Дефекти на долната челюст: причини, симптоми, диагноза, лечение

В зависимост от етиологията, всички дефекти на долната челюст се разделят на две основни групи: огнестрелни и неогнестрелни. Първата група дефекти е характерна главно за военно време.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява мандибуларни дефекти?

В мирно време обикновено се наблюдават неогнестрелни дефекти на долната челюст. Те възникват в резултат на резекция или екзартикулация на челюстта (поради доброкачествен или злокачествен тумор), нейното удължаване по време на корекция на недоразвитието, след остеомиелит или прекомерно обширна и разточителна секвестректомия, след случайна травма и др.

Клиничната картина на дефект на долната челюст зависи от неговото местоположение и степен, наличието на белези между фрагментите на челюстта, наличието на зъби върху костни фрагменти и антагонистични зъби на горната челюст, целостта на кожата в съседни области и др. Според класификацията, разработена от В. Ф. Рудко, се разграничават следните видове дефекти на долната челюст:

1. дефекти в средната част на тялото;
2. дефекти на страничните части на тялото;
3. комбинирани дефекти на средната и страничните части на тялото;
4. дефекти на разклоненията и ъглите;
5. субтотални и тотални дефекти на тялото;
6. липса на клон или част от тялото;
7. множество дефекти.

Б. Л. Павлов разделя дефектите на долната челюст на 3 класа и 8 подкласа:

• Клас I - терминални дефекти (с един свободен костен фрагмент);
• Клас II - дефекти по челюстта (с два свободни костни фрагмента);
• Клас III - двойни (двустранни) дефекти на челюстта (с три свободни костни фрагмента).

В класове I и II авторът идентифицира три подкласа: със запазване на брадичката, с частична (до средата) загуба и с пълна загуба; а в клас III - два подкласа: със запазване и без запазване на брадичката.

Горните класификации не отчитат наличието на зъби върху челюстните фрагменти, белеговото свиване между фрагментите и др. Следователно те не могат да помогнат на хирурга при избора на метод за формиране на легло за разсада, метод за интраорално фиксиране на фрагменти след операция и др. В тази връзка класификациите, предложени от ортопедичните стоматолози, които отдават голямо значение на наличието на зъби върху фрагментите на долната челюст, се различават благоприятно, тъй като това решава проблема с фиксирането на челюстните фрагменти и осигурява покой за трансплантата в следоперативния период.

Според класификацията на К. С. Ядрова, огнестрелните дефекти се разделят на три групи:

1. с нестабилно изместване на фрагменти (без съкратен белег или с леко скъсяване);
2. с персистиращо изместване на фрагменти (със съкратен белег);
3. неправилно зараснали фрактури със загуба на костно вещество на долната челюст (със скъсяване на челюстта).

Всяка от тези групи е разделена, от своя страна, на следните подгрупи:

1. единичен дефект на предната част на тялото на долната челюст;
2. единичен дефект на страничната част на тялото на долната челюст;
3. единичен дефект на клон или клон с част от тялото на долната челюст;
4. двоен дефект на долната челюст.

Тази класификация, близка до класификацията на В. Ф. Рудко, също не отразява наличието или отсъствието на зъби върху фрагменти от тялото на челюстта.

Просто е невъзможно да се състави изчерпателна класификация на дефектите на долната челюст, която да е компактна и удобна за практическо приложение. Следователно, диагнозата трябва да посочва само основните характерологични характеристики на дефекта: неговия произход, локализация и обхват (в сантиметри или с ориентация спрямо зъбите). Що се отнася до другите характеристики на дефекта на долната челюст, които се появяват в различни класификации и несъмнено са от голямо значение, те трябва да бъдат посочени, но не в диагнозата, а при описание на локалния статус: цикатрично свиване на фрагментите един към друг, цикатрична контрактура на къс фрагмент (клон на челюстта), наличие на непълен остеомиелитен процес, броят и стабилността на зъбите на всеки фрагмент и на горната челюст (зъбна формула, подробно описана в текста), наличие на кожен дефект в областта на тялото и клона на челюстта, цикатрични деформации на езика, вестибюла и пода на устната кухина. Дефектите на челюстта, причинени от огнестрелни наранявания, често се комбинират с цикатрични контракции на езика и пода на устата, което силно затруднява говора. Хирургът трябва обстойно да изследва състоянието на меките тъкани в областта на дефекта на долната челюст, за да определи предварително дали те са достатъчни за създаване на пълноценно трансплантационно легло.

