Отворена фрактура

Откритата фрактура е нарушаване на целостта на костта, която комуникира с външната среда чрез рана (кожа или лигавица). Ключовите рискове включват инфекция, загуба на меки тъкани и невроваскуларно увреждане. За разлика от „старото правило за шест часа“, днешният приоритет се измества към възможно най-ранното прилагане на антибиотици и планирано, но навременно хирургично възстановяване с мултидисциплинарен подход (ортопед и пластичен хирург), а не към „надпревара“ за всяка цена в първите часове на нощта без екип. [1]

Неправилните начални стъпки (забавяне на антибиотиците, агресивно домашно промиване, затваряне на замърсена рана) значително увеличават риска от остеомиелит и незарастване. Следователно, в предклиничното и спешното отделение, следното е от решаващо значение: стерилна превръзка, обездвижване, антибиотици в рамките на първите 60 минути, потвърждаване на тетаничен статус и бързо насочване към специализиран център. [2]

По-нататъшните тактики на лечение зависят от вида на мекотъканната лезия според Густило-Андерсън, нивото на замърсяване, анатомичното място и наличието на исхемия. Настоящите стандарти наблягат на ортопластичния принцип: ранно планиране на ставата, покриване и фиксация („фиксация и ламбо“). [3]

Важно е да се обясни на пациентите и роднините, че основната цел е запазването на крайника и намаляването на риска от инфекция, докато козметичните решения и „окончателната“ фиксация са възможни след висококачествен дебридман и поставяне на пластини. Това намалява очакванията за „бърза фиксация на всяка цена“ и увеличава придържането към лечението.

Епидемиология

Откритите фрактури не са рядкост. Според ортопедичните регистри общата честота достига приблизително 30,7 на 100 000 души годишно, като средната възраст на жертвите е приблизително 45 години; преобладават нараняванията на долните крайници. Високоенергийната улична травма остава водеща причина. [4]

Децата имат по-нисък процент на открити фрактури, но резултатите при тях са по-добри поради по-големия потенциал на меките тъкани. При възрастните хора е обратното: по-лошото кръвоснабдяване на меките тъкани и съпътстващите заболявания увеличават риска от инфекция и несрастване.

Инфекциозните усложнения варират значително в зависимост от вида на раната: от 1-2% за рани от степен I до 10-50% за рани от степен IIIb-IIIc (тежки замърсени наранявания на краката). Тези нива зависят от логистиката (време до прилагане на антибиотици, време до дебридман) и опита на екипа. [5]

Повечето инфекции се развиват от ранни замърсители. Ето защо стандартите (NICE/BOAST/EAST) изискват антибиотици възможно най-скоро (за предпочитане в рамките на 1 час след нараняване), подходяща превръзка, шиниране и транспортиране до център с ортопластични услуги. [6]

Причини

Типични механизми: пътнотранспортни произшествия/сблъсъци, падания от височина, производствени наранявания (включително смачкване и сваляне на ръкавици), огнестрелни/експлозивни рани. За горните крайници най-често срещани са травмите от триони, машинни инструменти и спортни травми; за долната част на крака - пътнотранспортни произшествия и сблъсъци. Придружени от замърсяване на почвата, метала и дрехите. [7]

Огнестрелните наранявания са специална категория: при нискоенергийни рани дефектът на меките тъкани може да е по-малък, отколкото при наранявания от смачкване, но замърсяването и фрагментацията все още са високи; решенията за продължително дебридман и покрития се вземат индивидуално. [8]

Ятрогенните „отвори“ (например по време на остеосинтеза в увредена кожа) се считат за хирургични усложнения и се третират като открити наранявания: антибиотици, ревизия и дебридман. Важно е да се документира времето на „отварянето“ и първата доза антибиотик.

Редките причини включват ухапване от човек/животно с фрактура (винаги полимикробно замърсяване), като в този случай спектърът от антибиотици се разширява (включително анаероби и Pasteurella/Eikenella, в зависимост от ситуацията).

