Рядко уриниране и други симптоми: болка, треска, подуване

Сред нарушенията, свързани с пикочната функция, уролозите обръщат внимание на такъв симптом като рядко уриниране - намаляване на обема на урината, произвеждана от бъбреците (диуреза) и съответно намаляване на нейната секреция от пикочния мехур.

Това отклонение се нарича олигурия (от гръцки oligos – малко + uron – урина), обозначена с код R34 съгласно МКБ-10.

Трудно е точно да се определи нормата на отделената урина, тъй като този биохимичен процес зависи от приема на течности, физическата активност и много други фактори. Средното дневно количество отделена урина при здрав възрастен обаче се счита за 1,4-1,7 литра, а броят на уриниранията, извършени през деня, може да варира от пет до седем. А първите признаци на олигурия са намаляване на тези показатели с една трета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Според експертни оценки от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (САЩ), олигурията засяга хора от всички възрасти, но по-често се открива при новородени и в ранна детска възраст поради съпътстващи заболявания и висока заболеваемост, водеща до дехидратация. Диагностицира се с 11,5% по-често при пациенти от мъжки пол.

По честота диагнозата „анурия и олигурия“ се нарежда на седмо място в списъка със симптоми, свързани с проблеми с уринирането, и е на второ място сред най-опасните признаци на нефрологични и урологични заболявания.

Според данни, публикувани в Международното дружество по нефрология, честотата на олигурия и намалено отделяне на урина варира в широки граници в зависимост от клиничната ситуация. В Северна Америка този симптом се регистрира при приблизително 1% от възрастните пациенти, лекувани от уролози, и до 5% от хоспитализираните.

Остра бъбречна недостатъчност с олигурия се установява при почти 10% от пациентите в интензивното отделение за новородени, а след сърдечна операция достига 15-30%. Освен това, повече от две трети от пациентите с анамнеза за рядко уриниране не отговарят на критериите за ниво на креатинин в кръвния серум. И само намаляването на отделянето на урина, което се наблюдава при повече от половината пациенти в критично състояние, предопределя значително по-висок риск от смърт.

Според официалната статистика, през 2015 г. в Съединените щати двама пациенти са починали от остра олигурия, а фаталният изход за 683 пациенти с тежък клиничен ход на заболяването е станал неизбежен поради влошаване на състоянието поради намаляване на обема и честотата на отделянето на урина.

[ 5 ]

Причини рядко уриниране

Нека веднага отбележим, че рядкото уриниране в жегата няма нищо общо с патологията: просто, когато температурата на въздуха е твърде висока, тялото се предпазва от прегряване чрез повишено изпотяване и за да предотврати дехидратация и нарушаване на водно-солевата хомеостаза, автономната нервна система дава на бъбреците „команда“ да намалят активността на отделянето на вода и да увеличат нейната реабсорбция в каналчетата.

Екстрареналната олигурия е свързана с такива причини за рядко уриниране като запушване на пикочните пътища - ако те са частично блокирани от тумор в пикочния мехур или камъни в бъбреците. Въпреки че, на първо място, сред заболяванията и патологичните състояния, при които се появяват симптоми на рядко уриниране, уролозите включват:

• дехидратация на тялото (дехидратация) поради загуба на течности в резултат на продължително повръщане или диария, както и хиперхидроза поради треска и инфекциозна интоксикация;
• намаляване на скоростта на гломерулната филтрация при остра бъбречна недостатъчност (хепаторенален синдром) и хронична бъбречна недостатъчност;
• остър тубулоинтерстициален нефрит;
• пиелонефрит;
• гломерулонефрит (възпаление на бъбречните гломерули);
• наследствена поликистозна бъбречна болест;
• бъбречна амилоидоза;
• цироза;
• хронична сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето, инфаркт;
• миокардит (възпаление на сърдечния мускул);
• тежка артериална хипертония (която може да доведе до развитие на артериоларна нефросклероза с частична бъбречна дисфункция). Освен това, хипертонията обикновено съпътства остър гломерулонефрит, т.е. може да бъде вторична на промени в съдовия тонус;
• хипотиреоидизъм или автоимунен тиреоидит;
• автоимунни заболявания като системен лупус или синдром на Гудпасчър.

Диурезата рязко намалява при развитие на състояния, изискващи спешна медицинска намеса: перитонит и сепсис; кардиогенен и анафилактичен шок; хемоуремичен синдром; кървене и хиповолемичен (хеморагичен) шок.

[ 6 ]

Рискови фактори

В допълнение към всички изброени заболявания, рисковите фактори за олигурия включват повишена секреция на хипофизния хормон вазопресин (антидиуретичен хормон, ADH) – физиологичен регулатор на отделянето на вода от бъбреците. Нарушаването на производството му може да възникне поради увреждане на хипоталамуса и хипофизната жлеза: образуване на тумор, черепно-мозъчна травма, инфекциозно възпаление (менингит или енцефалит), вродени аномалии (хидроцефалия, церебеларна атрофия и др.), патологии на периферната нервна система.

