Прищипал улнарния нерв

Когато се прищипва улнарният нерв - един от трите основни нерва на ръката, тогава неговата компресионна лезия се развива под формата на мононевропатия на горния крайник; неговият код за ICD-10 е G56.2. Компресивната невропатия е един от най-интересните, но в същото време и най-трудните аспекти на операцията на ръцете. Компресия или улавяне на невропатия възниква в резултат на компресия или прищипване на нерв в някакъв момент по време на неговия ход в горния крайник. Това може да доведе до промяна във функцията и, ако не се лекува, води до значително ограничаване на функцията на ръката. Ето защо е необходимо да се диагностицира и лекува тези състояния на ранен етап. [1] 

Епидемиология

Прищипването на улнарния нерв в лакътната става е втората най-често срещана компресионна невропатия в ръката. Болест може сериозно да пречи на ежедневието и работата. Въпреки това епидемиологичните изследвания, базирани на риска, са рядкост. [2]

Точната статистика на случаите на прищипан улнарен нерв е неизвестна, но както показва клиничният опит, компресията му в лакътната става е втората най-честа причина за  невропатия на горните крайници . Въпреки това, Mondelli проведе ретроспективно проучване, базирано на електромиография и оцени стандартизираната годишна честота на компресията на лакът в лакътната става на 20,9 на 100 000.  [3] Преобладаващата степен на ултрална компресия се оценява на 1% в Съединените щати. [4]

Специалистите отбелязват, че сред периферните мононевропатии на първо място по отношение на разпространението е синдромът на карпалния или карпалния тунел, който се проявява при притискане на медианния нерв на ръката; на втория - синдром на кубиталния тунел, когато лакътният нерв е притиснат в лакътната става.

Причини прищипан улнарен нерв

Изтъквайки основните причини за притискане на улнарния нерв (nervus ulnaris), невропатолозите подчертават в по-голямата си част неговия травматичен произход поради увреждане на нивото на предмишницата (код S54.0 според МКБ-10), което се приписва на  наранявания на периферните нерви . Прищипването може също да е резултат от нараняване на раменния пояс; фрактура на кондила или епикондила на плечовата кост; силна синина на лакътя (особено директен удар от вътрешната му страна); дислокация или фрактура на лакътната става; наранявания на китката.

Често след наранявания се образуват локални белези, поради неправилно сливане на фрактурата, костните структури се деформират, възникват посттравматични контрактури на меките тъкани по протежение на нерва.

Чести причини за компресия са продължително огънато положение на лакътната става и прекомерно механично натоварване - многократно огъване на лакътя или китката (интензивни повтарящи се движения); разчитане на лакътя (натиск върху лакътната кост) за дълго време.

Ако нерв щипне в лакътната става - в тунела зад вътрешната част на лакътя, той се диагностицира  със синдром на кубиталния канал . [5]

Специалистите отчитат наличието на вродени и придобити деформации на лакътната става - валгуса или варусния лакът, предразполагащи към прищипване на лакътния нерв. Cubitus valgus е деформация, при която предмишницата, удължена по протежение на тялото, се отклонява от нея (с 5-29 °). Вроденият hallux valgus се наблюдава при синдром на Turner или Noonan и придобитият може да бъде усложнение на фрактура на латералния кондил на плешката. Деформацията на cubitus varus се изразява в отклонението на част от удължената предмишница до средната линия на тялото.

При хронично прищипване на улнарния нерв, когато той преминава през китката, се развива синдромът на улнарния тунел, синдромът на канала на Гийон или синдромът на  улнарната китка .

Между другото, и двата синдрома могат да бъдат идиопатични. Прочетете повече:

• Видове невропатия на улнарния нерв
• Тунелни синдроми

Рискови фактори

Някои рискови фактори за притискане на улнарния нерв включват:

• ревматоиден артрит;
• улнарен артрит, остеоартрит или деформираща артроза;
• подуване на лакътната става;
• възпаление на сухожилията (тендинит);
• синовиална хондроматоза;
• синовиална киста (хигрома или ганглий) в китката;
• наличието на супракондиларни остеофити;
• остеома, кортикална хиперостоза, липома и други малформации;
• наличието на мускулни аномалии на горните крайници, например, 12-15% от хората имат допълнителен къс мускулен анкенеус epitrochlearis, простиращ се над улнарния нерв, пресичащ улнарния нерв отзад до тунарния тунел.
• мъжкият пол и фрактурата на лакътната става предразполагат към развитие на компресия на лакътния нерв в лакътната става. [6], [7]
• беше установено, че тютюнопушенето е рисков фактор за компресия на улнар. [8]

Патогенеза

Анатомичните и топографските особености на  улнарния нерв , който е един от петте терминални клона на брахиалния сплит (брахиален сплит) - средния сноп на подклавиалната част, до голяма степен обясняват патогенезата на неговото прищипване, тъй като има места за потенциална компресия по протежение на нерва.

