Ваксинация срещу грип при деца и възрастни: противопоказания

Грипната ваксина е включена в Националния календар едва от 2006 г. В европейските страни се води пълен отчет за случаите на грип и макар че той далеч не е пълен, грипната ваксина е довела до намаляване на честотата на заболяването.

Според СЗО, 5-10% от възрастните и 20-30% от децата се разболяват от годишните грипни епидемии; 250 000-500 000 души умират от това заболяване по целия свят, а икономическите щети варират от 1 до 6 милиона долара на 100 000 души от населението.

Грипната ваксина трябва да се прилага на хронично болни пациенти, на тези, които често страдат от остри респираторни инфекции, и на деца в предучилищна възраст. В европейските страни се ваксинират възрастни хора, пациенти със сърдечна, белодробна (включително бронхиална астма) и бъбречна патология, диабет, както и хора с имуносупресия. В САЩ от 2008 г. грипната ваксина за лица над 6 месеца е включена в Националния календар.

Ваксинация срещу грип за деца

Ваксинацията срещу грип трябва да се провежда още през първата година, тъй като на тази възраст има висока честота на заболяването и тежко протичане на заболяването. Така, през сезон 2007/08, делът на децата на възраст 0-2 години сред заболелите от грип е бил 38,4%, 3-6 години - 43,5%, докато учениците са били само 14%, а възрастните - 2,8%. Сред децата, хоспитализирани с потвърден грип, 50% са били деца под 6 месеца, 2/3 са били деца под 1 година и 80% са били под 2 години. Друго проучване показва, че от децата на възраст 2-5 години, заболели от грип, всяко 250-то е било хоспитализирано, на възраст 6-24 месеца - всяко 100-то и на възраст 0-6 месеца - всяко 10-то. Според консолидираните данни на Американската академия по педиатрия, честотата на хоспитализациите за това заболяване е 240-720 на 100 000 деца на възраст 0-6 месеца и 17-45 на 100 000 деца на възраст 2-5 години; 37% от хоспитализираните принадлежат към рисковата група - честотата на хоспитализацията им е 500 на 100 000.

И въпреки че смъртността при децата е 1/10 от смъртността при възрастните хора (0,1 и 1,0 на 100 000), специално проучване на този въпрос в САЩ през 2004-2005 г. показа, че за децата през първата половина на годината тази цифра е 0,88 на 100 000.

Симптомите на грип при малки деца често се различават от класическата картина - висока температура + интоксикация + кашлица и хрема. На тази възраст, на фона на висока температура, фебрилните гърчове не са рядкост, грипът често причинява крупа, бронхиолит, обостряне на астма, често се усложнява от отит, синузит и пневмония. Честотата на отита при деца с грип е 18-40% според различни проучвания, много по-често при деца под 2 години. Усложненията с миокардит, както и от нервната система, не са рядкост. Така, в едно проучване на 842 деца с лабораторно потвърден грип, 72 са имали неврологични усложнения: енцефалопатия при 10 деца, фебрилни гърчове при 27 и афебрилни - при 29, менингит при 2 и мозъчен инсулт поради хипотония - при 4.

Кой трябва да се ваксинира?

Контингентът, посочен в Националния календар, не включва редица групи, чиято ваксинация срещу грип дава несъмнен ефект и може да бъде препоръчана; Календарът на имунопрофилактиката по епидемиологични показания не дешифрира рисковите групи. По-долу са представени действащите препоръки в САЩ, ваксинацията срещу грип трябва да се извършва за следните категории хора:

• Здрави деца над 6-месечна възраст.
• Астма и други хронични белодробни заболявания като кистозна фиброза.
• Сърдечни заболявания с хемодинамични нарушения.
• Състояния, които могат да доведат до дихателна дисфункция (аспирация, задържане на храчки) - епилепсия, невромускулни заболявания, травми на гръбначния мозък, умствена изостаналост
• Имунодефицити, включително ХИВ инфекция.
• Сърповидно-клетъчна анемия и други хемоглобинопатии.
• Хронично бъбречно заболяване, метаболитни заболявания, захарен диабет,
• Заболявания, изискващи продължителна терапия с ацетилсалицилова киселина (ревматични заболявания, синдром на Кавазаки) като профилактика на синдрома на Рей.
• Членове на семейството и персонал, грижещи се за деца под 5-годишна възраст (особено важно за деца под 6-месечна възраст)

Тези препоръки, макар и да не включват такива очевидни рискови групи като пациенти с органични лезии на централната нервна система, при които грипът причинява продължителна апнея, деца с белодробни малформации и бронхопулмонална дисплазия, са напълно приемливи за нашите условия. Разбира се, трябва да препоръчаме и ваксинация на индивидуална основа на всички деца и възрастни.

