Лечение на псориазис: фототерапия, локално и системно лечение

Лечението на псориазис е разнообразна и включва омекотители, салицилова киселина, катран препарати, антралин, кортикостероиди, калципотриол, тазаротен, метотрексат, ретиноиди, имуносупресори, имунотерапевтични агенти и фототерапия.

Фототерапия

Фототерапията обикновено се използва за лечение на пациенти с напреднал псориазис. Механизмът на действие не е известен, въпреки че UVB лъчите инхибират ДНК синтеза. Фототерапия с псорален и ултравиолетово лъчение от спектър А, използването на метоксипсорален, фотосенсибилизатори се придружава от дълги вълни UVA (330-360 nm). Фототерапията има антипролиферативен ефект и подпомага нормализирането на кератиноцитната диференциация. Началната доза с фототерапия е малка, но може да се увеличи и в бъдеще. Предозирането на лекарства или UVA може да причини тежки изгаряния. Въпреки че тази форма на лечение е по-лесна от използването на местни лекарства, дългосрочната ремисия може да се развие, но повторното лечение може да причини рак на кожата. Пероралното приложение на ретиноиди изисква по-малко UV светлина. Тесен спектър от UVB е ефективно лечение и не изисква псорален. Ексцимерната лазерна терапия е вид фототерапия, използваща изключително тесен спектър от дълги вълни.

Системна (обща) фотохемотерапия (PUVA-терапия). При липсата на противопоказания за FTX, чувствителността на кожата на пациента към ултравиолетово облъчване се определя непременно. За да направите това, използвайте биодоза или MED (минимална еритематозна доза), т.е. Минималната продължителност на облъчването, при която има ясно определено зачервяване на кожата. Biodozy изразено в минути или в количество енергия за единица площ: MJ / cm ² (UV-B) или J / cm ². PUVA-терапията е най-ефективна във вулгарната форма на псориазис. Пречистването на кожата от псориатични обриви с 75-90% се забелязва след 15-20 процедури с PUVA терапия.

Селективна фототерапия (SFT). При SFT се използват ултравиолетови лъчи със средна вълна (UV-B) при дължина на вълната от 315-320 nm. Лечението започва с дози от лъчи UV-B, равен 0.05-0.1 J / cm ² за процедура 4 6-седмично единично облъчване с постепенно увеличаване на дозата на UV-B до 0,1 J / cm ² на всяка следваща процедура. Курсът на лечение обикновено включва 25-30 процедури.

Ароматни ретиноиди (AR). Neotigazone се използва в количество от 0,5 mg на 1 kg от теглото на пациента. Ако е необходимо, дозата на лекарството може да бъде увеличена до 1 mg на 1 kg от теглото на пациента на ден. Продължителността на лечението трае 6-8 седмици. Neotigazone има добър терапевтичен ефект при лечението на псориатичен артрит, псориазис на дланите и ходилата, с псориатични лезии на нокътните плаки.

Ре-PUVA терапия. Този метод на лечение се основава на комбинираната употреба на PUVA терапията и AR. В същото време дозата на НЛО и АР намалява значително (почти половината от дозата). Re-PUVA терапия е изразен терапевтичен ефект при лечение на псориатичен еритродермия (след отстраняване на острите ефекти), твърди и трудно течаща псориазис вулгарис, псориатичен артрит.

Топични лекарства за псориазис

Изборът на средства за външна терапия на псориазис е обширен и зависи от степента и клиничната форма на заболяването. Използването на местни лекарства намалява възпалението, пилингът и инфилтрацията на кожата. Такива препарати включват мехлеми и кремове, съдържащи салицилова киселина (2%), сяра (2-10%), карбамид (10%), digranol (0,25-3%) и кремове, мехлеми глюкокортикоидни (Diprosalik, belosalik , dermoveyt, lokazalen и др.) и лосиони (с лезии на кожата на главата), в зависимост от етапа и клиничното протичане на болестта. Локални имуномодулатори (елипел, протопик) и калцит-тритрил, приложението на цитостатици също са ефективни.

