Ревматична полимиалгия

Polymyalgia rheumatica (PMR) е ревматично заболяване, характеризиращо се с болка и скованост във врата, раменете и бедрата. Това заболяване е по -често при възрастни над 50 години. Това е възпалително състояние, свързано с повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) и С-реактивен протеин (CRP). Пациентите с ревматична полимиалгия могат да съществуват съвместно и / или да развият гигантски клетъчен артериит (GCA). Някои автори смятат, че гигантски клетъчен артериит е екстремна проява на същия спектър от заболявания като полимиалгия ревматика. Предизвикателствата в управлението на PMR се крият в правилната диагноза на състоянието и подходящо лечение, което изисква дълъг период на проследяване. Тази статия разглежда причините, патофизиологията и проявите на полимиалгия ревматика. [1]

Епидемиология

Установено е, че годишната честота на полимиалгия ревматика на 100 000 население над или равна на 50 -годишна възраст варира от 58 до 96 при преобладаващо бяла популация. Процентът на заболеваемостта се увеличава с възрастта до 80 години. [2],  [3]  PMR се счита за второто най -често срещано автоимунно възпалително ревматично заболяване след ревматоиден артрит при някои предимно бели популации. Polymyalgia rheumatica е много по -рядко срещана при чернокожи, азиатци и латиноамериканци.

Причини ревматична полимиалгия

Етиологията на полимиалгия ревматика не е добре разбрана.

Фамилната агрегация на PMR предполага генетично предразположение. [4]Алелите от HLA клас II са свързани с PMR и сред тях най-често корелираният алел е HLA-DRB1 * 04, наблюдаван до 67% от случаите. [5]Изглежда, че генетичният полиморфизъм на ICAM-1, RANTES и IL-1 рецепторите също играе роля в патогенезата на PMR в някои популации. [6]

Има съобщения за повишена честота на PMR заедно с GCA по време на епидемии от микоплазмена пневмония и парвовирус В19 в Дания, което показва възможна роля на инфекцията в етиопатогенезата. [7] Вирусът на Epstein-Barr (EBV) също е предложен като възможен спусък за полимиалгия ревматика. [8]Няколко други проучвания обаче не подкрепят хипотезата за инфекциозната етиология.[9], [10]

Съществуват също съобщения за връзка между PMR и дивертикулит , което може да показва роля за променена микробиота и хронично чревно възпаление в имунопатогенезата на заболяването. [11]

Има и поредица от случаи при по -рано здрави пациенти, които са развили GCA / PMR след ваксинация срещу грип . [12]Ваксинните адюванти могат да предизвикат автоимунни реакции, водещи до автоимунен / възпалителен адювантно-индуциран синдром (ASIA), който може да има клинични характеристики, подобни на полимиалгия ревматика.

Патогенеза

Polymyalgia rheumatica е имунно-медиирано заболяване и повишените маркери на възпалението са един от най-често срещаните признаци. Изглежда, че IL-6 играе централна роля в медиирането на възпалението. [13]Интерферонът (IFN) може да присъства при биопсии на темпорална артерия при пациенти с GCA, но не и при пациенти с PMR, което предполага роля в развитието на артериит. [14]Повишени нива на IgG4 са открити при пациенти с PMR, но по -рядко при пациенти с GCA. [15]Същото проучване установява увеличение на броя на пациентите с признаци на ревматична полимиалгия и без повишаване на нивата на IgG4, които са наблюдавани едновременно с GCA. 

Пациентите с полимиалгия ревматика имат по -малко циркулиращи В клетки в сравнение със здрави възрастни. Броят на циркулиращите В клетки е обратно корелиран с ESR и CRP. Това изменено В-клетъчно разпределение може да допринесе за отговора на IL-6 в PMR. [16]  Автоантителата, които играят важна роля в патогенезата, не са признак на полимиалгия ревматика. Пациентите с PMR са намалили Treg и Th1 клетките и са увеличили клетките на TH 17.  [17]Повишената експресия на таксоподобни рецептори 7 и 9 в моноцитите на периферната кръв също предполага роля на вродения имунитет в патогенезата. [18]

Симптоми ревматична полимиалгия

Polymyalgia rheumatica се характеризира със симетрична болка и скованост в и около раменете, шията и тазобедрения пояс. Болката и сковаността се влошават сутрин, а също и след почивка или продължително бездействие. Ограниченият обхват на движение на раменете е често срещан. Пациентите често се оплакват от болка и скованост в предмишниците, бедрата, бедрата, горната и долната част на гърба. Симптомите се появяват бързо, обикновено от един ден до 2 седмици. Това се отразява на качеството на живот, тъй като болката може да наруши съня през нощта и ежедневните процедури, като например ставане от леглото или изпражненията, душ, миене на косата, шофиране на кола и т.н.

