Счупване на глезена с изкълчване

Фрактура на глезена с разместване се определя, когато има разместване на счупените костни фрагменти. [ 1 ]

Епидемиология

Фрактурите на глезена са често срещани и представляват до 10% от всички костни травми, като честотата им се увеличава през последните десетилетия. Според чуждестранни експерти, годишната честота на фрактури на глезена е приблизително 190 фрактури на 100 000 души, като по-голямата част от засегнатите са възрастни жени и млади мъже (физически активни и спортисти). [ 2 ] Според национално проучване на населението в Швеция, затворените фрактури на двата или трите глезена имат годишна честота от 33 на 100 000 човеко-години и от 20 до 40 на 100 000 човеко-години в Дания. [ 3 ] Интересното е, че пиковата честота на трималеоларните фрактури е между 60 и 69-годишна възраст, което ги превръща във втория най-често срещан вид фрактура на глезена в тази възрастова група.

На първо място се срещат травми, свързани със супинация-ротация (до 60%) и супинация-аддукция (повече от 15%), следвани от травми с прекомерно завъртане на стъпалото навътре и едновременно прибиране или външна ротация на стъпалото.

В този случай почти 25% от случаите са фрактури на двата глезена (външен и вътрешен), а 5-10% са тройни фрактури. [ 4 ]

Причини изместена фрактура на глезена

Ставните повърхности на дисталните епифизи (долните удебелени части) на тибията и фибулата (както и покритите с хрущял изпъкнали повърхности на тялото на талуса) образуват глезенната става. Дисталната епифиза на тибията образува медиалния (вътрешен) глезен, а долната част на фибулата образува страничния (външен) глезен. Също така, задната част на дисталния край на тибията се счита за заден глезен.

Основните причини за фрактури на глезена с разместване са травми от различен произход (при бягане, скачане, падане, силен удар). Съществуват такива видове фрактури като супинационни - с прекомерно отклонение на стъпалото навън; пронационни фрактури - с завъртане на стъпалото навътре, превишаващо естествената амплитуда на движение; ротационни (ротационни), както и флексионни фрактури - с прекомерна аддукция и/или абдукция на стъпалото по време на принудителната му флексия.

Най-често фрактурите на медиалния глезен, придружени от изместване на фрагмент от неговата част, са резултат от еверзия или външна ротация. А фрактура на латералния глезен с изместване може да бъде фрактура на фибулата точно над глезенната става. Това е най-често срещаният вид фрактура на глезена, която може да възникне, ако стъпалото е прибрано или усукано.

Може да има бималеоларна или двойно разместена фрактура на глезена - фрактура както на страничния глезен, така и на медиалния глезен. А разместената фрактура на двата глезена се счита от ортопедите за най-тежкия случай. А тройната фрактура на глезена (трималеоларна) или тройната фрактура на глезена с разместване засяга не само вътрешния и външния глезен, но и долната част на задния глезен на тибията. [ 5 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за фрактури на глезена включват:

• Намалена костна минерална плътност при остеопения, остеопороза или хипертиреоидизъм;
• Повишено физическо натоварване на глезенните стави;
• Прекомерно телесно тегло;
• Менопауза (за жени);
• Заболявания на глезенните стави, по-специално остеоартрит, деформиращ остеоартрит или теновагинит на глезенната става;
• Отслабване на връзките, свързващи долната част на пищяла и фибулата (дистална интертибиална синдесмоза), свързано с често накланяне на стъпалото и наранявания на глезена;
• Хронична нестабилност на глезена, която се развива с дисфункция на задното тибиално сухожилие (и води до придобити плоскостъпия при възрастни), при наличие на диабетна периферна невропатия - с мускулна слабост в глезенната става и деформация на стъпалото (водеща до честа загуба на равновесие);
• Неправилно положение на стъпалото и деформации на стъпалото при системни заболявания.

Патогенеза

Независимо от локализацията на фрактурата, патогенезата на нарушаването на целостта на костите се дължи на деформиращия ефект върху тях на повърхностната енергия на удара (или друго механично действие), чиято сила е по-висока от биомеханичната здравина на костната тъкан. Повече подробности за механизма на възникване на фрактури в публикацията - фрактури: обща информация

Симптоми изместена фрактура на глезена

Клиничните симптоми на фрактура на глезена са същите като симптомите на фрактура на глезена. Първите признаци са сходни - под формата на остра болка, разлят хематом, деформация на глезенната става и промяна в позицията на стъпалото, рязко ограничаване на движението на стъпалото с пълна невъзможност за облягане на увредения крак.

