Открита фрактура на тибията

Откритата фрактура на пищяла е опасно, патологично нараняване. Нека разгледаме нейните причини, основни симптоми, видове, методи за диагностика, лечение и рехабилитация.

Частта от крака от коляното до глезенната става е пищялът. Състои се от две кости: тибията и фибулата. Нарушаването на тяхната цялост е фрактура. Най-често се регистрира увреждане на тибията със запазване на целостта на фибулата, но е възможно увреждане и на двете. Травмите на фибулата са изключително редки.

Нарушението има различни нива на сложност, които зависят от следните фактори:

• Локализация на щетите
• Как са подредени фрагментите
• Тежест на разкъсване на меки тъкани, стави и съдове
• Наличие на усложнения

Тоест, този вид патология е доста сложна, но тежестта ѝ се оценява индивидуално за всеки пациент. Лечението се извършва от хирург и травматолог. Пациентът ще се подложи на операция, която ще позволи костите да бъдат сгънати и фиксирани с щифтове, болтове или гипс. След дълъг период на обездвижване, пациентът ще има труден период на рехабилитация, насочена към пълно възстановяване на функциите на краката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Моделът и честотата на откритите фрактури на пищяла са до голяма степен свързани с възрастовите и половите фактори. Епидемиологията се основава на общото състояние на организма и вида дейност. Много често травмите се срещат при спортисти и хора с патологични заболявания, които причиняват чупливост на костите.

Според проведените изследвания, мъжете страдат от фрактури на пищяла по-често от жените. В риск са хора, чиято работа е свързана с моторен транспорт, тъй като съществува риск от инциденти, спортисти, работници. Но не можете да бъдете 100% сигурни, че нараняването няма да се случи при хора, които не са включени в тази категория. Тоест, никой не е застрахован от открити травми на пищяла.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини открита фрактура на тибията

Основната причина за открита фрактура на пищяла е насочен удар с голяма сила. Костите не могат да издържат на силен натиск и се чупят. Най-често това се случва при падане върху крак, който е фиксиран или свит в неудобно положение. Удари, падащи тежки предмети, пътнотранспортни произшествия, спортни травми, патологични и хронични процеси (тумор, остеомиелит, туберкулоза) провокират увреждане на костите.

Съществува определена класификация на откритите наранявания, която се основава на местоположението на нараняването, местоположението и броя на костните фрагменти, естеството и степента на увреждане на меките тъкани и ставите. Нека разгледаме основните видове наранявания:

• Единична и множествена - при единична фрактура костта е счупена на едно място и има два фрагмента, а при множествени фрактури, на няколко места, което води до повече от два фрагмента.
• Права, спирална, коса – зависи от линията на дефекта. Ако костта е напукана напречно, тогава е права, диагонално – коса. Ако линията е неравна, тогава става въпрос за спирално нараняване.
• С и без разместване - зависи от локализацията на костните фрагменти. Ако травмата е без разместване, тогава се наблюдава нормалното положение на фрагментите един спрямо друг. При разместване има промени в положението на костите и ако се съпоставят, те няма да образуват нормална кост.
• Разцепени и гладки - гладките имат еднаква линия на счупване, разцепените имат неравни ръбове, зъби с различни форми и размери.
• Вътреставно и екстраставно - ако ставните тъкани са засегнати в патологичния процес, тогава това е тежко вътреставно нараняване. Ако е засегнат само пищялът и ставите са непокътнати, тогава това е вътреставно нараняване.

Освен това се разграничават наранявания на едната или и двете кости, горната, средната или долната трета:

• Проксимална част на тибията или горна трета на тибията и фибулата - тази категория включва наранявания на кондилите, главата и шията на фибулата и тибиалната туберкулоза.
• Средна част или средна трета на пищяла - увреждане на диафизата.
• Дисталната част или долната трета на пищяла са фрактури на глезена. Като правило, нараняванията от тази група са съпроводени с наранявания на глезена или колянната става, което значително усложнява цялостната картина.

Най-сложните наранявания най-често се причиняват от злополуки и падания от височина. Но независимо от причината за патологията, колкото повече области от костта са увредени, толкова по-дълъг е процесът на лечение и рехабилитация.

[ 10 ]

Патогенеза

Механизмът на развитие на фрактурата се основава на директното въздействие на сила, която е перпендикулярна на оста на костта. Патогенезата е свързана със силни удари. В медицинската практика тази патология се нарича „фрактура на броня“, тъй като удар от автомобилна броня почти винаги причинява отворено нараняване на двата крайника. Характерна особеност на нараняването е посоката на ударната вълна. Като правило, нараняването има клиновидна форма с много фрагменти в областта на раната.

Спортистите по-често се диагностицират с наранявания на десния пищял, тъй като за мнозина това е опорният и бутащ крак. Ако силата е била насочена по оста на костта, тогава се развиват увреждания на глезена, кондилите на пищяла и разкъсвания на кръстните връзки.