Краищата на челюстните фрагменти могат да бъдат остри или трионообразни склеротични шипове (с мост, прехвърлен между тях). Тези шипове са покрити с груби белези, които трудно се отделят от костта, без да се уврежда устната лигавица. Има данни, че при псевдоартроза на долната челюст с костен дефект хистологично се определя зона от новообразувани костни греди, които са продължение на старите греди на гъбестия слой. Неоформирането на тези греди протича метапластично и отчасти остеобластно. Този процес често е недостатъчно изразен, така че костният калус между дори относително близко разположени фрагменти спира да се развива, което в крайна сметка води до несрастване на фрагментите и образуване на така наречената „фалшива“ става.

Дефект на долната челюст причинява тежки нарушения в дъвченето, преглъщането и говорните функции. При дефект на брадичката на долната челюст, пациентът страда от постоянно прибиране на езика, невъзможност за сън по гръб.

Ако костният дефект се комбинира с дефект в околните тъкани, се наблюдава постоянно слюноотделяне.

При дефект в областта на брадичката и двата фрагмента се изместват навътре и нагоре; при дефект в страничната част на тялото на челюстта, късият (беззъб) фрагмент се издърпва нагоре-напред и навътре, а дългият - надолу и навътре. В този случай брадичката се измества към засегнатата страна и ъгълът на долната челюст от тази страна пада навътре.

Лечение на дефекти на долната челюст

Лечението на дефекти на долната челюст е, като правило, сложна хирургична задача, с чието решение се занимават изтъкнати хирурзи и ортопеди от различни страни в продължение на над 100 години.

Ортопедично заместване на дефекти

Ортопедичното заместване на дефекти на долната челюст е използвано за първи път от Ларей през 1838 г., който изработва сребърна протеза за областта на брадичката. И до днес, в случаите, когато хирургичното лечение се отлага или изглежда невъзможно, ортопедите използват различни видове протези и шини, фиксирани към зъбите или венците.

Що се отнася до експлантацията на чужди материали между фрагментите на долната челюст в исторически аспект, тя започва с гумени протези и телени спейсъри, използвани повече за обездвижване, отколкото за запълване на дефекта. Впоследствие за тази цел са използвани и други алопластични експлантати: метални (включително златни) пластини, акрилни препарати, като AKR-7, поливинилови и полиетиленови гъби, протези от виталиум, полиакрилат, хром-кобалт-молибденова сплав, тантал и други метали.

Такива експлантати могат да бъдат разположени между фрагментите на долната челюст само временно, тъй като не са способни да срастнат с костните фрагменти. Освен това често възникват усложнения под формата на перфорации и фистули по лигавицата или кожата, поради което експлантатите трябва да бъдат отстранени. Следователно, алопластичните материали се използват само за временно заместване на дефекти на долната челюст, за да се запази леглото за последваща костна присадка (когато тя не може да се извърши едновременно с резекцията на долната челюст) и за да се предотврати значителна следоперативна деформация в областта на резецирания участък на челюстта.

В развитието на костното присаждане на дефекти на долната челюст могат да се разграничат редица периоди, през които хирурзите са търсели методи, които да облекчат пациента от костна автотрансплантация, необходима за заместване на дефекта на челюстта, т.е. от допълнителна травма на „донорското място“ - гръдния кош, илиачния гребен и др. Те включват ксено- и алопластични методи, както и най-щадящите методи за автоостеопластика на долната челюст. Ще изброим основните от тях.

Ксенопластично заместване на дефекти

Ксенопластичното заместване на дефекти на долната челюст освобождава пациента от допълнителна операция - заемане на костен материал от ребро и др. Този вид пластична хирургия започва да се използва в началото на 19 век, но широкото му приложение е трябвало да бъде изоставено поради биологичната несъвместимост на ксенопластичния материал.

За да се преодолее това препятствие, някои автори предлагат предварителна обработка на ксенобона с етилендиамин, след което всички органични компоненти на костта се разтварят, а останалата част се състои само от кристални и аморфни неорганични соли.

Алопластика

Алопластиката на долната челюст се използва отдавна; например, Лексер извършва две такива операции през 1908 г. Но всички те завършват, като правило, с пълен неуспех не само поради тъканна несъвместимост, но и поради големите трудности при извършване на незабавна костна трансплантация от един човек на друг. Затова хирурзите започват да прибягват до използването на различни методи за химическа обработка и консервиране на фрагменти от долната челюст на човешки труп („os purum“ - „чиста кост“ и „os novum“ - „нова кост“).

