Псориазис: причини, симптоми, лечение

Псориазисът (синоним: pityriasis versicolor) е възпалително заболяване, което най-често се проявява като рязко очертани еритематозни папули или плаки, покрити със сребристи люспи. Причините за псориазиса са неизвестни, но често срещаните причини включват нараняване, инфекция и употреба на определени лекарства.

Субективните симптоми на псориазис обикновено са минимални, с от време на време лек сърбеж, но лезиите могат да бъдат козметично проблематични. Някои пациенти развиват болезнен артрит. Диагнозата псориазис се основава на външния вид и местоположението на лезиите. Лечението на псориазис включва емолиенти, аналози на витамин D, ретиноиди, катран, глюкокортикоиди, фототерапия, а в тежки случаи - метотрексат, ретиноиди, биологични препарати или имуносупресори.

Псориазисът е хронично рецидивиращо заболяване, което се основава на повишена пролиферация и нарушена диференциация на епидермалните клетки. Заболяването продължава години наред, съпроводено с редуващи се рецидиви и ремисии.

Псориазисът е хронична възпалителна дерматоза с многофакторен генезис, при която водеща роля играе генетичният компонент. Псориазисът се характеризира с ясно изразен спектър от клинични прояви: от единични, обилно лющещи се папули или плаки с розово-червен цвят до еритродермия, псориатична атропия, генерализиран или ограничен пустулозен псориазис. Обривът може да се локализира по всяка част от кожата, но най-често - по екстензорната повърхност на крайниците, скалпа, торса. Псориатичните папули са разнообразни по размер, интензивност на възпалителната реакция, инфилтрация, която може да бъде много значителна и съпроводена с папиломатозни и брадавичести образувания.

Псориазисът засяга около 2% от населението на света, мъжете и жените - приблизително поравно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява псориазис?

Псориазисът е хиперпролиферация на епидермалните кератиноцити, съпроводена с възпаление на епидермиса и дермата. Заболяването засяга приблизително 1-5% от световното население, като хората със светла кожа са изложени на повишен риск. Възрастово-свързаното начало на заболяването има два пика: най-често псориазисът се появява на възраст 16-22 или 57-60 години, но е възможно на всяка възраст. Причините за псориазис са известни, но обикновено се проследяват в семейната анамнеза. HLA антигените (CW6, B13, B17) са свързани с псориазиса. Предполага се, че излагането на външни фактори причинява възпалителна реакция и последваща хиперпролиферация на кератиноцити. Добре известно е, че псориазисът се отключва от фактори като: кожни лезии (феномен на Кобнер), слънчева еритема, ХИВ, бета-хемолитична стрептококова инфекция, лекарства (особено бета-блокери, хлорохин, литий, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, индометацин, тербинафин и алфа интерферон), емоционален стрес и алкохол.

Псориазис: патоморфология на кожата

Значителна акантоза, наличие на удължени, тънки и донякъде удебелени в долната част епидермални израстъци; над върховете на дермалните папили епидермисът е изтънен, понякога се състои от 2-3 реда клетки. Характерна е паракератоза, а в старите огнища - хиперкератоза; често роговият слой е частично или напълно отлепен. Зърнестият слой е изразен неравномерно, под области на паракератоза, като правило, липсва. В периода на прогресия в спинозния слой се наблюдават между- и вътреклетъчен оток, екзоцитоза с образуване на фокални натрупвания на неутрофилни гранулоцити, които, мигрирайки в роговия слой или паракератотични области, образуват микроабсцеси на Мънро. Митозите често се срещат в базалните и долните редове на спинозните слоеве. В зависимост от удължаването на епидермалните израстъци, папилите на дермата са уголемени, с форма на колба, разширени, оточни, капилярите в тях са усукани, пълни с кръв. В субпапиларния слой, освен разширени съдове, се забелязва малък периваскуларен инфилтрат от лимфоцити, хистиоцити с наличие на неутрофилни гранулоцити. При ексудативен псориазис екзоцитозата и междуклетъчният оток в епидермиса са рязко изразени, което води до образуване на микроабсцеси на Munro. В регресиращия стадий на процеса изброените морфологични признаци са изразени много по-слабо, а някои напълно липсват.

