Муковисцидоза при деца

Кистозната фиброза е наследствено заболяване, което засяга екзокринните жлези, предимно тези на стомашно-чревния тракт и дихателната система. То води до ХОББ, екзокринна панкреатична недостатъчност и необичайно високи нива на електролити в потта. Диагнозата се поставя чрез изследване на потта или чрез идентифициране на две мутации, които причиняват кистозна фиброза при пациенти с характерни симптоми. Лечението на кистозната фиброза е поддържащо, със задължителното участие на лекари, специализирани в различни области на медицината, медицински сестри, психолози и социални работници.

Код по МКБ-10

• E84 Кистозна фиброза.
• E84.0 Кистозна фиброза с белодробни прояви.
• E84.1 Кистозна фиброза с чревни прояви.
• E84.8 Кистозна фиброза с други прояви.
• E84.9 Кистозна фиброза, неуточнена.

Епидемиология на кистозната фиброза

Кистозната фиброза се унаследява по автозомно-рецесивен тип. Ако и двамата родители са хетерозиготни за анормалния CFTR ген, вероятността за раждане на болно дете е 25% при всяка бременност. Честотата на кистозна фиброза е 1 на 10 000-12 000 новородени. В повечето страни от Европа и Северна Америка тя засяга от 1:2 000 до 1:4 000 новородени. Разпространението на кистозна фиброза в Украйна е 1:9 000 новородени. Всяка година в САЩ - 2000, във Франция, Англия, Германия - от 500 до 800, а в световен мащаб - повече от 45 000 деца с кистозна фиброза.

Генът CFTR (регулатор на трансмембранната проводимост при кистозна фиброза) е разположен на дългото рамо на хромозома 7 в областта q31, дълъг е приблизително 250 000 базови двойки и включва 27 екзона. CFTR принадлежи към суперсемейството на АТФ-свързващите протеини. Това е трансмембранен протеин, разположен на повърхността на повечето епителни клетки, функциониращ като цАМФ-зависим хлориден канал. CFTR участва и в регулирането на други йонни канали и мембранния транспорт. В момента са известни около 1200 мутации на гена CFTR, като най-често срещаната мутация е AF508, втората най-често срещана е CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за кистозна фиброза

Кистозната фиброза е най-често срещаното генетично заболяване, което скъсява живота сред бялото население. В Съединените щати заболяването се среща при приблизително 1/3300 раждания на бели деца, 1/15 300 раждания на чернокожи и 1/32 000 раждания на азиатци. С подобрено лечение и увеличена продължителност на живота, 40% от пациентите са възрастни.

Приблизително 3% от бялото население са хетерозиготни носители на гена за кистозна фиброза, който се унаследява по автозомно-рецесивен тип. Генът, отговорен за развитието на кистозна фиброза, е локализиран на дългото рамо на хромозома 7 (7q). Той кодира мембранен протеин, наречен трансмембранен регулатор на кистозната фиброза (CFTR). Най-често срещаната мутация в този ген се нарича deltaF508 и честотата ѝ е около 70% сред пациентите с кистозна фиброза. Тази мутация води до загуба на един аминокиселинен остатък, фенилаланин, на позиция 508 на CFTR. Повече от 1200 по-рядко срещани мутации съставляват останалите 30%. Въпреки че точната функция на CFTR е неизвестна, се смята, че е част от cAMP-зависимия хлориден канал, който регулира транспорта на натрий и хлорид през клетъчната мембрана. Хетерозиготните носители могат да проявяват леки нарушения в електролитния транспорт в епителните клетки, но няма клинични прояви.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на кистозна фиброза

В неонаталния период кистозната фиброза е съпроводена с признаци на чревна непроходимост ( мекониумен илеус ), в някои случаи перитонит, свързан с перфорация на чревната стена.

Мекониумен илеус, дължащ се на запушване на илеума от вискозен гъст меконий, може да е най-ранната проява и се наблюдава при 15-20% от новородените с кистозна фиброза. Мекониумен илеус често е съпроводен с чревен волвулус, перфорация или атрезия на червата и, с редки изключения, други симптоми на кистозна фиброза се развиват по-късно. Също така, при кистозна фиброза може да се наблюдава късно преминаване на мекония и синдром на мекониална импакция (преходна форма на долна чревна непроходимост, която се развива поради образуването на една или повече плътни мекониеви запушалки в ануса или дебелото черво).

