Фрактура на долната челюст: причини, симптоми, диагноза, лечение

В мирно време честотата на лицевите травми е 0,3 случая на 1000 души, а делът на лицево-челюстните травми сред всички наранявания с увреждане на костите в градското население варира от 3,2 до 8%. В същото време фрактури на лицевите кости се наблюдават в 88,2%, наранявания на меките тъкани - в 9,9%, а изгаряния на лицето - в 1,9% от случаите.

Броят на пациентите с лицеви травми в мирно време варира от 11 до 25% от всички хоспитализирани в лицево-челюстната клиника, като травмите на лицевите кости представляват приблизително 15,2% от всички фрактури на костите на тялото.

Най-често срещани са изолирани фрактури на долната челюст (79,7%), следвани от фрактури на горната челюст (9,2%), фрактури на носните кости (4,6%), след това фрактури на зигоматичните кости и зигоматичните дъги (4,1%), като само в 2,4% от случаите се наблюдават фрактури и на двете челюсти. Сред пациентите с фрактури на челюстите, 83,7% са лица с изолирани наранявания на долната челюст, 8% - на горната челюст, а 8,3% от пострадалите са с наранявания и на двете челюсти.

Какво причинява фрактура на челюстта?

В мирно време фрактурите на челюстта най-често се причиняват от удари и натъртвания от падания, компресия (производствени травми), битки и др. Фрактури на челюстта често се случват при пътнотранспортни произшествия. В селските райони фрактури на челюстта могат да възникнат в резултат на удар от копитото на кон, дръжката на „стар“ трактор и др.

Огнестрелните фрактури на челюстите са сравнително редки и обикновено са резултат от неправилно боравене с оръжия (обикновено ловни), детски шеги и др. През последните години зачестиха умишлените огнестрелни рани по лицето от престъпници.

Сред причините за увреждане на горната челюст, битовата травма също преобладава, макар и в малко по-малка степен.

Понякога се наблюдават „медицински“ наранявания на горната челюст под формата на перфорация на дъното на максиларните синуси, които възникват по време на процеса на екстракция на зъби (обикновено големи или малки кътници).

Комбинираните наранявания на горната и долната челюст и други области на тялото представляват 14% от общия брой комбинирани механични наранявания. Най-често те са причинени от пътнотранспортни произшествия (52%), падания от височина (25%) и битови наранявания (17%). Промишлените наранявания са само 4%, случайните огнестрелни рани - 1,3%, а други причини - 0,7% от случаите.

Разпространението на лицево-челюстните травми при мъжете в сравнение с жените (8:1, 9:1) се обяснява с по-голямата им заетост в промишленото и селскостопанското производство, транспорта, както и злоупотребата с алкохол (13,6-27,3% от случаите).

Увреждането на лицевите кости се наблюдава най-често през лятно-есенните месеци, съвпадащи с периода на ваканции и туризъм, и по-рядко през зимата.

Симптоми на фрактура на долната челюст

Симптомите на фрактура на долната челюст зависят от степента на изместване на фрагментите, броя на фрактурите на челюстта, наличието или отсъствието на сътресение или мозъчна контузия, увреждане на меките тъкани на лицето и устната кухина, наличието на увреждане на други кости на лицето, основата на черепа и др.

Трябва да се отбележи, че непосредствено след травмата в кръвта на пострадалите настъпват тежки биохимични нарушения; съдържанието на АТФ, алуминий, титан, трансферин, активност на церулоплазмин, алкална фосфатаза и обща лактатдехидрогеназа се увеличават пропорционално на тежестта на фрактурата и съответно на общото състояние на пациента (В.П. Коробов и др., 1989). Всички тези и други обстоятелства (възраст, фонови заболявания) обясняват факта, че при повечето пациенти фрактурите на долната челюст се характеризират със значителна тежест на клиничното протичане, особено когато целостта на костта е нарушена на две, три или повече места, има сътресение на мозъка или има разкъсване и смачкване на перимаксиларните меки тъкани. Следователно е необходимо много внимателно и подробно събиране на анамнеза (от пациента или придружаващото го лице), като се използват всички налични документи: свидетелство, извлечение от медицинската история, направление, протокол за производствена злополука.

При единични фрактури на долната челюст пациентите се оплакват от чувство на болка, появяващо се веднага след травмата, невъзможност за затваряне на зъбите, затруднено говорене, нарушаване на акта на дъвчене, загуба на повърхностна чувствителност на кожата на лицето и лигавицата на устната кухина. При по-тежки травми (двойни, тройни, множествени) се добавят оплаквания от затруднено преглъщане, особено в легнало положение, и дори дишане.

