Притискане на лакътния нерв

Когато лакътният нерв, един от трите основни нерва на ръката, се прищипе, той се развива в компресионна лезия, наречена мононевропатия на горния крайник; нейният код по МКБ-10 е G56.2. Компресионната невропатия е един от най-интересните, но и най-предизвикателните аспекти на хирургията на ръката. Компресионната или заклещващата невропатия възниква, когато нерв се притиска или прищипва в някаква точка по протежението си в горния крайник. Това може да доведе до променена функция и, ако не се лекува, може да доведе до значително ограничаване на функцията на ръката. Ето защо е важно тези състояния да се диагностицират и лекуват рано. [ 1 ]

Епидемиология

Заклещването на улнарния нерв в лакътната става е втората най-често срещана компресионна невропатия в ръката. Състоянието може сериозно да повлияе на ежедневието и работата. Епидемиологичните проучвания, които отчитат рисковите фактори, обаче са рядкост. [ 2 ]

Точната честота на компресия на улнарния нерв е неизвестна, но клиничният опит показва, че компресията на улнарния нерв в лакътната става е втората най-честа причина за невропатия на горните крайници. Въпреки това, Mondelli провежда ретроспективно проучване, използващо електромиография, и оценява стандартизираната годишна честота на компресия на улнарния нерв в лакътната става на 20,9 на 100 000.[ 3 ] Разпространението на компресия на улнарния нерв се оценява на 1% в Съединените щати.[ 4 ]

Експертите отбелязват, че сред периферните мононевропатии най-често срещаният е синдромът на карпалния тунел, който възниква при прищипване на средния нерв на ръката; вторият е синдромът на кубиталния тунел, който възниква при прищипване на улнарния нерв в лакътната става.

Причини заклещване на лакътния нерв

При идентифициране на основните причини за прищипване на лакътния нерв (nervus ulnaris), невролозите акцентират, в по-голямата си част, върху травматичния му произход, дължащ се на увреждане на нивото на предмишницата (код S54.0 съгласно МКБ-10), което се класифицира като увреждане на периферните нерви. Прищипването може да бъде следствие и от травма на раменния пояс; фрактура на кондила или епикондила на раменната кост; тежко натъртване на лакътя (особено директен удар във вътрешната му част); изкълчване или фрактура на лакътната става; наранявания на китката.

Често след наранявания се образуват локални белези; поради неправилно заздравяване на фрактурата, костните структури се деформират и възникват посттравматични контрактури на меките тъкани по хода на нерва.

Чести причини за компресия включват продължително сгъване на лакътя и прекомерно механично натоварване – многократно сгъване на лакътя или китката (интензивно повтарящо се движение); опиране на лакътя (натиск върху лакътната кост) за дълги периоди от време.

Ако нервът се прищипе в лакътната става - в тунела зад вътрешната страна на лакътя - това се диагностицира като синдром на кубиталния тунел. [ 5 ]

Специалистите вземат предвид наличието на вродени и придобити деформации на лакътната става - валгусен или варусен лакът, предразполагащи към прищипване на лакътния нерв. Кубитус валгус е деформация, при която предмишницата, изпъната по тялото, се отклонява от него (с 5-29°). Вроденият валгусен лакът се наблюдава при синдром на Търнър или Нунан, а придобитият може да бъде усложнение от фрактура на страничния кондил на раменната кост. Деформацията кубитус варус се изразява в отклонението на част от изпънатата предмишница към средната линия на тялото.

Хроничното прищипване на улнарния нерв, докато той преминава през китката, води до синдром на улнарния тунел, синдром на канала на Гийон или синдром на улнарния карпален тунел.

Между другото, и двата синдрома могат да бъдат идиопатични. Прочетете още:

• Видове улнарна невропатия
• Тунелни синдроми

Рискови фактори

Някои рискови фактори за притискане на улнарния нерв включват:

• ревматоиден артрит;
• артрит на лакътя, остеоартрит или деформираща артроза;
• подуване на лакътната става;
• възпаление на сухожилията (тендинит);
• синовиална хондроматоза;
• синовиална киста (хигрома или ганглий) в областта на китката;
• наличие на супракондиларни остеофити;
• остеома, кортикална хиперостоза, липом и други малформации;
• наличието на мускулни аномалии на горните крайници, например 12-15% от хората имат допълнителен къс мускул, anconeus epitrochlearis, преминаващ над лакътния нерв, пресичайки лакътния нерв зад кубиталния тунел.
• Мъжкият пол и фрактурата на лакътя предразполагат към развитие на компресия на улнарния нерв в лакътната става. [ 6 ], [ 7 ]
• Установено е, че тютюнопушенето е рисков фактор за развитието на компресия на лакътния нерв.[ 8 ]

Патогенеза

Анатомичните и топографските особености на улнарния нерв, който е един от петте крайни клона на брахиалния плексус (средният сноп на подключичната част), до голяма степен обясняват патогенезата на неговото прищипване, тъй като по хода на нерва има области на потенциална компресия.

