Остеоартрит (остеоартрит) и болки в гърба

Остеоартритът (син.: дегенеративно ставно заболяване, остеоартроза, хипертрофична остеоартрит, остеоартрит) е тясно свързан с болки във врата и гърба. Остеоартритът е хронична ставна патология, характеризираща се с разрушаване и потенциална загуба на ставния хрущял в съответствие с други ставни промени, включително костна хипертрофия (образуване на остеофити). Симптомите включват постепенно развитие на болка, която се увеличава или се предизвиква от активност, скованост, която се подобрява за по-малко от 30 минути след началото на активността, и рядко подуване на ставите. Диагнозата се потвърждава чрез рентгенография. Лечението включва физически мерки (включително рехабилитация), медикаменти и хирургическа намеса.

Остеоартритът е най-често срещаното ставно заболяване, чиито симптоми се появяват през 4-то - 5-то десетилетие от живота и са почти глобални на 180-годишна възраст. Само половината от страдащите от остеоартрит проявяват симптоми на заболяването. До 40-годишна възраст остеоартритът се среща при мъжете поради травма. Жените преобладават между 40 и 70-годишна възраст, след което съотношението мъже и жени се изравнява.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патофизиология на остеоартрита

Нормалните стави имат малко триене по време на движение и не се износват при нормална употреба, прекомерна употреба или нараняване. Хиалиновият хрущял няма кръвоносни съдове, нерви или лимфни съдове. Той е 95% вода и извънклетъчна матрица и само 5% хондроцити. Хондроцитите имат най-дълъг клетъчен цикъл (подобно на клетките на ЦНС и мускулните клетки). Здравето и функцията на хрущяла зависят от редуващото се налягане и освобождаване по време на носене на тежестта и употреба (налягането изтласква водата от хрущяла в ставната кухина и в капилярите и венулите, докато освобождаването позволява на хрущяла да се изправи, да поеме вода и да абсорбира основни хранителни вещества).

Остеоартритът започва с увреждане на тъканите поради механична травма (напр. разкъсване на менискуса), изтичане на възпалителни медиатори от синовиалната течност в хрущяла или нарушаване на метаболизма на хрущяла. Увреждането на тъканите стимулира хондростеума да се възстанови, което увеличава синтеза на протеогликани и колаген. Увеличава се обаче и производството на ензими, които причиняват увреждане на хрущяла, като възпалителни цитокини, които обикновено присъстват в малки количества. Възпалителните медиатори инициират възпалителен цикъл, който допълнително стимулира хондроцитите и лигавичните клетки, което в крайна сметка води до разрушаване на хрущяла. Хондроцитите претърпяват апоптоза. С разрушаването на хрущяла, откритата кост се втвърдява и склеротизира.

Остеоартритът засяга всички тъкани на ставата. Субхондралната кост става по-плътна, инфарктно засегната, остеопоротична и се развиват субхондрални кисти. Тенденцията на костта към регенерация причинява субхондрална склероза и развитие на остеофити по протежение на ставния ръб. Синовиалната мембрана се възпалява, удебелява и произвежда синовиална течност с по-нисък вискозитет и по-голям обем. Периартикуларните сухожилия и връзки се напрягат и се развиват тендинит и контрактури. С хипомобилността на ставата, околните мускули отслабват и изпълняват по-малко ефективна стабилизираща функция. Менисците се напукват и могат да се фрагментират.

Остеоартритът на гръбначния стълб може да причини значително удебеляване и пролиферация на задната надлъжна връзка на ниво диск, което води до компресия на вентралния гръбначен мозък; хипертрофията и хиперплазията на ligamentum flavum често причиняват компресия на задната гръбначен мозък. За разлика от това, предните и задните ганглии на гръбначномозъчните коренчета и общият гръбначен нерв са сравнително добре защитени в междупрешленния отвор, където заемат само 25% от свободното и добре защитено пространство.

Симптоми на остеоартрит

Остеоартритът започва постепенно в една или повече стави. Болката е ранен симптом, понякога описван като силна болка. Обикновено се усилва от телесното тегло (изправено положение) и се облекчава от почивка, но в крайна сметка става постоянна. Скованост се усеща при събуждане или след почивка, но трае по-малко от 30 минути и се облекчава от движение. С напредването на остеоартрита движението на ставите е ограничено и се появяват болка и крепитация или скърцане в ставата. Пролиферацията на хрущял, кост, връзки, сухожилия, капсула, синовиална мембрана, комбинирана с различна степен на ставен излив, в крайна сметка води до уголемяване на ставата, характерно за остеоартрит. В крайна сметка може да се развие флексионна контрактура. Рядко може да се развие остър, тежък синовит.