Съществува и висока вероятност това нарушение на пикочните пътища да се появи при онкологични заболявания, засягащи белите дробове, щитовидната жлеза, пикочно-половите органи при мъжете и жените, стомашно-чревния тракт и панкреаса; при саркома на Юинг и левкемия при деца и юноши.

Диурезата може да намалее при прием на лекарства като антихолинергични и антихипертензивни средства, бримкови диуретици, аминогликозидни и хинолонови антибиотици, нитрофуранови производни, противотуморни лекарства (метотрексат, цисплатин, алвоцидиб и др.).

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) инхибират бъбречния синтез на вазодилататорни простагландини и употребата им при деца с треска и интеркурентна дехидратация причинява остра олигурия.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

При прекомерна секреция на ADH и съответно значително повишаване на концентрацията му в кръвната плазма, диурезата при възрастни може да намалее до 0,4-0,5 литра на ден, което в много случаи обяснява патогенезата на намаляване на броя на уринирането.

Така, прекомерно производство на ADH се наблюдава при дехидратация на организма - когато обемът на междуклетъчната течност е рязко намален и броят на уриниранията намалява - при остри състояния и тежки форми на заболявания. Същото се случва и при рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв (хиповолемия) - в случаи на кървене.

Синтезът на този хормон се увеличава при хипертония - в отговор на повишените нива на алдостерон (хормон на надбъбречната кора) и ангиотензин II, произвеждани от бъбреците. Като част от системата, която поддържа водно-солевия баланс (ренин-ангиотензин-алдостерон), и двата неврохормона причиняват задържане на вода в организма, усилвайки антидиуретичния ефект на вазопресина.

При хронична сърдечна недостатъчност и чернодробна цироза, освобождаването на ADH може да е резултат от така наречения осмотичен спусък, когато невротрансмитерите реагират на липсата на вътресъдов кръвен обем, сякаш е хиповолемия.

Дефицитът на тиреоидни хормони, причинен от хипотиреоидизъм или автоимунен тиреоидит, системно потиска метаболизма и причинява рядко уриниране.

А при гломерулонефрит и начален стадий на остра бъбречна недостатъчност, процесът на филтрация на кръвната плазма от гломерулите на нефроните се забавя, което води до намаляване на диурезата и намаляване на броя на уринирането.

При наличие на онкология, патогенезата на развитието на олигурия е свързана със синдром на лизис на туморни клетки и освобождаването на повишени количества калий, фосфат и азотни бази в кръвта. А след това тяхното разграждане от пикочна киселина води до хиперурикемия и хиперфосфатемия, в резултат на което високите концентрации на пикочна киселина и калциев фосфат в бъбречните тубули потенцират риска от остро бъбречно увреждане и намалено производство на урина.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми рядко уриниране

Наред с други симптоми, рядко уриниране с отоци се наблюдава при хронична сърдечна недостатъчност и чернодробна цироза, гломерулонефрит и възпаление на бъбреците при деца. Отоци, комбинирани с олигурия, както и повишена жажда и рядко уриниране с обилно пиене, могат да присъстват в клиничните симптоми на трета степен на артериална хипертония.

Оток на бъбречния паренхим - с намаляване на броя на уринирането, протеинурия и хематурия - се наблюдава в случаи на тяхната амилоидна дистрофия с редовна хемодиализа.

При пациенти, претърпели остър мозъчно-съдов инцидент, рядкото уриниране след инсулт (хеморагичен или исхемичен) е част от неврологичните нарушения. И това може да е още едно потвърждение за обширно увреждане на мозъчните структури (хипоталамус, темпорална и фронтална зони) поради краткотрайната му хипоксия.

Редкото уриниране с болка от всякаква локализация се обяснява с рефлекторно намаляване на диурезата: симпатиковата нервна система реагира на синдрома на болката чрез освобождаване на адреналин и норепинефрин, което повишава нивото на вазопресин, който влияе върху образуването на урина в бъбреците.

Пациенти с гломерулонефрит, артериоларна нефросклероза и поликистозна бъбречна болест се оплакват от рядко уриниране и болки в гърба. Нарушеният отток на урина от бъбреците - вродена хидронефроза при деца, както и развитието на оток на бъбреците и уретера при бременни жени, причиняват намаляване на уринирането, придружено от болка в гърба, страничната или коремната кухина, както и гадене и повръщане. Главоболие и болезнени усещания в коремната област се наблюдават при ацетонемичен синдром.

Моля, обърнете внимание: кафявата урина и рядкото уриниране са признак на недостиг на течности в организма, доказателство за което е излишното съдържание на урохром (вещество, съдържащо жлъчни пигменти) в урината.