При събиране на анамнеза от пострадал, който е в състояние на алкохолно опиянение, е необходимо да се вземат предвид възможни неточности (умишлени или неумишлени) относно времето, обстоятелствата на нараняването, продължителността на загубата на съзнание и др. Трябва да се помни, че за последваща работа на представител на разследващите органи, в медицинската история трябва да се запише следната информация: точният час на нараняването; фамилното име, собственото име, презимето на лицето, причинило нараняването, и свидетелите на това; къде, кога, от кого е оказана първа помощ и нейният характер; какви лекарства е приел пострадалият вътрешно, подкожно или мускулно и др.

Когато пациент със сложно нараняване (остеомиелит, синузит, гноен хематом, флегмон, пневмония и др.) бъде приет в болница, е необходимо да се установи кога е възникнало усложнението, какви мерки са предприети срещу него, къде и от кого; същевременно лекарят трябва да спазва деонтологична деликатност, особено при преглед на тежко болен пациент с висока телесна температура, затруднено дишане, говор и др. Анамнезата трябва да се събере възможно най-бързо, за да се предотврати влошаване на състоянието на пациента и да не се загуби времето, необходимо за предприемане на ефективни мерки срещу усложнения.

Симптоми на фрактура на долната челюст:

1. асиметрия на лицето поради оток на меките тъкани или кръвоизлив в областта на предполагаемата фрактура;
2. болка при палпиране на костта;
3. като правило, в различна степен, се наблюдава изразено изместване и подвижност на фрагментите (при внимателно бимануално изследване);
4. малоклузия;
5. повишаване на електрическата възбудимост на зъбите.

Ако пациентът има наранявания не само на челюстите и лицето, но и на други органи, прегледът трябва да се извърши съвместно с необходимите специалисти (отоларинголог, офталмолог, невролог, терапевт и др.), за да се сведе до минимум времето за преглед, преди да се окаже необходимата квалифицирана помощ. Прегледът, палпацията, сондирането на рани и раневи фистули трябва да се извършват в съблекалнята, като се спазват стриктно изискванията на асептиката и антисептиката и се стараем максимално да щадим пациента.

Инспекцията ни позволява да определим:

1. естеството на лицевата асиметрия - поради увреждане на костите и меките тъкани, хематом, инфилтрат или оток (границите на които, както и малоклузията, трябва да бъдат ясно описани в медицинската история);
2. наличието на разкъсвания в лигавицата на венците, езика и пода на устата;
3. натрупване на кръвни съсиреци в лицето, устата и носните проходи;
4. изтичане на цереброспинална течност от ушите и носа.

Чрез палпация е възможно да се определи причината за лицевата асиметрия (оток, изместване на костни фрагменти, инфилтрат, флегмон, абсцес, емфизем). Следната палпаторна маневра позволява да се открие фрактура на долната челюст: палецът на дясната ръка на лекаря трябва да обхваща дясната половина на тялото на долната челюст, а показалецът - лявата; при лек натиск върху брадичката се усеща болка в областта на фрактурата на тялото, ъгъла или клона на долната челюст. Чрез поставяне на показалците във външните слухови проходи на пациента (с дланната повърхност на дисталните фаланги напред) и молба към пациента да отваря и затваря устата си или да премества брадичката си наляво и надясно, лекарят може да определи степента и симетрията на подвижността на главите на долната челюст. Ако едната от тях не се палпира под пръста, това показва предно изкълчване на долната челюст или фрактура-изкълчване на кондиларния израстък. При двустранно изкълчване главите на долната челюст не се палпират от двете страни.

Данните, получени по време на обективен преглед на пациента (инспекция, палпация, тонометрия, термометрия, определяне на пулса, аускултация, перкусия и др.), се въвеждат в медицинската история. След установяване на предварителна диагноза, лекарят предписва допълнителни изследвания (ако е необходимо) и лечение.

Тъй като фрактурите на долната челюст често са съчетани със сътресение на мозъка или тежка или лека контузия на мозъка, всеки пациент с фрактура на долната челюст трябва да бъде консултиран от невролог.

При преглед на пациент с лицево-челюстна травма трябва да се обърне внимание на пулса и кръвното налягане. В тези случаи симптоми като нарушено съзнание, амнезия, главоболие, световъртеж, гадене и повръщане могат да бъдат използвани за подозрение за черепно-мозъчна травма.

Освен това, пациентите с фрактури на долната челюст често изпитват травматичен неврит на клоните на троичния нерв, който се причинява от дегенеративни промени в нервните влакна и се характеризира с парестезия, хипер- или анестезия на зъбите, долната устна и др.

В дългосрочен план травматичният неврит често води до разрушаване на костите както в зоната на фрактурата, така и в области, отдалечени от нея. Следователно, навременното откриване (чрез неврологични и електроодонто-диагностични методи на изследване) и лечението на неврологичните нарушения са от голямо значение.