Болката и сковаността, свързани с polymyalgia rheumatica, най -вероятно са свързани с възпаление на раменните и тазобедрените стави, а в горния крайник, субакромиалната, субделтоидната и трохантерната бурса. [19]  Почти половината от пациентите изпитват системни симптоми като умора, неразположение, анорексия, загуба на тегло или ниска температура. [20]Постоянната треска е рядка при ревматична полимиалгия и трябва да показва съмнение за гигантски клетъчен артериит.[21]

Периферното засягане също е често срещано при артрит при една четвърт от пациентите. Могат да присъстват и други периферни характеристики като синдром на карпалния тунел, оток на дисталния крайник с остър оток и дистален теносиновит. Артритът не ерозира, не се деформира и не развива ревматоиден артрит. [22]Подуването на дисталния крайник с точен оток реагира бързо на глюкокортикоиди.[23]

При физически преглед обикновено се появява дифузна болезненост през рамото без локализация в специфични структури. Болката обикновено ограничава обхвата на активно движение на рамото, а обхватът на пасивното движение може да бъде нормален при внимателно изследване. Ограничаването на движенията на шията и бедрата поради болка също е често срещано явление. Може да има мускулни болки във врата, ръцете и бедрата. Въпреки че пациентът може да се оплаче от неспецифична слабост, мускулната сила обикновено остава непроменена при по -внимателно изследване.

Гигантски клетъчен артериит и полимиалгия ревматика

PMR и GCA са често срещани съпътстващи заболявания и GCA ще бъде диагностициран по -късно при 20% от пациентите с PMR. При гигантски клетъчен артерит, потвърден чрез биопсия, признаци на полимиалгия ревматика са налични в до 50% от случаите.

В проучване на пациенти с ревматична полимиалгия с персистиращи класически симптоми, но без черепни GCA-подобни симптоми, PET / CT сканирането е положително за васкулит на големи съдове при 60,7%. Възпалителната болка в долната част на гърба, тазовия пояс и дифузната болка в долните крайници също са предиктори за положително PET / CT сканиране при тези пациенти. [24]В друго проучване, сред пациенти, изискващи по-високи дози стероиди, или пациенти с атипични черти като ниска температура и загуба на тегло, между другото, 48% са имали васкулит на големи съдове при PET / CT. Установено е, че повишените стойности на CRP корелират с васкулит на големи съдове. [25]

В проучване, което подбира произволна извадка от 68 пациенти с "чиста" полимиалгия ревматика, хистологичното изследване на биопсиите на темпоралната артерия разкрива възпалителни промени само при трима пациенти (4,4%). [26]

Пациентите с полимиалгия ревматика трябва да бъдат изследвани за признаци, предполагащи гигантски клетъчен артериит при всяко посещение. Рутинната биопсия на темпоралната артерия не се препоръчва. Признаци като появата на ново главоболие, визуални и челюстни симптоми, болезненост и липса на пулс във темпоралната артерия, липса на пулс в периферията, персистиране на маркери на възпаление, висока температура и рефрактерност на класическите симптоми са тревожни симптоми, които трябва да изискват спешна диагностика на гигантски клетъчен артериит.

Форми

2012 Предварителни критерии за класификация на polymyalgia rheumatica: съвместна инициатива на Европейската лига срещу ревматизъм / Американски колеж по ревматология [30]

Пациенти на възраст над 50 години с двустранна болка в рамото и анормални концентрации на С-реактивен протеин или ESR плюс поне четири точки (без ултразвук) или пет или повече точки (с ултразвук):

• Сутрешна скованост, продължаваща повече от 45 минути (две точки).
• Болка в тазобедрената става или ограничен обхват на движение (една точка).
• Липса на ревматоиден фактор или антитела към цитрулиран протеин (две точки).
• Няма друго съпътстващо заболяване (една точка).
• Ако е наличен ултразвук, поне едно рамо със субделтоиден бурсит, бицепсов теносиновит или брахиален синовит (заден или аксиларен); и поне една бедрена кост със синовит или трохантеричен бурсит (една точка).
• Ако е наличен ултразвук, и двете рамене със субделтоиден бурсит, бицепс тендосиновит или брахиален синовит (една точка).