От началната точка пътът nervus ulnaris лежи по протежение на медиалната повърхност на плечовата кост (humerus); в средата на рамото, нервът преминава през медиалната междумускулна преграда (наречена аркада на Струтърс) и следва вътре в трицепс брахии (musculus triceps brachii). Понякога тук може да се стигне до притискане на улнарния нерв, тъй като в долната част на рамото той е фиксиран с трицепс.

В областта на лакътната става нервът може да се прищипва при преминаване през супракондиларния сулкус (sulcus nervi ulnaris). И много често прищипването се случва в улнарния канал (canalis ulnaris) или кубитален тунел: на латински език ulna е ulna, а cubitus е лакътя.

Този тунел е разположен между средния епикондил (медиален епикондил) на рамото и процеса на улната (олекранон) и има еластичен "покрив" на сухожилната арка - миофасциален триламинарен лигамент (фасция на улнарния канал или Осборнен лигамент). При огъване на ръката в лакътя формата на канала се променя и той се стеснява наполовина, което води до динамично компресиране на улнарния нерв.

Слизайки по предмишницата през мускулите на флексора на ръката и пронаторите на предмишницата, нерв ulnaris влиза в ръката през фибро-костния тунел на китката с дължина до 4 см - канал Гилон, а това е и типична локализация на притискане на улнарния нерв. Защипването в този канал е резултат от прекомерното му притискане отвън с огъната китка. Механизмът на прищипване на улнарния нерв в китката обаче е различен при наличието на отклонен дълъг мускул на дланта (musculus aberrant palmaris longus).

Симптоми прищипан улнарен нерв

Улнарният нерв осигурява инервацията на малкия пръст, половината от пръстена и сензорната инервация на кожата в хипотенарната област - повишаване на мускулите в дланта на ръката (надолу от малкия пръст) и дорзалната област на ръката. Той също така контролира повечето малки мускули на ръката (участва в флексия и разширение на медиалната и дисталната фаланги на пръстите) и два големи мускула на предната част на предмишницата, които огъват и разширяват ръката в китката и поддържат вълнуващите усилия на горните крайници.

Поради това в резултат на прищипването му възникват двигателни, сензорни или смесени - двигателно-сензорни симптоми. В този случай първите признаци са сензорни, които се проявяват в загуба на чувствителност на пръстена и малкия пръст и парестезия, тоест изтръпване или изтръпване (особено изразено, когато лакътът е огънат).

Двигателните симптоми се изразяват в мускулна слабост (отслабване на хватката) и трудности в координацията на пръстите, инервирани от улнарния нерв. Когато се прищипва в лакътната става, се появява невралгична болка  в лакътната област с различна интензивност и продължителност , често се простира до рамото. Компресирането в канала на Гион води до мускулна слабост и загуба на чувствителност на външната страна и гърба на ръката.

Категории на нервна дисфункция (McGowan [9]и Dellon [10])

• Леката нервна дисфункция включва периодична парестезия и субективна слабост.
• Умерената дисфункция е придружена от периодични парестезии и измерима слабост.
• Тежката дисфункция се характеризира с постоянни парестезии и измерима слабост.

Повече информация в материала:  Симптоми на увреждане на улнарния нерв и неговите клонове .

Усложнения и последствия

Независимо от местоположението на прищипания улнарен нерв, последствията могат да бъдат под формата на частично затворено увреждане на влакната на багажника му (аксонотмезис) или по-сериозно открито увреждане на целия ствол, перинеурия и епинеурия (невротмеза). В зависимост от това, усложнения като:

• улнарна невропатия ;
• исхемия и фиброза на улнарния нерв;
• увреждане на миелиновата обвивка на аксоните, което води до спиране на предаването на нервните импулси.

Възможни са също така късна улнална парализа (и парализа на крайниците) и необратима загуба на мускули - мускулна загуба  (амиотрофия) на ръката .

Диагностика прищипан улнарен нерв

Диагнозата на това увреждане започва с анамнеза, физикален преглед на пациента и анализ на симптомите. Използват се редица специални невродинамични тестове за оценка на степента на нарушена подвижност на различни части на крайника и нивото на сензорна недостатъчност.

Провокационни тестове: [11]

• Tinel тест по протежение на улнарния нерв
• Тест за флексия на лакътя.
• Провокативен тест за налягане (при прилагане на директно налягане върху лакътния тунел за 60 s) и
• Комбиниран тест за огъване на лакътя.