При кърмачета, които не са показали признаци на мекониален илеус, началото на заболяването може да се характеризира с по-продължително възстановяване на първоначалното телесно тегло и недостатъчно наддаване на тегло на 4-6-седмична възраст.

При деца, които са изкуствено хранени със соева формула или краве мляко, може да се развие хипопротеинемия с отоци и анемия в резултат на нарушена абсорбция на протеини.

При 50% от пациентите с кистозна фиброза първите прояви на заболяването са белодробни прояви. Чести са рецидивиращите и хронични инфекции, проявяващи се с кашлица и хрипове. Най-тревожна е упоритата кашлица с трудно отделящи се храчки, често съпроводена с повръщане и нарушения на съня. С напредването на заболяването се наблюдават прибиране на междуребрените пространства, ангажиране на спомагателните мускули в акта на дишане, бъчвообразен гръден кош, изкривяване на пръстите и цианоза. Увреждането на горните дихателни пътища обикновено се проявява с носна полипоза и хроничен или рецидивиращ синузит. Юношите могат да изпитат забавено физическо развитие, късно начало на пубертета и намалена толерантност към физическа активност.

Панкреатичната недостатъчност се проявява клинично при 85-90% от децата, обикновено в ранните стадии, и може да има прогресиращ ход. Клиничните прояви включват чести, обилни, мазни изпражнения с неприятна миризма, подуване на корема и забавено физическо развитие с намаляване на подкожната мазнина и намаляване на мускулната маса, въпреки нормалния или повишен апетит. Ректален пролапс се наблюдава при 20% от децата под 1-2 години, които не получават лечение. Могат да се присъединят и прояви на дефицит на мастноразтворими витамини.

Прекомерното изпотяване в горещо време или с треска може да доведе до епизоди на хипотонична дехидратация и циркулаторен колапс. В сух климат кърмачетата могат да развият хронична метаболитна алкалоза. Образуването на солни кристали и соленият вкус на кожата са характерни за муковисцидоза и правят диагнозата много вероятна.

При пациенти на 13 и повече години, 17% развиват захарен диабет тип 1, а 5-6% развиват мултилобуларна билиарна цироза с езофагеални варици и портална хипертония. Хроничната или повтаряща се коремна болка може да се дължи на инвагинация, пептична язва, периапендикуларен абсцес, панкреатит, гастроезофагеален рефлукс, езофагит, заболяване на жлъчния мехур или епизоди на частична чревна непроходимост поради необичайно вискозни и гъсти изпражнения. Усложненията на кистозната фиброза включват също остеопения/остеопороза и интермитентна артралгия/артрит.

Белодробни прояви на кистозна фиброза

Като правило, белите дробове имат нормална хистологична структура при раждането. Увреждането на белите дробове се инициира от дифузна обструкция на бронхи с малък калибър с необичайно гъсти и вискозни секрети. Бронхиолитът и запушването на дихателните пътища с муко-гнойни запушалки се развиват вторично на обструкция и инфекция. Бронхиалните промени са по-чести от паренхиматозните лезии. Емфиземът не е много изразен. С напредването на процеса в белите дробове, бронхиалната стена се удебелява; дихателните пътища се запълват с гнойни, вискозни секрети; появяват се области на ателектаза; хилусните лимфни възли се увеличават. Хроничната хипоксемия води до хипертрофия на мускулния слой на белодробните артерии, белодробна хипертония и хипертрофия на дясната камера. Повечето от промените в белите дробове могат да бъдат резултат от възпаление, развиващо се вторично на освобождаването на протеолитични ензими от неутрофилите в дихателните пътища. Бронхоалвеоларната лаважна течност съдържа висок брой неутрофили и повишени концентрации на свободна неутрофилна еластаза, ДНК и интерлевкин-8 още в много ранна възраст.

