъде счупване на фибулата точно над глезенната става. Това е най-често срещаният тип фрактура на глезена, който може да възникне, ако кракът е прибран или усукан.

Може да има бималлеоларна или двойно изместена фрактура на глезена - фрактура както на страничния глезен, така и на медиалния глезен. И изместената фрактура и на двата глезени се счита от ортопедистите за най-тежкия случай. И троен глезен (трималеларен) или тройна фрактура на глезена с дислокация включва не само вътрешния и външния глезен, но и долната част на задния глезен на пищяла. [5]

Рискови фактори

Рисковите фактори за фрактури на глезена включват:

• Намалена костна минерална плътност при остеопения, остеопороза или хипертиреоидизъм;
• Повишен физически стрес върху глезенните стави;
• Прекомерно телесно тегло;
• Менопауза (за жени);
• Болести на глезена на ставите, по-специално остеоартрит, деформиране на остеоартрит или теновагинит глезен ставата;
• Отслабване на връзките, свързващи долната пищяла и фибула (дистална междутибиална синдесмоза), свързано с чести стъпала на краката и наранявания на глезена;
• Хронична нестабилност на глезена, която се развива с дисфункция на задната тибиална сухожилие (и води до придобити плоски крака при възрастни), в присъствието на диабетна периферна невропатия - с мускулна слабост в глезена и деформация на краката (което води до честа загуба на баланс);
• Здравопозиция на краката и деформации на краката при системни заболявания.

Патогенеза

Независимо от локализацията на фрактурата, патогенезата на нарушаването на костната целостта се дължи на деформиращия ефект върху тях на повърхностната енергия на въздействие (или друго механично действие), чието силата е по-висока от биомеханичната сила на костната тъкан. Повече подробности относно механизма на възникване на счупване в публикацията - фрактури: Обща информация

Симптоми на фрактурата на изместения глезен

Клиничните симптоми на фрактура на глезена са същите като симптоми на фрактура на глезена. Първите признаци са сходни - под формата на остра болка, разлята хематом, деформация на глезенната става и промяна в положението на стъпалото, рязко ограничаване на движението на стъпалото с пълна невъзможност да се облегне на ранения крак.

Масивният оток също се развива много бързо след разселена фрактура на глезена, която включва меките тъкани на целия крак и част от долната част на крака. [6]

Ако нарушаването на целостта на костните структури не е придружено от разкъсване на меките тъкани, се диагностицира затворена фрактура на глезена с изместване на фрагментите.

Когато изместените фрагменти се пробият през мека тъкан и кожа и излизат в кухината на получената рана, отворена фрактура на глезена с изместване на фрагментите. При такава фрактура се наблюдават вътрешен кръвоизлив и кървене с различна интензивност.

И нарушаването на целостта на костта с повече от три фрагмента без разкъсване на меките тъкани е затворена фрактура на разцепване на глезена с изместване, а с разкъсване на меките тъкани е счупване на разцепена отворена.

Форми

Трималеларна фрактура на глезена обикновено включва дисталната част на фибулата (страничен глезен), медиален глезен и заден глезен. Първата система за класификация на фрактурата на глезена, разработена от Percival Pott, отличаваща се между фрактури на глезена с едно-, двойни и тройни родове. Макар и възпроизводима, класификационната система не прави разлика между стабилни и нестабилни фрактури. [7], [8] Laughe-Hansen разработи класификационна система за фрактури на глезена въз основа на механизма на нараняване. [9] Той описва положението на стъпалото в момента на нараняване и посоката на деформиращата сила. [10] В зависимост от тежестта на нараняването на глезена се отличават различни етапи (I-IV). Предоставяйки допълнителна информация за стабилността на нараняването, класификацията на Laughe-Hansen се превърна в широко използвана класификационна система за наранявания на глезена. Според класификацията на Laughe-Hansen, фрактура на глезена на трималелар може да бъде класифицирана като SE IV или PE IV. Но системата за класификация на Laughe-Hansen е поставена под въпрос поради лоша възпроизводимост и ниска между- и вътрешноекспериментална надеждност. [11]

Една от най-често използваните класификации на фрактурите на глезена е класификацията на Вебер, която диференцира перонеалните фрактури, свързани с тибиално-маллеоларния синдесмоза. 40 Въпреки че системата за класификация на Weber има висока надеждност между и вътрешно и интраобървър, тя е недостатъчна за множество фрактури на глезена. [12]

Биомеханичните и клиничните проучвания доведоха до разработването на класификационни системи за медиалния и задния глезен. Медиалните фрактури на глезена могат да бъдат класифицирани според Herscovici et al, които отличават четири типа (A-D) на фрактури на базата на антеропостерни рентгенови снимки. [13] Това е текущата стандартна система за медиалния глезен, но е недостатъчна за множество фрактури на глезена. [14] Показанията за хирургично лечение на медиални фрактури на глезена по-скоро зависят от степента на изместване и дали е част от нестабилна фрактура на глезена.

Задният глезен може да бъде класифициран според Харагучи, Бартоничек или Мейсън. Първата разработи система за класификация на базата на компютърна томография (CT) за фрактури на задните глезен на глезена, базирани на CT напречни срезове. [15] Mason и др. Модифицира класификацията на Haraguchi, като уточнява тежестта и патомеханизма на счупването. [16] Bartoníček et al. Предложи по-специфична система за класификация, базирана на CT, която също отчита стабилността на тибиално-тибиалната става и целостта на перонеалната прорез. [17] Тези системи за класификация на задния глезен могат да определят по-нататъшно оперативно или консервативно лечение, но не могат напълно да характеризират вида на фрактурата на трицепсите.