Експерименталното и клиничното използване на „чиста кост“ от Е. С. Малевич (1959) по модифициран метод на А. А. Кравченко доведе автора до заключението, че само при условие на субпериостална резекция на долната челюст (поради доброкачествен тумор), без отваряне на роговичната кухина, може да се осъществи успешно заместване на получения костен дефект с „чиста кост“. Необходимостта от горепосочените условия, както и сложността (многоетапният характер) и продължителността на подготовката на трансплантати от „чиста кост“, предопределиха този метод да не намери широко приложение.

Всеки от съществуващите методи за съхранение има своите предимства и недостатъци. Консервираните костни фрагменти се използват при определени показания.

Според някои автори, заместването на големи (повече от 25 см) мандибуларни дефекти с помощта на студено консервирани костни и хрущялни алографти се оказва неперспективно. Както показват резултатите от експериментални и клинични проучвания, студено консервираните алографти не могат да се използват за вторична костна присадка, ако дефектът, който трябва да бъде заместен, е 2 см или повече. Същевременно други автори считат за препоръчително да се използва костна и хрущялна тъкан, консервирана при ниски и ултраниски температури, за реконструктивни операции на лицето, тъй като това води до добри клинични и козметични резултати.

Специално място сред методите за алопластика на долната челюст през последните години заема използването на лиофилизирани алографти, особено тези, взети от долната челюст на труп. Този материал може да се съхранява дълго време при стайна температура, транспортирането му е лесно, реакцията на организма към трансплантацията на такъв трансплантат е по-слабо изразена и др.

Същността на метода на лиофилизация е сублимацията на вода от предварително замразена тъкан във вакуумни условия. Дехидратацията на тъканта се осъществява чрез поддържане на равновесие на концентрацията на водни пари в тъканите и околното пространство. При такова изсушаване на тъканта не се наблюдава денатурация на протеини, ензими и други нестабилни вещества. Остатъчната влага на изсушения материал до голяма степен зависи от метода на лиофилизация и оборудването и значително влияе върху качеството на трансплантацията, а следователно и върху резултата от трансплантацията.

Същевременно, напоследък се търсят други начини за решаване на проблема с „даряването“ на твърд пластичен материал за възстановителни и реконструктивни операции в краниофациалните области; например, В. А. Белченко и др. (1996) демонстрират успешното използване на перфорирани титаниеви пластини като ендопротези при обширни посттравматични дефекти на костната тъкан на черепния и лицевия череп.

А. И. Неробеев и др. (1997) смятат, че титаниевите импланти могат да бъдат алтернатива на костната присадка при пациенти в напреднала и старческа възраст, докато при млади пациенти те трябва да се разглеждат като временно средство за запазване на функцията на останалата (след резекция) част от долната челюст до заздравяване на раната и като образуване на трансплантационно легло за последваща костна присадка. Титаниевите мрежести ендопротези, изработени по формата на челюстта, позволяват незабавно костно присаждане чрез поставяне на автогенната кост в жлеба на титаниевия имплант.

Е. У. Махамов, Ш. Ю. Абдулаев (1996), след като сравняват резултатите от заместването на дефекти на долната челюст с авто-, алографти и стъклокерамични импланти, посочват предимството на използването на последните.

Наред с това, през последните години се наблюдава активно разработване на нови имплантационни материали на базата на хидроксиапатит (В. К. Леонтиев, 1996; В. М. Безруков, А. С. Григорян, 1996), които евентуално биха могли да бъдат алтернатива на авто- и алогенната кост.

Успехът на използването на различни форми на хидроксиапатит и материали на тяхна основа ще зависи от скоростта на разработване на диференцирани показания за тяхното приложение в експерименти и клинична практика; например, А. С. Григорян и др. (1996) демонстрират в експерименти с животни високия потенциал на използването на нов състав със структуриран колаген, прах и хидроксиапатитен гранулат (KP-2) в лицево-челюстната хирургия.

Хидроксилапатитът, чийто среден състав обикновено се представя като Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, вече е намерил приложение за заместване на дефекти в твърди тъкани, твърди органи или техни части (стави, кости, импланти), като компонент на композитни биологични материали или стимулатор на остеогенезата (В. К. Леонтиев, 1996). Въпреки това, „през последните години се натрупаха редица спорни въпроси, включително такива, свързани с известен негативен опит с използването на този материал“.