От началната си точка, лакътният нерв се спуска по медиалната повърхност на раменната кост; в средата на ръката нервът преминава през медиалната междумускулна преграда (наречена аркада на Струтърс) и се простира вътре в трицепса на рамото. Понякога лакътният нерв може да бъде прищипан тук, тъй като е закрепен в долната част на ръката от трицепса.

В областта на лакътната става нервът може да бъде прищипан, докато преминава през супракондиларния жлеб (sulcus nervi ulnaris). И много често прищипването се случва в лакътния канал (canalis ulnaris) или кубиталния тунел: на латински ulna е лакътната кост, а cubitus е лакътят.

Този тунел е разположен между медиалния епикондил на раменната кост и олекранона и има еластичен "покрив" от сухожилна дъга - миофасциален триламинарно-лигамент (фасция на улнарния канал или лигамент на Осборн). Когато ръката е сгъната в лакътя, формата на канала се променя и той се стеснява наполовина, което води до динамично притискане на улнарния нерв.

Спускайки се по предмишницата през флексорните мускули на китката и пронаторите на предмишницата, nervus ulnaris навлиза в ръката през фиброзно-костния тунел на китката с дължина до 4 см - канал на Гийон, и това е също типична локализация на компресия на улнарния нерв. Прищипването в този канал е резултат от прекомерното му притискане отвън при сгъване на китката. Механизмът на прищипване на улнарния нерв в областта на китката обаче е различен при наличие на аберантен дълъг мускул на дланта (musculus aberrant palmaris longus).

Симптоми заклещване на лакътния нерв

Улнарният нерв инервира малкия пръст, половината от безименния пръст и сензорната инервация на кожата в хипотенарна област (мускулната издатина на дланта (под малкия пръст)) и дорзалната област на ръката. Той също така контролира повечето от малките мускули на ръката (участващи във флексията и екстензията на медиалните и дисталните фаланги на пръстите) и двата големи мускула на предмишницата, които флексират и отвеждат ръката в китката и поддържат силите на захващане на горните крайници.

Следователно, в резултат на прищипването му, възникват двигателни, сензорни или смесени - моторно-сензорни симптоми. В този случай първите признаци са сензорни, които се проявяват в загуба на чувствителност на безименния пръст и кутрето и парестезия, т.е. изтръпване или мравучкане (особено изразено при сгъване на лакътя).

Моторните симптоми включват мускулна слабост (отслабване на захвата) и затруднена координация на пръстите, инервирани от лакътния нерв. При прищипване в лакътната става се появява невралгична болка с различна интензивност и продължителност в областта на лакътя, често ирадиираща към рамото. Компресията в канала на Гийон води до мускулна слабост и загуба на чувствителност по външната, страничната и дорзалната страна на ръката.

Категории на нервна дисфункция (McGowan [ 9 ] и Dellon [ 10 ])

• Леката нервна дисфункция включва интермитентни парестезии и субективна слабост.
• Умерената дисфункция е съпроводена с интермитентни парестезии и измерима слабост.
• Тежката дисфункция се характеризира с персистиращи парестезии и измерима слабост.

Повече информация в статията: Симптоми на увреждане на лакътния нерв и неговите клонове.

Усложнения и последствия

Независимо от локализацията на прищипването на лакътния нерв, последствията могат да бъдат частично затворено увреждане на влакната на неговия ствол (аксонотмеза) или по-сериозно открито увреждане на целия ствол, периневриума и епиневриума (невротмеза). В зависимост от това, могат да се развият усложнения като:

• улнарна невропатия;
• исхемия и фиброза на улнарния нерв;
• увреждане на миелиновата обвивка на аксоните, което води до спиране на предаването на нервните импулси.

Възможни са също късна парализа на лакътния нерв (и парализа на крайника) и необратима мускулна атрофия – мускулна атрофия (амиотрофия) на ръката.

Диагностика заклещване на лакътния нерв

Диагнозата на това увреждане започва с анамнеза, физикален преглед на пациента и анализ на съществуващите симптоми. Използват се редица специални невродинамични тестове, с които се оценява степента на увреждане на подвижността на различни части на крайника и нивото на сензорния дефицит.

Провокативни тестове: [ 11 ]

• Тест на Тинел по протежение на лакътния нерв
• Тест за сгъване на лакътя.
• Тест за провокация с налягане (при който директно налягане се прилага върху кубиталния тунел в продължение на 60 секунди) и
• Комбиниран тест за огъване с натиск върху лакътя.

