Болка в глезена: Причини и диагноза

Болката в глезена е симптом, който се появява при увреждане на връзки и сухожилия, възпалителни и дегенеративни заболявания на ставния хрущял, компресионни синдроми, както и системни метаболитни и инфекциозни процеси. В острата фаза най-често се наблюдава навяхване или разкъсване на латералния лигаментен комплекс след усукан глезен. В хроничната фаза често преобладават последствията от непълно възстановяване на стабилността, нарушена биомеханика и претоварване на сухожилията и хрущяла. Разбирането на източника на болката определя стратегията на лечение: от ранна функционална рехабилитация до целенасочено лечение на конкретната причина. [1]

Дори при едно и също провокиращо движение, механиката на нараняването варира: страничните връзки са засегнати от инверсионни наранявания, тибиофибуларната синдесмоза - от външна ротация и дорзифлексия, а задният сегмент - от повтарящи се силни отблъсквания с крака. Тези подробности са важни за избора на прегледи и прогнозирането на времето за възстановяване. [2]

Някои пациенти се оплакват от усещане за „усукване“ при ходене, чувство на нестабилност и блокиране на ставите след няколко седмици. Това са признаци на остатъчна нестабилност или синдроми на импинджмент, които персистират болката и намаляват качеството на живот. Ранната диагноза и точната стратификация на риска намаляват вероятността от хронифициране. [3]

Накрая, болката в глезена може да бъде проява не само на локална травма, но и на подагра, септичен артрит, притискане на нерви в тарзалния канал или остеохондрално увреждане на талуса. Следователно, клиничната преценка трябва да комбинира алгоритми за изключване на фрактура с оценка на меките тъкани и системните причини. [4]

Кодове по МКБ-10 и МКБ-11

За симптома „болка в глезена“, Международната класификация на болестите, Десета редакция, използва категорията M25.57 „Болка в ставите на глезена и стъпалото“ с уточнение отстрани, което е важно за статистиката и маршрутизацията. За наранявания се използват кодове от блок S93 „Изкълчване, навяхване и разкъсване на връзки в глезена и стъпалото“. [5]

Международната класификация на болестите, единадесета редакция, предоставя групата ME82 „Болка в ставите“ за синдроми на болка в ставите, с възможност за уточняване на „глезен или стъпало“. За състояния на хронична болка е разрешено допълнително кодиране в раздела за хронична болка MG30, а за синдром на комплексна регионална болка - 8D8A.00, което улеснява планирането на мултимодалното лечение и отразява тежестта. [6]

Таблица 1. Често използвани кодове

Ситуация	МКБ-10	МКБ-11	Коментар
Болка в ставите на глезена и стъпалото	M25.57 със странично уточнение	ME82 с обозначена област „глезен или стъпало“	Рубрика за симптоми
Разтягане на колатерални връзки	S93.4	НД14.70-НД14.73	Травматично нараняване
Субакутна и хронична болка без структурна диагноза	М25.57	MG30.0 при първична хронична болка	Отчитане на хроничната болка
Подозрение за комплексен регионален болков синдром	-	8D8A.00	Допълнително кодиране на тежестта

Епидемиология

Острите навяхвания на глезена са едни от най-често срещаните спортни травми. Според големи проучвания, честотата сред населението е приблизително от 2 до 7 случая на 1000 човекогодини, с по-високи нива при юноши и млади хора. Значителна част от нараняванията са повтарящи се. [7]

В спешните отделения в Съединените щати честотата на посещенията поради разтежения се оценява на 2-3 на 1000 души годишно. В професионалния и колежанския спорт честотата е по-висока, но числата варират значително в зависимост от вида на дейността и методологията на записване. [8]

Финансовата тежест върху здравната система е значителна: според някои оценки, общите разходи за лечение на навяхвания при ученици и в национални кохорти възлизат на стотици милиони евро годишно. Икономическото въздействие се увеличава с рецидив и развитие на хронична нестабилност. [9]

При 20-40% от пациентите след първоначалното нараняване се развиват дългосрочни симптоми с намалена функция и повтарящи се усуквания на глезена, което се класифицира като хронична латерална нестабилност. Това състояние увеличава риска от ранна остеоартроза на глезена. [10]