Емолиантите включват кремове, мехлеми, вазелин, парафин и растителни масла. Те намаляват пилинг и са най-ефективни, когато се използват два пъти дневно или непосредствено след къпане. Гостите могат да станат по-червени след отстраняване на пилинг. Емолиантите са безопасни и трябва да се използват при леки до умерени форми на заболяването.

Салициловата киселина - е кератолитици който омекотява люспи, улеснявайки тяхното отстраняване, и подобрява абсорбцията на други лекарства, по-специално полезни при лечение на скалпа, като лющене на кожата може да бъде достатъчно здрава.

Подтипове на псориазис

Подтип	Описание	Лечение и прогноза
Псориазис на плач	Острите появявания на множество плаки върху багажника при деца и млади хора с диаметър от 0,5 до 1,5 cm след стрептококов фарингит	Лечение: антибиотици за стрептококова инфекция Прогноза: добро при постоянно лечение
Псориатична еритродерма	Постепенно или внезапно образуване на обща еритема с / без образуване на плака. Най-често се наблюдава поради неправилно използване на локални или системни глюкокортикоиди или фототерапия	Лечение: мощни системни лекарства (напр. Метотрексат, циклоспорин) или интензивно локално лечение. Катран, антралин и фототерапия могат да причинят обостряне. Прогноза: добра при елиминиране на причинителите
Общи пурпурен псориазис	Внезапна поява на обща еритема с пустули	Лечение: използване на системни ретиноиди Прогноза: евентуален фатален изход поради сърдечен арест
Пурпурен псориазис на дланите и краката	Постепенно започва с образуването на дълбоки пустули върху дланите и ходилата, което може да бъде болезнено и да доведе до увреждане. Типични обриви може да отсъстват	Лечение: използване на системни ретиноиди
Псориазис на големи гънки	Псориазис на ингвиналните, глутеалните области, аксилите, подкридинките, зоните зад ухото и пениса с неотстранена плът. Пукнатини могат да се развият в центъра или по краищата на лезиите	Лечение: локално приложение на глюкокортикоиди с минимална активност. Катранът или антралинът може да доведе до дразнене
Псориазис на ноктите	Образуване на ями, гранулат, петна, обезцветяване и / или уплътняване на ноктите с / без отделяне (онихолиза). Може да прилича на гъбична инфекция. Среща се при 30-50% от пациентите с други форми на псориазис	Лечение: добре преминава системна терапия. Възможно инжектиране на глюкокортикоиди в лезиите Прогноза: обикновено е трудно да се лекува
Akrodermatit Gallopo	Поражението на дисталните части на крайниците, понякога само един пръст, последвано от формирането на люспи	Лечение: използване на системни ретиноиди, калципотриол

Мехлемите, разтворите и шампоаните, съдържащи каменовъглен катран, имат противовъзпалителни ефекти и намаляват хиперпролиферацията на кератиноцитите. Обикновено катран препарати се прилагат за една нощ и измити сутринта, възможно е също така да се използват в комбинация с глюкокортикоиди или локално приложение при излагане на естествена или изкуствена светлина в ултравиолетовия диапазон (280-320 нм), с постепенно увеличаване на експозиция (режим Gekermana).

Antralin - вещество с локално приложение, има антипролиферативен и противовъзпалителен ефект, чийто механизъм не е известен. Ефективната доза е 0.1% крем или мехлем с увеличение на веществото до 1%. Antralin може да предизвика дразнене и оцветяване на кожата, така че трябва да бъдете внимателни, когато се използват в интертригинозни зони. Дразненето и оцветяването могат да бъдат избегнати чрез отстраняване на антралин след 20-30 минути след прилагането. Когато се използва липозомен антралин, има много по-малко неудобства.