Увреждането се диференцира в зависимост от посоката на силата на удара върху костта: спирално, напречно, спирално, косо. Надлъжните са склонни да имат най-лоша тенденция. Това се дължи на лошо кръвоснабдяване на пищяла. Друго тежко нараняване са спиралните фрактури. Те се появяват при ротационни движения на пищяла при фиксиране на стъпалото. Съпроводени са с костни фрагменти, тежки разкъсвания на мускулите и кожата.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми открита фрактура на тибията

Както всяко нараняване, увреждането на костите има характерни признаци. Симптомите на открита фрактура на пищяла зависят от местоположението на дефекта, неговата причина и редица други фактори. Първото нещо, което пострадалият изпитва, е силна болка, кървене и подуване. При опит за движение на крайника или палпиране се чува хрущене на костни фрагменти, които се трият един в друг. Невъзможно е да се облегнете на крака, както и да извършите активно движение на пищяла. Виждат се костни фрагменти, стърчащи от раната, а също така се наблюдава удължаване или скъсяване на крака.

Травмите на пищялите имат редица подобни симптоми с други травми на долните крайници:

• Анатомични и функционални нарушения.
• В областта на фрактурата се появява прекомерна подвижност на крака.
• На мястото на нараняване има силна болка и подуване, като е възможно разкъсване или разтежение на връзките на глезена.
• Ако травмата е изместена, се появяват хематоми и синини.

Ако костта е увредила перонеалния нерв, стъпалото виси надолу и не може да се сгъва. Ако нараняването е причинено от фрагменти от кръвоносни съдове, кожата посинява.

Основните симптоми на открита фрактура на пищяла:

• Обилно кървене
• Отворена рана с кости, пробиващи меки тъкани и кожа
• Остра болка
• Ограничаване на мобилността
• Травматично шоково състояние
• Замаяност, слабост, загуба на съзнание

За да се диагностицира степента на увреждането и неговата локализация, пострадалият се подлага на рентгеново изследване, ЯМР или компютърна томография. Ако травмата е върху диафизата, се развива подуване и цианоза със силна болка. Пищялът е силно деформиран, в тъканите се чува хрущене на костите, стъпалото е обърнато навън. При травми на пищяла е невъзможно да се облегне на крака, докато при фрактури на фибулата е възможна опора. Дисталните травми се характеризират със силна болка и подуване, стъпалото е обърнато навън или навътре, опората върху крайника е невъзможна.

Първи признаци

Патологично увреждане на фибулата или тибията може да се подозира, като се познават първите признаци на фрактура. Пострадалият има скъсен пищял и деформиран крайник. Скъсяването се дължи на факта, че мускулните тъкани, обграждащи счупената кост, се опитват да я свържат, така че крайникът се издърпва нагоре. Друг характерен признак е болката и кървенето, които се усилват при опит за движение на крака или докосване до него.

Първите признаци включват подуване в областта на нараняването. То е свързано с кръвоизлив в ставата. Наблюдават се крепитации на костни фрагменти и повишена подвижност на крака. Невъзможно е да се облегне на увредения крайник, а болковият шок може да причини загуба на съзнание.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Отворена фрактура на фибулата

Фибулата се състои от две епифизи, тя е тънка, дълга и тръбна. Основните компоненти на глезена са долният край на костта (външният, латерален малеолус), който действа като стабилизатор на ставата. Съществуват няколко вида отворени фрактури на фибулата, които могат да се образуват на различни нива. Но в повечето случаи увреждането се случва в областта на латералния малеолус, съпроводено с луксация и скъсяване на стъпалото, разкъсване на дисталната синдесмоза.

Костното тяло има триъгълна форма и три повърхности: странична, медиална, задна. Те са разделени една от друга с ръбове. Увреждането може да бъде напречно, фрагментарно, спирално и косо. Диагностицирането на патологията не е особено трудно, тъй като травмата има ясна клинична картина:

• Силна болка и кървене от тъкан, разкъсана от костта.
• Подуване и ограничен обхват на движение.
• Увреждане на перонеалния нерв (възможно е при фрактура на шията и главата на костта).
• Увисване на стъпалото и невъзможност за сгъването му (възниква при пълно разкъсване на нерва).

Най-честото нараняване е на диафизата, което е възможно при директен удар във външната част на пищяла, поради изкривено стъпало или падане от височина. Различни патологични заболявания на костите провокират тяхната крехкост, което също може да причини нараняване. Фрактурата на диафизата увеличава риска от нараняване на фибуларния нерв.

Диагнозата на увреждането се основава на симптоми. За да се идентифицира увредената област, пострадалият се изпраща на рентгенова снимка (изображенията се правят в две проекции). Ако е необходимо по-задълбочено изследване, се извършва компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Лечението е продължително и зависи от тежестта на травмата. Основната опасност от откритите наранявания е възможността за инфекция на раната, което значително ще усложни процеса на възстановяване. Рискът от инфекция се увеличава в следоперативния период, когато организмът на пострадалия е отслабен. Без навременна медицинска помощ, откритата фрактура на фибулата може да доведе до ампутация на увредения крайник или част от него.