Причини

Най-често болката се причинява от увреждане на латералния лигаментен комплекс по време на инверсионно нараняване, включително предните талофибуларни и калканеофибуларни връзки. Външната ротация и дорзифлексията увреждат тибиофибуларната синдесмоза, т.нар. високо напрежение. Повтарящите се микроразкъсвания и лошо възстановената стабилност променят разпределението на натоварването, поддържайки болката. [11]

Причините, свързани със сухожилията, представляват значителен дял: тендинит на ахилесовото сухожилие и тендинит на ахилесовото сухожилие, перонеални сухожилия и заден тибиален мускул, водещи до прогресивна колапсираща деформация на стъпалото. Клиничната картина и локализационните тестове варират във всеки отделен случай, а образната диагностика е съобразена с предполагаемата причина. [12]

Остеохондралните причини включват остеохондрални лезии на талуса, предни и задни импингмент синдроми и посттравматична остеоартроза. Тези състояния се диагностицират по-често при хронични оплаквания и изискват целенасочено образно изследване и често интервенция. [13]

Накрая, подагра, септичен артрит, компресия на задния тибиален нерв в тарзалния тунел, стрес фрактури и неврологични причини не трябва да се пренебрегват. Въпреки че тези диагнози са по-рядко срещани, пропускането им увеличава риска от усложнения. Алгоритмите за лечение трябва да включват лабораторна проверка и ставна аспирация в случаи на треска, значителен излив и системни признаци. [14]

Рискови фактори

Рисковите фактори включват предишна травма на глезена, лоша проприоцепция, слабост на перонеалните мускули, високи изисквания за промяна на посоката на движение в спорта, неподходящи обувки и неравни повърхности. Тези фактори увеличават вероятността от първична травма и рецидив. [15]

Наднорменото телесно тегло, женският пол в по-възрастните групи и специфичните за спорта фактори са свързани с по-високи нива на заболеваемост. Във военните и професионалните кохорти нивата са значително по-високи, отколкото в общото население, което подчертава ролята на стреса. [16]

Възраст над 40 години, продължителното стоене стои прав, диабет, хипертония, системни възпалителни заболявания и предишни травми на стъпалото са фактори, които допринасят за развитието на задния тибиален мускул. [17]

Патогенеза

Острото увреждане на връзките причинява микроразкъсвания, кръвоизлив и възпалителна реакция, последвани от пролиферация и ремоделиране. Преждевременното връщане към носеща активност води до удължаване и намалена механорецепция, което нарушава контрола на позицията на ставата и допринася за рецидив. [18]

Хроничната нестабилност променя кинематиката на талофибуларните и субталарните стави, увеличава срязващите натоварвания и провокира притискане на меките тъкани и микроувреждане на хрущяла. Тези кумулативни промени стават основа за посттравматична остеоартроза. [19]

При задната тибиална дисфункция, основният механизъм е дегенерация на сухожилията и слабост на медиалните стабилизатори, което води до валгусна деформация на задния сегмент и колапс на надлъжната дъга. Процесът на стадиране обяснява прогресията от болка без деформация до фиксирани промени. [20]

Симптоми

Травмите на страничните връзки се характеризират с остра външна болка, подуване и посиняване през първите 24 часа, влошаващи се при обръщане на главата и болка по предната талофибуларна връзка. При синдесмотично увреждане болката е най-забележима над глезените и се влошава при външна ротация и изкачване на стълби. [21]

Сухожилните причини дават локална болка по протежение на сухожилието и болка при специфични тестове: болка зад глезена при перонеална патология, медиално и при оттласкване - при дисфункция на задния тибиален мускул, отзад при екстремна плантарна флексия - при заден импингмент. [22]

Остеохондралните лезии се проявяват като дълбока болка, усещане за заключване и скованост, влошаващи се при усилие и след почивка. Нарастващата сутрешна скованост и началната болка са характерни за остеоартрита. Системните причини включват треска, зачервяване и тежък излив. [23]