При псориатичната еритродермия се наблюдават хистологични промени, типични за псориазис, но в някои случаи е налице изразена възпалителна реакция с наличие на еозинофилни гранулоцити сред клетките на възпалителния инфилтрат. Понякога се срещат спонгиоза и везикулация. Освен това, люспите често са слабо прикрепени към епидермиса и се отделят по време на третирането с препарата заедно с микроабсцеси.

Пустулозен псориазис се характеризира с лезии на кожата на дланите и стъпалата; генерализираната форма на заболяването е много по-рядка. Ексудативната възпалителна реакция, придружена от везикулация, е толкова изразена, че понякога замъглява хистологичните признаци, типични за псориазис. Като правило се наблюдават множество микроабсцеси на Munro, които се намират не само под роговия слой, но и в Малпигиевия слой на епидермиса. Хистологичната картина на острия генерализиран пустулозен псориазис на Numbush се характеризира с наличието на суброгови пустули и разрушаване на горните части на шиповидния слой, инфилтрирани от неутрофилни гранулоцити с образуване на спонгиформна пустула на Kogoy. Съществуват разногласия в оценката на хистологичните промени в кожата при генерализиран пустулозен псориазис. Някои автори считат за характерна черта на този процес наличието на хистологични признаци на псориазиформна акантоза и хиперкератоза, докато други разглеждат промени, които се различават от псориазиса. Най-характерната обща хистологична характеристика на пустуларните форми на псориазис са спонгиформните пустули на Когой, които представляват малки кухини в шиповидния слой, изпълнени с неутрофилни гранулоцити. В такива случаи е необходимо да се проведе диференциална диагноза на пустулозен псориазис от херпетиформен импетиго, гонорейна кератоза, болест на Райтер и субкорнеална пустулоза на Снедън-Уилкинсън.

Верукозният псориазис, освен акантоза, паракератоза, между- и вътреклетъчен оток на Малпигиевия слой, има папиломатоза и хиперкератоза, както и рязко изразен ексудативен компонент с екзоцитоза и образуване на множество микроабсцеси на Минро, в чиято област може да има масивни слоеве от рогови люспи и корички. В дермата обикновено рязко изразена съдова реакция с подуване на съдовите стени, тяхното разхлабване и излизане на образувани елементи от лумените на съдовете. Дермата, особено в горните отдели, е рязко оточна.

Псориазис: хистогенеза

Въпросът за водещата роля на епидермалните или дермалните фактори в развитието на заболяването все още не е решен, но основната роля, като правило, се отдава на епидермалните нарушения. Предполага се, че има генетичен дефект в кератиноцитите, водещ до хиперпролиферация на епидермалните клетки. В същото време, дермалните промени, предимно съдовите, са по-постоянна характеристика на псориазиса, появяват се по-рано от епидермалните и персистират дълго време след лечението. Освен това, дермалните промени се откриват при клинично здрава кожа на пациентите и техните роднини от първа степен. С клинично възстановяване от псориазис се нормализират само епидермалните нарушения, а възпалителният процес персистира в дермата, особено в съдовете.

Ролята на биохимичните фактори (халони, нуклеотиди, метаболити на арахидонова киселина, полиамини, протеази, невропептиди и др.) е изследвана в продължение на много години; въпреки това, на нито едно от откритите биохимични нарушения не е дадено етиологично значение.

Приносът на изучаването на имунните механизми за развитието на възпалителната реакция е значителен. Предполага се, че появата на клетъчен инфилтрат, състоящ се главно от CD4 субпопулация от Т-лимфоцити, е първична реакция. Генетичният дефект може да се реализира на ниво антиген-представящи клетки, Т-лимфоцити, което води до различно от нормалното производство на цитокини, или на ниво кератиноцити, които реагират патологично на цитокини. Като потвърждение на хипотезата за важната роля на активираната CD4 субпопулация от Т-лимфоцити в патогенезата на псориазиса се посочва положителен ефект от използването на миоклонални антитела към CD4 Т-лимфоцити, нормализиране на съотношението на CD4+/CD8+ Т-лимфоцитни субпопулации след лечение на псориазис.