Хроничното белодробно заболяване се развива при почти всички пациенти и води до периодични обостряния с инфекциозно възпаление и прогресивно намаляване на белодробната функция. В ранните стадии основният патоген, изолиран от дихателните пътища, е Staphylococcus aureus, но с напредването на заболяването най-често се изолира Pseudomonas aeruginosa. Микоидният вариант на Pseudomonas се наблюдава само при кистозна фиброза. Колонизация с Burkholderia cepacia се среща при около 7% от възрастните пациенти и може да е свързана с бързо намаляване на белодробната функция.

Класификация на кистозната фиброза

Има 3 форми на кистозна фиброза:

• смесени (75-80%);
• предимно белодробни (15-20%);
• главно чревни (5%).

Някои автори разграничават и чернодробна форма, характеризираща се с цироза, портална хипертония и асцит, изолиран електролит (псевдо-синдром на Бартер), мекониален илеус, атипични и латентни форми на кистозна фиброза.

Фаза и активност на процеса:

• фаза на ремисия:
  • ниска активност;
  • средна активност;
• фаза на обостряне:
  • бронхит;
  • пневмония.

Почти всички екзокринни жлези са засегнати в различна степен и разпределение. Жлезите могат:

• може да се развие запушване на лумена на отделителните им канали от вискозен или гъст еозинофилен материал (панкреас, чревни жлези, интрахепатални жлъчни пътища, жлъчен мехур, подчелюстни жлези);
• отбелязват се хистологични промени и хиперпродукция на секрети (трахеобронхиални и Брунерови жлези);
• няма да има хистологични промени, но ще има повишена секреция на натрий и хлор (потни, паротидни и малки слюнчени жлези).

Безплодие се среща при 98% от възрастните мъже, вторично поради недоразвитие на семепровода или други форми на обструктивна азооспермия. При жените фертилитетът е намален поради производството на гъсти цервикални секрети, въпреки че много жени с кистозна фиброза износват бременности до термин. В същото време честотата на майчините усложнения и преждевременните раждания е повишена.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика на кистозна фиброза

Диагнозата се поставя въз основа на характерни клинични характеристики и се потвърждава чрез изследване на потта или идентифициране на две известни мутации, отговорни за кистозна фиброза. Диагнозата обикновено се потвърждава през първата година от живота или в началото на живота, но приблизително 10% от пациентите не се диагностицират до юношеска или ранна зряла възраст.

Единственият надежден тест за пот е количественият тест с пилокарпинова електрофореза: локалното изпотяване се стимулира с пилокарпин; измерва се количеството потна течност и се определя концентрацията на хлорид в нея. При пациенти с типични клинични прояви или фамилна анамнеза за кистозна фиброза, концентрация на хлорид в потната течност над 60 mEq/L потвърждава диагнозата. При деца през първата година от живота, концентрация на хлорид над 30 mEq/L показва висока вероятност за кистозна фиброза. Фалшиво отрицателните резултати са редки (около 1:1000 пациенти с кистозна фиброза имат съдържание на хлорид в потната течност по-малко от 50 mEq/L), но могат да се наблюдават при наличие на оток и хипопротеинемия или при недостатъчен обем потна течност. Фалшиво положителните резултати обикновено са резултат от технически грешки. Преходно повишаване на концентрацията на хлор в потта може да възникне поради психосоциална депривация (малтретиране на деца, хипогрижи) и при пациенти с нервна анорексия. Въпреки че резултатите са надеждни от втория ден от живота, достатъчен обем проба (повече от 75 mg върху филтърна хартия или повече от 15 µl в капилярна епруветка) може да бъде трудно да се получи преди детето да навърши 3-4 седмици. Независимо от факта, че концентрацията на хлор в потта се увеличава леко с възрастта, тестът остава надежден при възрастни.

Малка част от пациентите имат така наречената атипична кистозна фиброза, която се проявява като хроничен бронхит с персистираща Pseudomonas, нормална панкреатична функция и нормални или горни нормални нива на хлориди в потта. Нормална панкреатична функция се наблюдава при пациенти с 1 или 2 „леки“ мутации на гена за кистозна фиброза, докато панкреатична недостатъчност се развива само при пациенти с 2 „тежки“ мутации. Генната диагностика е показана при пациенти с клинична картина на кистозна фиброза с нормални или горни нормални нива на хлориди в потта.

