Лечение на псориазис: фототерапия, локално и системно лечение

Лечението на псориазис варира и включва емолиенти, салицилова киселина, препарати от катран, антралин, глюкокортикоиди, калципотриол, тазаротен, метотрексат, ретиноиди, имуносупресори, имунотерапевтични средства и фототерапия.

Фототерапия

Фототерапията се използва често за лечение на пациенти с обширен псориазис. Механизмът на действие е неизвестен, въпреки че UVB лъчите инхибират синтеза на ДНК. Фототерапия с псорален и ултравиолетово А облъчване, перорално приложение на метоксипсорален, фотосенсибилизатори, съпроводени с излагане на дълги вълни на UVA (330-360 nm). Фототерапията има антипролиферативен ефект и спомага за нормализиране на диференциацията на кератиноцитите. Първоначалната доза фототерапия е малка, но може да се увеличи по-късно. Предозирането на лекарства или UVA може да причини тежки изгаряния. Въпреки че тази форма на лечение е по-лесна от използването на локални средства, е възможна дългосрочна ремисия, но многократното лечение може да причини рак на кожата. При перорални ретиноиди са необходими по-малко UV лъчи. Тесноспектърният UVB е ефективно лечение и не изисква псорален. Ексимерната лазерна терапия е вид фототерапия, използваща изключително тесен спектър на дълги вълни.

Системна (обща) фотохимиотерапия (PUVA терапия). При липса на противопоказания за PTC, задължително се определя чувствителността на кожата на пациента към ултравиолетово лъчение. За тази цел се използва биодоза или MED (минимална еритемна доза), т.е. минималната продължителност на облъчване, при която се наблюдава ясно изразено зачервяване на кожата. Биодозата се изразява в минути или в количество енергия на единица площ: mJ/cm2 ⁽ UV-B) или J/cm2 ^. PUVA терапията е най-ефективна при вулгарна форма на псориазис. Изчистване на кожата от псориатични обриви със 75-90% се наблюдава след 15-20 процедури с PUVA терапия.

Селективна фототерапия (СФТ). СФТ използва средновълнови ултравиолетови лъчи (UV-B) с дължина на вълната 315-320 nm. Терапията започва с UV-B доза от 0,05-0,1 J/cm2, ^{като се използва} методът на 4-6-кратно облъчване седмично с постепенно увеличаване на UV-B дозата с 0,1 J/cm2 ^за всяка следваща процедура. Курсът на лечение обикновено включва 25-30 процедури.

Ароматни ретиноиди (АР). Неотигазон се използва в доза от 0,5 мг на 1 кг тегло на пациента. При необходимост дозата на лекарството може да се увеличи до 1 мг на 1 кг тегло на пациента на ден. Курсът на лечение е 6-8 седмици. Неотигазон има добър терапевтичен ефект при лечението на псориатичен артрит, псориазис на дланите и стъпалата и псориатични лезии на нокътните плочи.

Re-PUVA терапия. Този метод на терапия се основава на комбинираното приложение на PUVA терапия и AR. В този случай дозата на UFO и AR се намалява значително (почти наполовина). Re-PUVA терапията има изразен терапевтичен ефект при лечението на псориатична еритродермия (след отстраняване на острите симптоми), персистиращ и тежък вулгарен псориазис, псориатичен артрит.

Локални лекарства за псориазис

Изборът на средства за външна терапия на псориазис е обширен и зависи от стадия и клиничната форма на заболяването. Употребата на локални препарати намалява възпалението, лющенето и инфилтрацията на кожата. Такива препарати включват мехлеми и кремове, съдържащи салицилова киселина (2%), сяра (2-10%), урея (10%), дигранол (0,25-3%), както и глюкокортикоидни кремове, мехлеми (дипросалик, белосалик, дермовате, локазален и др.) и лосиони (при лезии на скалпа) в зависимост от стадия и клиничния ход на заболяването. Локалните имуномодулатори (елидел, протопик) и калципатриол, приложението на цитостатици също са ефективни.