Нека разгледаме възможностите за лечение на нараняването:

• Ако травмата е настъпила в средната трета на костта, тогава се поставя гипсова превръзка върху крака от средата на бедрото. Освен това коляното и глезенът се обездвижват за 2-3 седмици.
• Ако фрактурата е в горната половина без увреждане на перонеалния нерв, тогава се поставя гипсова превръзка за един месец. Но на 2-3-ия ден пострадалият може да ходи, облягайки се на патерица.
• Травмата на главата на фибуларната кост с увреждане на нерва е съпроводена с обилно кървене и синини. На пациента се поставя гипсова превръзка до средата на бедрото и стъпалото се фиксира под прав ъгъл.

Безпроблемно се предписват лекарства, физиотерапевтични процедури, курс на масаж и терапевтични упражнения. След 3-4 седмици гипсовата превръзка се заменя с подвижна колянна шина. Ако методът на терапия не даде желаните резултати (неправилен режим на терапия, наличие на сериозни съпътстващи заболявания), тогава пълно възстановяване и възстановяване може да не настъпи. В този случай пострадалият губи способността си да се движи нормално.

[ 17 ]

Отворена фрактура на пищяла

Тибията е дълга тръбна кост, която най-често е обект на травми на пищяла. Като правило, при нейното счупване се деформира и фибулата. Отворена фрактура на тибията е възможна при високоенергийни травми, т.е. инциденти, падания от височина или спортни травми. Много често патологията се комбинира с фрактури на таза, ребрата, други крайници, коремни и гръдни травми.

Симптоми:

• Остра болка
• Кървене от мястото на нараняване
• Подуване и деформация на крака
• Крепитация и патологична подвижност на крайника
• Синини по кожата
• Костни фрагменти могат да се видят през раната.

За потвърждаване на диагнозата се прави рентгенова снимка на пищяла. Въз основа на изображенията лекарят определя броя на фрагментите, наличието на изместване и увреждане на фибулата, глезенната или колянната става. Ако има увреждане на ставите, тогава се извършва допълнително компютърна томография. В случай на увреждане на нерви или кръвоносни съдове е необходима консултация с неврохирург, невролог и съдов хирург.

Първата помощ се състои в приемане на обезболяващо и обездвижване на крайника. Кожата около раната трябва да се почисти от чужди тела и замърсявания, да се покрие със стерилна превръзка. При силно кървене се поставя турникет на бедрото. При травматичен шок са показани противошокови мерки.

Стационарното лечение може да бъде хирургично или консервативно, в зависимост от сложността на травмата. Ако фрактурата е без разместване, тогава са показани обездвижване на крайника и лечение на раната. В други случаи се извършва скелетна тракция. През петната кост се вкарва щифт и се поставя шина. Кракът се държи в това положение в продължение на един месец, след което се прави контролна рентгенова снимка. Ако изображението показва признаци на костен калус, тогава тракцията се отстранява и се поставя гипсова превръзка за 2-3 месеца. Задължителна е медикаментозната терапия, която се състои от аналгетици и лекарства за спиране на инфекцията от отворена рана.

В особено тежки случаи и при раздробени фрактури се извършва хирургична интервенция. Лечението е насочено към възстановяване на нормалното положение на костните фрагменти. Провежда се и профилактика на посттравматични контрактури. Операцията се извършва 7-10 дни след приемането на пациента в болницата. През това време отокът намалява и общото състояние се нормализира. Пациентът прекарва целия предоперативен период на скелетна тракция.

По време на операцията лекарят избира метода на остеосинтеза, като се фокусира върху естеството и нивото на фрактурата. За тези цели се използват различни метални конструкции: блокиращи пръти, щифтове, пластини. Много често се използва екстрафокална остеосинтеза с апарати на Илизаров. Периодът на срастване на пищяла при неусложнена фрактура отнема 3-4 месеца. При раздробени наранявания лечението може да продължи шест месеца или повече. Физиотерапия и лечебна терапия се провеждат през целия период на терапията. След срастване на костта пациентът преминава през рехабилитационен курс.

Отворена фрактура на пищяла с изместване

Директен удар в напречна посока е основната причина за фрактури с изместване. Травмата причинява образуване на костни фрагменти, които се изместват в различни посоки. Тяхното изместване може да бъде периферно, ъглово, странично, фрагментите могат да се вклинят и да се задържат един зад друг.

Отворената фрактура на пищяла с изместване се характеризира със следните симптоми:

• Болка и хрускане при нараняване.
• На мястото на лезията се образува синина и подуване с изразени нарушения на двигателната функция на крака.
• Поради изместването на фрагментите, меките тъкани и кожата се разкъсват.
• На мястото на движение на фрагментите се образува вдлъбнатина или депресия.
• Увреденият крайник е по-къс от здравия.
• Движението на подбедрицата се извършва в неестествена посока.

Много често подобни наранявания причиняват травматичен шок. Лечението започва със съпоставяне на разместените кости. Това е необходимо, за да се придаде на крайника правилната форма и нормалното му срастване. Процедурата се извършва ръчно или с помощта на специални инструменти. За да не изпитва пострадал болка, той се полага по гръб и се анестезира. След това пациентът се хваща за бедрото, а вторият лекар хваща крака, като държи петата и задната част на стъпалото. В това положение лекарите бавно разтягат крайника и определят позицията на разместените фрагменти.