При пациенти с една или повече фенотипни характеристики, типични за кистозна фиброза, или при наличие на кистозна фиброза при братя и сестри, диагнозата може да бъде потвърдена и чрез идентифициране на 2 известни мутации в гена на кистозната фиброза.

При пациенти с кистозна фиброза може да се открие повишена трансепителна потенциална разлика в носа поради повишена реабсорбция на натрий от епител, който е относително непропусклив за хлориди. Това откритие може да бъде диагностично значимо, когато концентрациите на хлориди в потта са нормални или на горната граница на нормата и когато не са идентифицирани две мутации в гена на кистозната фиброза.

Серумната концентрация на имунореактивен трипсин е повишена при кърмачета с кистозна фиброза. Определянето на концентрацията на този ензим в комбинация с генна диагностика и изследване на потта е в основата на програмите за неонатален скрининг, провеждани в много страни по света.

При двойки, при които и двамата партньори са носители на кистозна фиброза (обикновено идентифицирана при раждането или чрез програми за скрининг преди зачеването или през бременността), може да се извърши генно изследване за преимплантационна или пренатална диагностика. В Съединените щати се препоръчва рутинно провеждане на скрининг за носители на гени за кистозна фиброза като част от програмите за акушерство преди зачеването или пренатални програми. Също така, ехогенно (хиперехехогенно) черво може да се види при фетален ултразвук, което показва повишен риск от кистозна фиброза; в такива случаи трябва да се предложи генно изследване.

При пациенти с панкреатична недостатъчност, дуоденалното съдържимо е абнормно вискозно, с липсваща или значително намалена ензимна активност и намалени концентрации на HCO3; трипсин и химотрипсин липсват или са значително намалени в изпражненията. Тестът за стимулация със секретин-панкреозимин е златният стандарт за оценка на екзокринната функция на панкреаса; той обаче е инвазивен, технически труден тест. Неинвазивната, индиректна оценка на функцията на панкреаса се постига чрез измерване на 72-часовата екскреция на мазнини в изпражненията или чрез определяне на концентрацията на човешка панкреатична еластаза в изпражненията. Последният тест е надежден дори при наличие на екзогенни панкреатични ензими. Около 40% от по-възрастните пациенти с кистозна фиброза развиват нарушен глюкозен толеранс, характерен за захарен диабет; нарушеният глюкозен толеранс се развива поради намалена или забавена инсулинова секреция, а инсулинозависим захарен диабет се развива при 17%.

Рентгенографията на гръдния кош и компютърната томография с висока резолюция могат да покажат хиперинфлация и удебеляване на бронхиалната стена в ранните стадии. По-късно се появяват области на инфилтрация, ателектаза и реакция на хиларните лимфни възли. С напредването на заболяването се развиват сегментна или лобарна ателектаза, образуване на кисти, бронхиектазия и уголемяване на белодробната артерия и дясната камера. Характерни са разклонения и пръстовидни помътнявания, отразяващи натрупването на слуз в разширените бронхи. В почти всички случаи рентгенографията и компютърната томография показват помътняване на параназалните синуси.

Функционалните белодробни тестове показват хипоксемия; намален форсиран витален капацитет (FVC), форсиран експираторен обем за 1 секунда (FEV1), средна скорост на експираторен поток между 25 и 75% (MEF25-75), съотношение FEV1/FVC - индекс на Тифено; увеличен остатъчен обем на белите дробове (RVL) и съотношението на остатъчния обем към общия белодробен капацитет. 50% от пациентите показват признаци на обратима обструкция на дихателните пътища - подобрение на функционалните показатели след вдишване на бронходилататорен аерозол.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на кистозна фиброза

Задължителната и интензивна терапия трябва да се предписва от опитен специалист, работещ в екип с други лекари, медицински сестри, диетолози, физиотерапевти, консултанти, фармацевти и социални работници. Целите на терапията са поддържане на адекватен хранителен статус, предотвратяване или агресивно лечение на белодробни и други усложнения, обучение за необходимостта от физическа активност и осигуряване на адекватна психосоциална подкрепа. С подходяща подкрепа повечето пациенти могат да водят подходящ за възрастта си живот у дома и в училище. Въпреки огромния брой предизвикателства, професионалният успех на пациентите с кистозна фиброза е впечатляващ.