„Резултат = 4 има 68% чувствителност и 78% специфичност за разграничаване на всички сравнени субекти от полимиалгия ревматика. Специфичността е по -висока (88%) за разграничаване на състоянията на рамото от PMR и по -ниска (65%) за диференциране на ревматоиден артрит от ревматична полимиалгия. Добавянето на ултразвук, оценка = 5 увеличи чувствителността до 66% и специфичността до 81%. Тези критерии не са предназначени за диагностични цели. "[27]

Усложнения и последствия

Пациентите с ревматична полимиалгия имат повишен риск от сърдечно -съдови заболявания от 1,15 на 2,70 според различни проучвания. Преждевременната атеросклероза в резултат на хронично възпаление е най -вероятната причина за преждевременно заболяване на коронарните артерии.[28]

Връзката между рак и полимиалгия ревматика не е напълно ясна. [29]В проучване на повишен риск от лимфоплазмоцитен лимфом, макроглобулинемията на Waldenstrom е свързана с ревматична полимиалгия с OR 2.9.[30]

Пациентите с ревматична полимиалгия имат по -голям шанс да развият възпалителен артрит . Установено е, че характеристиките на синовит на малки стави, по-млада възраст и положителна анти-CCP позитивност при пациенти с PMR са свързани с риска от развитие на възпалителен артрит. [31]

Диагностика ревматична полимиалгия

Диагнозата ревматична полимиалгия е възможна само след изключване на други заболявания, протичащи със сходни клинични и лабораторни признаци (онкопатология, ревматоиден артрит и др.).

Лабораторни изследвания

Повишената СУЕ е често срещан симптом на ревматична полимиалгия. СУЕ над 40 mm се счита от значителна част от авторите. [32],  [33]  СУЕ под 40 mm / h присъства при 7-20% от пациентите. Пациентите с ниска СУЕ обикновено имат по -малко системни симптоми като треска, загуба на тегло и анемия. Отговорът на терапията, честотата на рецидивите и рискът от развитие на гигантски клетъчен артериит при тези пациенти са сравними с тези с висок ESR. [34], [35]С-реактивният протеин също обикновено е повишен. Едно проучване установи, че CRP е по -чувствителен индикатор за активността на заболяването, а ESR е по -добър предиктор за рецидив.[36]

Възможна нормоцитна анемия и тромбоцитоза. Понякога нивото на чернодробните ензими и особено на алкалната фосфатаза се повишава. Серологичните тестове като антиядрени антитела (ANA), ревматоиден фактор (RF) и анти-цитрулирани протеинови антитела (Anti-CCP AB) са отрицателни. Стойността на креатин фосфокиназата (CPK) е в нормалните граници. 

Визуално изследване

• Ултразвук

Ултразвукът е полезен при диагностициране и наблюдение на лечението чрез оценка на степента на субакромиален / субделтоиден бурсит, тендосиновит с дълга глава на бицепса и брахиален синовит. В едно проучване, Power Doppler (PD) сигнал в субакромиалната / субделтоидната бурса е наблюдаван при една трета от пациентите с ревматична полимиалгия. Положителният PD сигнал при диагностициране корелира с повишена честота на рецидив, но персистирането на резултатите от PD не корелира с рецидив / рецидив. [37]Критериите за класификация на ACR / EULAR PMR 2012 включват ултразвук.

• Ядрено -магнитен резонанс (ЯМР)

ЯМР може да помогне за диагностициране на бурсит, синовит и тендосиновит по същия начин като ултразвук, но е по -чувствителен към резултатите от изследванията на тазобедрения и тазовия пояс. [38]ЯМР на таза често разкрива двустранни периапикални лезии на сухожилията на тазовия пояс, а понякога и тазобедрен синовит с ниска тежест. Увеличаването на проксималния произход на rectus femoris изглежда силно специфична и чувствителна находка.[39]

• Позитронна емисионна томография (PET)

PET сканирането показва поемане на FDG от раменете, седалищните туберкули, по -големите трохантери, раменните и гръдно -ключичните стави при пациенти с ревматична полимиалгия. [40]  Ролята на PET в диагностиката на васкулит на големи съдове е описана по -долу в дискусията за гигантски клетъчен артериит.

