Предно изкълчване на долната челюст: причини, симптоми, диагноза, лечение

В зависимост от посоката на изместване на главата на долната челюст, луксациите се разделят на предни (главата е изместена напред) и задни (главата е изместена назад), едностранни и двустранни. Предната луксация на долната челюст се среща по-често. Луксацията на главата навътре или навън се наблюдава много рядко, само когато луксацията е съчетана с фрактура на кондиларния израстък (фрактура-луксация).

Дислокациите на долната челюст представляват 1,5 до 5,7% от всички дислокации; те се срещат по-често при жени на възраст от 20 до 40 години, тъй като лигаментният апарат на ставите им не е достатъчно силен, а мандибуларната ямка на темпоралната кост има малка дълбочина.

[ 1 ]

Какво причинява предна луксация на долната челюст?

В зависимост от честотата на възникване, дислокациите се разделят на остри и привични.

Появата на случайни (остри) предни луксации се улеснява от:

1. отпускане на лигаментно-капсуларния апарат;
2. деформация (хипертрофия) на ставните елементи;
3. промени във формата, размера и структурата на междуставния диск.

Обичайните луксации на долната челюст са причинени от известна деформация на челюстите, аномалии в затварянето на зъбите (например, прогения със загуба на молари).

Предната луксация на долната челюст обикновено се получава в резултат на прекомерно отваряне на устата по време на прозяване, крещене, повръщане, вадене на зъби, отхапване на голямо парче храна и понякога се наблюдава по време на стомашно сондиране, трахеална интубация и под анестезия по време на трахеобронхоскопия.

Травматичното изкълчване на долната челюст обикновено възниква в резултат на удар в долната челюст: при сагитален удар по спуснатата брадичка се получава двустранно изкълчване, а при удар отстрани се получава едностранно изкълчване от страната, където е нанесен ударът.

Симптоми на предна луксация на долната челюст

Предната луксация на долната челюст се характеризира с изместване напред на главата на долната челюст спрямо ставния туберкул на темпоралната кост, в резултат на което устата е отворена (особено широко - при двустранна луксация), брадичката е изместена надолу и напред (при двустранна луксация), пациентът изпитва повече или по-малко силна болка. Говорът е затруднен, дъвченето е невъзможно, слюнката тече от устата и е трудно, а понякога и невъзможно, затварянето на устните. При едностранна луксация на долната челюст брадичката с централните резци и френулума на долната устна е изместена към здравата страна; устата е полуотворена, възможно е затварянето на устните. Движенията на долната челюст са възможни само надолу, а устата се отваря още повече. Определя се вдлъбнатина пред трагуса на ухото, а под зигоматичната дъга пред ставния туберкул на темпоралната кост - издатина поради изместването на главата на долната челюст в инфратемпоралната ямка. Задният ръб на клона на челюстта приема коса посока, ъгълът на челюстта се доближава до мастоидния израстък на темпоралната кост.

Латерална рентгенова снимка на темпоромандибуларната става показва, че изкълчената глава на долната челюст е разположена пред ставния туберкул на темпоралната кост.

Последици и усложнения от предна луксация на долната челюст

Ако репозицията и последващото обездвижване на челюстта се извършат своевременно (в рамките на следващите няколко часа след луксацията), не се наблюдават усложнения. Само в някои случаи се наблюдава болка по време на дъвчене за продължително време, която се елиминира чрез физиотерапия. Ако репозицията не се извърши своевременно, лечението на луксацията на долната челюст е по-трудна задача.

Последици и усложнения от хронична предна луксация на долната челюст

Резултатите от хроничните луксации на долната челюст обикновено са благоприятни. Ако механотерапията не се използва достатъчно след операцията, може да се развие контрактура на долната челюст.

Диференциална диагноза на предна луксация на долната челюст

Едностранната предна луксация на долната челюст трябва да се диференцира от едностранна фрактура на долната челюст, при която няма симптом на брадичка, изместена напред и към здравата страна.