След репозицията лекарят сравнява дължината на увредения крак със здравия. Ако параметрите им съвпадат, тогава отворената рана се обработва и пищялът се обездвижва. След 10 дни пациентът задължително се подложи на контролна рентгенова снимка. Това е необходимо, за да се потвърди нормалното срастване. Ако репозицията е невъзможна, тогава се използват метални конструкции за фиксиране на разместванията.

Отворена фрактура на пищяла с раздробяване

Отворената фрактура на пищяла с раздробяване е нарушение на целостта на костта с повече от три фрагмента и разкъсване на меки тъкани. Счита се за едно от сложните наранявания, тъй като носи риск от интерпозиция на меки тъкани, компресия на нерви и съдове. При голям брой фрагменти възникват трудности при репозицията, тъй като фрагментите не могат да бъдат подравнени.

Признаци на раздробена открита травма на пищяла:

• Болка и кървене
• Подуване
• Хематоми
• Деформация на крака и неговата патологична мобилност

За диагностика се използва рентгенова снимка. Лечението започва със създаване на условия за срастване на фрагменти и последващо възстановяване на функцията на крайниците. На първия етап костните фрагменти се разместват и фиксират, за да се предотвратят повторни измествания. Методът на терапия зависи от естеството и местоположението на травмата, нейната тежест, общото здравословно състояние на пострадалия, наличието на съпътстващи травми и заболявания.

При голям брой фрагменти лечението се извършва чрез хирургично възстановяване на повърхността. За това се използват различни методи: апаратът на Илизаров, остеосинтеза с винтове, пластини и щифтове. При сложни многофрагментни вътреставни травми с изместване, операцията е абсолютна индикация. В някои случаи, когато са увредени тибията и фибулата, операцията се извършва само върху първата. Когато тя се възстанови, втората кост ще се срасне сама.

Продължителността на обездвижването зависи от тежестта на травмата, но обикновено е 3-5 месеца. Рехабилитацията за възстановяване на нормалното функциониране на крака и неговите двигателни функции отнема 3-4 месеца. Пациентът ще се подлага на лечебна терапия, масажи и специална гимнастика.

Отворена фрактура на долната трета на пищяла

Най-често фрактурите на крака се случват в долната трета на пищяла. Ако механизмът на нараняване е директен (насочени удари, автомобилни катастрофи), тогава се получава напречна фрактура на една или две кости. Косвените наранявания (огъване, въртене на пищяла с фиксирано стъпало) водят до винтовидно, т.е. косо, нараняване.

Откритата фрактура на долната трета на крака е много опасна, тъй като е съпроводена с пасивно положение на крайника. В особено тежки случаи това е толкова изразено, че повърхността на стъпалото може да се постави във всяка равнина. Палпацията разкрива силна болка и се определят странични отклонения на крака. Ако и двете кости са счупени, се наблюдава крепитация и подвижност на фрагментите.

За да се определи точно местоположението на дефекта, се правят рентгенови снимки. Лечението зависи от тежестта на фрактурата, наличието на разместване и състоянието на меките тъкани. Отворената рана се почиства и дезинфекцира, фрагментите се разместват хирургично. За фиксирането им се използват игли за плетене, болтове или пластини. Поставя се V-образна гипсова превръзка за 1-1,5 месеца, но преди това се използва шина на Белер и система за скелетно опъване, за да се даде възможност на раната да заздравее и отокът да спадне. Увреждането на долната трета на крака заздравява бавно, за разлика от нараняванията в надлежащите области. Пълното възстановяване на крайника отнема 4-5 месеца.

Двойна отворена фрактура на пищяла

По честота сред двойните травми на тръбните кости, двойната открита фрактура на пищяла е на първо място. Механизмът на възникването ѝ в повечето случаи е директен, но е съпроводен с обширно увреждане на околните тъкани. Междинният костен фрагмент навлиза в основното кръвоснабдяване, деформирайки артерията. Той трябва да бъде изключен от кръвния поток, тъй като това води до забавена консолидация и чести случаи на несрастване. Продължителността на обездвижването е удължена и може да достигне 4-6 месеца.

В зависимост от характеристиките на изместването, има четири вида двойно отворени травми на крака:

• Без пристрастия
• С изместване на нивото на дистално увреждане
• С изместване на нивото на проксималното увреждане
• С изместване на междинния фрагмент

Всички тези видове имат типична клинична картина с повече или по-малко изразени признаци на разкъсване на меките тъкани и кървене. Диагнозата се поставя с помощта на рентгенография в различни проекции. Лечението зависи от естеството на нараняването:

• При разместване се извършва обездвижване с кръгла гипсова превръзка, покриваща колянната става до 4-5 месеца.
• Ако има изместване на нивото на дисталната фрактура, тогава е показано репозициониране със скелетна тракция за 1,5-2 месеца. Това е необходимо, за да се елиминира изместването по дължина. След тракцията се поставя кръгла гипсова превръзка на крайника до горната трета на бедрото за 3,5-4 месеца.
• В случай на разместване на междинния фрагмент или на нивото на проксималната фрактура се извършва отворена репозиция. Поради нарушеното кръвоснабдяване, хирургичната интервенция трябва да бъде с минимална травма. За тази цел се използват екстрафокални остеосинтезни апарати или остеосинтеза с пръчков фиксатор. Продължителността на консолидиране на травми от този характер е 2 пъти по-дълга от периода на срастване на единични фрактури. Пълното възстановяване на крайника настъпва за 7-10 месеца.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Усложнения и последствия

Откритите фрактури са най-трудни за лечение. Това се дължи на риска от евентуално разместване, фрагменти, разкъсвания на кръвоносни съдове и нерви. Всички последствия и усложнения се разделят на три големи групи, в зависимост от това кога са се появили.