Глюкокортикоидите обикновено се използват външно, но могат да се инжектират вътрешно. Системните глюкокортикоиди могат да ускорят развитието на пустулозен псориазис, те не трябва да се използват под каквато и да е форма на псориазис. Глюкокортикоидите с локално приложение се използват два пъти дневно, понякога с антралин или каменовъглен катран, се прилагат преди лягане. Глюкокортикоидите са най-ефективни, когато се прилагат през нощта с използването на оклузивни превръзки. Кремовете се използват през целия ден без използването на бинтове. Изборът на глюкокортикоиди според класа на активност се определя в зависимост от степента на лезията. Тъй като състоянието на огнищата се подобрява, глюкокортикоидите трябва да се използват по-рядко или с по-ниска активност, за да се сведе до минимум образуването на стрии и телангиектазия. В идеалния случай, след около 3 седмици, заменете глюкокортикоидите с омекотители за 1-2 седмици. Това ще ограничи дозата на глюкокортикоиди и ще предотврати тахифилаксията. Външното приложение на глюкокортикоиди става скъпо поради нуждата от по-голямо количество от лекарството (приблизително 1 унция или 30 g) при лечение на цялото тяло. Употребата на глюкокортикоиди за дълъг период от време на големи повърхности на тялото може да влоши състоянието. При малки, инфилтрирани, ограничени или често лезии, използването на силни глюкокортикоиди с използването на оклузивни превръзки през нощта с подмяна сутрин е ефективно. Рецидив след спиране на локалното приложение на глюкокортикоиди се получава по-рано, отколкото при използване на други средства.

Калципотриолът е аналог на витамин D, който подпомага нормализирането на пролиферацията и кератиноцитните кератиноцити. Може да се използва в комбинация с локални глюкокортикоиди (например калципотриол може да се използва през делничните дни и глюкокортикоиди в почивните дни).

Тазаротенът е локален ретиноид, по-малко ефективен от глюкокортикоидите, но е полезен като допълнително средство за защита.

Системно лечение на псориазис

Пероралното приложение на метотрексат - най-ефективното лечение на тежки форми на псориазис, особено псориатичен артрит или псориазис еритродермия, пустулозен псориазис, или които не са лечими от местните агенти или фототерапия с псорален и ултравиолетова радиация спектър на А.

Метотрексат инхибира пролиферацията на епидермалните клетки. Непрекъснато трябва да наблюдавате кръвната формула, бъбречната функция и черния дроб. Дозировката е разнообразна, поради което само лекар, специализиран в тази област, може да предпише метотрексат. Метотрексат се използва широко при лечението на особено тежки случаи на огнеупорен псориазис (артропатична, пустуларна, еритродермична) и други лимфопролиферативни процеси. Обикновено се предписва ежедневно в 2 разделени дози от 2,5 mg или 5 mg веднъж дневно интрамускулно в продължение на 5 дни, последвани от тридневна почивка. В друга схема, метотрексат се приема в дози до 25 mg перорално или 25-30 mg интрамускулно или интравенозно веднъж седмично. За постигане на клинична ремисия на псориазис обикновено се извършват 4 или 5 такива цикъла. Клиничният опит показва, че метотрексат (EBEWE), заедно с висок терапевтичен ефект, има по-малко странични ефекти. За да се избегнат странични ефекти, препоръчително е да се комбинират с калциев фолинат.

Системните ретиноиди (ацитретин, изотретиноин) могат да бъдат ефективни в устойчиви ток псориазис вулгарис, пустулозен псориазис (за които лечението е за предпочитане да се използват изотретиноин) и палмоплантарна псориазис. Благодарение на тератогенни ефекти и дългосрочна присъствието на ацитретин в организма не може да се приема от бременни жени, както и да се избягва забременяване в продължение на най-малко 2 години след прекратяване на лечението. Ограничения за бременност също съществуват при използване на изотретиноин, но не остават в организма повече от 1 месец. Дългосрочното лечение може да доведе до широко разпространена идиопатична скелетна хиперостоза.

Циклоспоринът е имуносупресора, който може да се използва за лечение на тежки форми на псориазис. Продължителността на лечението се осъществява в продължение на няколко месеца (понякога до 1 година), като се редуват с други видове терапия. Въздействието върху бъбреците и продължителното излагане на имунната система пречат на дългосрочната употреба. Циклоспорин А (sandimmun-neoral)> се прилага перорално в доза от 3-4 mg / kg / ден. Циклоспорин е показан за пациенти с тежки форми на псориазис, когато конвенционалната терапия е неефективна или има противопоказания за други методи на лечение.