Рискови фактори

Фактори за инфекция/несрастване: забавяне на антибиотичното приложение, тежка степен по Gustilo-Anderson (IIIb-IIIc), замърсяване с почва/фекалии, исхемия, големи дефекти на меките тъкани, тютюнопушене, диабет, периферно артериално заболяване. [9]

Фактори за „лошо покритие“: липса на опитен екип за пластични операции в центъра, забавяне на затварянето на клапата >72 часа (BOAST препоръчва покритие ≤72 часа или незабавно с дебридман). [10]

Факторите за ампутация включват продължителна исхемия на крайника, разрушаване на невроваскуларния сноп и комбинирано нараняване от смачкване с контаминация. Решението се взема интердисциплинарно (ортопед, съдов и пластичен хирург и специалист по интензивно лечение).

Социални фактори: късното явяване, употребата на алкохол/наркотици, неспазването на правилата за превръзка и невъзможността за отказване от тютюнопушене увеличават риска от последващи инфекции и повторни операции.

Патогенеза

Ключът е замърсяването на раната и нарушената перфузия. Биофилмите се образуват бързо върху некротични фрагменти и импланти, така че отстраняването на некрозата, стабилната фиксация и ранното покритие са трите стълба на превенцията на инфекциите.

Откритите фрактури са съпроводени от възпалителна каскада и хипоперфузия в областта на нараняването; системно те са съпроводени от хиперкатаболизъм, анемия и нарушения в коагулацията. Това влияе върху времето и обхвата на операцията и необходимостта от корекция на хомеостазата.

Исхемията и смачкването на меките тъкани нарушават проникването на антибиотици и имунния отговор - това обяснява зависимостта на резултата от степента по Густило-Андерсън.

В случаи на множествена травма се добавя „втори удар“ по време на агресивни нощни интервенции - още един аргумент в полза на организирано дебридман в продължение на 12-24 часа с пълен екип, вместо „на всяка цена за 6 часа“ при липса на условия. [11]

Симптоми

Класически: рана с видими кости/мазнини/мускул, кървене, болка, деформация, крепитация, дисфункция. Чести: замърсяване от дрехи/пръст, миризма.

Признаци на невроваскуларно увреждане: бледност/студенина, липса/отслабване на дисталния пулс, пареза/парестезия; болка при пасивно мускулно разтягане предполага синдром на компартмента.

Системните признаци варират от шок до умерена тахикардия/тахипнея. Важно е да се оцени състоянието на проксималните и дисталните стави и да се търсят множествени увреждания.

За „незначителни“ рани, не забравяйте: дори малка прободна рана може да доведе до фрактура (особено в стъпалото и подбедрицата). Всяка рана в проекцията на фрактурата се счита за открита фрактура, докато не се докаже противното.

Форми и етапи

На практика се използва класификацията на Густило-Андерсън (Таблица 1). Тя отчита размера на раната, степента на замърсяване и състоянието на меките тъкани и служи като ръководство за антибиотици, време за дебридман и превръзка. [12]

Въз основа на времето на лечение, конвенционално се разграничават следните етапи: предклинична фаза (първа помощ), ранна хоспитализация (антибиотици, изображения, превръзка, шина/временна стабилизация, подбор за спешна ревизия), хирургична тоалетна и фиксация (в рамките на 12-24 часа за повечето; „веднага“ в случай на исхемия/тежко замърсяване) и етап на покритие (веднага или ≤72 часа). [13]

Стадии на инфекция: ранна повърхностна, дълбока ранна (до 3-4 седмици), късна/хронична (биофилми, несрастване). Всеки стадий изисква собствена стратегия за почистване и ревизия на импланта.

Стратегии за стабилизиране: външна фиксация като „контрол на щетите“; ранна вътрешна фиксация – само когато е готово незабавно покритие („чист етап“ след дебридман с ново поле). [14]

Усложнения и последствия

Инфекцията на раната/остеомиелитът е основният проблем; рискът корелира с класа на Густило, забавянето на антибиотичния прием и покритието >72 часа. Несрастването/забавеното срастване е второто най-често срещано усложнение, изискващо ревизия и костна присадка.