Хистогенезата на генерализирания пустулозен псориазис също е неясна. В случаите, когато се развива в резултат на употреба на лекарства, се предполага, че роля играе незабавна реакция на свръхчувствителност. Важната роля на нарушенията на имунната система се посочва от промени в съдовете в местата на образуване на пустули, наличието на отлагания на IgG, IgM, IgA и комплементния компонент C3 в пустулите и комплементния компонент C3b в базалната мембрана на епидермиса, промени в повърхностните рецептори на неутрофилните гранулоцити, получени от пустули, Т-системна недостатъчност на имунната система, намаляване на съотношението Т-хелпери/Т-супресори и активността на естествените убийци в кръвта.

Псориазис - причини и патогенеза

Симптоми на псориазис

Лезиите или не са съпроводени от субективни усещания, или имат лек сърбеж, и най-често са локализирани по скалпа, екстензорните повърхности на лактите и коленете, сакрума, седалището и пениса. Ноктите, веждите, подмишниците, пъпната област и/или перианалната област също могат да бъдат засегнати. Псориазисът може да стане широко разпространен, обхващайки големи участъци от кожата. Появата на лезиите зависи от вида. Плаковият псориазис е най-често срещаният вид псориазис, при който се образуват овални еритематозни папули или плаки, покрити с плътни сребристи люспи.

Лезиите се появяват постепенно, изчезват и се повтарят спонтанно или вследствие на причинно-следствени фактори. Има подтипове и те са описани в Таблица 116-1. Артритът се развива при 5-30% от пациентите, което може да доведе до инвалидност. Псориазисът рядко е животозастрашаващ, но може да повлияе на самочувствието на пациента. В допълнение към ниското самочувствие, постоянните грижи за засегнатата кожа, дрехите и спалното бельо могат да повлияят неблагоприятно на качеството на живот.

Псориазис - Симптоми

Как се разпознава псориазисът?

Диагнозата псориазис най-често се поставя въз основа на външния вид и местоположението на лезиите. Псориазисът трябва да се диференцира от себорейна екзема, дерматофитоза, хроничен лупус еритематозус, лихен планус, лихен розеа, базално-клетъчен карцином, болест на Боуен, лихен симплекс хроникус и вторичен сифилис. Биопсията рядко е необходима и не се използва за поставяне на диагноза. Тежестта на заболяването (лека, умерена или тежка) до голяма степен зависи от естеството на лезиите и способността на пациента да се справи с болестта.

Псориазис: лечение

Като се има предвид патогенезата на псориазиса, терапията трябва да бъде насочена към коригиране на възпалението, хиперпролиферацията на епителните клетки и нормализиране на тяхната диференциация. В момента съществуват много методи и различни лекарства за лечение на псориазис. При предписване на определен метод на лечение е необходимо да се подхожда индивидуално към всеки пациент, като се вземат предвид пол, възраст, професия, стадий, клинична форма, вид заболяване (лято, зима), разпространение на процеса, съпътстващи и прекарани заболявания, както и преди това получена терапия.

Често срещаният псориазис се лекува с традиционни, общоприети методи, които включват прилагането на хипосенсибилизиращи (калциев хлорид, калциев глюконат, натриев тиосулфат), антихистамини (фенистил, тавегил, диазолин, аналергин и др.), витаминни (PP, C, A и група B) лекарства, хепатопротектори, средства, подобряващи микроциркулацията и др.

Псориазис - Лечение

Най-ефективните методи за лечение на псориазис включват: PUVA терапия, селективна фототерапия, ароматни ретиноиди, Re-PUVA терапия, мезотрексат, циклоспорин А (Sandimmune Neoral), „биологични агенти“ и глюкокортикостероиди.

[ 6 ], [ 7 ]