Фрактури на долната челюст при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Фрактура на долната челюст се наблюдава най-често при момчета на възраст от 7 до 14 години, т.е. в период на особена мобилност и активност, когато корените на млечните зъби се резорбират и се образуват корените на постоянните зъби.

Малко по-рядко фрактура на долната челюст се наблюдава на възраст от 15 до 16 години, когато активността на момчетата е донякъде намалена, постоянната захапка вече е оформена, но все още няма мъдреци. Много по-рядко фрактури на долната челюст се срещат при момчета на възраст от 3 до 6 години, когато никненето на млечните зъби вече е приключило, а постоянните зъби все още не са започнали.

[ 1 ]

Какво причинява фрактура на челюстта при деца?

Фрактурите при момичетата се наблюдават в резултат на случайни наранявания еднакво често във всички възрастови групи.

Причините за фрактури на долната челюст са следните: натъртвания, удари; падане от дървета, покриви, стълби, огради; удар от транспорт (коли, каруци и др.). Най-тежките фрактури при децата възникват при удар от транспорт, спортни и улични травми.

Значителен брой деца с фрактури на долната челюст имат травматично мозъчно увреждане, костни фрактури или увреждане на меките тъкани на крайниците и торса.

Диагноза и симптоми на фрактура на долната челюст при деца

Трудно е да се диагностицират фрактури на долната челюст при деца, тъй като не винаги е възможно да се установи контакт с детето. Освен това реакцията на детето към травмата е неадекватна, но адаптивните характеристики на детския организъм са по-изразени. Поради това, децата с фрактури на долната челюст обръщат основно внимание на трудността на движенията ѝ, болката при говорене, преглъщане. Трудно е да се прецени наличието на фрактури по външен вид, тъй като при децата бързо се увеличава отокът, изглаждайки формата на лицето, характерна за определен вид фрактура. Следователно е много по-лесно да се диагностицира фрактура в първите часове след травмата, т.е. преди развитието на оток на лицето (тъй като отокът на тъканите не позволява палпаторна диагностика на костното увреждане), когато всички надеждни симптоми на фрактура на долната челюст при деца се откриват лесно - анормална подвижност на долната челюст, крепитация, изместване на костни фрагменти, малоклузия (ако зъбите вече са изникнали), обилно слюноотделяне.

В случай на значително тъканно подуване се извършва рентгенография. Въпреки това, в случай на субпериостална фрактура или пукнатина, особено в областта на ъгъла или разклонението на челюстта, тя може да не даде точна информация. В тези случаи се препоръчва да се извърши рентгенография в няколко проекции. Трябва да се има предвид, че в зависимост от посоката на лъчите, картината на местоположението на фрагментите е до известна степен изкривена и тяхното изместване на рентгенограмата изглежда по-малко значимо, отколкото в действителност. При разчитане на рентгенограмата е необходимо да се обърне внимание на връзката между линиите на фрактурата и зачатъците на постоянните зъби, тъй като изместването на зачатъците на зъбите от фрагментите може впоследствие да доведе до тяхната смърт или до аномалии в прорязването на постоянните зъби.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класификация на фрактури на долната челюст при деца

К. А. Мелников разделя фрактурите на долната челюст на следните групи.

I. Фрактури на тялото:

• А. Сингли:
  • централна зона;
  • страничен разрез;
  • ъглови зони.
• Б. Двоен:
  • централна зона;
  • страничен разрез;
  • централна, странична секция или ъглова област.

II. Фрактури на клоните:

• А. Сингли:
  • собствени клони;
  • кондиларен процес;
  • короноиден процес.
• Б. Двоен:
  • собствени клони;
  • действителния клон, кондиларен или короноиден израстък.
• В. Двустранно:
  • собствени клони;
  • шийките на долната челюст.

III. Комбинирани фрактури на тялото и клона:

• А. Едностранни и двустранни:
  • тела и клони на челюстта;
  • тяло и кондиларен или короноиден израстък.

Фрактурите на кондиларните израстъци при деца се класифицират не само по анатомични характеристики - "високи", "ниски", - но и по степента на изместване на фрагментите (А.А. Левенец, 1981), а Г.А. Котов и М.Г. Семенов (1991), въз основа на интересите за правилния избор на метод на лечение и прогнозиране на възможни деформации на лицето на детето в бъдеще, ги разделят по наличие или липса на увреждане на периоста, както и по величината на ъгъла на деформация на израстъка („незначителен“ - до 25-30°; „значителен“ - над 30° показва наличие на фрактура-дислокация) и по нивото на линията на фрактурата („високо“ или „ниско“).