1. Директно – наблюдава се по време на нараняване.
2. Ранни – появяват се няколко дни след фрактурата.
3. Късни – появяват се след дълъг период от време след нараняването.

Прав	Рано	Късно
Системно
Хиповолемичен шок	Хиповолемичен шок Мастна емболия Дълбока венозна тромбоза Сепсис Инфекция	Анормално сливане на костите Необединение Кръстосано сливане
Местно
Увреждане на големи кръвоносни съдове Травми на мускули, сухожилия, стави	Инфекция Синдром на травматична компресия	Асептична некроза Скъсяване и скованост на ставите Остеомиелит Исхемична контрактура Остеоартрит Дистрофия на Судек

При открити фрактури на пищяла, жертвите могат да изпитат следните последствия и усложнения:

• Увреждане на нерви и кръвоносни съдове – деформацията на голяма артерия може да причини ампутация на целия крайник под фрактурата. Възможно е да се появят нарушения в походката и движението на краката.
• Инфекция – отворена рана причинява нагнояване, гнойно увреждане на краищата на костните фрагменти, тяхното скъсяване и бавно заздравяване. Инфекция е възможна и след операция.
• Ако хирургичното лечение е ненавременно или неправилно, се получава деформация на крайниците.
• Мастна емболия – частици от мастна тъкан, които попадат в съдовете, могат да мигрират с кръвния поток, нарушавайки кръвоснабдяването на различни органи.
• Образуване на фалшива става - това е възможно, ако между фрагментите на костта има притиснати тъкани, които не растат заедно, но все пак има мобилност между тях.
• След използване на апарата на Илизаров възникват усложнения – инфекция на местата на иглите, увреждане на сухожилия, кръвоносни съдове и нерви, изкривяване на крайника, неправилно срастване на фрагменти поради недостатъчна фиксация.

Особено тежките наранявания, както и ненавременното или неправилно лечение, могат да доведат до ампутация на крайника. В този случай решаващите фактори са: степента на увреждане, степента на нарушаване на кръвоснабдяването на пищяла и стъпалото, обемът на увредената кожа. Колкото повече време отнема вземането на решение за метода на лечение или ампутация, толкова по-висок е рискът от развитие на гангрена.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика открита фрактура на тибията

Ако има съмнение за фрактура, е много важно да се постави правилна диагноза, тъй като по-нататъшното лечение и възстановяване зависят от правилността на нейното тълкуване. Диагнозата на открита фрактура на пищяла се основава на характерни признаци, показващи патологично увреждане. Пострадалият се преглежда от травматолог или хирург, използвайки клинични и инструментални методи, нека ги разгледаме:

• Преглед на пациента и събиране на анамнеза
• Сравнение на увредения крайник с неувредения
• Палпация и перкусия
• Оценка на обхвата на движение на ставите
• Проверка на кръвоснабдяването
• Определяне на чувствителността и мускулната сила

При визуален преглед, откритата фрактура не може да се обърка с други наранявания. Тъй като костните фрагменти стърчат от отворената рана, се наблюдава кървене, подуване, крепитация. Кракът не изпълнява поддържаща функция. Механизмът на нараняване може да бъде директен и индиректен, което определя характера на фрактурата: напречна, коса, раздробена, спирална, с изместване, двойна. За изясняване на диагнозата се провеждат допълнителни изследвания.

Инструментална диагностика

При определяне на степента на травматично увреждане се обръща специално внимание на инструменталната диагностика. При съмнение за увреждане на пищяла е показана рентгенография. Изображението се прави в две проекции. За да се изясни тежестта на компресионната фрактура, се извършва компютърна томография. Това е специално рентгеново изследване, което позволява да се получи пълна информация за естеството на травмата и наличието на допълнителни увреждания.

В допълнение към рентгеновите лъчи и компютърната томография, могат да се използват магнитно-резонансна томография и други методи, които визуализират засегнатата област. Като правило, по време на диагностиката се използват едновременно няколко метода. Това се дължи на високата честота на вътреставните увреждания при открити фрактури на пищяла. Разрушаването на ставите на субхондралните пластини забавя лечебния процес и влошава прогнозата за пълно възстановяване. Данните, получени в резултат на сложна диагностика, ни позволяват да определим тактиката на лечение и да избегнем евентуални грешки.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференциална диагноза

Линията на фрактурата е характерен рентгенографски белег, така че диференциалната диагностика е рядка и трудна. Това се дължи на факта, че изображенията на патологични и здрави тъкани в някои случаи симулират линии на фрактура, пукнатини или костни фрагменти.