Синдромът на компартмента (най-често долната част на крака/предмишницата) е животозастрашаващо усложнение, изискващо спешна фасциотомия. Забавеното лечение води до мускулна/нервна некроза, контрактури и инвалидност.

Съдови усложнения: тромбоза/руптури, псевдоаневризми. Неврологични: неврит/невромеза. Дългосрочни: хронична болка, ограничена функция, психологическа травма.

Прекалено агресивните ранни интервенции без команда и условия увеличават риска от повторни операции, инфекции и дълги хоспитализации - днес акцентът е върху висококачественото дебридман в оптималния прозорец. [15]

Диагностика

Първоначална ATLS/ABCDE оценка: стабилизиране, контрол на кървенето, облекчаване на болката, превръзка с влажна стерилна кърпа и обездвижване. Снимка/маркер на областта на раната преди превръзката е полезен за докладване.

Образна диагностика: Рентгенова снимка на двете стави около фрактурата; в случай на високоенергийно увреждане - компютърна томография (КТ) за предоперативно планиране. При съмнение за съдово увреждане - Доплер/КТ. [16]

Лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, креатинин/електролити, кръвна група, възпалителни маркери; ако е показано, анализ на кръвните газове. Тампоните от „мръсна рана“ преди дебридман рутинно са неинформативни и не се изискват.

Предклинично: Според NICE, не изплаквайте дългите кости/стъпалото/глезена извън операционната зала; влажни кърпички, оклузия, антибиотик за 1 час са приемливи, но без да се забавя транспортирането. [17]

Диференциална диагноза

Не всеки „разрез близо до фрактура“ е равен на открита фрактура (възможни са повърхностни ожулвания). Въпреки това, малките пробиви в проекцията на фрактурата трябва да се считат за открити наранявания до ревизия.

Разграничаваме рани от ухапване (специфичен микробен спектър), огнестрелни рани (енергийно ниво/канал) и „отделяне“ на ръкавици (широки разкъсвания на кожата). Синдромът на компартмента (болка при пасивно разтягане, напрежение в компартмента) също трябва да се разграничава от обикновената посттравматична болка.

Съдовите катастрофи (остра исхемия) се отличават с „шестте П“: болка, бледност, липса на пулс, парестезия, парализа, пойкилотермия - те изискват незабавна намеса.

При „чиста“ рана при пациент с имуносупресия или захарен диабет е по-вероятно да се планира по-широк спектър от антибиотици и ранно покритие поради лошо заздравяване. [18]

Лечение

1) Незабавни мерки (предварително посещение/прием):

• Стерилна влажна превръзка + оклузия, обездвижване с шина.
• Интравенозен антибиотик възможно най-скоро, за предпочитане ≤1 час от нараняването (без забавяне на транспорта) - напр. цефазолин за степени I-II; добавяне на антиграм-отрицателен компонент за рани степен III/мръсни рани; за ухапвания - анаеробно покритие.
• Оценка и превенция на тетанус. [19]

2) Антибиотична профилактика: какво, на кого и за колко време.

• Тип I-II (чист): цефазолин; продължителност - до 24 часа след затваряне.
• Тип III (тежък): цефазолин + антиграм-отрицателни (напр. гентамицин/цефалоспорин 3-ти) до 72 часа от нараняването или ≤24 часа след окончателно покритие, което от двете настъпи първо.
• За риск от алергия/MRSA - ванкомицин за покритие на грам-положителни бактерии. (Вижте Таблица 3.) [20]

3) Дебридмент и промиване.

• Актуални данни и NICE/BOAST: в рамките на 12-24 часа за повечето, спешно/незабавно при исхемия, тежко замърсяване, морско замърсяване, ухапвания, синдром на компартмента.
• Обилно промиване с ниско налягане с 0,9% NaCl, отстраняване на некроза и свободни фрагменти без кръвоснабдяване, ревизия на каналите. „Правило за чиста маса“: след дебридман - нова обработка, ново поставяне на инструменти за чист етап на фиксация/покриване. [21]

4) Стабилизация.