При децата най-често се срещат единични фрактури на тялото на долната челюст (в централната област); много по-рядко се срещат двойни фрактури на тялото и комбинирани фрактури на тялото и клона.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на фрактура на долната челюст при деца

Лечението на деца с фрактури на долната челюст трябва да започне с профилактика на тетанус, първично хирургично лечение с незабавна фиксация на фрагменти и предписване на курс на интензивна терапия с широкоспектърни антибиотици.

Изборът на метод за обездвижване на фрагменти се определя от местоположението и характера на фрактурата (линейна, раздробена, множествена с изместване на фрагменти и др.), възрастта на детето, наличието на стабилни зъби върху челюстните фрагменти, общото състояние на пострадалия и др.

При деца под 3-годишна възраст, поради невъзможност за използване на зъбни телени шини, се използват шини-капи, изработени извън лабораторията и в лабораторията. Отпечатъците трябва да се вземат не с гипс, а с отпечатъчна маса.

Ако няма зъби на челюстта, венечната шина се комбинира с превръзка. При деца под една година челюстта сраства за 2,5-3 седмици. През този период детето носи шина и се храни с течна храна.

Ако на челюстта има единични зъби, те се използват като опора; шината-предпазител за уста се изработва (по метода на Р. М. Фригоф) от бързовтвърдяваща се пластмаса.

При фрактури при деца на възраст от 3 до 7 години, в някои случаи могат да се използват метални шини, изработени от тънък алуминий, за междучелюстна тракция или едночелюстна фиксация (по метода на SS Tigerstedt).

Екстраоралната фиксация с апарати, подобно на отворената остеосинтеза, трябва да се използва при деца само при дефекти на челюстното тяло или в случаите, когато е невъзможно да се наместят и фиксират челюстни фрагменти по друг начин. В този случай е необходимо да се спазва максимална предпазливост, като се манипулира само в областта на ръба на челюстното тяло, за да не се повредят зъбните зачатъци и неоформените корени на изникнали зъби.

Въз основа на опита на нашата клиника може да се предположи, че при фрактури на мускулните израстъци със скъсяване на челюстния клон с повече от 4-5 см е показана индиректна (екстрафокална) остеосинтеза с помощта на устройства за лечение на фрактури на долната челюст, които позволяват отстраняването и фиксирането на фрагментите.

Н. И. Локтев и др. (1996) при фрактура на кондиларния израстък с дислокация на ставната глава извършват вертикална остеотомия на челюстния клон, отстраняват задния му фрагмент и ставната глава от раната, извършват (извън хирургическата рана) вътрекостно закрепване на фрагментите с щифт и фиксират реплантата към клона с 1-2 телени конци.

Остеосинтеза с щифтове, използваща апарат AOCh-3, е показана при деца с недостатъчен брой зъби, по време на тяхната смяна, при двустранни фрактури на долната челюст, при фрактури с интерпозиция на мускули между фрагментите, както и при раздробени и неправилно зараснали фрактури. Усложненията след перкутанна остеосинтеза с метални щифтове са два пъти по-малко, а престоят на децата в клиниката е по-кратък (средно с 8 дни по-малко), отколкото при лечение с консервативни методи. Освен това, използването на щифтове не влияе върху заздравяването на фрактурата, зоните на растеж и развитието на зъбните рудименти.

Отбелязано е, че костната регенерация в междинната фрактура протича по-бързо в случаите, когато фрактурата е разположена далеч от зъбния зачатък; ако обаче по време на репозицията на фрагментите нейната цялост е нарушена, зачатъкът се инфектира и това може да доведе до образуване на киста или развитие на травматичен остеомиелит.

Лечението на комбинирани фрактури на челюстта се извършва по същите принципи, както при възрастните, но при децата по-често е необходимо да се прибегне до прилагане на костен шев или пининг на долната челюст, тъй като е трудно да се прилагат зъбни шини поради малкия размер на зъбните коронки.

Горната челюст трябва да се фиксира с индивидуална пластмасова шина с екстраорални тънки спици и кукички с форма на мустаци, които позволяват междучелюстно сцепление с помощта на пластмасови шини с кукички, поставени върху долната челюст (например според В. К. Пелипас).

Резултати и усложнения при лечението на деца с лицеви, зъбни и челюстни травми

Ако специализираното лечение започне своевременно (в рамките на първите 24-48 часа след травмата) и методът е избран правилно, възстановяването настъпва в обичайните срокове (от 2,5 до 8 седмици, в зависимост от сложността на фрактурата).