Двустранната предна луксация на долната челюст трябва да се разграничава от двустранна фрактура на кондиларните израстъци или клона на долната челюст с изместване на фрагментите. В този случай се препоръчва да се вземат предвид следните седем признака:

1. И в двата случая захапката е отворена, но при луксация брадичката и цялата фронтална група зъби се избутват напред, а при фрактура се изместват назад. При луксация лицето на пациента е прогнатично, а при фрактура - прогнатично.
2. Пациент с фрактура има по-голям обхват на движение на челюстта, а ограничението на отварянето на устата се дължи на болка. В случай на луксация е възможно само известно допълнително отваряне на устата, въпреки че пациентът не изпитва значителна болка при опит за движение на долната челюст.
3. При фрактура задните ръбове на клона на долната челюст са разположени по-вертикално и дистално, отколкото при дислокация.
4. При палпиране на горната част на задния ръб на челюстния клон може да се установи неговата деформация и локализирана болка (на мястото на костната фрактура), която не е налична при пациенти с луксация.
5. При фрактура и луксация на долната челюст няма усещане за подвижност на главите на долната челюст при палпирането им през външните слухови канали; при фрактура (без луксация на ставната глава) обаче няма вдлъбнатина пред трагуса.
6. Рентгенологично, при фрактура, която не е съпроводена с луксация, главата на долната челюст е на обичайното си място, а при луксация тя излиза от гленоидната ямка и се намира пред ставния туберкул.
7. При фрактура на долната челюст, за разлика от луксацията на долната челюст, сянката на фрактурната празнина е видима на рентгенограмата.

Прогнозата за остра дислокация е благоприятна, тъй като е лесна за диагностициране и лечение при повечето пациенти.

Усложненията на острата луксация на долната челюст най-често включват рецидиви и хабитуални луксации.

[ 2 ], [ 3 ]

Корекция на предно изкълчване на долната челюст

Методът на Хипократ

Пациентът се настанява на нисък стол или табуретка с гръб към облегалката на стола или към стената (така че тилната област на главата да има солидна опора). В този случай долната челюст на пациента трябва да е малко по-висока (до 10 см) от нивото на спуснатите горни крайници на лекаря, стоящ пред пациента. Спазването на това условие позволява на лекаря да постигне пълна релаксация на дъвкателните мускули на пациента с минимални усилия.

С лице към пациента, лекарят увива палците на двете си ръце в марлени салфетки или краищата на кърпа и ги поставя върху дясната и лявата дъвкателни повърхности на моларите (ако липсват, върху алвеоларните израстъци); с останалите четири пръста хваща изкълчената челюст отдолу. Постепенно и внимателно натискайки с палците надолу, а с останалата част нагоре (върху брадичката), лекарят постига умора и отпускане на дъвкателните мускули и насила избутва главите на долната челюст надолу - малко под нивото на ставните туберкули. След това плавно измества челюстта назад, така че ставните глави да се потопят в гленоидните ямки. Връщането на главите в нормалното им положение е съпроводено с характерен щракащ звук (поради бързото им плъзгане от туберкулите в гленоидните ямки) и рефлекторно стискане на челюстите.

Следователно, при движение на челюстта назад, лекарят трябва едновременно бързо да премести палците на двете ръце към бузите (във вестибуларното пространство), за да избегне захапването им. При двустранно изкълчване, двете глави се редуцират едновременно или първо от едната страна, а след това от другата.

Методът на Хипократ - П. В. Ходорович

Тъй като палците, увити в салфетка, стават обемисти и чувството за допир се притъпява, П. В. Ходорович предлага палците да се поставят в преддверието на устата и да се поставят не върху големите кътници, а върху външните коси линии на долната челюст на нивото на големите кътници по такъв начин, че нокътните фаланги да заемат ретромоларните ямки (триъгълници) и да се опират с краищата си върху предните ръбове на клоновете на челюстта. Показалецът хваща ъглите, а останалите - тялото на челюстта. При поставяне на главите на долната челюст в гленоидните ямки, палците на лекаря в този случай не могат да бъдат прищипани между зъбите на пациента, защото остават в ретромоларните ямки до края на манипулацията.

Ако в процеса на елиминиране на двустранна дислокация се редуцира само едната ставна глава на долната челюст, а позицията на другата остане неправилна (дислокирана), лекарят трябва да продължи да я редуцира, както при едностранна дислокация.

Важно е да се вземе предвид, че колкото по-добре е физически развит пациентът или колкото по-възбуден е, толкова повече време отнема на дъвкателните мускули да се уморят и толкова повече време е необходимо за пренастройване на долната челюст.

При силна болка в разтегнатите ставни капсули, лигаментния апарат и дъвкателните мускули е доста трудно да се намести долната челюст. В такива случаи трябва да се извърши регионална анестезия по Берчет-М.Д. Дубов, а ако това не може да се направи, тогава главите на челюстта трябва бавно да се избутат назад, разсейвайки вниманието на пациента.