Най-често засегнатите стави при генерализирана остеоартроза са дисталните интерфалангеални стави, проксималните интерфалангеални стави (развиват се възли на Хеберден и Бушар), първата карпометакарпална става, междупрешленните дискове и зигоапофизните стави на шийните и поясните прешлени, първата метакарпофалангеална става, тазобедрената и колянната става.

Остеоартритът на шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб може да доведе до миелопатия или радикулопатия. Клиничните симптоми на миелопатия обикновено са леки. Радикулопатията може да бъде клинично очевидна, но е рядко срещана, тъй като нервните коренчета и ганглиите са добре защитени. Възможно е да се появят вертебрална артериална недостатъчност, инфаркт на гръбначния мозък и компресия на хранопровода от остеофити, но те са рядко срещани. Симптомите на остеоартрит могат да произхождат и от субхондралната кост, лигаментните структури, синовиума, периартикуларните бурси, капсулите, мускулите, сухожилията, дисковете и периоста, тъй като всички те имат ноцицептори. Повишеното венозно налягане под субхондралната кост в костния мозък може да причини болка (понякога наричана "костна ангина").

Остеоартритът на тазобедрената става причинява постепенно намаляване на обхвата на движение.

Болката може да се усети в областта на слабините, в областта на големия трохантер и да се отрази в коляното. Когато хрущялът на колянната става се загуби (медиалният хрущял се губи в 70% от случаите), връзките отслабват и ставата губи стабилност, възниква локална болка от връзките и сухожилията.

Болезнеността при палпация и болката при пасивни движения са относително късни симптоми. Мускулните спазми и контрактурите поддържат болката. Механичната блокада, дължаща се на наличието на свободни тела в ставната кухина или необичайно разположен менискус, може да доведе до блокада (заключване) на ставата или нейната нестабилност. Могат да се развият и сублуксация и деформации.

Ерозивната остеоартроза на ръката може да причини синовит и образуване на кисти.

Засяга предимно дисталните и проксималните интерфалангеални стави. Първата карпо-петакарпална става е засегната в 20% от случаите на остеоартрит на ръката, но метакарпо-фалангеалните стави и китката обикновено остават незасегнати.

Как се класифицира остеоартритът?

Остеоартритът се класифицира като първичен (идиопатичен) или вторичен на известни причини. Първичният остеоартрит може да бъде локализиран в специфична става (напр. хондромалация на пателата е лека форма на остеоартрит, която се среща при млади хора). Ако първичният остеоартрит засяга множество стави, той се класифицира като първичен генерализиран остеоартрит. Първичният остеоартрит обикновено се подразделя въз основа на местоположението на лезията (напр. ръка, крак, коляно, тазобедрена става). Вторичният остеоартрит е резултат от състояния, които променят хрущялната микросреда. Те включват значителна травма, вродени хрущялни аномалии, метаболитни дефекти (напр. хемохроматоза, болест на Уилсън), постинфекциозен артрит, ендокринопатии, невропатични промени, заболявания, които увреждат нормалната структура и функция на хиалиновия хрущял (напр. ревматоиден артрит, подагра, хондрокалциноза).

Диагностика на остеоартрит

Остеоартрит трябва да се подозира при пациенти с постепенно начало на симптоми и признаци, особено при възрастни. При съмнение за остеоартрит трябва да се направят рентгенови снимки на най-симптоматичните стави. Рентгеновите снимки обикновено показват маргинални остеофити, стесняване на ставното пространство, повишена субхондрална костна плътност, субхондрални кисти, костно ремоделиране и повишена ставна течност. Рентгенографиите на коляното в изправено положение са най-чувствителни за стесняване на ставното пространство.