Емолиентите включват кремове, мехлеми, вазелин, парафин и растителни масла. Те намаляват лющенето и са най-ефективни, когато се използват два пъти дневно или веднага след къпане. Лезиите могат да станат по-червени, след като лющенето отшуми. Емолиентите са безопасни и трябва да се използват при леки до умерени случаи.

Салициловата киселина е кератолитик, който омекотява люспите, улеснява отстраняването им и увеличава абсорбцията на други продукти, особено полезна при третиране на скалпа, тъй като лющенето на кожата може да бъде доста силно.

Подвидове на псориазис

Подтип	Описание	Лечение и прогноза
Каплевиден псориазис	Внезапната поява на множество плаки по тялото на деца и млади хора с диаметър от 0,5 до 1,5 см след стрептококов фарингит	Лечение: Антибиотици за стрептококова инфекция Прогноза: Добра при продължително лечение
Псориатична еритродермия	Постепенно или внезапно развитие на широко разпространена еритема със или без образуване на плака. Най-често поради неправилна употреба на локални или системни глюкокортикоиди или фототерапия.	Лечение: мощни системни лекарства (напр. метотрексат, циклоспорин) или интензивна локална терапия. Катран, антралин и фототерапия могат да причинят обостряне. Прогноза: добра, ако причинителите бъдат елиминирани.
Генерализиран пустулозен псориазис	Внезапна поява на широко разпространена еритема с образуване на пустули	Лечение: употреба на системни ретиноиди Прогноза: възможен фатален изход поради спиране на сърдечната дейност
Пустулозен псориазис на дланите и стъпалата	Постепенна поява на дълбоки пустули по дланите и стъпалата, които могат да бъдат болезнени и инвалидизиращи. Типичният обрив може да отсъства.	Лечение: употреба на системни ретиноиди
Псориазис на големи гънки	Псориазис на слабините, седалищните области, подмишниците, субстерналната, ретроаурикуларната области и пениса с неотстранен препуциум. В центъра или по краищата на лезиите могат да се образуват пукнатини.	Лечение: локално приложение на минимално активни глюкокортикоиди. Катран или антралин могат да причинят дразнене.
Псориазис на ноктите	Вдлъбване, зърнистост, петна, обезцветяване и/или удебеляване на нокътната плочка със или без отделяне (онихолиза). Може да наподобява гъбична инфекция. Среща се при 30-50% от пациентите с други форми на псориазис.	Лечение: реагира добре на системна терапия. Възможно е интралезионно приложение на глюкокортикоиди. Прогноза: обикновено е трудно лечима.
Акродерматит Галопо	Лезии на дисталните части на крайниците, понякога само на един пръст, с последващо образуване на люспи	Лечение: приложение на системни ретиноиди, калципотриол

Мехлеми, разтвори и шампоани, съдържащи каменовъглен катран, имат противовъзпалителен ефект и намаляват хиперпролиферацията на кератиноцитите. Препаратите от катран обикновено се прилагат през нощта и се отмиват сутрин, като могат да се използват и в комбинация с локални глюкокортикоиди или с излагане на естествена или изкуствена ултравиолетова B светлина (280-320 nm) с постепенно увеличаване на експозицията (режим на Гекерман).

Антралинът е локално вещество с антипролиферативно и противовъзпалително действие, чийто механизъм е неизвестен. Ефективната доза е 0,1% крем или мехлем, като съдържанието на веществото се увеличава до 1%. Антралинът може да причини дразнене и оцветяване на кожата, така че е необходимо повишено внимание при прилагане върху интертригинозни области. Дразненето и оцветяването могат да се избегнат, ако антралинът се отстрани 20-30 минути след прилагането. При използване на липозомален антралин се наблюдава много по-малко дискомфорт.