Класификация, форми и етапи

На практика навяхванията се класифицират по тежест: леки с микроувреждане на връзките и запазена стабилност, умерени с частична руптура и умерена нестабилност и тежки с руптура и значителна нестабилност. Продължителността на обездвижването и количеството на ранното натоварване зависят от тежестта. [24]

За дисфункция на задния тибиален мускул се използва системата на Джонсън и Стром, модифицирана от Майерсън: от болка без деформация в ранните стадии до фиксиран валгус и артроза в късните стадии. Тази класификация насочва избора между ортопедични средства, рехабилитация и реконструктивна хирургия. [25]

Таблица 2. Класификация на навяхванията

Степен	Клиника	Стабилност	Основни тактики
Лесно	Болка, леко подуване	Запазено	Функционална рехабилитация и лента или ортеза
Средно	Силен оток, хематом	Умерено намалено	Кратко обездвижване, след което активна рехабилитация
Тежък	Силна болка и нестабилност	Значително намалено	Обездвижване, оценка за руптура и индикации за операция

Таблица 3. Етапи на дисфункция на задния тибиален мускул

Етап	Знаци	Подход
Аз	Болка и подуване без деформация	Ортеза, упражнения, намаляване на натоварването
II	Гъвкав валгус на петата, колапс на свода	Ортопедични изделия, насочена рехабилитация, обсъждане на реконструкцията
III	Фиксирана деформация	Хирургична корекция на деформацията
IV	Засягане на глезенната става	Комбинирани реконструктивни интервенции

Усложнения и последствия

Без адекватна рехабилитация може да се развие хронична нестабилност с повтарящи се усуквания и падания. Това състояние е свързано с преждевременно износване на хрущяла и притискане, което изисква сложно лечение. [26]

Посттравматичната остеоартроза води до постоянна болка, намалено разстояние за ходене и ограничена активност. В по-късни етапи може да се обмисли хирургична корекция. [27]

В някои случаи се развива комплексен регионален болков синдром с непропорционално силна болка, промени в температурата и цвета на кожата и алодиния. Навременната диагноза и мултимодалното лечение намаляват риска от хронифициране. [28]

Кога да посетите лекар

Необходима е незабавна оценка в случаи на невъзможност за носене на тежест върху крака, тежка деформация, силен оток и хематом, треска и съмнение за отворено нараняване или инфекция. В тези случаи се обмислят спешни образни изследвания и аспирация. [29]

В първите часове след домашна травма е важно да се спазват Правилата за глезена в Отава: Рентгеновите снимки са показани при болка в глезена, комбинирана с чувствителност в задната част на глезена или невъзможност за ходене на четири крачки. Този инструмент намалява ненужното изобразяване, като същевременно гарантира, че клинично значимите фрактури не се пропускат. [30]

Ако болката продължава повече от 6 седмици, е необходим рутинен преглед за изясняване на диагнозата, оценка на меките тъкани и хрущяла и коригиране на плана за рехабилитация. [31]

Диагностика

Първата стъпка е подробен преглед и обследване: механизъм на нараняване, локализация на болката, усещане за нестабилност, функционални ограничения и свързани състояния. Палпацията се фокусира върху връзките и сухожилията, като се извършват тестове за стабилност и компресия за синдесмоза. [32]

Втората стъпка е решението за рентгенография съгласно Отавските правила. Ако критериите са отрицателни, изображения не са необходими; ако критериите са положителни, се извършват стандартни проекции, за да се изключат фрактури и значителна костна патология. Чувствителността на тези методи, според мета-анализи, е близо до 97-100%. [33]

Трето, ако хроничната болка продължава повече от 6 седмици, рентгенографията остава първоначалният диагностичен метод. При съмнение за остеохондрални лезии, нестабилност или импингмент е препоръчително магнитно-резонансно изображение (ЯМР) без контраст. При съмнение за тендинопатия, ултразвукът и ЯМР са информативни. Целенасочени инжекции под образен контрол се използват за точно определяне на източника на болка при остеоартрит. [34]

Стъпка четвърта: Ако се открият признаци на инфекция или възпаление, са показани кръвни изследвания и ставна пункция с микроскопско изследване на кристали и култура. Това е необходимо, за да се изключат септичен артрит и подагра, които изискват различен подход. [35]