След отстраняване на луксацията, долната челюст трябва да се обездвижи за 10-15 дни с помощта на слингоподобна превръзка или стандартна пластмасова превръзка с еластично пристягане към капачката на главата. През този период на обездвижване пациентът трябва да се храни с нарязана храна.

Метод на GL Blekhman-Yu. Д. Гершуни

Същността на метода на Г. Л. Блехман е, че лекарят натиска с показалеци венечните израстъци на долната челюст, изпъкнали (при изкълчване) във вестибюла на устата в посока назад и надолу. Получената болка води до рефлекторно отпускане на дъвкателните мускули; челюстта се репозиционира в рамките на няколко секунди.

Ю. Д. Гершуни модифицира метода на Г. Л. Блехман по следния начин. Чрез палпация през кожата на бузите, малко под зигоматичните кости, се определя положението на върховете на венечните израстъци на долната челюст и върху тях се прилага натиск с палци в посока назад и надолу. Това елиминира необходимостта от голяма физическа сила, не е необходим асистент и репозицията може да се извърши във всяка позиция на пациента и при всякакви условия. Този метод може бързо да бъде обучен не само на медицински работници, но и на роднини на пациенти. Важен момент е, че репозицията се извършва без поставяне на пръсти в устата на пациента. Този метод е особено подходящ за възрастни и старчески хора.

[ 4 ]

Елиминиране на хронична предна луксация на долната челюст

Често е много трудно или невъзможно да се коригира хронична предна луксация на долната челюст по същия начин, както прясна. Луксациите на долната челюст, които се повтарят многократно за дълги периоди от време, също могат да бъдат неповреждаеми. В такива случаи трябва да се направи опит за коригиране на долната челюст, използвайки метода на Попеску, който е следният. Пациентът се поставя по гръб, устата се отваря възможно най-широко и между кътниците се поставят плътно навити ролки за превръзка с диаметър 1,5-2 см; като непрекъснато се натиска брадичката с ръка отдолу нагоре, главите на долната челюст се спускат надолу. След това се натиска брадичката отпред назад.

След препозициониране на главите се прилага обездвижваща кръгова превръзка или слинг за 2-3 седмици, а след това се предписва дозирана и постепенна механотерапия.

При пациенти с хронична луксация, челюстта обикновено се редуцира под обща анестезия или под потенцирана локална анестезия (според Берше-М.Д. Дубов). При лечението на трудно редуцируеми хронични луксации се прилагат интравенозно краткодействащи мускулни релаксанти (листенон, дитилин) в комбинация с обща анестезия. Ако такъв опит е неуспешен, редукцията обикновено се извършва хирургично, като се оголява ръбът на долночелюстния прорез с 2-2,5 см разрез по долния ръб на зигоматичната дъга. Хващайки клона на челюстта за полулунния прорез със здрава кука, го издърпвайте надолу и след това, натискайки брадичката, изместете главата на челюстта назад и по този начин я монтирайте в мандибуларната ямка. Ако деформиран ставен диск пречи на репозицията, той се отстранява. След редукция на главата на челюстта, раната се зашива слой по слой.

Ако подобна репозиция е невъзможна поради груби белези около ставата и в самата ставна кухина, се извършва резекция на главата на долната челюст и веднага след заздравяване на раната се предписва активна и пасивна механотерапия, като се използват стандартни устройства за тази цел.

За редукция на трудно репозируеми и хронични луксации на долната челюст се предлага метод, базиран на възможността за използване на устройство, използвано при лечението на фрактури на кондиларните израстъци на долната челюст, тъй като това устройство позволява спускането на дислоцираната глава на клона на челюстта. Той е описан по-горе. За редукция на луксацията на долната челюст, едната от фиксиращите куки се вкарва под зигоматичната дъга, а другата кука-лост се опира в ръба на вдлъбнатината на долната челюст. След това, регулиращият винт се използва за спускане на клона на челюстта, което води до разделяне на контакта на задната повърхност на ставната глава с предната повърхност на ставния туберкул и разположението на горната точка на ставната глава под долната точка на ставния туберкул. Репозицията се завършва чрез накланяне на опорния прът на устройството, което води до движение на главата към мандибуларната гленоидна ямка с последващо повдигане на клона и вкарване на главата във ямката. Устройството позволява постепенно, премерено спускане на челюстния клон, което предотвратява разкъсване и увреждане на ставните връзки.

[ 5 ]