• Погрешна диагноза може да се постави при наличие на епифизарни линии. В този случай е възможна осификация в рамките на много варианти, което усложнява интерпретацията на характера на линиите на сенките. За тази цел се извършва контролна рентгенография на здрав крайник, която може да съдържа и линии, симулиращи фрактура.
• Псевдоепифизите са друга причина за диференциална диагноза. Допълнителните кости са от голямо значение. Отличителна черта на патологията са контурите на тъканите. При фрактури те са фино назъбени и неравни, допълнителният шип е заоблен и има гладки контури.

Наличието на отворена рана с разкъсана тъкан и стърчащи от нея костни фрагменти много рядко причинява трудности при поставянето на диагнозата или изисква диференциация. Следователно диагнозата се основава на рентгенови и компютърно-томографски данни.

Лечение открита фрактура на тибията

Различните видове фрактури на пищяла изискват различни методи на терапия. Лечението се състои от набор от процедури, насочени към нормално срастване на увредените кости и заздравяване на отворената рана.

Алгоритъм на лечение:

• Сравняване на костни фрагменти, за да им се придаде нормално положение. Това е необходимо за правилното срастване. Процедурата се извършва под местна анестезия, ръчно или с помощта на система за скелетна тракция по време на операцията.
• Лечение на отворени рани със задължително въвеждане на няколко дренажни системи. Раната се фиксира с рядък шев. Ако руптурата на кожата не се образува веднага, а поради пробождане от костен фрагмент и е вторична, тогава се лекува с антибактериални средства и се поставят шевове без дренаж. Ако отворената фрактура е съпроводена с обширно увреждане на кожата, тогава се налага тяхната трансплантация.
• Фиксиране на костни фрагменти с помощта на щифтове, болтове, странични бримки, различни устройства (Илизаров, Ткаченко, Калнберц, Хофман).
• Обездвижване на пищяла чрез поставяне на шина и инсталиране на компресионно-дистракционно устройство за период от няколко седмици до месеци. Това е необходимо за заздравяването на фрактурата.

За всеки конкретен случай се използват различни методи и материали. Ако някои методи са неефективни, те се заменят с други. Продължителността на лечението е от 4 месеца.

Първа помощ при открита фрактура на пищяла

Откритата фрактура е сериозно нараняване, при което е нарушена целостта на костта и околните тъкани. Много е важно да се окаже навременна помощ, предотвратявайки евентуални усложнения. Травмата може да бъде съпроводена със следните опасности:

• Травматичен шок - отворена рана причинява силна болка, която може да причини временна загуба на съзнание.
• Силно кървене – една от важните задачи е спирането на кървенето. Тъй като тежката загуба на кръв е заплаха за живота.

Ако подозирате увреждане на костите, трябва да се обадите на линейка, която ще отведе пострадалия в спешното отделение и ще му окаже професионална медицинска помощ. Но преди пристигането на лекарите, за да се сведат до минимум или напълно да се предотвратят всякакви усложнения, е показана първа помощ. В случай на открита фрактура на пищяла се препоръчват следните мерки:

1. Фиксирайте контузения крак. За целта ще свършат работа всякакви налични материали (дъски, арматура, клони на дървета). Крайникът трябва да се завърже към тях с превръзка или дълго парче плат. Ако е възможно, е по-добре да се направи G-образна шина, това ще позволи фиксиране на коляното и стъпалото. Ако няма подръчни материали, тогава болният крак ще бъде превързан към контузения.
2. Не забравяйте да събуете обувките си. Патологичната травма причинява подуване, така че обувките могат да причинят проблеми с кървенето в крайника. Тесните обувки ще причинят още по-голяма болка. Ако пострадалият не бъде събут, ще бъде трудно да го направи по-късно.
3. Дайте обезболяващо. Това ще помогне за преодоляване на болковия шок. Всякакви налични лекарства ще свършат работа (Аналгин, Седалгин, Нимесулид). Ако е възможно, е по-добре да се направи интрамускулна инжекция (Новокаин, Лидокаин), колкото по-близо до фрактурата е инжекцията, толкова по-добър е обезболяващият ефект. При пристигане на лекарите е необходимо да съобщите какви лекарства са използвани и в каква дозировка.
4. Спрете кървенето. Отворените фрактури много често са съпроводени с тежка загуба на кръв. За да се оцени степента на увреждането, е необходимо да се разрежат дрехите, покриващи ранения крак. При разкъсване на големи съдове кръвта изтича на силна струя. За да се спре, върху раната трябва да се постави тампон от памучна вата и превръзка, а върху тях - превръзка. Не се препоръчва поставянето на турникет, тъй като мускулите отдолу ще бъдат напрегнати и ако фрактурата е раздробена, фрагментите ще бъдат още по-изместени. Съществува и риск от увреждане на други съдове. Ако кръвта изтича бавно, тогава не се поставя тампон, а се извършва антисептична обработка на раната. Като антисептик можете да използвате: йод, брилянтно зелено, водороден прекис и всякаква течност на алкохолна основа. Трябва да се третират само краищата на раната; не можете да изливате антисептика вътре.