Таблица 4. Кога и какво да се предписва

Клинична задача	Предпочитан метод	Алтернативи
Изключете фрактура през първите 24 часа	Правила за рентгенография в Отава	-
Болката продължава повече от 6 седмици без ясна причина	Рентгенова снимка	Магнитно-резонансна томография, ако се подозират причини за меки тъкани
Подозирана тендинопатия	Ултразвук или магнитен резонанс	-
Подозирана остеохондрална лезия	Магнитно-резонансна томография или компютърна томография	-
Тежък излив, треска	Пункция на ставата, тестове	-

Таблица 5. Правилата на Отава: Бързо напомняне

Рентгенови условия за болка в глезена	Извършва се, ако е налице поне един признак
Болка по задния ръб на страничния малеол или на върха му	Да
Болка по задния ръб на медиалния малеол или на върха му	Да
Невъзможност за предприемане на 4 стъпки веднага след нараняване и при преглед	Да

Диференциална диагноза

Таблица 6. Какво отличава едното от другото

Щат	Основни характеристики	Потвърждение
Странично разтягане	Болка и подуване странично, положителни инверсионни тестове	Клиника, магнитно-резонансна томография, ако е необходимо
Синдесмотично увреждане	Болка над глезените, болка при ротационни тестове	Рентгенова снимка, магнитен резонанс
Дисфункция на задната тибиална мускулатура	Медиална болка, колапс на свода	Ултразвук или магнитен резонанс
Импингмент	Болка при екстремни движения, усещане за заклещване	Магнитно-резонансна томография или компютърна томография
Остеохондрална лезия	Дълбока болка, блокажи	Магнитно-резонансна томография, артроскопия при показания
Подагра, инфекция	Възпалителни признаци, треска	Пункция на ставата, тестове

Лечение

Първият принцип при остро навяхване е защита и ранно, целенасочено натоварване с тренировки в безболезнен обхват на движение. Краткосрочно обездвижване за умерени случаи, поддържаща ортеза, студена терапия през първите два дни и връщане към активност въз основа на симптомите ускоряват възстановяването и намаляват риска от рецидив. [36]

Облекчаването на болката се основава на прости аналгетици. Систематичните прегледи показват, че нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) не осигуряват клинично значимо облекчение на болката в сравнение с парацетамол в ранна бременност, а рискът от стомашно-чревни нежелани реакции е по-висок. Разумно е да се използва минималната ефективна доза за кратък курс или да се предпочитат локални форми. [37]

Ортезата и тейпирането намаляват болката през първите няколко седмици и намаляват риска от рецидив при завръщане към спорта. По време на фазата на връщане към активност се предпочита полутвърда ортеза, а след това може да се използва функционално тейпиране за тренировки. [38]

Рехабилитацията е от съществено значение: упражнения за обхват на движение, перонеална сила, баланс и проприоцепция, както и тренировки за скорост на скачане за завръщане към спорт. Мануалните техники и мобилизацията на ставите, както е показано, подобряват болката и функцията, особено в субакутната фаза. [39]

При дисфункция на задната тибия, основата е ортопедични стелки с опора за медиалния свод и програма за укрепване на обърнатите сводове, флексорните екстензори и тренировки за корекция на походката. С напредването на състоянието се обсъждат реконструктивни операции в зависимост от стадия. [40]

Ахилодинията и задният импингмент изискват модификация на натоварването, ексцентрични упражнения за трицепс сура и корекции в техниките на бягане и скачане. Физиотерапевтичните методи се използват въз основа на индивидуални показания, а в случаи на персистиращ импингмент се разглежда артроскопска корекция. [41]

При остеохондрални лезии на талуса, изборът на стратегия зависи от размера и стабилността на фрагмента: от разтоварване и инжекции под образно насочване до артроскопска реконструкция или трансплантация. Решението се взема след магнитно-резонансна томография и обсъждане на целите на пациента. [42]

Хроничната латерална нестабилност, която не се повлиява от консервативно лечение, е индикация за анатомична реконструкция, използваща процедурата на Bröström, с аугментация, както е показано. Настоящите протоколи демонстрират висок процент на връщане към спорта и намален рецидив. [43]