Лечението на белодробни проблеми се фокусира върху предотвратяване на запушване на дихателните пътища и предотвратяване и контролиране на инфекции на дихателните пътища. Превенцията на инфекциите включва поддържане на имунитет срещу магарешка кашлица, Haemophilus influenzae, варицела, Streptococcus pneumoniae и морбили, както и ежегодни ваксинации срещу грип. На пациенти, които са били в контакт с някой, болен от грип, профилактично се прилага инхибитор на невраминидаза. Паливизумаб е доказано безопасен за предотвратяване на инфекция с респираторен синцитиален вирус при деца с кистозна фиброза, но ефективността му не е доказана.

Физиотерапия, включваща постурален дренаж, перкусия, вибрационен масаж и улесняване на кашлицата, е показана при първите признаци на белодробно увреждане. При по-възрастни пациенти алтернативни техники за освобождаване на дихателните пътища, като активно дишане, автогенен дренаж, устройства, създаващи положително експираторно налягане, и високочестотни компресии на гръдния кош с помощта на жилетка, могат да бъдат ефективни. При обратима бронхиална обструкция могат да се използват бронходилататори перорално или чрез инфлация, а глюкокортикоиди чрез инхалация. O2 терапията е показана при пациенти с тежка дихателна недостатъчност и хипоксемия.

Механичната вентилация обикновено не е показана при хронична дихателна недостатъчност. Употребата ѝ трябва да се ограничи до пациенти с добри изходни параметри, които развиват остри обратими белодробни усложнения, които са подложени на белодробна операция или предстои да се подложат на белодробна трансплантация. Могат да се използват и неинвазивни техники за положителен експираторен поток, назално или чрез маска. Не трябва да се използват устройства за периодично положително налягане в дихателните пътища поради риск от пневмоторакс. Пероралните отхрачващи средства се използват широко, но има малко доказателства в подкрепа на тяхната ефективност. Препоръчително е да не се използват антитусивни средства. Доказано е, че дългосрочният дневен прием на дорназа алфа (рекомбинантна човешка дезоксирибонуклеаза) намалява скоростта на влошаване на белодробната функция и честотата на тежки респираторни обостряния.

Пневмотораксът може да се лекува чрез дрениране на плевралното пространство чрез торакостомия. Отворената торакотомия или торакоскопията с резекция на були и почистване на плевралните повърхности с тампон е ефективна при лечение на рецидивиращ пневмоторакс.

Масивната или рецидивираща хемоптиза се лекува чрез емболизация на засегнатите бронхиални артерии.

Пероралните глюкокортикоиди са показани при кърмачета с продължителен бронхиолит и пациенти с рефрактерен бронхоспазъм, алергична бронхопулмонална аспергилоза и възпалителни усложнения (артрит, васкулит). Дългосрочната употреба на глюкокортикоиди в редуващ се режим може да забави намаляването на белодробната функция; поради усложнения, свързани с терапията с глюкокортикоиди, обаче, не се препоръчва рутинна употреба. Пациентите, получаващи глюкокортикоиди, трябва редовно да се преглеждат за признаци на нарушения на въглехидратния метаболизъм и линейно забавяне на растежа.

Ибупрофен, когато се прилага в продължение на няколко години в доза, достатъчна за постигане на пикови плазмени концентрации между 50 и 100 μg/mL, е доказано, че забавя намаляването на белодробната функция, особено при деца на възраст от 5 до 13 години. Дозата трябва да се индивидуализира въз основа на фармакокинетични проучвания.