Това са основните правила, които трябва да се спазват при оказване на първа помощ. Освен това можете да приложите студ или напоена с вода кърпа върху мястото на нараняването. Много е важно да се избягват всякакви движения и опити за изправяне на крак. Това ще доведе до още по-голяма травма, изместване на фрагменти, увреждане на нерви и кръвоносни съдове. Също така, нищо не трябва да се намества; това може да се направи от травматолог и само след рентгенова снимка.

Хирургично лечение

Травмата на пищяла може да се случи на различни места, така че за лечение се използва комбинация от различни техники. Хирургичното лечение е най-трудно, тъй като от резултатите му зависи правилното срастване на костите и по-нататъшното възстановяване. Основните показания за операция:

• Сравнението на костите е невъзможно без допълнително отваряне на раната.
• Двойна фрактура на пищяла със значително изместване на фрагментите.
• Притискане на нерви и кръвоносни съдове от костни фрагменти.
• Тъканно интерпозициониране

Ако и двете кости са увредени, операцията се извършва само на пищяла, тъй като по време на възстановяването си фибулата сраства самостоятелно. Хирургичното намаляване на фрагментите е възможно само с допълнителната им фиксация.

Има определена последователност от операции, нека я разгледаме:

• Сравнение на костни фрагменти. Процедурата се извършва от хирург под местна анестезия. За това се използва скелетна тракция.

• Костните фрагменти се фиксират с помощта на най-подходящото устройство.

• Оперираният крайник трябва да бъде обездвижен с помощта на специален апарат или гипсова превръзка.

Основните видове хирургично лечение на тибията и фибулата на крака:

Вид фиксация	Особености	Продължителност на лечението и възстановяването
Пръчки	В гръбначния канал се вкарва заострен стоманен прът. Прави се разрез на кожата, за да се достигне до костта. Острата част на пръта влиза в костта, а тъпата част остава под кожата. Това ще позволи той да бъде отстранен, след като нараняването заздравее.	След операцията, кракът може да носи не повече от 25% от телесното тегло. След 2 седмици можете да започнете да ставате от леглото и да се движите с патерици. След 3-4 седмици можете да опитате да стоите напълно на крака си. Контролни рентгенови снимки се правят на всеки 2 месеца. Пръчките, винтовете и пластините се отстраняват 1-2 години след травмата.
Винтове	С помощта на специални винтове, изработени от хирургическа стомана, фрагментите се фиксират един към друг.
Чинии	Стоманени пластини с отвори се фиксират към костите с винтове. Този метод не се използва за лечение на деца, тъй като може да причини увреждане на периоста и нарушаване на растежа на костите.
Апарат на Илизаров	Операцията се извършва под местна или обща анестезия (в зависимост от възрастта на пострадалия). Метални спици се прокарват през костите, образувайки структура от пръти, болтове и гайки. Лекарят затяга гайките, регулирайки степента на опъване за срастване.	Натоварването на крака е разрешено в ранните етапи, тъй като устройството държи костта здраво. Пълно възстановяване е възможно след 3-4 месеца.

По време на хирургичното лечение се предпочита по-малко травматичен метод. Това ще позволи на костите да заздравеят нормално и ще има положителен ефект върху процеса на възстановяване. За да може кракът да функционира нормално и да носи тежест в бъдеще, костите на пищяла трябва да заздравеят правилно. Ако процесът на лечение е бил неправилен или нарушен, това ще доведе до инвалидизиране на пострадалия и загуба на трудоспособност.

Двуетапно лечение на открити фрактури на тибията

За елиминиране на увреждането на крайниците е необходим цялостен терапевтичен подход. Двуетапното лечение на открити фрактури на пищялите се състои от остеосинтеза с пръчковидни апарати за външна фиксация, последвано от гипсиране и обработка на отворената рана, което в повечето случаи изисква автопластика.

1. Остеосинтезата е хирургична операция, чиято същност е фиксирането на костни фрагменти с различни структури. Тази процедура ви позволява да комбинирате всички фрагменти в правилната позиция, запазвайки функционалността и мобилността на увредената област след заздравяване.

Има няколко вида остеосинтеза:

• Външно (трансосеално) - фиксирам мястото на нараняване с щифтове, без да поставям гипс.
• Потапяне – фиксаторът се поставя в засегнатата област, не е необходима гипсова отливка.
• Трансосеално - пръчки или други фиксатори се издърпват през костта, тоест през увреждането.
• Вътрекостно – фиксатор или заострен прът се вкарва в костта и остава там до пълното срастване. Изисква пълно обездвижване на крайника.
• Външно - вътрешна хирургична интервенция, фиксаторите се поставят около или близо до травмата.

Остеосинтезата е основното показание за открити фрактури. Цялата процедура се извършва под анестезия, така че пострадалият не усеща болка. Ако операцията е извършена правилно, заздравяването настъпва в рамките на 3-4 месеца.

2. Автопластиката на увредена кожа е трансплантация или транспозиция на собствени тъкани. Клапите, използвани по време на операцията, се разделят на прости и сложни. Видът на трансплантацията зависи от наличието или отсъствието на кръвоснабдяване на мястото на лезията. Простите клапчета се разграничават по вид тъкан: кожна, фасциална, мускулна, сухожилна, костна, мастна, съдова и други. Те са несъдови присадки. Присаждането им зависи от дифузията на хранителни вещества.