Не по-малко важно е да се определи чувствителността на микрофлората към антибиотици в случай на открита фрактура, тъй като всички фрактури на долната челюст в рамките на долната зъбна дъга са инфектирани с патогенна микрофлора на устната кухина, главно стафилококи и стрептококи, които при половината от пациентите са резистентни на бактериостатични лекарства.

Класификация на фрактури на долната челюст

Неогнестрелните фрактури на долната челюст могат да бъдат отворени навън и в устната кухина. Фрактурите, локализирани в зъбната дъга, обикновено са отворени в устната кухина в резултат на разкъсване на венеца, плътно прилежащ към алвеоларния израстък. Те могат да бъдат и затворени, особено ако са локализирани в разклонението на долната челюст.

Разграничават се следните видове фрактури: пълни и непълни (пукнатини); единични, двойни и множествени; едностранни и двустранни; линейни и раздробени; с наличие на зъби върху фрагментите и при липса на зъби. Неогнестрелните фрактури почти никога не са съпроводени с образуване на дефект в костното вещество.

Според литературните данни и нашата клиника, фрактурите на долната челюст най-често се срещат в областта на нейните ъгли (57-65%), кондиларни израстъци (21-24%), премолари и кучешки зъби (16-18%), големи молари (14-15%) и най-рядко в областта на резците.

На практика фрактура на долната челюст може да възникне във всяка нейна част, следователно схематичното представяне на преобладаващата локализация на фрактурите на долната челюст в областта на ъгъла и менталните отвори, както и други места на „най-малко съпротивление“, трябва да се признае за условно.

Значителната честота на фрактурите в областта на кондиларните израстъци и ъглите на долната челюст може да се обясни с разпространението на битова травма в момента, при която ударът пада предимно върху областта на брадичката и ъглите на долната челюст, т.е. в предно-задна и странична посока. Долната челюст е плоска кост, но е невъзможно да се говори за наличието на места с най-малко съпротивление на отделните ѝ участъци само въз основа на анатомичната структура, без да се вземат предвид посоката и мястото на приложение на травмиращата сила.

Долната челюст има формата на дъга; в областта на ъглите, големите молари, клоните и основите на кондиларните израстъци, напречното ѝ сечение е много тънко, а в предно-задна посока напречното сечение на тези области е почти 3 пъти по-голямо. Следователно, при удари отстрани е възможно счупване на долната челюст на посочените места дори в резултат на прилагане на относително малка сила, а при странични удари в областта на ъглите, мъдрецът отслабва съпротивлението на тази област на костта, а при удари, насочени отпред назад, напротив, увеличава здравината си, „работейки“ върху компресията.

Кучешката област е мястото на най-малко съпротивление на долната челюст само при странични удари, тъй като поради значителната дължина на корена, масата на костното вещество тук е намалена, особено от езиковата и вестибуларната страна.

Когато се удари отпред назад, кучешкият зъб, подобно на мъдреца, „работи“ върху компресия, увеличавайки здравината на костта и устоявайки на механичната сила на удара.

Областта на горната част на кондиларния израстък, чието напречно сечение е по-широко, отколкото в предно-задната част, е място на слаба устойчивост на удари, насочени отпред назад. При странични удари фрактурите тук се срещат много рядко; те обикновено са локализирани в основата на кондиларния израстък и имат коса посока: отгоре надолу и отвътре навън, т.е. съответстват на структурата и посоката на кортикалните слоеве на тази област.

По този начин, кондиларните израстъци (областта на основата и шията), ъглите на долната челюст и луфтите на 83|38 зъби са най-малко устойчиви на предно-задни удари и удари отстрани.

При производствена травма травмиращият обект се движи със значително по-висока скорост, отколкото при битова. Следователно, долната челюст се уврежда директно на мястото на прилагане на действащата сила, а другите ѝ части, поради инерция, не претърпяват значителни деформации за счупване, разкъсване или компресия. Поради това, производствените фрактури обикновено са директни със смачкване на участък от челюстта. Ако травматичното действие е относително бавно (компресия на челюстта), счупването настъпва както при битова травма, т.е. не само на мястото на прилагане на сила, но и в отдалечени области, дори от противоположната страна (отразени фрактури).

Травматична (битова или друга етиология) фрактура на долната челюст понякога се случва в области с намалена здравина поради разрушаване на костта от гореспоменатите патологични процеси; фрактурите в областта например на радикуларна киста могат да бъдат линейни или раздробени.