Масивният оток също се развива много бързо след фрактура на глезена с разместване, която обхваща меките тъкани на цялото стъпало и част от подбедрицата. [ 6 ]

Ако нарушаването на целостта на костните структури не е съпроводено с разкъсване на меките тъкани, се диагностицира затворена фрактура на глезена с изместване на фрагментите.

Когато изместените фрагменти пробият меките тъкани и кожата и излязат в кухината на получената рана, се определя открита фрактура на глезена с изместване на фрагментите. При такава фрактура се наблюдава вътрешен кръвоизлив и кървене с различна интензивност.

И нарушаване целостта на костта с повече от три фрагмента без разкъсване на меките тъкани е затворена цепна фрактура на глезена с изместване, а с разкъсване на меките тъкани е цепна отворена фрактура.

Форми

Трималеоларната фрактура на глезена обикновено засяга дисталната част на фибулата (латералния глезен), медиалния глезен и задния глезен. Първата система за класификация на фрактури на глезена, разработена от Пърсивал Пот, разграничава единични, двойни и тройни фрактури на глезена. Въпреки че е възпроизводима, системата за класификация не прави разлика между стабилни и нестабилни фрактури. [ 7 ], [ 8 ] Лауге-Хансен разработва система за класификация на фрактури на глезена, базирана на механизма на нараняване. [ 9 ] Тя описва позицията на стъпалото по време на нараняването и посоката на деформиращата сила. [ 10 ] В зависимост от тежестта на нараняването на глезена се разграничават различни стадии (I-IV). Чрез предоставяне на допълнителна информация за стабилността на нараняването, класификацията на Лауге-Хансен се е превърнала в широко използвана система за класификация на наранявания на глезена. Според класификацията на Лауге-Хансен, трималеоларната фрактура на глезена може да бъде класифицирана като SE IV или PE IV. Но системата за класификация на Лауге-Хансен е поставена под въпрос поради лоша възпроизводимост и ниска между- и вътреекспериментална надеждност. [ 11 ]

Една от най-често използваните класификации на фрактури на глезена е класификацията на Вебер, която диференцира перонеалните фрактури, свързани с тибиално-малеоларната синдесмоза.40 Въпреки че класификационната система на Вебер има висока между- и вътреобсервационна надеждност, тя е неадекватна за множествени фрактури на глезена. [ 12 ]

Биомеханичните и клиничните изследвания доведоха до разработването на класификационни системи за медиалния и задния глезен. Фрактурите на медиалния глезен могат да бъдат класифицирани според Herscovici et al., които разграничават четири вида (AD) фрактури въз основа на предно-задни рентгенографии. [ 13 ] Това е настоящата стандартна система за медиалния глезен, но тя е неадекватна за множествени фрактури на глезена. [ 14 ] Показанията за хирургично лечение на фрактури на медиалния глезен зависят по-скоро от степента на изместване и дали е част от нестабилна фрактура на глезена.

Задният глезен може да бъде класифициран според Харагучи, Бартоничек или Мейсън. Първият разработи система за класификация, базирана на компютърна томография (КТ), за фрактури на задния глезен, базирана на КТ напречни срезове. [ 15 ] Мейсън и др. модифицираха класификацията на Харагучи, като уточниха тежестта и патомеханизма на фрактурата. [ 16 ] Бартоничек и др. предложиха по-специфична система за класификация, базирана на КТ, която също така отчита стабилността на тибиално-тибиалната става и целостта на перонеалната вдлъбнатина. [ 17 ] Тези системи за класификация на задния глезен могат да определят по-нататъшно оперативно или консервативно лечение, но не могат напълно да характеризират вида на фрактурата на трицепса.

Класификацията AO/OTA разграничава фрактури на перонеума тип A (инфрасиндесмотични), B (транссиндесмотични) и C (супрасиндесмотични). [ 18 ] Освен това, фрактурите AO/OTA тип B2.3 или B3.3 са транссиндесмотични фрактури на фибулата с фрактура на постеролатералния ръб и медиалния глезен. Същото важи и за фрактурите AO/OTA тип C1.3 и C2.3, засягащи и трите глезена. Могат да се добавят допълнителни уточнения, за да се изясни стабилността на синдесмозата или свързаните с нея лезии (напр. туберозитет на Le For-Wagstaffe). В класификацията AO/OTA няма описание на конфигурацията на фрактурите на медиалния и задния глезен. Това е забележително, тъй като размерът и изместването на задния фрагмент са фактори, които трябва да се вземат предвид при избора на лечение. [ 19 ]

В идеалния случай, една класификационна система трябва да има висока надеждност между и в рамките на изследователите, да бъде широко призната, релевантна за прогнозиране и приложима в научните изследвания и клиниката. Най-изчерпателната класификационна система е класификацията AO/OTA. Тя е широко призната, лесна за използване в клиничната практика и предоставя информация за вида на фрактурата на трицепса с акцент върху фибулата. Важен фактор обаче, конфигурацията на задния фрагмент на глезена, не е представен в класификацията AO/OTA.