Антибиотиците трябва да се използват при бактериални инфекции на дихателните пътища въз основа на данни за култура и чувствителност и пациентът има подходящи клинични прояви. Резистентните на пеницилиназа пеницилини (клоксацилин или диклоксацилин) или цефалоспорини (цефалексин) са лекарствата по избор при стафилококови инфекции. Еритромицин, амоксицилин-клавуланат, ампицилин, тетрациклин, триметоприм-сулфаметоксазол или рядко хлорамфеникол могат да се използват самостоятелно или в комбинация за дългосрочно амбулаторно лечение на инфекции, причинени от различни патогени. Флуорохинолоните са ефективни срещу чувствителни щамове на Pseudomonas и са използвани безопасно при малки деца. При тежки екзацербации, особено при колонизация с Pseudomonas, се препоръчват парентерални антибиотици, които често изискват хоспитализация, въпреки че внимателно подбрани пациенти могат да бъдат лекувани у дома. Комбинации от аминогликозиди (тобрамицин, гентамицин) и пеницилини с антипсевдомонна активност се прилагат интравенозно. Обичайната начална доза тобрамицин или гентамицин е 2,5-3,5 mg/kg 3 пъти дневно, но може да са необходими високи дози (3,5-4 mg/kg 3 пъти дневно), за да се постигнат приемливи концентрации в кръвта [пиково ниво 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), минимално ниво по-малко от 2 μg/ml (по-малко от 4 μmol/l)]. Тобрамицинът е ефективен и безопасен и когато се прилага веднъж дневно (10-12 mg/kg). Поради повишената бъбречна екскреция на някои пеницилини, може да са необходими по-високи дози за постигане на терапевтични концентрации. Целта на лечението на белодробни инфекции е достатъчно подобрение на клиничното състояние, така че не е необходима дългосрочна употреба на антибактериални лекарства. Пациентите с колонизация с Pseudomonas обаче могат да се повлияят добре от дългосрочно антибиотично лечение. При избрани пациенти, аерозолният тобрамицин в месечни курсове и пероралният азитромицин 3 пъти седмично могат да бъдат ефективни за подобряване или стабилизиране на белодробната функция и намаляване на честотата на обострянията.

При симптоматични пациенти, колонизирани с Pseudomonas, целта на антибактериалната терапия е да се подобрят клиничните параметри и евентуално да се намали броят на организмите в дихателните пътища. Ерадикацията на Pseudomonas не е възможна. Доказано е обаче, че ранната антибактериална терапия по време на първична колонизация на дихателните пътища с немукоидни Pseudomonas може да бъде ефективна за ерадикиране на организма за определен период от време. Лечебните режими варират, но обикновено се състоят от инхалаторен тобрамицин или колистин, често в комбинация с перорален флуорохинолон.

Пациентите с клинично очевидна дяснокамерна недостатъчност трябва да получават диуретици, кислород и ограничен прием на сол.

Неонаталната чревна непроходимост понякога може да се облекчи чрез клизми с хиперосмоларен или изоосмоларен радиоконтрастен материал; в други случаи може да се наложи хирургична интервенция с ентеростомия, за да се отстрани вискозният меконий в чревния лумен. След неонаталния период, епизодите на частична чревна непроходимост (синдром на дистална чревна непроходимост) могат да се лекуват с клизми с хиперосмоларен или изоосмоларен радиоконтрастен материал или ацетилцистеин, или с перорален балансиран разтвор за чревна промивка. За предотвратяване на такива епизоди могат да се използват лактулоза или натриев диоктил сулфосукцинат.

Заместителна терапия с панкреатични ензими трябва да се прилага с всяко основно и второстепенно хранене. Най-ефективните ензимни препарати съдържат панкреатична липаза в pH-чувствителни, ентерично покрити микросфери или микротаблетки. На кърмачета под една година се дават 1000-2000 U липаза на всеки 120 ml адаптирано мляко или на всяко кърмене. След една година дозировката се базира на 1 kg телесно тегло, като се започва с 1000 U липаза/(kg на хранене) за деца под 4-годишна възраст и 500 U липаза/(kg на хранене) за деца над 4-годишна възраст. Обикновено половината от стандартната доза се прилага с леко хранене (лека закуска). Дози над 2500 U липаза/(kg на хранене) или 10 000 U липаза/(kg ден) трябва да се избягват, тъй като високи дози ензими са свързани с развитието на фиброзираща колонопатия. При пациенти с високи ензимни нужди, употребата на H2-блокери или инхибитори на протонната помпа може да подобри ензимната ефективност.