Ваксинацията срещу грип е безопасна за хора с хронични заболявания. Публикувани са достатъчно убедителни проучвания, които позволяват тези групи да бъдат безопасно ваксинирани.

Ваксини срещу грип

Грипната ваксина се приготвя от актуалните щамове на вирусите A/H1N1/, A/H3N2/ и B, препоръчвани ежегодно от СЗО. Грипната ваксинация се провежда през есента, за предпочитане преди началото на увеличение на честотата на заболяването.

Вместо произвеждания преди това противогрипен гама глобулин, се използва нормален човешки имуноглобулин в двойна доза.

В момента се тества грипна ваксина, която не е базирана на хемаглутинин и невраминидаза, а на матричен протеин 1 и вирионен нуклеопротеин, които не мутират; ако бъде успешна, това би елиминирало необходимостта от ежегодни ваксинации.

Живите ваксини се произвеждат от атенуирани щамове на вируса (студеноадаптирани мутанти) и са способни да произвеждат локален имунитет (производство на IgA антитела) при интраназално приложение. В Съединените щати, където живата ваксина се използва от 5-годишна възраст, включително при деца с астма, е доказана по-високата ѝ ефикасност в сравнение с инактивираната ваксина срещу A/H1N1 и B.

Ваксина срещу грип алантоидна интраназална, жива, суха, за деца от 3 години и възрастни (Microgen, Русия) - лиофилизат за приготвяне на разтвор. Съдържанието на ампулата се разтваря в 0,5 ml (1 доза) преварена вода (охладена). Подходящата за възрастта ваксина се прилага еднократно по 0,25 ml във всеки ноздрен проход на дълбочина 0,5 cm с приложения еднократен пулверизатор-дозатор тип RD.

Грипната ваксина е слабо реактогенна. Препаратите трябва да се съхраняват при температура от 2 до 8 градуса. Срокът на годност е 1 година.

Инактивираната ваксина срещу грип с цял вирус се използва при деца над 7 години и възрастни. Тя се състои от пречистени вируси, култивирани върху пилешки ембриони и инактивирани чрез UV облъчване.

Гриповак (НИИВС, Русия) съдържа 20 мкг хемаглутинин подтип А и 26 мкг В на 1 мл. Консервант - тимерозал. Форма на освобождаване: ампули от 1 мл (2 дози), флакони от 40 или 100 дози. Съхранявайте при 2-8°. Прилага се на деца от 7-годишна възраст и юноши интраназално (с небулизатор RJ-M4) по 0,25 мл във всеки ноздреен проход два пъти с интервал от 3-4 седмици, на възрастни - от 18-годишна възраст - интраназално по същата схема или парентерално (п/к) еднократно в доза от 0,5 мл.

Инактивирана елуат-центробежна течност за грипна ваксина (Русия) - използва се по същата схема като Grippovac

Субединични и сплит ваксини се използват при деца над 6 месеца, юноши и възрастни. На деца, ваксинирани за първи път и които не са преболедували грип, както и на пациенти с имунодефицит, се препоръчва да се прилагат 2 дози през интервал от 4 седмици, а през следващите години - веднъж. При прилагане на 1 доза през пролетта и една през есента, ваксините са по-малко имуногенни.

Грипната ваксина се прилага мускулно или дълбоко подкожно в горната трета на външната повърхност на рамото. Ваксините се съхраняват при температура 2-8°. Срокът на годност е 12-18 месеца.