Аутопластиката с използване на прости фасциални ламба се характеризира с малка дебелина със запазване на кожата на донорското място. Този вид трансплантация е ограничен от малък обем тъкан. След това се извършва дерматомна пластична хирургия, за да се затвори трансплантираната фасция. Този метод е отличен за лечение на открити фрактури на пищяла с кожни дефекти.

Рехабилитация

По време на лечението на открита фрактура на пищяла, както и след нейното срастване, пациентът ще премине през дълъг курс на възстановяване. Рехабилитацията се състои от набор от мерки, насочени към възстановяване на функциите на увредения крайник. Основните ѝ цели са:

• Елиминиране на мускулна атрофия, подуване и други задръствания в меките тъкани
• Възстановяване на еластичността и тонуса на мускулите на прасеца
• Нормализиране на кръвоснабдяването
• Развитие на мобилността на глезенните и колянните стави

Рехабилитацията се състои от следните етапи:

1. На първия етап на пострадалия се предписват масажи и разтриване на пищяла с ръце с кремове и мехлеми, които съдържат вещества, ускоряващи възстановяването на тъканите (Хондроксид, Колаген Плюс). В допълнение към масажа са показани сеанси с магнитна терапия. През този период засегнатият крайник не може да се натоварва с упражнения, тъй като това провокира силна болка. Можете да опитате да раздвижите стъпалото, да сгънете крака в колянната става, да напрягате и отпускате мускулите на прасеца. Този етап на рехабилитация продължава до отстраняването на апарата, който държи костите заедно, или на гипсовата превръзка.
2. Вторият етап е насочен към възстановяване на функциите на крайника. За това се използват масажи, разтриване, специални вани и упражнения. Комплексът се състои от следните упражнения:

• Махане на краката от изправено положение настрани, напред и назад
• Ходене с възможно най-бързото темпо
• Повдигане на прасци от седнало и изправено положение
• Ротационни движения на стъпалото в различни посоки

Упражненията се изпълняват в различни вариации, но редовно, тоест всеки ден. Вторият етап започва веднага след първия и продължителността му е 2-3 месеца.

3. На този етап на пациента се предписва курс терапевтични упражнения за укрепване на мускулите. Успехът на рехабилитацията зависи и от правилното хранене. Диетата трябва да включва храни, съдържащи голямо количество калций и силиций (мляко, извара, ядки, боб, зеле, касис, хляб с трици), витамини C, D, E. Това ще ускори заздравяването и ще подобри общото благосъстояние. Този етап продължава 1-2 месеца след завършване на предишния.

Специално внимание трябва да се обърне на физиотерапията. През първата седмица след травмата се препоръчват следните процедури:

• UV облъчване – предотвратява инфекцията на отворена рана чрез унищожаване на патогенни бактерии.
• Интерферентни токове – разтварят хематоми, облекчават отока и болката.
• Бромна електрофореза – използва се при силна болка.

Впоследствие в продължение на един месец се провеждат следните физиотерапевтични процедури:

• Масаж и ултравиолетово облъчване.
• UHF – укрепва локалния имунитет, подобрява кръвообращението, възстановява нормалната костна структура.
• Интерферентните токове се използват за нормализиране на метаболизма и ускоряване на костното срастване.

Гореописаните методи за рехабилитация се използват до пълното възстановяване на крайника под наблюдението на хирург или травматолог.

Предотвратяване

Превенцията на фрактури на пищяла се основава на предотвратяване на наранявания, които могат да ги провокират. Превенцията се състои от следните мерки:

1. Лечебна гимнастика – ежедневно трябва да се изпълнява серия от физически упражнения с подбрана тежест. Това помага за възстановяване и поддържане на мускулната структура, нормализиране на кръвообращението, облекчаване на възпалението и предотвратяване на мускулна атрофия.
2. Физиотерапия – необходима е за намаляване на възпалението, ускоряване на заздравяването и възстановяване на тъканната структура. Спомага за подобряване на кръвообращението и метаболизма.
3. Масаж – ежедневните процедури за разтриване и масаж спомагат за предотвратяване на скованост на ставите, мускулна дистрофия на подбедрицата и поява на белези по меките тъкани.
4. Диета – терапевтичното и превантивното хранене трябва да се състои от храни, богати на витамини и минерали, особено калций, желязо, магнезий.

Превенцията е насочена към предотвратяване на усложнения след наранявания. След като костите са напълно заздравели, лекарят предписва препоръки на пациента за развитие на мобилността на крака и възстановяване на нормалното му функциониране.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Прогноза

Откритата фрактура на пищяла с право се счита за най-сериозното нараняване. Прогнозата за възстановяване до голяма степен зависи от навременността и коректността на предоставената медицинска помощ. Качеството на първичното антисептично и антибактериално лечение е от голямо значение. Тъй като липсата му може да провокира инфекция на раната. Важно е също правилното обездвижване на увредения крак, методът за фиксиране на костните фрагменти и заздравяването на отворената рана. Забавянето на който и да е етап от терапията може да доведе до ампутация на крайника, което прави прогнозата за пълно възстановяване невъзможна.

[ 34 ], [ 35 ]