Диетичната терапия включва достатъчно калории и протеини, за да се осигури нормален растеж - 30-50% повече от обичайните възрастови норми, а приемът на мазнини трябва да е нормален или увеличен, за да се увеличи калорийното съдържание на храната; мултивитамини в дози два пъти по-високи от възрастовите норми; допълнителен витамин Е във водоразтворима форма; допълнителна сол по време на периоди на температурен стрес и повишено изпотяване. На деца през първата година от живота, получаващи широкоспектърни антибиотици, и на пациенти с чернодробно увреждане и хемоптиза, трябва допълнително да се предписва витамин К. Децата с тежка панкреатична недостатъчност трябва да се хранят с протеинови хидролизни формули, съдържащи средноверижни триглицериди, вместо обичайните модифицирани формули на базата на краве мляко. Глюкозни полимери и средноверижни триглицериди могат да се използват за увеличаване на калорийния прием. При пациенти, които не успяват да поддържат адекватен хранителен статус, ентералното хранене чрез назогастрална сонда, гастростомия или йеюностомия може да възстанови нормалния растеж и да стабилизира белодробната функция. Употребата на стимуланти на апетита и/или андрогени не е доказано ефективна и не се препоръчва.

Хирургично лечение може да бъде показано при локализирани бронхиектазии или ателектазии, които не реагират на консервативно лечение, носни полипи, хроничен синузит, кървене от езофагеални варици при портална хипертония, заболяване на жлъчния мехур и чревна непроходимост поради волвулус или инвагинация, която не може да бъде разрешена консервативно. Трансплантацията на черен дроб се извършва успешно при пациенти с терминална чернодробна недостатъчност. Двустранна трансплантация на бял дроб от труп и трансплантация на белодробен лоб от жив донор се извършват успешно при пациенти с тежко белодробно сърдечно заболяване.

Грижи и лечение в края на живота на пациенти с кистозна фиброза. Пациентът и семейството му заслужават поверителен разговор относно прогнозата и предпочитаните грижи и лечение, особено след като резервите на пациента стават все по-ограничени. Повечето пациенти с кистозна фиброза в края на живота си са в края на юношеството и ранната зряла възраст и са отговорни за собствения си избор. Следователно те трябва да знаят какво остава в резерв и какво може да се направи. С уважение към пациента с кистозна фиброза е необходимо да се гарантира, че той или тя има информацията и възможността да прави житейски избори, включително да има подкрепяща ръка, за да определи как и кога да умре. Трансплантацията често е предмет на дискусия. Когато обмислят трансплантация, пациентите трябва да преценят ползите от по-дългия живот с трансплантация спрямо несигурността от получаването ѝ и продължаващото (но различно) предизвикателство от живота с трансплантиран орган.

Пациентите с влошаващо се състояние трябва да обсъдят възможността за смърт. Пациентите и техните семейства трябва да знаят, че смъртта често настъпва тихо, без тежки симптоми. Палиативни грижи, включително адекватна седация, трябва да се предложат, ако е уместно, за да се осигури спокойна смърт. Една от възможностите е пациентът да обмисли участие в краткосрочен опит за напълно агресивно лечение, ако е необходимо, но предварително да обсъди параметрите, които биха продиктували необходимостта от спиране на лечението и приемане на смъртта.

Каква е прогнозата за кистозна фиброза?

Кистозната фиброза и нейният клиничен ход до голяма степен се определят от степента на белодробно увреждане. Това увреждане е необратимо, водещо до инвалидност и в крайна сметка до смърт, обикновено от комбинация от дихателна недостатъчност и белодробно сърце. Прогнозата се е подобрила значително през последните 5 десетилетия, до голяма степен поради агресивно лечение, преди да се развие необратимо белодробно увреждане. Средната продължителност на живота в Съединените щати е 35 години. Продължителността на живота е по-дълга при пациенти без панкреатична недостатъчност. Женският пол, ранната колонизация с мукоиден Pseudomonas, засягането на белите дробове при представяне, тютюнопушенето и хиперреактивността на дихателните пътища са свързани с малко по-лоша прогноза. Коригираният спрямо възрастта и пола FEV1 е най-добрият предсказващ фактор за смъртност.