Усложнения и последствия

Възможни усложнения и последици от този вид фрактура, като например:

• Инфекция на раната (в случай на открита фрактура);
• Контрактура на глезена;
• Деформация на глезенната става поради неточно препозициониране на фрагменти с развитието на посттравматична артроза;
• Нарушена репаративна регенерация на костната тъкан, водеща до образуването на така наречената фалшива става;
• Посттравматични навяхвания на стъпалото;
• Неправилно срастване на фрактурата (напр. накланяне на талуса навън), което затруднява ходенето;
• Развитие на синдром на импичмънт на глезена с нарушаване на нормалната му механика.

Диагностика изместена фрактура на глезена

Диагнозата фрактура на глезена, придружена от луксация, се определя чрез клиничен преглед.

Основният му компонент е инструменталната диагностика, включваща рентгенова снимка на глезенната става в различни проекции. При недостатъчна яснота на рентгенографиите се използва компютърна томография. Освен това се извършва доплерово изследване за оценка на кръвния поток в стъпалото и магнитно-резонансна томография на глезенната става за оценка на увреждането на връзките и състоянието на ставните повърхности.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави с навяхване на глезена, разкъсване на връзките на глезена, руптура на ахилесовото сухожилие, фрактура на глезена без изместване и фрактура на талуса.

Лечение изместена фрактура на глезена

Изборът на метод на лечение и времето за хирургична фиксация зависят от сложността на фрактурата, целостта на меките тъкани и степента на оток.

При минимално изместване на костните части в случай на затворена фрактура е възможно затворено препозициониране на костни фрагменти с прилагане на шина или гипсова превръзка, също така за обездвижване на глезенната става се използва пневматична ортеза (обувка с надуваема подплата).

В повечето случаи обаче е необходимо хирургично лечение, за да се осигури правилно срастване на фрактура с дислокация над 2 мм, което се състои в репозициониране и фиксиране на костните фрагменти чрез металостеосинтеза - вътрекостна или перкутанна остеосинтеза с помощта на специални конструкции от неръждаема стомана или титан. [ 20 ] И дори когато изместването е минимално, не може да се мине без хирургическа интервенция при рентгенологично потвърдена нестабилност на глезена. [ 21 ], [ 22 ]

Рехабилитация

В случай на фрактура на глезена с разместване, времето за срастване на костите е от месец и половина до два месеца, но може да отнеме и повече време - до три до четири месеца.

Тъй като на пациентите не е позволено да натоварват контузения крак в продължение на 4-6 седмици и не могат да се облягат на него, болничен след фрактура на глезена с разместване се дава за целия период на лечението му.

По време на рехабилитацията, докато глезенната става е в гипс, се препоръчва контузеният крак да се държи в седнало положение под прав ъгъл. Заздравяването се насърчава от упражнения след фрактура на глезена с разместване, които преди сваляне на гипса или фиксиране на фрагментите от конструкцията се ограничават до статично мускулно напрежение (прасец, бедро, седалищен мускул) и компресия-разтягане на пръстите на краката (което подобрява кръвообращението и намалява отока).

При условие че костта е зараснала добре, пациентите трябва да изпълняват следните упражнения след фрактура на глезена с разместване:

• Докато седите, изпънете и сгънете крака в колянната става, като го изпънете хоризонтално;
• Застанете на пода, облегнати на облегалката на стол, преместете крака настрани и назад.

След сваляне на гипсовата превръзка, седнете, за да повдигнете предната част на стъпалото, като държите петите на пода; повдигайте и спускайте петите, опирайки се на пръстите на краката; извършвайте въртални движения с петите, с цялото стъпало, както и търкаляне на стъпалото от пръстите към петите и назад.

Предотвратяване

Възможно ли е да се предотврати фрактура на глезена? Един от начините е да се укрепи костната тъкан чрез прием на достатъчно витамин D, калций и магнезий, и да се поддържа лигаментният апарат в добро работно състояние чрез упражнения (или поне повече ходене).

Прогноза

Към днешна дата няма дългосрочни проучвания за резултатите от изолирана фрактура на глезена с разместване, но трябва да се има предвид, че това е сложно ставно увреждане, чиято прогноза се определя от вида на фрактурата, качеството на нейното лечение и наличието/липсата на усложнения.