Субединични и сплит ваксини, регистрирани в Русия

Ваксина срещу грип	Състав, консервант	Дози и методи на ваксинация
Грипол Субънит-Микроген, Русия	5 мкг от 2 щама А и 11 мкг от щам B, + полиоксидоний 500 мкг, тимерозал. Ампули 0,5 мл	За деца от 6 месеца до 3 години, 0,25 ml два пъти с интервал от 4 седмици; за деца над 3 години, 0,5 ml еднократно.
Грипол® плюс Полимерна субединица - ФК Петровакс, Русия	5 мкг от 2 щама А и В (Solvay Biol.) + полиоксидоний 500 мкг, без консервант. Спринцовка, ампули, флакони от 0,5 мл	Деца над 3 години и възрастни: 1 доза (0,5 ml) еднократно
Агрипал S1 - Подразделение, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Италия	15 мкг 3 щама, без консервант. Доза със спринцовка.	За деца над 3 години и възрастни, 1 доза (0,5 ml) еднократно, за деца под 3 години - 1/2 доза (0,25 ml) - за ваксинирани за първи път и непреболедували грип - 2 пъти след 1 месец.
Бегривак Сплит, ваксина Нов Артис, Германия	15 мкг 3 щама, без консерванти. Доза със спринцовка
Ваксигрип Сплит, Санофи Пастьор, Франция	15 мкг от 3 щама, без консервант. Дози за спринцовка, ампули от 0,5 мл, флакони с 10 дози	За деца под 9 години, 2 пъти по 0,25 ml (до 3 години) или 0,5 ml (3-8 години); >9 години - 1 доза от 0,5 ml.
Инфлексален V Подразделение, Berna Biotech, Швейцария	15 мкг от 3 щама; вирозомите имитират вириона. Без консерванти, формалдехид и антибиотици.	За деца над 3 години и възрастни - 0,5 ml интрамускулно или дълбоко подкожно, за деца от 6 месеца до 3 години - 0,25 ml (за неваксинирани преди това - 2 дози).
Инфлувак Подразделение, Solvay Pharma, Нидерландия	15 мкг 3 щама, Без консерванти или антибиотици. Доза от саморазрушаваща се спринцовка.	Лица >14 години 0,5 мл. Деца <3 години - 0,25 мл, 3-14 години - 0,5 мл, тези, които не са боледували или ваксинирани преди това - 2 пъти. Ваксинацията на бременни жени е разрешена.
Флуарикс Сплит, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Германия	15 мкг 3 щама, следи от тимерозал и формалдехид. Доза със спринцовка.	Деца над 6 години - 0,5 мл веднъж, 6 месеца - 6 години - 0,25 мл 2 пъти

Регистрират се клетъчно-културно отгледаната субединична ваксина срещу грип On-taflu, Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Германия, и сплит ваксината FluvaxN, ChangchukLife Science Ltd., Китай.

Грипната ваксина не е активна срещу вирусите на птичия грип и евентуалните му бъдещи мутанти. В Русия и други страни са създадени ваксини от „птичи“ щамове в случай на епидемия.

Противопоказания за ваксинация срещу грип

За всички ваксини - алергия към протеини от кокоши яйца, към аминогликозиди (за ваксини, които ги съдържат), алергични реакции към прилагането на която и да е ваксина. Сплит и субединична ваксинация срещу грип може да се използва при хора с хронична патология, включително имунодефицити, бременни и кърмещи жени, пациенти на имуносупресивна терапия, комбинирана с други ваксини (в различни спринцовки). Не се препоръчва ваксиниране на хора, които са прекарали синдром на Гилен-Баре.

Противопоказания за живи ваксини са имунодефицитни състояния, имуносупресия, злокачествени новообразувания, ринит, бременност, непоносимост към пилешки протеин. Временни противопоказания, както за инактивираните ваксини, са остри заболявания и обостряния на хронични.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Реакции и усложнения от ваксинацията

Живата грипна ваксина е слабо реактогенна, температура над 37,5° през първите 3 дни е допустима при не повече от 2% от ваксинираните. При подкожно приложение на целоклетъчни ваксини, краткотрайна температура над 37,5° или инфилтрати до 50 mm са допустими при не повече от 3% от ваксинираните. При интраназалното им приложение, субфебрилна температура за 1-3 дни е допустима при не повече от 2% от ваксинираните.

Субединичните и сплит ваксините предизвикват слаби краткосрочни (48-72 часа) реакции при не повече от 3% от ваксинираните. Според международни независими проучвания, субединичните ваксини са най-малко реактогенни. Клиничният опит потвърждава ниската реактогенност на инактивираните сипит- и субединични ваксини дори при деца през втората половина от живота. Най-голямо количество материали (около 70 000 дози) относно безопасността на ваксините идват от САЩ. Има и наблюдения, че грипната ваксина е безопасна за деца през първата половина на годината.

Описани са редки случаи на васкулит. Наблюдения в Англия на 34 000 души, ваксинирани с различни ваксини (включително 75% с хронична патология), показват ниска честота както на всички, така и на алергични реакции (общо в рамките на 1-3% за различните ваксини).

Рядко срещани незабавни реакции след прилагането на грипната ваксина Grippol през 2006 г. на практика никога не са се повтаряли.

Ефективна ли е ваксината срещу грип?

Грипната ваксина развива имунитет 14 дни след инжектирането, но при деца, които не са имали контакт с вируса преди това, това изисква 2 дози от ваксината, прилагани през интервали от 4-6 седмици. Имунитетът е типоспецифичен; грипната ваксина трябва да се прилага всяка година, тъй като има антигенен дрейф на вирусните щамове, както и кратката ѝ продължителност (6-12 месеца), дори ако щамовият ѝ състав не се е променил в сравнение с предходния сезон.

Грипната ваксина има превантивна ефикасност от 60-90% срещу лабораторно потвърдено заболяване, въпреки че нивото на защита при деца и възрастни хора се счита за по-ниско. При заразяване с щамове на вируса, които се различават от тези във ваксината, ефикасността намалява; въпреки че заболяването протича по-леко при ваксинираните хора, честотата на грипа и смъртността остават над епидемичния праг.