За тежка остеоартроза, която е резистентна на нехирургични лечения, се използват артродеза или тотална артропластика на глезена. И двата подхода подобряват функцията, когато са правилно подбрани, а съвременната ставна смяна демонстрира сравними нива на удовлетвореност и различни рискови профили в сравнение с артродезата. Изборът е индивидуализиран и отчита деформацията, активността и съпътстващите заболявания. [44]

Таблица 7. Методи на лечение и ниво на подкрепа

Метод	Където е уместно	Коментар
Ранно функционално натоварване	Остри навяхвания	Намалява времето за възстановяване
Поддържаща ортеза	Остри и хронични състояния	Намалява болката и рецидивите
Упражнения за сила и баланс	До всички с нестабилност	Ключът към предотвратяването на рецидиви
Аркова ортеза	Дисфункция на задната тибиална мускулатура	Стабилизиране и разтоварване
Инжекции, насочени с визуализация	Фокална болка при остеоартрит или импингмент	Диагностика и терапия
Артроскопия	Притискане, остеохондрални лезии	Минимално инвазивно лечение на причините
Реконструкция на лигаменти	Хронична нестабилност	Връщане към спорта, намаляване на рецидивите
Артродеза или ендопротезиране	Крайни стадии на артроза	Подобряване на функцията с правилен избор

Превенция

След първоначалното нараняване, програма за предотвратяване на рецидив включва редовни упражнения за баланс и проприоцепция, укрепване на перонеалните мускули и постепенно увеличаване на натоварването при скачане. Това намалява риска от повторни наранявания и ускорява възстановяването на увереността в опората. [45]

В спорта е разумно да се използват полутвърди ортези или функционални ленти по време на завръщането към тренировки и състезания, особено в контактни спортове и такива с честа смяна на посоката. Мониторингът на техниката на кацане и работата на краката е от съществено значение. [46]

Прогноза

При леки до умерени навяхвания, повечето пациенти се връщат към нормална активност в рамките на няколко седмици, при условие че спазват препоръчителните насоки за упражнения и рехабилитация. Неспазването на това увеличава риска от рецидив и забавя възстановяването. [47]

Някои пациенти развиват хронична нестабилност и посттравматична остеоартроза, особено при повтарящи се травми и преждевременно завръщане към спорта. Ранната корекция на рисковите фактори подобрява дългосрочните резултати. [48]

ЧЗВ

Може ли навяхването да се лекува само с почивка и лед?
Почивката е полезна през първите няколко дни, но ранното, безболезнено носене на тежести и упражнения ускоряват възстановяването и намаляват риска от рецидив, така че рехабилитацията е от съществено значение. [49]

Всеки ли се нуждае от противовъзпалителни таблетки?
Не винаги. Според прегледите ползите пред парацетамола са минимални, а рискът от стомашно-чревни реакции е по-висок. Локалните форми и нелекарствените мерки често са достатъчни. [50]

Кога трябва да се извърши образна диагностика?
При съмнение за фрактура, следвайте Отавските правила. В случаи на хронична болка първо се извършва рентгенография, а след това методът се избира въз основа на клиничната необходимост. [51]

Колко дълго трябва да се носи ортезата?
Обикновено от 1 до 3 седмици за умерени случаи, последвано от активна рехабилитация и постепенно отбиване, като се поддържа профилактичната спортна лента. Времевата рамка варира от човек на човек. [52]

Кога е необходима операция?
В случаи на хронична нестабилност, тежко остеохондрално увреждане, персистиращо импингментиране и терминален остеоартрит. Решението се взема след пълен преглед и консервативна програма. [53]

Таблица 8. Кратък алгоритъм на действията на пациента

Стъпка	Действие	За какво
1	Почивка и защита през първия ден, студено за кратко време	Намаляване на болката и отока
2	Ранна безболезнена мобилизация и ортеза	Подобряване на функцията и предотвратяване на рецидив
3	Оценка на правилата в Отава	Решение относно рентгенографията
4	Постепенна рехабилитация на сила, баланс и умения	Връщане към спорта и работата
5	Ако болката продължи повече от 6 седмици, е необходимо допълнително изследване.	Търсене на причини за меки тъкани и хрущяли