Класификацията на AO/OTA отличава тип А (инфрасиндесмотична), В (Транссиндесмотик) и С (Супрасиндесмотични) перонеални фрактури. [18] В допълнение, AO/OTA тип B2.3 или B3.3 фрактури са транссиндесмотични фрактури на фибулата с фрактура на постеролатералната граница и медиален глезен. Същото важи и за AO/OTA тип C1.3 и C2.3 фрактури, включващи трите глезени. Могат да се добавят допълнителни усъвършенствания, за да се изясни стабилността на синдесмозата или свързаните с тях лезии (например, LE за вагстаф тубероза). Няма описание на конфигурацията на медиални и задни фрактури на глезена в класификацията на AO/OTA. Това е забележително, тъй като размерът на задния фрагмент и изместването са фактори, които трябва да се вземат предвид при избора на лечение. [19]

В идеалния случай класификационната система трябва да има висока надеждност между и в рамките на изследователите, да бъде широко призната, подходяща за прогнозиране и приложима в научните изследвания и клиниката. Най-изчерпателната система за класификация е класификацията AO/OTA. Той е широко признат, лесен за използване в клиничната практика и предоставя информация за вида на фрактурата на трицепсите с акцент върху фибулата. Важен фактор обаче, конфигурацията на фрагмента на задния глезен, не е представена в класификацията на AO/OTA.

Усложнения и последствия

Възможни усложнения и последици от този тип счупване като:

• Инфекция на раната (в случай на отворена фрактура);
• Контрактура на глезена;
• Деформация на глезенната става поради неточно препозициониране на фрагменти с развитието на посттравматична артроза;
• Нарушена репоративна регенерация на костната тъкан, водеща до образуването на така наречената фалшива става;
• Посттравматично обичайно крак навяхвания;
• Неправилно сливане на счупването (например, накланяйки талуса навън), затруднявайки ходенето;
• Развитие на синдром на импийчмънт на глезена с прекъсване на нормалната му механика.

Диагностика на фрактурата на изместения глезен

Диагнозата на счупване на глезена, придружена от дислокация, се определя чрез клиничен преглед.

Основният му компонент е инструменталната диагностика, включително рентгенова снимка на глезенната става в различни проекции. В случай на недостатъчна яснота на рентгенографиите се използва компютърна томография. В допълнение се извършва доплерово изображение за оценка на притока на кръв в стъпалото и се извършва магнитно-резонансно изображение на глезенната става за оценка на увреждането на лигаментите и състоянието на ставните повърхности.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се поставя с изкълчване на глезена, разкъсване на лигамента на глезена, разкъсване на ахилесово сухожилие, фрактура на глезена без изместване и фрактура на талус.

Лечение на фрактурата на изместения глезен

Изборът на метод на лечение и времето на хирургична фиксация зависят от сложността на счупването, целостта на меките тъкани и степента на оток.

С минимално изместване на костните части в случай на затворена фрактура, е възможно затвореното препозициониране на костни фрагменти с прилагането на шина или мазилка, също за обездвижване на пневматичната ортоза (обувка с надуваема облицовка).

В повечето случаи обаче е необходимо хирургично лечение, за да се гарантира правилното обединение на фрактура с дислокация на повече от 2 mm, което се състои в препозициониране и фиксиране на костните фрагменти чрез метална остеосинтеза-интраоз или перкутанна остеосинтеза [20] И дори когато изместването е минимално, не можете да направите без хирургическа интервенция в случай на радиологично потвърдена нестабилност на глезена. [21], [22]

Рехабилитация

В случай на разселена фрактура на глезена, времевата рамка за костното синтез е от една и половина до два месеца, но може да отнеме повече - до три до четири месеца.

Тъй като на пациентите не е позволено да заредят ранения крак в продължение на 4-6 седмици и не могат да се облегнат на него, за целия период на лечението му е даден отпуск по болест.

По време на рехабилитация, докато глезенната става е в актьорския състав, се препоръчва да се държи раненият крак в седнало положение под прав ъгъл. Заздравяването се насърчава чрез упражнения след изместена фрактура на глезена, която преди отстраняване на отливката или фиксирането на фрагментите от структурата са ограничени до статично мускулно напрежение (теле, бедро, глутеал) и компресионно отклонение на пръстите на краката (което подобрява кръвообращението и намалява подуването).

При условие, че костта е излекувала добре, пациентите трябва да извършват следните упражнения след изместена фрактура на глезена:

• Докато седите, удължете и огънете крака в колянната става, удължавайки го хоризонтално;
• Стоейки на пода, облегнат на гърба на стол, преместете крака отстрани и отзад.

След отстраняването на актьорския състав, седнал, за да повдигне предната част на стъпалото, като държи петите на пода; повдигнете и спуснете токчетата, облегнати на пръстите на краката; Извършете въртящи се движения на петите, целия крак, както и разточете стъпалото от пръстите на краката до петите и гърба.

Предотвратяване

Възможно ли е да се предотврати фрактура на глезена? Един от начините е да се укрепи костната тъкан, като се получи достатъчно витамин D, калций и магнезий и да се поддържа лигаменшният апарат в добър работен ред чрез упражнения (или поне ходене повече).

Прогноза

Към днешна дата няма дългосрочни проучвания на резултатите от изолирана разселена фрактура на глезена, но трябва да се има предвид, че това е сложно ставно нараняване, чиято прогноза се определя от вида на счупването, качеството на лечението му и наличието/отсъствието на усложнения.