Глюкокортикоидите обикновено се използват локално, но могат да се прилагат и интралезионно. Системните глюкокортикоиди могат да ускорят прогресията на пустулозен псориазис и не трябва да се използват при каквато и да е форма на псориазис. Локалните глюкокортикоиди се използват два пъти дневно, понякога с антралин или каменовъглен катран, преди лягане. Глюкокортикоидите са най-ефективни, когато се прилагат през нощта с оклузивни превръзки. Кремовете се прилагат през деня без превръзки. Изборът на сила на действие на глюкокортикоидите се определя от степента на лезията. С подобряването на лезията глюкокортикоидите трябва да се използват по-рядко или с по-ниски нива на сила, за да се сведе до минимум образуването на стрии и телеангиектазии. В идеалния случай, след около 3 седмици, глюкокортикоидите трябва да се заменят с емолиенти за 1 до 2 седмици. Това ще ограничи дозата на глюкокортикоидите и ще предотврати тахифилаксия. Локалните глюкокортикоиди са скъпи, защото са необходими по-големи количества лекарство (приблизително 30 грама) за лечение на цялото тяло. Употребата на глюкокортикоиди за продължителен период от време върху големи телесни повърхности може да влоши състоянието. При малки, инфилтрирани, локализирани или широко разпространени лезии, мощните глюкокортикоиди са ефективни с оклузивни превръзки, прилагани през нощта и сменяни сутрин. Рецидивът настъпва по-рано след прекратяване на локалните глюкокортикоиди, отколкото при други средства.

Калципотриолът е аналог на витамин D, който спомага за нормализиране на пролиферацията и кератинизацията на кератиноцитите. Може да се използва в комбинация с локални глюкокортикоиди (например, калципотриол може да се използва през делничните дни, а глюкокортикоидите през почивните дни).

Тазаротенът е локален ретиноид, който е по-малко ефективен от глюкокортикоидите, но е полезен като допълнение.

Системно лечение на псориазис

Пероралният метотрексат е най-ефективното лечение за тежки форми на псориазис, особено псориатичен артрит или псориатична еритродермия или пустулозен псориазис, които не реагират на локални лекарства или фототерапия с псорален и ултравиолетова А светлина.

Метотрексатът потиска пролиферацията на епидермалните клетки. Кръвната картина, бъбречната и чернодробната функция трябва да се следят постоянно. Дозовият режим варира, така че само лекар, специализиран в тази област, може да предпише метотрексат. Метотрексатът се използва широко при лечението на особено тежки случаи на рефрактерен псориазис (артропатичен, пустулозен, еритродермия) и други лимфопролиферативни процеси. Обикновено се предписва ежедневно в 2 дози перорално по 2,5 mg или 5 mg веднъж дневно интрамускулно в продължение на 5 дни, последвано от 3-дневна почивка. Според друга схема, метотрексатът се приема в дози до 25 mg перорално или 25-30 mg интрамускулно, или интравенозно веднъж седмично. За постигане на клинична ремисия на псориазиса обикновено се провеждат 4 или 5 такива цикъла. Клиничният опит показва, че метотрексат (EBEWE), наред с високия терапевтичен ефект, има по-малко странични ефекти. За да се избегнат странични ефекти, е препоръчително да се комбинира с калциев фолинат.

Употребата на системни ретиноиди (ацитретин, изотретиноин) може да бъде ефективна при персистиращо протичане на псориазис вулгарис, пустулозен псориазис (за който изотретиноинът е за предпочитане) и палмоплантарен псориазис. Поради тератогенния ефект и дългосрочното наличие на ацитретин в организма, той не трябва да се приема от бременни жени, а бременността трябва да се избягва поне 2 години след спиране на лечението. Съществуват и ограничения за бременност при употреба на изотретиноин, но той не остава в организма повече от 1 месец. Дългосрочното лечение може да причини широко разпространена идиопатична скелетна хиперостоза.

Циклоспоринът е имуносупресор, който може да се използва за лечение на тежки форми на псориазис. Курсът на лечение се провежда в продължение на няколко месеца (понякога до 1 година), като се редува с други видове терапия. Ефектът върху бъбреците и дългосрочният ефект върху имунната система предотвратяват продължителната употреба. Циклоспорин А (Sandimmune-Neoral) се предписва перорално в доза от 3-4 mg/kg/ден. Циклоспоринът е показан при пациенти с тежки форми на псориазис, когато конвенционалната терапия е неефективна или има противопоказания за други методи на лечение.