Рядко уриниране при дете

Нормалната честота на уриниране при децата варира в широки граници и зависи от възрастта. Така повечето деца до три или четиригодишна възраст уринират около десет пъти на ден, а тийнейджърите - толкова, колкото и възрастните.

Но децата също могат да страдат от олигурия. Вярно е, че физиологично обусловеното рядко уриниране при дете през първите два или три дни след раждането е следствие от установяването на лактация при майката и извънматочното храносмилане при бебето. Но в бъдеще случаите на намалено уриниране и по-наситен цвят на урината не бива да остават незабелязани: този симптом може да бъде предупреждение за развитието на дехидратация, която малките деца понасят изключително трудно.

Освен това, при кърмачета, олигурията с палпируеми бъбреци предполага тромбоза на бъбречната вена, поликистозна бъбречна болест, мултикистозна дисплазия или хидронефроза.

Опитът показва, че причините за рядко уриниране при децата са по същество същите като при възрастните, но при всякакви инфекции и хипертермия симптомът на намалена диуреза при децата е по-изразен.

Според педиатрите, този симптом най-често се появява при инфекциозни заболявания (включително респираторни вирусни заболявания) и остра бъбречна недостатъчност при деца.

Рядко уриниране при жените

В допълнение към гореспоменатите общи причини за рядко уриниране при жените, има и специфични причини – по време на преструктурирането на организма, свързано с менопаузата и бременността.

Рядкото уриниране по време на бременност се наблюдава най-често при ранна токсикоза (поради често повръщане) и гестоза (с повишено кръвно налягане). Освен това, по време на периода на носене на дете, активността на антидиуретичния хормон (ADH) се повишава, което се улеснява от повишаване на нивото на неврохормона ангиотензиноген в кръвта - в отговор на естественото за това състояние повишаване на съдържанието на женски полови хормони (естроген и естрадиол) в кръвта, чиито рецептори се намират в органите на пикочната система.

По време на менопаузата олигурията се провокира от функционални нарушения на автономната нервна система, частично регулирани от неврохормони на хипофизната жлеза и хипоталамуса, както и от промени във функционирането на ендокринната система и общия метаболизъм.

Рядко уриниране при мъжете

Като правило, рядкото уриниране при мъжете се наблюдава при бъбречна недостатъчност, уролитиаза, възпалителни процеси в пикочно-половите органи, тумори в пикочно-половата система, сърдечни проблеми, високо кръвно налягане, заболявания на мозъка или гръбначния мозък.

Например, рядкото уриниране с болка, рязане и спазми в долната част на корема може да бъде причинено от стесняване на уретрата, хиперплазия, аденом или злокачествен тумор на простатната жлеза. Най-често обаче в тези случаи се диагностицира ишурия - задържане на урина поради невъзможността за пълно изпразване на пикочния мехур.

Косвени фактори, които нарушават нормалния процес на уриниране, могат да включват алкохолизъм (причиняващ цироза на черния дроб), злоупотреба с диуретици, интензивна антибиотична терапия, нервно напрежение и др.

Форми

Както видяхте, патологичното намаляване на броя на уринирането може да бъде причинено от много причини и в зависимост от етиологията, олигурията - като симптом на дисфункция на уринирането - се разделя на видове: първична бъбречна, вторична бъбречна и екстраренална.

Първичната бъбречна олигурия (ренална) е пряко свързана с увреждане на структурата на бъбреците или исхемия на съдовете им. Това включва вродени патологии и дисфункции на бъбреците, възпалителни процеси, остра тубулна некроза, първични гломерулни заболявания и съдови лезии (например артериоларна нефросклероза).

Вторичната бъбречна олигурия (преренална) е функционална реакция на структурно нормалните бъбреци към недостатъчно кръвообращение (хипоперфузия) по време на кървене, сепсис, шокови състояния, дехидратация (причинена от повръщане, диария, обширни изгаряния), инсулти, сърдечно-съдови заболявания и др. За нормализиране на вътресъдовия обем - поради мобилизацията на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и активирането на симпатиковата нервна система - настъпва намаляване на скоростта на гломерулната филтрация, увеличава се реабсорбцията на електролити и вода и намалява отделянето на урина. Тя представлява две трети от всички диагностицирани случаи на намалено уриниране при остра бъбречна недостатъчност.

Екстрареналната олигурия (постренална) се отнася до рядко уриниране поради механично или функционално запушване на потока на урина в уретера, пикочния мехур или уретрата.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Усложнения и последствия

Като цяло, продължителната уринарна недостатъчност и острата бъбречна недостатъчност могат да имат сериозни краткосрочни и дългосрочни последици и усложнения. Всичко зависи от етиологията, възрастта и състоянието на другите системи на организма.