Положителният тест на Tinel е чувствителен само на 70%, докато тестът за флексия на лакътя е 75% чувствителен след 60 секунди. Въпреки това, след 60 секунди, тестът за налягане е 89% чувствителен, а комбинираният тест за огъване на лакътя и налягането е 98% чувствителен. Тези резултати от теста могат да се използват в комбинация за по-добра диагностика на синдрома на кубиталния канал.

Предразполагащи причини:

• Супракондиларна фрактура при деца (късна улнарна парализа)
• Хроничен Hallux Valgus
• Фрактури на лакътната става, които се лекуват без трансплантация на улнарния нерв (фрактури на улнарния процес, фрактури на дисталната част на плешката, медиални супракондиларни фрактури).

Провежда се инструментална диагностика: рентгенова снимка на лакътя или китката (за откриване на аномалии на костните структури); Ултразвук на нервите ; електромиография (изследване на нервната проводимост). [12]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да отчита наличието на подобни неврологични симптоми при: синдром на карпалния тунел, свързан със компресия на медианния нерв на ръката; прищипване на радиалния нерв (с развитието на синдром на поддържане на дъгата или синдром на Froze); Кило-Невин синдром; медиална епикондилалгия (лакът на голфър); радикулопатия и спондилоза на шийния отдел на гръбначния стълб; брахиална плексопатия; периферна полиневропатия; синдром на изход в гърдите (синдром на скала); амиотрофична странична склероза; Синдром на Pancost-Tobias при рак на белия дроб, първични костни тумори.

Лечение прищипан улнарен нерв

Синдромът на лекия кубитален канал често може да се лекува консервативно. Има тенденция към спонтанно възстановяване при пациенти с леки и / или периодични симптоми, ако можете да избегнете провокативни причини и да използвате адекватна почивка.

Според Costrane Database Syst Review (2016), лечението на улнарните нервни прищипвания на първо място изисква отстраняване на физическо натоварване от засегнатия крайник и обездвижването му с помощта на ортеза. Може да се наложи ограничаване на професионалната активност, ако по време на работа симптомите на тунелните синдроми се засилват. [13]

Лекарствата за изтласкване на улнарния нерв се използват за облекчаване на болката и подуването и обикновено са нестероидни противовъзпалителни средства. Всички подробности в материалите:

• Хапчета за невралгия
• Лечение на невропатия на горните крайници
• Лечение на невропатична болка

Въпреки че кортикостероидите са много ефективни, инжекциите им обикновено не се използват поради високия риск от увреждане на нервите.

Масажът, когато се прищипва улнарният нерв, е насочен към декомпресирането му и е ефективен за облекчаване на симптомите. По-специално, той помага за облекчаване на компресията на нерва чрез масаж на напрегнати и съкратени мускули с последващо разтягане, за да ги удължи.

Предотвратяването на скованост в лакътя и китката е терапевтичната гимнастика, когато се прищипва улнарният нерв, тоест специални упражнения за поддържане на мускулния тонус и разширяване на обхвата на движенията, при които пациентите преминават физическа терапия. За възстановяване на двигателната функция и постепенно изграждане на загубена мускулна сила е важен целият комплекс от физиотерапия. По-подробно в публикацията -  Физиотерапия за неврит и невралгия на периферния нерв .

В тежки случаи - в краен случай - прибягват до хирургическа интервенция (разширяване на кубиталния тунел, декомпресия с транспониране на нерва, епикондиектомия и др.). [14]

Алтернативните лечения включват прилагане на лед върху лакътя или китката (за болка и подуване), както и поглъщане на водни инфузии или алкохолни екстракти от растения с антиоксидантна и невропротективна активност като гинко билоба, Salvia officinalis и босилек (Ocimum basilīicum).

Предотвратяване

Предотвратяването на притискане на улнарния нерв може да се счита за изключване на дълги натоварвания върху лакътните стави и китките, периодичното прекъсване на монотонни движения с участието на тези анатомични структури (изправяне на ръцете), сън с прави лакти, адекватно физическо натоварване (за увеличаване на мускулната сила) и навременна медицинска помощ - в случай на появата на поне един от изброените по-горе симптоми.

Прогноза

Зависимостта на прогнозата от степента на компресионно въздействие върху нерва и навременното посещение при невропатолог е безусловна. Така че, ако симптомите на прищипване са леки, тогава почти 90% от пациентите започнаха консервативна терапия навреме, води до тяхното отстраняване и възстановяване на всички функции на улнарния нерв. При по-тежки симптоми и забавяне на търсенето на лекарска помощ, лечението носи положителен резултат само в 38% от случаите.