Ако лечението не е навременно или е неправилно, могат да възникнат ранни или късни усложнения (остеомиелит, малоклузия, деформации на контура на челюстта, скованост на долната челюст, анкилоза и др.). Трябва да се помни, че при деца под една година фиксиращите устройства (шините) трябва да се държат на място 2,5-3 седмици, при деца на възраст от 1 до 3 години - 3-4 седмици, от 3 до 7 години - 3-5 седмици, от 7 до 14 години - 4-6 седмици и над 14-годишна възраст - 6-8 седмици.

Продължителността на фиксацията се определя от естеството на фрактурата и общото състояние на детето.

Благоприятният резултат от лечението в непосредствения период след фрактура не винаги се запазва и в бъдеще, тъй като в процеса на развитие на зъбите и долната челюст на детето може да се открие забавяне на прорязването на отделни зъби, развитие на част или цялата челюст поради увреждане на зоната на растеж по време на нараняване, остеосинтеза или възпалително усложнение (остеомиелит на челюстта, артрит, синузит, зигоматит, флегмон, анкилоза и др.). В областта на нараняването могат да се развият груби белези, които възпрепятстват развитието на меките тъкани и лицевите кости.

Всичко това води до малоклузия и изкривяване на лицевите контури, изискващи ортодонтско или хирургично лечение в комбинация с ортопедична компенсация на загубени елементи от дъвкателната система.

Данните от наблюденията на много автори потвърждават предимството на хирургичното лечение на фрактуро-дислокации на кондиларния израстък пред консервативното (ортопедично) лечение.

Превенция на усложнения при фрактури на долната челюст при деца

Превенцията на усложненията при фрактури на долната челюст при деца трябва да бъде насочена към предотвратяване на усложнения от възпалителен характер, нарушения на растежа и развитието на долната челюст, както и нарушения в развитието и поникването на зачатъците на постоянните зъби.

I. Превенцията на посттравматични усложнения от възпалителен характер включва следните мерки:

1. Локална анестезия (проводникова или инфилтрационна) веднага след нараняване и временно (транспортно) обездвижване на фрагментите.
2. Ако е възможно, ранно подравняване на челюстните фрагменти и фиксирането им с превръзки, слинг, шапка за глава и други устройства със забавено (в резултат на изключително тежкото общо състояние на пострадалия) трайно обездвижване на фрагментите.
3. Ранно зашиване на увредени венци (според показанията).
4. Ранна фиксация на фрагменти на долната челюст с помощта на устройства и методи, които не причиняват допълнителна травма на долната челюст, нарушения на кръвообращението и инервацията (фиксация с помощта на протектори за уста, зъбни шини, лигатура с тел, лигатура за брадичката, обвиващ шев със зъбно-гингивална шина, остеосинтеза без разрязване на периоста или всички меки тъкани в краищата на фрагментите).
5. Противовъзпалителни мерки - саниране на устната кухина (отстраняване на временни и постоянни зъби със сложен кариес от фрактурната празнина, лечение на временни и постоянни зъби с неусложнен кариес, орална хигиена), изплакване на фрактурната празнина с антисептични разтвори, антибиотично-новокаинови блокади (локално), антибиотици (перорално, интрамускулно или интравенозно); десенсибилизираща терапия, физиотерапевтични мерки.
6. Нормализиране на нарушеното кръвообращение и инервация в областта на нараняването чрез медикаментозно лечение (хепарин, прозерин, дибазол, тиамин, пентоксил и други лекарства), използване на физиотерапевтични мерки (магнитотерапия), лечебна терапия, електрическа стимулация с постоянен ток или използване на метода на биоконтролирана електрическа стимулация.
7. Диетична терапия.

Биохимичните промени в кръвта на възрастни с фрактура на долната челюст, идентифицирани от В. П. Коробов и др. (1989) (и изброени в Глава 1), са особено изразени при деца. Следователно, както посочват авторите, употребата (в комплексното лечение на деца) на коамид е особено полезна, тъй като той насърчава ускоряването на сливането на костните фрагменти. Дозата на това лекарство, приемано перорално от детето 3 пъти дневно, трябва да се определя от теглото на детето. Може да се предписва и ферамид, но коамидът нормализира биохимичните нарушения по-интензивно от ферамида.

II. Превенцията на посттравматични нарушения на растежа и развитието на долната челюст включва няколко точки:

1. Възможно е да се извърши ранно подравняване на фрагменти от долната челюст при фрактури в областта на тялото и ъгъла, за да се възстанови правилната анатомична форма и да се използват ортодонтски апарати за закрепване на фрагментите и подравняването им в правилната позиция, ако е невъзможно ръчното им подравняване.