Развитието на остра бъбречна недостатъчност обаче се наблюдава в почти две трети от случаите, а при деца под една година тежкото остро бъбречно увреждане, изискващо бъбречно-заместителна терапия, има много висока смъртност (до 30%).

В резултат на задържането на течности, натрий и калий в организма, се нарушава водно-електролитната хомеостаза и киселинно-алкалното равновесие, което води до развитие на метаболитна ацидоза; усложнения от страна на сърдечно-съдовата система (включително артериална хипертония, сърдечна недостатъчност с аритмия и белодробен оток); хематологични и неврологични нарушения.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диагностика рядко уриниране

Лесно е да се открие такъв симптом като рядко уриниране: олигурията се определя, ако отделянето на урина е по-малко от 1 мл на килограм телесно тегло на час при деца и по-малко от 0,5 мл при възрастни. Това е един от клиничните признаци на бъбречна недостатъчност, свързана с намалена диуреза.

Усилията на лекарите са насочени към установяване на причините за този симптом, за което е необходимо изследване. Правят се кръвни изследвания: общи, биохимични, за нивото на креатинин, ренин, ADH, за наличие на нефрогенни антитела и имунореактивност; при мъжете - за наличие на простатен антиген.

При остра олигурия се определя хемодинамиката с обема на циркулиращата кръв.

Взимат се изследвания на урина: общи (клинични), дневни, бактериологични, за ниво на натрий, специфична плътност и осмолалност. При необходимост се предписват и други лабораторни изследвания за уточняване на диагнозата.

Инструменталната диагностика включва визуализация на съответните органи, за което се използват ултразвуково изследване на бъбреците и пикочния мехур, рентгенова снимка на уретрата (уретрография). Определят се особеностите на функционирането на пикочния мехур (пълнене, изпразване и неговата скорост), за което се извършват урофлоуметрия и цистометрия. В редки случаи се налага магнитно-резонансна томография с използване на контрастно вещество.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диференциална диагноза

Предвид спектъра от заболявания с този симптом, диференциалната диагноза може да се извършва от лекари с различна специализация (с допълнително изследване). Но всичко по-горе се свежда до изследвания на кръв и урина при спешни ситуации.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лечение рядко уриниране

Грешка е да се мисли, че лечението на рядкото уриниране може да бъде само симптоматично - с помощта на диуретици; или че лечението с народни средства ще помогне (което в този случай е неприемливо, тъй като повечето от използваните билки имат диуретични свойства).

Уролозите предупреждават, че диуретиците се използват за лечение на вторична бъбречна олигурия (тоест причинена от хипертония, сърдечна недостатъчност или чернодробна цироза) - когато екскреторната функция на бъбреците не е нарушена и в отговор на действието на лекарството, те ще могат да осигурят плазмена филтрация и производство на урина в нормални обеми.

Така че етиологията на този симптом и състоянието на бъбреците определят метода на лечение на олигурията и използваните лекарства, а целта на терапията е нормализиране на пикочната функция. И при повечето пациенти острото състояние се поддава на интензивна терапия без развитие на тежка бъбречна недостатъчност.

За повишаване на диурезата в случаи на вторична (преренална) олигурия, обикновено се прилагат бримкови диуретици манитол (манитол, диосмол, ренитол) или фуроземид (чрез интравенозно капково приложение); дозата се изчислява въз основа на телесното тегло. Употребата на тези лекарства изисква мониторинг на серумните нива на натрий и калий.

И за подобряване на интрареналното кръвообращение (ако пациентът няма тежка дехидратация), допаминът се прилага и интравенозно.

За възстановяване на течностите и увеличаване на диурезата, на децата се прилага парентерално натриев хлорид под формата на изотоничен разтвор, както и разтвор на Рингер.

За увеличаване на обема на урината при случаи на рядко уриниране с отоци, свързани с хронична сърдечна и надбъбречна недостатъчност, хипертония или хипотиреоидизъм, може да се използва лекарството Tolvaptan (инхибитор на антидиуретичния хормон), което повишава нивото на натрий в кръвта.

Предотвратяване

Средностатистическият възрастен отделя около 75-80% от течността, консумирана ежедневно, чрез урина, така че основният метод за предотвратяване на рядкото уриниране е оптимален режим на пиене и контрол върху количеството вода, постъпваща в тялото.

Лекарите силно съветват да спрете да пиете алкохол, да лекувате съществуващи заболявания и да приемате лекарства само в съответствие с медицинските препоръки.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

За да се подчертае реалната опасност от рязко намаляване на честотата на уриниране и критично намаляване на производството на урина от бъбреците, е достатъчно да се отбележи много високият процент фатални резултати - при липса на навременна спешна (често реанимационна) медицинска помощ. Ако рядкото уриниране се остави без внимание, развитието на този симптом може да доведе до терминално състояние.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]