Положителният тест на Тинел е само 70% чувствителен, докато тестът за сгъване на лакътя е 75% чувствителен при 60 s. Въпреки това, при 60 s тестът за натиск е 89% чувствителен, а комбинираният тест за сгъване на лакътя и натиск е 98% чувствителен. Тези резултати от изследването могат да се използват в комбинация за по-добра диагностика на синдрома на кубиталния тунел.

Предразполагащи причини:

• Супракондиларна фрактура в детска възраст (късна парализа на лакътния нерв)
• Хроничен стрес от халукс валгус
• Фрактури на лакътя, които се лекуват без присаждане на улнарен нерв (фрактури на олекранона, фрактури на дисталния хумерус, медиални супракондиларни фрактури).

Извършват се инструментална диагностика: рентгенова снимка на лакътя или китката (за откриване на аномалии в костните структури); ултразвук на нервите; електромиография (изследване на нервната проводимост). [ 12 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да вземе предвид наличието на подобни неврологични симптоми при: синдром на карпалния тунел, свързан с компресия на медианния нерв на ръката; заклещване на радиалния нерв (с развитие на супинаторен синдром или синдром на Froese); синдром на Kylo-Nevin; медиална епикондилагия (лакът на голфър); радикулопатия и спондилоза на шийния отдел на гръбначния стълб; брахиална плексопатия; периферна полиневропатия; синдром на гръдния изход (синдром на скаленния мускул); амиотрофична латерална склероза; синдром на Pancoast-Tobias при рак на белия дроб, първични костни тумори.

Лечение заклещване на лакътния нерв

Лекият синдром на кубиталния тунел често може да се лекува консервативно. Има тенденция за спонтанно възстановяване при пациенти с леки и/или интермитентни симптоми, ако провокиращите причини могат да бъдат избегнати и се осигури адекватна почивка.

Според Cochrane Database Syst Review (2016), лечението на заклещване на улнарния нерв изисква предимно премахване на физическите натоварвания от засегнатия крайник и обездвижването му с шина. Може да се наложи ограничаване на професионалната дейност, ако симптомите на тунелни синдроми се влошат по време на работа. [ 13 ]

Лекарствата за прищипване на улнарния нерв се използват за облекчаване на болка и подуване и обикновено са нестероидни противовъзпалителни средства. Всички подробности са в материалите:

• Хапчета за невралгия
• Лечение на невропатия на горните крайници
• Лечение на невропатична болка

Въпреки че кортикостероидите са много ефективни, инжекциите им обикновено не се използват поради високия риск от увреждане на нервите.

Масажът при прищипан лакътен нерв е насочен към неговата декомпресия и е ефективен за облекчаване на симптомите. По-специално, масажът на напрегнати и скъсени мускули, последван от разтягане за удължаването им, помага за облекчаване на компресията на нерва.

За предотвратяване на скованост в лакътя и китката се използват терапевтични упражнения за прищипани улнарни нерви, тоест специални упражнения за поддържане на мускулния тонус и разширяване на обхвата на движение, които се обучават на пациентите от специалист по физиотерапия. Целият комплекс от физиотерапия е важен за възстановяване на двигателната функция и постепенно увеличаване на загубената мускулна сила. Повече подробности в публикацията - Физиотерапия при неврит и невралгия на периферните нерви.

В тежки случаи, като последна мярка, се прибягва до хирургическа интервенция (разширяване на кубиталния тунел, декомпресия с нервна транспозиция, епикондиектомия и др.). [ 14 ]

Лечението с народни средства включва прилагане на лед върху лакътя или китката (при болка и подуване), както и прием на водни настойки или спиртни екстракти от растения с антиоксидантна и невропротективна активност, като гинко билоба, градински чай (Salvia officinalis) и босилек (Ocimum basilīicum).

Предотвратяване

Мерките за предотвратяване на прищипване на лакътния нерв включват избягване на продължително натоварване на лакътните стави и китките, периодично прекъсване на монотонните движения, включващи тези анатомични структури (изправяне на ръцете), спане с изправени лакти, осъществима физическа активност (за увеличаване на мускулната сила) и своевременно свързване с лекар, ако се появи поне един от изброените по-горе симптоми.

Прогноза

Зависимостта на прогнозата от степента на компресия на нерва и навременното посещение при невролог е безусловна. Така, ако симптомите на прищипване са леки, то при почти 90% от пациентите навременната консервативна терапия води до тяхното отстраняване и възстановяване на всички функции на лакътния нерв. При по-изразени симптоми и забавяне на търсенето на медицинска помощ, лечението носи положителен резултат само в 38% от случаите.