• Външната фиксация е метод на избор за контрол на щетите, множествени наранявания и големи дефекти на меките тъкани.
• Вътрешна фиксация само ако окончателното покритие е осигурено незабавно („фиксация и ламбо“) или раната е сигурно затворена в рамките на една и съща сесия. [22]

5) Мека платнена тапицерия.

• BOAST: Окончателно затваряне/покриване - веднага след дебридман или ≤72 часа.
• Използват се кожни присадки, локални/свободни ламба; успехът се увеличава, когато ортопед и пластичен хирург работят заедно („ортопластика“). [23]

6) Нови/преработени позиции 2020-2025.

• Изоставяне на „6-часовата догма“: ранното прилагане на антибиотици и висококачественото почистване с правилната ≤24-часова команда са по-важни.
• Акцент върху иригацията с ниско налягане и избягване на локални антибиотични разтвори „рутинно“; локални носители (цименти, перли) - както е показано при тежки IIIb-IIIc стадии.
• Стандартизирани пътища за лечение, които позволяват по-бързо започване на антибиотично лечение и насочване към ортопедичното отделение. [24]

Таблица 1. Класификация на Густило-Андерсън (опростена)

Степен	Критерии	Типични решения
Аз	Рана <1 см, чиста, минимално увреждане на меките тъкани	Цефазолин, дебридман ≤24 часа, ранно затваряне
II	Рана 1-10 см, умерено увреждане	Цефазолин, дебридман ≤24 часа, затваряне при необходимост
IIIA	Голяма рана/висока енергия, но е възможно затваряне без клапа	Удължен курс на антибиотична терапия, „фиксация и лапане“ при необходимост
IIIБ	Широк дефект, необходим е ламбо	Антибиотици + ортопластика, покритие ≤72 часа
IIIC	Всяко отворено + съдово нараняване, изискващо ремонт	Спешна съдова реконструкция + ортопластика [25]

Таблица 2. „Златен час“: какво да направите първо (НАЙ-ДОБЪР/СЪМ СЕ ХВАЛИ)

Стъпка	Какво точно	За какво
1	Влажна стерилна превръзка, оклузия	Намаляване на вторичното замърсяване
2	Обездвижване с шина	Болка, защита на меките тъкани
3	Интравенозен антибиотик ≤1 час	Намаляване на инфекцията и остеомиелита
4	Превенция на тетанус	Безопасност
5	Бързо маршрутиране до центъра	Дебридмент и покритие навреме [26]

Таблица 3. Антибиотици за открити фрактури (резюме на EAST/NICE)

Клас Густило	Основно покритие	Допълнения/специални случаи	Продължителност
I-II	Цефазолин	MRSA-риск/β-лактамна алергия → ванкомицин	До 24 часа след затваряне
III	Цефазолин + анти-G(−) (гентамицин/цефтриаксон и др.)	Силно замърсяване, почва, вода - разширете при необходимост	До 72 часа от нараняването или ≤24 часа след покриване
Ухапване/полимикробно	Амоксицилин/клавуланат или еквивалент	± клиндамицин/метронидазол	По клиника/затваряне [27]

Таблица 4. Кога да се действа (обобщение 2020-2025 г.)

Ситуация	Период на дебридман
Исхемия на крайниците, тежко замърсяване, синдром на компартмента	Незабавно (спешно)
Повечето открити фрактури са без исхемия	В рамките на 12-24 часа (с пълен екип)
Покритие с капак/окончателно затваряне	Веднага след дебридман или ≤72 часа

Таблица 5. Диагностика: какво е рутинно и какво е показано

Етап	Проучване	Коментар
На всички	Рентгенова снимка на областта + съседни стави	Планиране
Висока енергия/Съвместно	КТ	Точност на фрагментите
Подозирано съдово	Доплер/КТ	Решение за ревоскопия/ремонт
Лаборатория	Пълна кръвна картина, биохимия, кръвна група	Подготовка за операционна зала