Много е важно да се установи дали фрактурата на долната челюст е единична или множествена, тъй като множествените (двойни, тройни и др.) фрактури са особено трудни за лечение. Единичните фрактури се срещат в 46,7%, двойните - в 45,6% (в огромното мнозинство - една фрактура отдясно и една отляво), тройните - в 4,7%, множествените - в 2,1% от пострадалите; изолираните фрактури на алвеоларния израстък представляват 0,9% от случаите. Що се отнася до пострадалите с комбинирани наранявания на лицето, челюстите и други области на тялото, сред тях лицата с фрактури на долната челюст съставляват само 12,7%, на горните челюсти - 10,3%, на двете челюсти - 4,5%, на зигоматичните кости - 12,4%, на носните кости - 4,8% и само на меките тъкани на лицето, зъбите, езика - 55,3%.

Единичните фрактури на долната челюст обикновено се локализират между 7-ми и 8-ми зъб, в областта на ъглите, кондиларните израстъци, между 2-ри и 3-ти зъб.

Двойните фрактури са най-често срещани в областта на кучешкия зъб и кондиларния израстък, кучешкия зъб и ъгъла на долната челюст, премоларите и ъгъла на долната челюст.

Тройните фрактури най-често се локализират в областта на двата кондиларни израстъка и в областта на кучешкия зъб, или на двата кондиларни израстъка и между централните резци.

[ 1 ], [ 2 ]

Диагноза на фрактура на долната челюст

Диагнозата се основава на определяне на местоположението на фрактурата и естеството на изместване на фрагментите; изместването зависи от степента на дисбаланс на сцеплението на дъвкателните мускули, посоката на фрактурната празнина, броя на зъбите, останали върху челюстните фрагменти, и други фактори.

За да се изясни диагнозата на фрактура на долната челюст, е необходимо да се извърши рентгенова снимка в две проекции (антеропостериорна и странична) или ортопантомография. Такова изследване е особено важно при фрактури на кондиларните израстъци, клоновете и ъглите на долната челюст, тъй като фрактури с тази локализация се срещат при всеки втори или трети пострадал и често са слабо контурирани на рентгеновите снимки, припокривайки шийните прешлени, клона на долната челюст и костите на основата на черепа.

В много случаи на фрактури на кондиларните израстъци, правилната диагноза се установява само след рентгенографско изследване на пациента; колкото по-високо е разположена линията на фрактурата на израстъка, толкова по-показателна е послойната рентгенография.

За изясняване на характера на фрактурата и заболяването на кондиларния израстък на долната челюст е много полезно да се използва (Е.Н. Рябокон, 1997) компютърна томография на апарат SRT-100, а темпоромандибуларната става да се визуализира на магнитно-резонансния томограф Obraz-1 (производител - NPO Agregat).

При изолирано увреждане на алвеоларния процес се изместват само ограничени области на зъбната дъга, което лесно се открива с помощта на интраорална рентгенография.

При диагностициране на „фрактура на челюстта“ е необходимо точно да се определи нейното местоположение, характер (линейна, раздробена), наличие или отсъствие на изместване на костни фрагменти. Недопустимо е например диагнозата да се формулира по следния начин: „фрактура на тялото на долната челюст отдясно“, „централна фрактура на долната челюст“, „фрактура на горната челюст“ и др. Диагнозата винаги определя метода на лечение. Някои разбират термина „централна фрактура“ като фрактура между централните резци, докато други - фрактура в рамките на четири резци. Къде започва тялото на челюстта и къде свършва? Според анатомията тялото на челюстта е цялата ѝ хоризонтална част от левия до десния ъгъл. А някои автори смятат, че тялото на челюстта започва от кучешкия зъб и завършва при мъдреца. Що се отнася до фрактурите в брадичния участък на тялото на челюстта, те често се наричат централни фрактури.

В зависимост от локализацията, трябва да се разграничат следните видове фрактури.

1. медиана - преминаваща между централните резци;
2. резец - между първия и страничния резец;
3. кучешки - протичащ по линията на кучешкия зъб;
4. ментално - преминаващо на нивото на менталния отвор;
5. тяло на челюстта - най-често в рамките на ямките на 5-ти, 6-ти, 7-ми зъб и медиалния ръб на ямката на 8-ми зъб;
6. ъглова, тоест преминаваща зад или близо до гнездото на долния 8-ми зъб, т.е. в рамките на долната трета на челюстния клон;
7. клони на челюстта - в рамките на средната и горната ѝ трета;
8. основата на кондиларния процес;
9. цервикален или шийен, преминаващ в областта на шията на кондиларния израстък на долната челюст;
10. фрактура-дислокация - комбинация от фрактура на кондиларния процес с дислокация на главата на долната челюст;
11. коронарен - в областта на короноидния израстък на долната челюст.

След като е дадено име на фрактурата на долната челюст, е необходимо да се посочи нейната локализация в скоби, като се използва конвенционалното обозначение на зъба, по чиято ямка преминава, или зъбите, между които е локализирана фрактурната празнина.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]