Други имуносупресори, като пикочна киселина, 6-тиогуанин и микофенолат мофетил, не са напълно безопасни и се използват само при персистиращ псориазис.

Имунотерапевтични средства включват инхибитори на фактор на туморна некроза (TNF) алфа (етанерцепт и инфликсимаб), алефацепт и ефализумаб. Инхибиторите на TNF-алфа водят до резистентност към псориазис, но тяхната безопасност все още се проучва. Алефацепт - рекомбинантен смес на човешки протеин, който се състои от CD2, свързани с функцията на левкоцитите-свързан антиген (LFA) 3 Вид и Fc-фрагмент на човешки LGG _об алефацепт инхибира брой на паметта Т-клетки, без да се застрашава се количеството Т клетки и ефективно предотвратява образуването на плаки. Ефализумаб - моноклонални антитела, които конкурентно се свързват CD 11а подгрупа LFA-1, като по този начин блокира активността на Т-клетки.

Глюкокортикоидите предписани за пустулозен, arthropathic псориазис и псориатичен еритродермия, когато други методи на системна терапия е противопоказан при пациенти са по-малко ефективни или отсъства ефект. Препоръчително е да използвате триамканалон или дексаметазон, вместо преднизолон. Дозата на хормона се определя индивидуално в зависимост от тежестта и клиничния ход на псориазис. Обикновено се предписват малки (25-30 mg / ден) или средни (40-50 mg / ден) дози.

През последните години, ние разработихме и въведен в клиничната практика принципно нова група лекарства, известни като "биологични" агенти, които действат селективно върху някои връзки в патогенезата на заболяването и в минимална степен - нормалната функция на имунната система. Състави инфликсимаб и етанерцепт пречене на тумор некрозис фактор алфа (TNF-а), да се намали неговата активност, и като резултат намалява възпалението в огнището. Тези лекарства са одобрени в терапията на псориазис и псориатичен артрит. Други "биологични" агенти - золизумаб и алеафепт - са антагонисти на Т-клетките и съответно блокират тези клетки. Те са предназначени за лечение само на псориазис.

Изборът на терапия за псориазис

Изборът на конкретно лекарство и комбинации изисква тясно сътрудничество с пациента, като се има предвид възможността от нежелани реакции. Няма отделна идеална комбинация, но трябва да се следват прости методи на лечение. За предпочитане е да се използва монотерапия, но комбинираната терапия е също така норма. Ротационната терапия се състои в замяна на един вид лечение с друг след 1-2 години, за да се намалят неблагоприятните ефекти от хроничната употреба и да се контролира устойчивостта на заболяването. Последващото лечение се състои в първоначалното използване на мощни средства (напр. Циклоспорин) за бързо постигане на резултата, последвано от използването на по-безопасни средства.

За лечението на лек псориазис могат да се използват емолиенти, кератолитици, катран, локални глюкокортикоиди, калципотриол и / или антралин самостоятелно или в комбинация. Може би използването на слънчева светлина, но това може да доведе до обостряне на болестта.

При лечение на средно тежка форма на псориазис с образуването на плаки, трябва да се използват фототерапия или перорални лекарства. Имуносупресорите се използват за бърз, краткосрочен контрол на заболяването и за тежки форми на заболяването. Имунотерапията се използва за умерени и тежки форми на заболяването, без отговор на други методи на лечение.

Плаките върху кожата на скалпа са трудни за лечение, устойчиви на системна терапия, тъй като косата пречи на приложението на лекарства и предпазва кожата от UV лъчи. Разтвор на 10% салицилова киселина в нефтено масло може да се втрива в скалпа преди лягане ръчно или с четка за зъби, а след това се облича с капачка душ да увеличи проникването и да се избегне замърсяване и се промива сутринта. Повече козметично приемливи разтвори на глюкокортикоиди могат да се прилагат през целия ден. Лечението на псориазис трябва да продължи, докато не се постигне ефектът. Чрез поддържане на стабилни плаки може да се използва интралезионално obkalyvanie триамцинолон ацетонид във физиологичен разтвор 2,5 или 5 мг / мл, в зависимост от размера и тежестта на лезиите. Инжекциите могат да доведат до локална атрофия, която обикновено е обратима.