Ваксинацията срещу грип е най-ефективният метод за намаляване на заболеваемостта и смъртността от грип както сред общата популация, така и сред рисковите групи. Ваксинацията срещу грип намалява хоспитализацията на деца на възраст 6-23 месеца (които са получили 2 дози от ваксината) със 75%, а смъртността с 41%, а защитният ефект на ваксинацията, прилагана в продължение на 2 години или повече, е много по-висок от единична доза преди епидемията. Сред възрастните с придобита в обществото пневмония, ваксинирани срещу грип, смъртността е по-ниска по време на грипния сезон - OR 0,3 (0,22-0,41). Ефектът е особено изразен сред възрастните хора: за 10 сезона относителният риск от пневмония е 0,73, а от смърт - 0,52.

Грипната ваксинация намалява и честотата на остър отит на средното ухо (с 2,3-5,2%) и ексудативен отит (с 22,8-31,1%) при децата. Грипната ваксинация намалява честотата на всички остри респираторни инфекции.

За да се предпазят децата през първата половина на годината от това заболяване, се проучва ефектът от ваксинацията на бременни жени. Данни от Бангладеш показват, че подобна ваксина срещу грип има ефективност от 63%: до 24-та седмица 4% от децата са се разболели от потвърден грип срещу 10% в контролната група. Освен това честотата на фебрилните остри респираторни инфекции (ОРИ) е намаляла с 29%.

Проблемът с птичия грип

Високопатогенният вирус на птичия грип (H5N1) се размножава в червата на птиците - неговата N1 невраминидаза е устойчива на киселинна среда, а H5 хемаглутининът разпознава епителни рецептори, съдържащи сиалови киселини, които са типични за птиците. Хората имат малко такива рецептори (затова рядко се разболяват), но трахеята на свинете съдържа и двата вида сиалови киселини, което ги прави основен „смесител“ на вируси. Масово предаване от човек на човек е възможно само ако се промени специфичността на хемаглутинина на птичия вирус.

Постекспозиционна профилактика

Грипната ваксинация трябва да се направи преди началото на студения сезон. По време на епидемията се използва интерферон-а - капки за нос Алфарон, Грипферон (10 000 единици/мл) и в еозинофилни форми: за деца 0-1 година, 1 капка (1000 IU); 1-14 години - 2, над 14 години и възрастни - 3 капки 2 пъти дневно в продължение на 5-7 дни (при контакт с болен от грип) или възрастово обусловена доза сутрин на всеки 1-2 дни (по време на епидемичния сезон). Супозиториите Виферон 1 се използват по същата схема. Интерферон-гама (Ингарон - 100 000 IU в бутилка, разреден в 5 литра вода) за деца над 7 години и възрастни, 2 капки в носа: при контакт с болен от грип - веднъж, по време на епидемичния сезон - 2-3 капки 30 минути преди хранене след измиване на носа веднъж през ден в продължение на 10 дни (повторете курса, ако е необходимо - след 2 седмици).

За профилактика при възрастни и деца над 1 година се използва римантадин (таблетки 50 mg, 2% сироп за деца Algirem с натриев алгинат), въпреки че вирусът A1 е придобил резистентност към него. Дози римантадин: 100 mg/ден (деца 7-10 години), 150 mg/ден (деца над 10 години и възрастни); Algirem: деца 1-3 години 10 ml (20 mg) деца 3-7 години - 15 ml: (30 mg) - 1 път на ден в продължение на 10-15 дни. Арбидол има подобен ефект - по същата схема: деца 2-6 години - 0,05, 6-12 години - 0,1, над 12 години - 0,2 g.

Инхибиторът на невраминидаза оселтамивир (Тамифлу) е одобрен за лечение и профилактика на грип А и В от 1 година. Когато се използва в рамките на 36 часа след контакт с пациент, той предотвратява грип в 80% и е активен срещу птичи грип (но не и срещу остри респираторни вирусни инфекции). Профилактичната доза за деца е 1-2 mg/kg/ден, за възрастни - 75-150 mg/ден - 7 дни след контакт или до 6 седмици по време на епидемия. Занамивир (Реленза) в аерозол се използва от 5-годишна възраст, по 2 инхалации 2 пъти дневно (общо 10 mg/ден) за лечение и профилактика.

Ваксинация против грип за хора с хронични заболявания

Грипната ваксина под формата на сплит и субединични ваксини е доказала своята ефективност и безопасност при прилагане на пациенти със сериозни патологии (астма, левкемия, реципиенти на чернодробна трансплантация, диабет, множествена склероза и др.). Клиничният опит от ваксинирането на повече от 5000 деца, включително 31 с различни патологии, е показал нейната безопасност и ефективност.