Други имуносупресори, като пикочна киселина, 6-тиогуанин и микофенолат мофетил, не са напълно безопасни и се използват само при упорит псориазис.

Имунотерапевтичните средства включват инхибитори на тумор некрозис фактор (TNF)-алфа (етанерцепт и инфликсимаб), алефацепт и ефализумаб. Доказано е, че TNF-алфа инхибиторите облекчават псориазис, но тяхната безопасност все още се проучва. Алефацепт е рекомбинантна човешка протеинова смес, състояща се от CD2, свързан с левкоцитно-функционално асоцииран антиген (LFA) тип 3 и Fc частта на човешки IgG _v. Алефацепт потиска броя на паметовите Т-клетки, без да компрометира броя на Т-клетките, и е ефективен за предотвратяване на образуването на плаки. Ефализумаб е моноклонално антитяло, което конкурентно се свързва с CD 11a, подмножество на LFA-1, като по този начин блокира Т-клетъчната активност.

Глюкокортикоидите се предписват при пустулозен, артропатичен псориазис и псориатична еритродермия, когато други методи за системна терапия са противопоказани за пациента, са се доказали като по-малко ефективни или не са дали никакъв ефект. Препоръчително е да се използва триамцинолон или дексаметазон, а не преднизолон. Дозата на хормона се определя индивидуално в зависимост от тежестта и клиничния ход на псориазиса. Обикновено се предписват малки (25-30 mg/ден) или средни (40-50 mg/ден) дози.

През последните години в клиничната практика са разработени и въведени принципно нови групи лекарства, наречени „биологични“ агенти, които селективно повлияват определени звена в патогенезата на заболяването и в минимална степен нормалната функция на имунната система. Лекарствата инфликсимаб и етанерцепт блокират тумор некрозис фактор алфа (TNF-a), намаляват неговата активност и в резултат на това възпалителният процес в лезията намалява. Тези лекарства са одобрени за лечение на псориазис и псориатичен артрит. Други „биологични“ агенти - езфализумаб и алефацепт - са Т-клетъчни антагонисти и съответно блокират тези клетки. Те са показани само за лечение на псориазис.

Избор на терапия за псориазис

Изборът на специфични лекарства и комбинации изисква тясно сътрудничество с пациента, като се има предвид потенциалът за нежелани реакции. Няма единна идеална комбинация, но трябва да се следват прости лечения. Монотерапията е за предпочитане, но комбинираната терапия също е норма. Ротационната терапия се състои в замяна на едно лечение с друго след 1-2 години, за да се намалят нежеланите ефекти от хроничната употреба и да се контролира резистентността към заболявания. Последователното лечение се състои първоначално в използване на мощни средства (напр. циклоспорин) за постигане на бързи резултати, последвани от по-безопасни средства.

Лекият псориазис може да се лекува с емолиенти, кератолитици, каменовъглен катран, локални глюкокортикоиди, калципотриол и/или антралин самостоятелно или в комбинация. Излагането на слънце може да се използва, но може да влоши състоянието.

За лечение на умерен плакатен псориазис трябва да се използва фототерапия или перорални лекарства. Имуносупресорите се използват за бърз, краткосрочен контрол на заболяването и в тежки случаи. Имунотерапията се използва при умерени до тежки случаи, които не са се повлияли от други лечения.

Плаките по скалпа са трудни за лечение и са устойчиви на системна терапия, защото косата пречи на прилагането на лекарството и предпазва кожата от UV лъчи. Разтвор на 10% салицилова киселина в минерално масло може да се втрие в скалпа преди лягане на ръка или с четка за зъби, след което да се покрие с шапка за душ, за да се увеличи проникването и да се избегне замърсяване, и да се измие сутрин. През деня могат да се прилагат по-козметично приемливи глюкокортикоидни разтвори. Лечението на псориазис трябва да продължи, докато се постигне отговор. Ако плаките персистират, могат да се използват интралезионни инжекции с триамцинолон ацетонид във физиологичен разтвор 2,5 или 5 mg/ml, в зависимост от размера и тежестта на лезията. Инжекциите могат да доведат до локална атрофия, която обикновено е обратима.