Диференциална диагноза

Polymyalgia rheumatica има неспецифични характеристики, които могат да имитират много други заболявания. Други лица трябва да бъдат изключени от проучването, ако има клинична подозрение, преди диагностицирането на PMR. Някои важни разлики са изброени по -долу:[41]

• Ревматоиден артрит.
• Гигантски клетъчен артериит.
• Васкулит, свързан с антинейтрофилни цитоплазмени антитела (ANCA).
• Възпалителен миозит и статинова индуцирана миопатия.
• Подагра и болест на кристалното отлагане на калциев пирофосфат дихидрат (CPPD).
• Фибромиалгия
• Прекомерна употреба или дегенеративни аномалии на рамото като остеоартрит, тендинит на ротаторния маншет и разкъсване на сухожилието, адхезивен капсулит.
• Болести на шийните прешлени, например остеоартрит, радикулопатия.
• Хипотиреоидизъм
• Обструктивна сънна апнея.
• Депресия.
• Вирусни инфекции като EBV, хепатит, вирус на човешка имунна недостатъчност, парвовирус В19.
• Системни бактериални инфекции, септичен артрит.
• Рак.
• Диабет.

Лечение ревматична полимиалгия

Оралните глюкокортикоиди (GCs) са утвърдено лечение. Основните моменти от насоките за лечение на EULAR-ACR 2015 са обобщени по-долу:[42]

• 12,5 до 25 mg дневен еквивалент на преднизон като начална терапия.
• Нивата на глюкокортикоиди трябва да се намаляват постепенно.
• Намалете дозата до 10 mg еквивалент на преднизон дневно в продължение на 4 до 8 седмици.
• След като се постигне ремисия, намалете дневния си перорален преднизон с 1 mg на всеки 4 седмици, докато спрете да го приемате. 
• Минимум 12 месеца лечение
• В случай на рецидив, увеличете пероралния преднизон до предрецидивната доза и постепенно я намалете (за 4 до 8 седмици) до дозата, при която е настъпил рецидив.
• Направете персонализиран график за намаляване на дозата въз основа на редовно проследяване на болестната активност на пациента, лабораторни маркери и нежелани събития.
• Помислете за ранно приложение на метотрексат (МТ) в допълнение към глюкокортикоидите, особено при пациенти с висок риск от рецидив и / или продължителна терапия, както и в случаи с рискови фактори, съпътстващи заболявания и / или съпътстващи лекарства, когато са свързани нежелани реакции с GC са по -изразени. Може да се случи

В клинични изпитвания метотрексат е бил използван в перорални дози от 7,5 до 10 mg седмично. Изследванията показват, че лефлуномидът е ефективен щадящ стероидите агент, който може да се използва и при ревматична полимиалгия. [43]Това може да бъде алтернатива, ако пациентът не може да приема метотрексат по различни причини. Има оскъдни данни за азатиоприн за лечение на ревматична полимиалгия и употребата му може да бъде опция в случаите, когато метотрексатът е противопоказан. [44]Насоките на EULAR-ACR 2015 не препоръчват използването на анти-TNF агенти.

Поредица от наблюдения и открити проучвания показват, че тоцилизумаб (TCZ) е полезен при ревматична полимиалгия с повтарящ се или недостатъчен отговор на НА. [45]Открито проучване показа, че когато се използва при ново диагностицирани пациенти с полимиалгия ревматика, рецидив без рецидив без лечение с НА е постижим след 6 месеца. [46]Необходими са рандомизирани контролирани проучвания, за да се прецени дали TCZ е от рутинна полза при някои пациенти с PMR. 

Витамин D и калциевите добавки са общи препоръки за дългосрочни потребители на стероиди. Бисфосфонатната профилактика е препоръчителната опция за пациенти с умерен до висок риск от фрактура, която включва пациенти над 40 години с FRAX резултат> 1% и 10% риск от фрактура на тазобедрената става и тежка остеопорозна фрактура съответно.[47]

Препоръчва се внимателно наблюдение. Насоките, публикувани от BSR и BHPR, препоръчват проследяване на седмици 0,1–3 и 6, след това на 3, 6, 9 и 12 месеца от първата година от живота (с допълнителни посещения за рецидив или странични ефекти). [48]Изглежда разумно да се наблюдават пациентите на всеки 3 месеца до ремисия и след това на всеки 6 месеца годишно, за да се следи за рецидив. Рецидивите често водят до повишаване на ESR и CRP и повторение на симптомите. Установено е, че повишеният риск от рецидив корелира с по-висока първоначална доза използвани стероиди, бързо намаляване на дозата на стероидите, HLA-DRB1 * 0401 и постоянно високи маркери на възпаление. [49], [50]

Прогноза

Когато диагнозата се постави навреме и се започне подходящо лечение, ревматичната полимиалгия има благоприятна прогноза. Смъртността сред хората с ревматична полимиалгия не се увеличава значително в сравнение с общата популация.