• А. След правилно репозициониране на фрагментите се препоръчва провеждането на профилактични прегледи два пъти годишно; ако се открият отклонения в развитието на долната челюст и малоклузия, се предписва възможно най-ранно ортодонтско лечение.
• Б. Когато фрагментите се срастват в неправилна позиция, ортодонтското лечение се провежда или след отстраняване на устройствата и апаратите, които фиксират фрагментите, или се провежда веднага след пречупване.
• Б. Продължителността на ортодонтското лечение се определя от естеството на деформацията на долната челюст и състоянието на захапката: след възстановяване на първичната захапка и формата на челюстта, ортодонтското лечение се спира, но се провежда диспансерно наблюдение до периода на формиране на постоянната захапка; въпросът за необходимостта от повторен курс на ортодонтско лечение се решава на по-нататъшни етапи на наблюдение в съответствие с развитието на долната челюст и местоположението на никнещите постоянни зъби.
• Ж. Докато се формира постоянната захапка, е необходимо наблюдение 1-2 пъти годишно, докато пострадалите навършат 15 години.

2. Използването на ортопедични методи за фиксиране на долната челюст с ранно ортодонтско лечение и функционално натоварване при фрактури на кондиларния израстък (без изместване на фрагментите или с незначително изместване на тях и частично изкълчване на главата на долната челюст).

• A. Ортодонтските апарати се поставят веднага след травмата или 2-3 седмици след нея до една година.
• Б. По време на ортопедичната фиксация е необходимо да се постигне предно изместване на долната челюст, за да се намали натоварването върху формиращата се ставна глава, да се поддържа в правилната позиция и да се активират процесите на енхондрална остеогенеза.
• Б. Увеличаване на продължителността на ортодонтското лечение или назначаване на повторен курс се извършва според показанията, в зависимост от
  ефективността на мерките, провеждани в посттравматичния период.
• Ж. За посочените видове фрактури на кондиларните израстъци при деца се препоръчва дългосрочно диспансерно наблюдение до навършване на 12-15 години с преглед на всеки 6 месеца.

3. Приложение на хирургични методи за лечение на фрактури на кондиларния израстък с дислокация на главата му или раздробени фрактури на главата: остеосинтеза, перкутанно приложение на апарата, проектиран от М. М. Соловьов и др. за извършване на компресионно-дистракционна остеосинтеза, реплантация на главата със зашиване на ставната капсула и зашиване на страничния птеригоиден мускул по Н. А. Плотников, костна присадка на кондиларния израстък с ранно предписване на ортодонтско лечение и функционално натоварване.

• A. Препоръчва се ретромандибуларен достъп до кондиларния процес без откъсване на дъвкателния мускул и медиалните птеригоидни мускули.
• Б. Ортодонтско лечение.

4. Запазване на зъбни рудименти, ако те са налични в областта на фрактурата на долната челюст. Рудиментите трябва да се отстранят не по-рано от 3-4 седмици след травмата при персистиращо гнойно възпаление в областта на фрактурата (в резултат на некроза на зъбния рудимент), потвърдено чрез рентгенография.

III. Превенцията на посттравматични нарушения на развитието и поникването на зачатъците на постоянните зъби включва следните етапи.

1. подравняване на челюстните фрагменти в правилната позиция;
2. противовъзпалителна терапия;
3. амбулаторно наблюдение и лечение от ортодонт при проблеми с никненето и позиционирането на зъбите;
4. реминерализираща терапия, използване на флуорни препарати или флуориден лак за лечение на зъби;
5. наблюдение на развитието на зъбната нервна система с помощта на данни от електроодонтодиагностика.

За да се приложат препоръките за предотвратяване на посттравматични усложнения при фрактури на долната челюст при деца, е необходимо да се предприемат следните мерки:

1. организиране на рехабилитационни кабинети в детски регионални (областни), градски и междурайонни стоматологични клиники или в детски отделения на стоматологични клиники в градове и големи регионални центрове;
2. изучаване на раздели за оказване на спешна помощ на деца с травми на челюстите и зъбите в регионални, областни и градски болници (специализирани курсове по хирургична стоматология и лицево-челюстна хирургия);
3. организиране в градовете с републиканско и регионално (областно) подчинение на стационарни детски лицево-челюстни отделения за предоставяне на специализирана помощ;
4. организиране на кабинети за оказване на спешна хирургична помощ на деца в болници с регионално (областно) подчинение, които имат стационарно лицево-челюстно отделение;
5. обучение на зъболекари за работа в стационарното детско лицево-челюстно отделение в клиничната ординатура на отделенията по детска стоматология;
6. организиране на посещащи цикли на специализация по детска стоматология и ортодонтия за лицево-челюстни хирурзи от щата, региона и територията.