Лабораторните изследвания са нормални при остеоартрит, но може да са необходими за изключване на други заболявания (напр. ревматоиден артрит) или за диагностициране на заболявания, които причиняват вторичен остеоартрит. Ако синовиалната течност е увеличена при остеоартрит, нейното изследване може да помогне за разграничаване на остеоартрита от възпалителния артрит; при остеоартрит синовиалната течност е бистра, вискозна и съдържа не повече от 2000 левкоцита на 1 μl. Остеоартритът, който засяга ставите на необичайни места, трябва да породи съмнение за вторичния му характер; изследванията в тази ситуация трябва да са насочени към идентифициране на първичното заболяване (напр. ендокринно, метаболитно, неопластично, биомеханично).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на остеоартрит

Остеоартритът обикновено прогресира периодично, но понякога спира или регресира без видима причина. Целите на лечението са намаляване на болката, поддържане на обхвата на движение в ставите и оптимизиране на ставната и цялостната функция. Първичното лечение на остеоартрит включва физиотерапия (улесняване), поддържащи устройства, силови тренировки, гъвкавост и издръжливост; и промяна на ежедневната активност. Адювантното лечение на остеоартрит включва НСПВС (напр. диклофенак, лорноксикам), тизанидин и хирургическа намеса.

Рехабилитационното лечение на остеоартрит трябва да започне преди появата на признаци на инвалидност. Упражненията (различни движения, изометрични, изотонични, изокинетични, постурални, силови) поддържат здравето на хрущялите и повишават устойчивостта на сухожилията и мускулите към двигателни натоварвания. Упражненията понякога могат да спрат или дори да насърчат обратното развитие на остеоартрит на тазобедрената и колянната става. Упражненията за разтягане трябва да се изпълняват ежедневно. Обездвижването за повече или по-малко дълъг период от време може да допринесе за контрактури и влошаване на клиничния ход. Въпреки това, известна почивка (4-6 часа на ден) може да бъде полезна за поддържане на баланс между активност и почивка.

Промяната в ежедневните дейности може да бъде полезна. Например, пациент с остеоартрит на лумбалния отдел на гръбначния стълб, тазобедрената става или коляното трябва да избягва дълбоки меки столове и позиции, свързани с постурално претоварване и затруднено стоене. Редовното използване на наколенка благоприятства развитието на контрактури и трябва да се избягва. Пациентът трябва да седи с изправен гръб, без да се плъзга в стола, да спи на твърдо легло и да използва устройства за удобно регулиране на шофьорската седалка с наклон напред, да прави постурална гимнастика, да носи удобни обувки с добра опора за краката или спортни обувки, да продължи работата и физическата активност.

Фармакотерапията е допълнение към физическата програма. Ацетаминофенът в дози по-големи от 1 g на ден може да намали болката и да бъде безопасен. Въпреки това, може да се наложи по-мощно аналгетично лечение.

НСПВС могат да се обмислят, ако пациентът има рефрактерна болка или признаци на възпаление (зачервяване, локална хипертермия). НСПВС могат да се използват едновременно с други аналгетици (напр. тизанидин, трамадол, опиоиди) за постигане на по-добър контрол на болката и симптомите.

Мускулните релаксанти (обикновено в ниски дози) рядко са полезни за намаляване на болката от спазматичните мускули, които поддържат остеоартритната става. При по-възрастните хора обаче те могат да причинят повече странични ефекти, отколкото ползи.

Пероралните кортикостероиди не играят роля. Въпреки това, вътреставните депо кортикостероиди помагат за намаляване на болката и увеличаване на обхвата на движение в ставите, когато е налице синовиален излив или възпаление. Тези лекарства не трябва да се използват повече от 4 пъти годишно в която и да е засегната става.

Синтетичната хиалуронидаза (аналог на хиалуроновата киселина, нормален компонент на ставата) може да се инжектира в колянната става за намаляване на болката за дълъг период от време (над една година). Лечението на остеоартрит се провежда със серия от 3 до 5 седмични инжекции.

При остеоартрит на гръбначния стълб, коляното или първата карпометакарпална става могат да се използват различни варианти за облекчаване на болката и възстановяване на функцията, но поддържането на мобилността трябва да включва специфични програми за упражнения. При ерозивен остеоартрит могат да се изпълняват упражнения за обхват на движение в топла вода, за да се избегнат контрактури. Други варианти за облекчаване на болката включват акупунктура, транскутанна електрическа нервна стимулация и локална терапия с капсаицин. Ламинектомия, остеотомия и пълна ставна смяна трябва да се обмислят само когато нехирургичните лечения са неуспешни.

Глюкозамин сулфат 1500 mg на ден вероятно намалява болката и износването на ставите, хондроитин сулфат 1200 mg на ден също може да намали болката. Тяхната ефективност все още не е доказана. Експериментални проучвания оценяват възможността за трансплантация на хондроцити.