Таблица 6. Основни усложнения и тяхната превенция

Усложнение	Рискови фактори	Превенция
Инфекция/остеомиелит	Забавяне на антибиотичния прием, IIIB/IIIC, мръсна рана	Антибиотик ≤1 час, висококачествен дебридман, покритие ≤72 часа
Несиндикация	Нестабилност, инфекция, тютюнопушене	Сигурна фиксация, контрол на инфекциите, отказване от тютюнопушене
Синдром на отделението	Високоенергийна пищял/предмишница	Ранна диагноза, фасциотомия
Загуба на крайник	Исхемия, тежко нараняване от смачкване	Съдова реконструкция, ортопластика, реалистични показания за ампутация

Таблица 7. „Ортопластични“ принципи (за екипи)

Принцип	Същността
Съвместно планиране	Ортопед + пластичен хирург от спешното отделение
Чиста маса	След дебридман - нов стил/инструменти преди фиксиране
Фиксиране и клапене	Вътрешна фиксация само когато е готово незабавно покритие
Време	Покритие ≤72 часа, в противен случай - увеличение на инфекциите и ревизиите

Превенция

Системната превенция включва регионални травматологични маршрути: обучение на екипите на линейките да не промиват раната извън операционната зала, прилагане на влажна стерилна превръзка, шиниране и прилагане на интравенозни антибиотици възможно най-скоро, без да се забавя транспортирането до център с ортопластични грижи. В болниците са въведени контролни списъци за открити фрактури и стандартизирани комплекти (физиологичен разтвор, превръзки, антибиотици и документация за времето). [28]

Индивидуалните превантивни мерки включват безопасност на труда (лични предпазни средства, обучение на работното място), пътна инфраструктура, безопасност при спорт (защита, треньорство) и намалена употреба на алкохол/вещества. За пушачите, отказването от тютюнопушене преди и след операцията намалява риска от несрастване на срастванията и инфекция.

Прогноза

С навременно приложение на антибиотици, дебридман за ≤12-24 часа и покритие за ≤72 часа, повечето открити фрактури зарастват без хронична инфекция; функционалният резултат зависи от локализацията, дефекта на меките тъкани и рехабилитацията. Ранната стабилна фиксация и правилната физиотерапия са ключовете към възстановяването. [29]

Неблагоприятната прогноза е свързана с травми на краката от степен IIIb-IIIc, продължителна исхемия, тютюнопушене и забавяния. Дори в тези случаи, организираният ортопластичен подход намалява честотата на ампутации и повторни операции, въпреки че времето за лечение и броят на интервенциите се увеличават. [30]

ЧЗВ

• Необходимо ли е спешно да се „измие раната“ на мястото на нараняване?

Не. Според NICE, не промивайте открити фрактури на дълги кости/стъпало извън операционната зала. Поставете влажна стерилна превръзка, обездвижете и транспортирайте до центъра възможно най-бързо; антибиотиците трябва да се дадат в рамките на първите 60 минути, без да се забавя транспортирането. [31]

• Има ли „6-часово златно правило“ за дебридман?

Съвременните данни опровергават догмата „6 часа на всяка цена“. При повечето пациенти, заболяването трябва да се лекува в рамките на 12-24 часа от обучен екип; незабавно в случаи на исхемия/тежко замърсяване/компартмент синдром. Ранното прилагане на антибиотици е много по-важно. [32]

• Какви антибиотици се дават първо?

Най-често се използва цефазолин (типове I-II). За тип III се добавя покритие срещу грам-отрицателни бактерии. Продължителност: I-II - до 24 часа след затваряне; III - до 72 часа от нараняване или ≤24 часа след покритието. Ако има риск от MRSA/алергия, се използва ванкомицин. [33]

• Кога се използва външна фиксация и кога вътрешна фиксация?

Външната фиксация се използва за „контрол на щетите“, обширни дефекти на меките тъкани и множествени травми. Вътрешната фиксация е подходяща само ако е възможно незабавно покриване на меките тъкани и след пълно дебридман (с „чиста маса“). [34]

• Защо е важно раната да се затвори за ≤72 часа?

Забавеното покритие увеличава риска от инфекция и ревизия. BOAST препоръчва покритие при дебридман или в рамките на 72 часа. [35]